Rò ống tiêu hoá trên (ROTH) là một biến chứng nặng sau phẫu thuật điều trị bệnh dạ dày-tá tràng, việc điều trị rò tiêu hóa gặp nhiều khó khăn. Nghiên cứu này nhằm phân tích các biến chứng xì rò và tử vong sau phẫu thuật điều trị bệnh dạ dày-tá tràng. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
BIẾN CHỨNG XÌ RỊ VÀ TỬ VONG SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH DẠ DÀY TÁ TRÀNG Phan Đương* Phùng Tấn Cường*, Tơn Thất Bửu*, Phạm Kim Hiếu*, Lê Hồng Anh*, Huỳnh Thanh Hiệp*, Nguyễn Dũng*, Trần Thị Mai Linh*, Trần Tuấn*, Đinh Văn Tuyến*, Dương Hồng Đệ*, Nguyễn Hữu Toản* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Rò ống tiêu hố (ROTH) biến chứng nặng sau phẫu thuật điều trị bệnh dày-tá tràng, việc điều trị rò tiêu hóa gặp nhiều khó khăn Nghiên cứu nhằm phân tích biến chứng xì rò tử vong sau phẫu thuật điều trị bệnh dày-tá tràng Phương pháp đối tượng nghiên cứu: phương pháp hồi cứu phân tích số liệu bệnh nhân rò tiêu hóa sau phẫu thuật điều trị bệnh dày-tá tràng; điều trị khoa ngoại tiêu hoá bệnh viện Chợ Rẫy từ 12005 đến 12-2007 Kết quả: 24 ca ROTH, gồm 20 nam nữ, tuổi trung bình 56 ± 1,44, mổ chương trình có BN (33,3%) mổ cấp cưú 16BN (66,67%).với thương tổn: Rò từ miệng nối vị tràng ca, rò mõm tá tràng ca, rò từ chỗ mở thông dày ca, bục chỗ khâu ổ loét dày-tá tràng 10 ca Tử vong ca (33,33%) ABSTRACT POSTOPERATIVE GASTRO-DUODENAL FISTULA AND MORTALITY IN GASTRO-DUODENAL DISEASE Phan Duong, Phung Tan Cuong, Ton That Buu, Pham Kim Hieu, Le Hoang Anh, Huynh Thanh Hiep, Nguyen Dung, Tran Thi Mai Linh, Tran Tuan, Dinh Van Tuyen, Duong Hong De, Nguyen Huu Toan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 62 – 67 Background: Post-operative gastro-duodenal fistula is a severe complication, treatment for this is difficult The study aimed at evaluting the complication of fistula and mortality of the posoperative gasto-duodenal Methods: Retrospective and analytic study All patients with post-operative gastro-duodenal fistula in gastro-duodenal disease in the department of digestive surgery, Chợ Rẫy hospital were included during 1/2005 – 12/2007 Results: There were 24 patients with post-operative fistula, 20 men and women, mean age is 56 ± 1.44 The operation of program: patients and 19 patients of operative urgent There are patients of gastroenterotomie anastomose fistula, duodenals leakages, fistulas after gastrostomy, 10 fistulas after the operative of gastro-duodenal perforation Mortality 33.33% thể, qua đường thơng thương dịch Rò ống tiêu hóa (ROTH) biến tiêu hóa qua lại, tồn đường chứng không sau phẫu thuật điều trị ổ nhiễm khuẩn Tùy loại rò, tùy lượng bệnh lý dày tá tràng Biến chứng có dịch rò, bệnh gây hậu trầm đơn giản điều trị, song lúc đễ trọng, đe dọa sinh mạng người bệnh, tăng chi lại hậu nghiêm trọng, chí tử vong phí điều trị, giảm chất lượng sống khơng Rò ống tiêu hóa nối liền hai bề mặt biểu bệnh nhân (BN) mơ, thuộc hai tạng ống tiêu hóa, tạng ống tiêu hóa với khoang ROTH nhận biết từ lâu, việc điều trị * Khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy Chun Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ nhiều người quan tâm, phải đến năm 1960 kỷ trước, người ta hoạch định chiến lược điều trị dựa hai suy đoán: Thứ nhất, với hiểu biết hạn chế sinh lý bệnh học, người ta giả định ROTH tương tự thủng tá tràng thủng ruột chấn thương, nên điều trị trước hết phẫu thuật với hy vọng đạt kết giải thủng tá tràng, thủng ruột.Thứ hai, người ta tin rằng, có đóng kín lỗ rò phẫu thuật kiểm soát chặt chẽ đầy đủ nhiễm khuẩn tình trạng suy dinh dưỡng kèm theo thường gặp người bệnh ROTH Gần chiến lược phá sản có tới 80% trường hợp phẫu thuật sớm thất bại, tỷ lệ tử vong đạt tới số kỷ lục từ 40% đến 60% trường hợp ROTH Từ năm 1970, người ta lựa chọn chiến lược khác, đảo ngược hoàn toàn chiến lược ban đầu, tận dụng triệt để liệu pháp dinh dưỡng, kiểm sốt chặt chẽ tình trạng nhiễm khuẩn, tạo thuận lợi cho việc đóng kín lỗ rò theo chế tự bổ khuyết cuả thể, cho phép phẫu thuật giải pháp điều trị bảo tồn nói thất bại, xuất biến chứng có nguy đến mạng sống Nhờ giảm đáng kể tỷ lệ tử vong, nâng cao dần chất lượng sống cho người bệnh Điều trị bệnh vốn đòi hỏi hợp tác nhiều lĩnh vực, điều trị ROTH cần có điều kiện tiên để có đội ngũ đồng thuận gồm nhiều chuyên gia lĩnh vực hồi sức nội khoa, dinh dưỡng lâm sàng, điều dưỡng nhà phẫu thuật Với mong muốn vậy, xem xét lại vấn đề thực tế qua 24 trường hợp ROTH, nhấn mạnh lợi ích vị trí giải pháp kỹ thuật việc điều trị ROTH để đạt tới thành mong đợi Mục tiêu nghiên cứu Phân tích biến chứng tử vong ROTH sau phẫu thuật điều trị bệnh dày – tá tràng ĐỐiTƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Hồi cứu trường hợp ROTH sau phẫu thuật can thiệp bệnh lý dày tá tràng, từ 1-2005 đến 12-2007 khoa ngoại tiêu hóa BV CHỢ RẪY KẾT QUẢ 24 trường hợp ROTH hồi cưú, gồm 20 nam nữ, tuổi trung bình 56 ± 1,44 50 tuổi có 19 BN, từ 20 đến 50 tuổi có BN, thấp là19, cao 89 tuổi, mổ chương trình có BN (20,83%) mổ cấp cưú 19BN (79,17%) Với thương tổn: Vị trí xì rò Miệng nối vị tràng Mõm tá tràng Chỗ mở thông dày Bục chỗ khâu ổ loét DD-TT Số ca 6 10 Thủ thuật phẫu thuật điều trỊ rò Cắt ½ dày + mở hổng tràng ni ăn Cắt ½ dày + nơí vị tràng theo kiểu ROUX-En – Y + mở hổng tràng nuôi ăn Cắt lọc khâu lại mõm tá tràng + nối quai đến, quai hổng tràng Đặt ống giảm áp qua mõm tá tràng + khâu mõm TT + mở hổng tràng nuôi ăn Khâu chỗ mở dày + mở hổng tràng nuôi ăn Nối tá tràng –hổng tràng (Roux-en-Y) + dẫn lưu hổng tràng giảm áp + mở hổng tràng nuôi ăn Khâu lại chỗ thủng DD-TT + mở hổng tràng nuôi ăn Cắt lọc & khâu miệng nối vị tràng + mở hổng tràng nuôi ăn Đặt Tube Levin vào quai hổng tràng nuôi ăn, qua miệng nối vị tràng Điều trị nội đơn Protide máu < 4g / 1litre < 5g / 1litre < 6g / litre < 7g / 1litre Hồng cầu < Triệu / 1mm < Triệu / 1mm < Triệu / 1mm < Triệu / 1mm Chuyên Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ Tỷ lệ % 25,00 25,00 08,33 41,67 Số ca Tỷ lệ % 16,67 4,16 4,16 16,67 8,33 4,16 12,50 16,67 4,16 12,50 Số ca 10 06 06 02 Tỷ lệ% 41,67 25,00 25,00 08,33 Số ca Tỷ lệ % 10 41,67 07 29,17 06 25,00 01 04,16 Mổ theo Chương trình Cấp cưu Số ca Tỷ lệ % 08 33,3 16 66,7 Kết Khỏi bệnh, xuất viện Tử vong Số ca Tỷ lệ % 16 66,67 33,33 BÀNLUẬN Thể trạng BN Trong 24 ca ROTH, có 41,67% BN có Hct 20% 29,17% BN có Hct 30%, tổng số BN có Hct 30% chiếm đến 70,84% Như nhóm ROTH 70% trạng kém, yếu tố thể trạng BN đóng vai trò quan trọng liền vết thương Nếu dựa vào yếu tố đạm máu, ta thấy 66,67% BN có protide máu < 5g/l Ngồi 66,7% BN mổ cấp cứu, việc bồi phụ đạm máu thường không đủ Trong trường hợp có yếu tố thể trạng kém, trước mổ chưa bù đủ sau mổ nên bù đạm, dung dịch mở đường Công việc bù đạm ngày sau mổ, mà chức gan yếu, việc tổng hợp protéine chưa hoàn chỉnh, việc bù đạm lúc tốt Albumin Trong trường hợp tử vong sau mổ lại ROTH, có trường hợp chết sau vào viện chưa kịp can thiệp lại, ca sốc không hồi phục sau mổ viêm phúc mạc đến muộn, nhiễm trùng nhiễm độc nặng, ca khác yếu tố điạ gầy yếu, có yếu tố tuổi tác, trường hợp có độ tuổi trung bình 65 (cá biệt có ca 89 tuổi) Nhận xét qua ca tử vong thấy yếu tố: Thể trạng + tuổi cao + viêm phúc mạc đến muộn yếu tố thuận lợi cho tử vong Phẫu thuật điều trị Trong 24 ca ROTH có ca mổ theo chương trình chiếm tỷ lệ 33,3%, có ca mở thơng dày ni ăn, ca có đạm máu > 5g/l, ca PTV trẻ mổ Có lẽ ca ROTH lỗi kỹ thuật yếu tố thể trạng Trong ca tử vong ROTH, có ca cắt dày, BN chết vào ngày thứ ROTH, chết bệnh cảnh nhiễm trùng nhiễm độc Trong 16 ca điều trị ROTH thành công xuất viện, nhận xét cuả đa phần trường hợp có can thiệp phẫu thuật đơn giản, thơì gian mổ ngắn (dưới 100 phút), có trường hợp dù mổ đến lần, lần thứ can thiệp rò tá tràng dẫn lưu giảm áp qua mõm tá tràng + khâu kín mõm tá tràng, kết hợp với hồi sức hỗ trợ nuôi ăn sớm qua sonde hổng tràng, BN viện sau 39 ngày điều trị Vấn đề can thiệp lại ROTH, cần định kịp thời, làm không sớm mà không muộn Khi BN bị ROTH có biến chứng viêm phúc mạc tồn thể, rò tận can thiệp phẫu thuật cần phải thực ngay, trường hợp khác ROTH cần cẩn trọng định can thiệp lại, tốt trường hợp hồi sức hỗ trợ kéo dãn thời gian điều trị nội bảo tồn dài tốt Một báo cáo nghiên cứu thơì điểm mổ lại, người ta khuyên nên can thiệp lần sau cách lần trước xa tốt, phải đến tuần sau lần mổ trước (loại trừ trường hợp có định can thiệp lại cấp cứu), mơ quanh chỗ rò bớt viêm giảm phù nề, mà vi mạch quan rò tái lập tưới máu trở lại với cung lượng cao nhất, giúp liền vết thương tốt Vấn đề can thiệp phẫu thuật lại ROTH, vấn đề chọn thời điểm tốt để can thiệp lại Phẫu thuật viên cần phải có kinh nghiệm, thao tác nhẹ nhàng, tránh can thiệp thô bạo chọn chiến lược can thiệp đơn giản có hiệu qủa cao nhất, khơng thiết phải cầu toàn triệt để, phẫu thuật phải đảm bảo nguyên tắc chung là: Giảm áp lực tối đa lòng quan bị rò + giảm cung lượng dịch qua chỗ rò cách dẫn lưu tốt hút liên tục với áp lực nhẹ sau mổ (p < 10Cm H2O) Một vấn đề khác cần lưu ý việc dùng phẫu thuật, 24 ca ROTH đa phần (>80%), phẫu thuật viên dùng khơng thích hợp với mơ quan rò, dùng Chun Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ to (chỉ Soie số 1,2) để đóng mõm tá tràng làm tổn thương mô tá tràng, dùng nhỏ gây xé mô sượng ổ loét xơ chai dày – tá tràng Kinh nghiệm chúng tôi, ca can thiệp lại nên khâu nối chỗ có mơ sượng có sức căng nên dùng nhỏ, đơn sợi (monofil) tiêu chậm 4.0, ngược lại nơi có sức căng lớn khâu nối dễ xé rách nên dùng đơn sợi tan chậm có đường kính lớn (chỉ 1.0 - 2.0) Điều trị nội khoa bảo tồn Điều trị nội bảo tồn ROTH điều chỉnh rối loạn dinh dưỡng, rối loạn điện giải cân kiềm toan tình trạng nhiễm trùng nguyên nhân làm nặng thêm bệnh, tăng tỉ lệ tử vong Tuy quan hệ rối loạn mối quan hệ nhân quả, người ta dễ nhận thấy 50-90% bệnh nhân ROTH có biểu suy dinh dưỡng Protein-năng lượng (PCM)(6), hậu tất yếu gia tăng tình trạng nhiễm trùng, tạo điều kiện nảy sinh nhiễm trùng, nhiễm trùng, rối loạn dinh dưỡng, điện giải, vitamin, khoáng chất, yếu tố vi lượng trầm trọng Điều trị bảo tồn điều trị toàn diện, trước hết dùng phương sách để phục hồi dinh dưỡng(bao gồm phục hồi nước, điện giải, cân toan kiềm cung cấp đầy đủ lượng, protein, vitamin, yếu tố vi lượng, ni ăn sớm qua sonde…), tích cực phòng chống nhiễm trùng chỗ nhiễm trùng toàn thân, phẫu thuật phương sách thất bại, nảy sinh biến chứng rò(>500ml/24 giờ), rò đường tiên hóa trên, thể nước ưu trương (mất nước tế bào), nhiều Protein (>75g/ngày), Potassium, Bicarbonate, Sodium nhiễm toan chuyển hóa…trong hồi sức, nhiều phải truyền máu người bệnh dễ bị thiếu máu giảm hồng cầu lưới, bệnh nhân có bệnh mãn tính đường tiêu hóa * Hai - Suy dinh dưỡng Protein-năng kượng lượng thức ăn đưa vào khơng đủ, người bệnh phải nhịn ăn lâu ngày sau phẫu thuật (vì thầy thuốc lẫn bệnh nhân sợ xì, rò, bục chỗ nối, chỗ khâu…),hoặc ni ăn khơng tính tốn xác, hay hạn chế hoàn cảnh kinh tế người bệnh, thiếu thốn kinh phí bệnh viện, bệnh nhân khơng cảm giác thèm ăn hay khơng có khả hấp thu…chưa nói đến nhiều bệnh nhân sẵn có suy dinh dưỡng từ đến bệnh viện * Ba - suy dinh dưỡng Protein-năng lượng tăng dị hóa tình trạng nhiễm trùng hầu hết người bệnh ROTH bị nhiễm trùng chỗ nhiễm trùng tồn thân Dịch rò nhiều, khả nhiễm trùng tăng, q trình dị hóa mạnh, suy dinh dưỡng trầm trọng Nuôi ăn qua ống tiêu hố sớm Trước hết nói rối loạn dinh dưỡng; có yếu tố gây nên suy dinh dưỡng protein-năng lượng người ROTH: - Việc ni ăn sớm qua đường tiêu hố, trung tâm hồi sức CLAUDE – BERNARD Pháp cổ vũ từ thập niên 90 kỹ trước Khi nuôi dưỡng sớm, đuờng tiêu hóa tái lập nhu động, quan trọng có tiếp xúc thức ăn với niêm mạc ống tiêu hoá, tuyến nước bọt tá tràng tiết EGF (Epithelium Growth Factor), yếu tố làm liền vết thương chóng việc mọc niêm mạc đường tiêu hoá nhanh mạnh * Một dịch tiêu hóa, hỗn hợp giàu Protein, điện giải quan trọng(Potassium, Sodium, Magnesium, Chlorid, Bicarbonate ) vitamin (B12, Folic acid…) yếu tố vi lượng (kẽm, đồng, sắt…) thành phần khác Mất lượng lớn dịch qua lỗ - Kích thích tiết EGF: Khi lý mà khơng thể cho BN ăn qua đường miệng, việc kích thích tiết EGF thực cách cho BN nhai kẹo cao su, việc nhai kẹo giúp tuyến nước bọt lưởi mang tai tiết EGF, thức ăn dịch nước miếng Chuyên Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ qua tá tràng tiết EGF từ tá tràng nhiều - Thức ăn dùng để truyền qua ống thông hổng tràng thường bắt đầu dung dịch đẳng trương, hỗn hợp Amino acid + đường đơn + Monoglyceride (Vivonex) Một kinh nghiệm chúng tôi, trường hợp BN khơng đủ khả tài chính, dùng cháo gồm: gạo nấu với tép + loại rau củ, hỗn hợp xay hoà lỏng nhỏ giọt qua ống mở thông hổng tràng qua ống tube Levin (được nội soi đưa vào quai cuả chỗ nối vị tràng, BN chưa có mở hổng tràng nuôi ăn) Thời điểm nuôi ăn qua sone: chúng tơi thực sau có tái lập nhu động ruột, thường ngày thứ 2-3 sau mổ Chống tiết acide + giảm cung lượng dịch tiết dày, mật dịch tụy Dịch rò mang theo mát lớn Protein, điện giải, dưỡng chất khác, có Enzyne tiêu hố, mà phần lớn Enzyne có tính ăn mòn Do kiểm sốt làm giảm lượng dịch rò phải quan tâm thích đáng Năm 1979, Klempa cộng chứng minh vai trò ức chế tiết dịnh tiêu hoá, ức chế tụy nội tụy ngoại, làm giảm dòng máu đến tụy, giảm khả vận động ruột, dày làm rỗng túi mật Somatostatin, Peptid Amino acid-14 Nhiều nghiên cứu chứng minh Somatostatin kết hợp với TPN (Total parenteral Nutrition) làm tăng tốc độ đóng kín tự phát lỗ rò giảm cách có ý nghĩa thời gian sử dụng TPN (13.9 ± 1.84 ngày so với 20.4 ± 2.98 ngày TPN đơn thuần, P < 0.05) Nghiên cứu 37 bệnh nhân điều trị với TPN Somatostatin -14, Di Costanzo cộng phát 68% bệnh nhân đáp ứng điều trị sau ngày đầu tiên, không phụ thuộc thời gian vị trí rò Octreotide, Octapeptid tổng hợp tương tự Somatostatin-14 có tác dụng điều trị, kết chưa thực có ý nghĩa hầu hết cơng trình thực số đối tượng, bệnh nhân rò vị trí khác nhau, thời điểm kết thúc lâm sàng khác chọn để xác minh đáp ứng điều trị làm cho khó so sánh Ngồi số thuốc chống Anti-H2, bảo vệ niêm mạc dày, thuốc chống dị hóa… đem lại nhiều lợi ích mong đợi, Reber cộng cho biết rằng: cần Anti-H2 tiêm tỉnh mạch làm giảm lưu lượng rò tá tràng từ 800ml xuống 300ml/ngày Kinh nghiệm việc sử dụng Durabolin liều cao, giúp giảm lượng dịch rò cách ngoạn mục, BN khơng có khả dùng Somatostatin-14 Nếu lúc dùng Anti-H2 + Somatostatin-14 + Durabolin hiệu giảm cung lượng ROTH tốt KẾT LUẬN Điều trị bệnh vốn đòi hỏi hợp tác nhiều lĩnh vực, điều trị ROTH cần có điều kiện tiên đó, để có đội ngũ đồng thuận gồm nhiều chuyên gia lĩnh vực hồi sức nội khoa, dinh dưỡng lâm sàng, điều dưỡng nhà phẫu thuật Việc điều trị ROTH cần có định lúc, khơng nên nóng vội song khơng để q muộn, có biến chứng viêm phúc mạc tồn thể chảy máu kèm theo ROTH định can thiệp cấp cứu cần thiết Điều trị phẫu thuật cần chọn chiến lược đơn giản, đủ đảm bảo lành vết thương tốt với áp lực lòng ống tiêu hố thấp nhất, khơng thiết phải cầu tồn Cần chọn khâu nối thích hợp cho loại mơ sức căng chỗ khâu nối Nên kèm mở hổng tràng da để nuôi ăn sớm sau mổ Cuối việc chăm sóc ni dưỡng qua đường tỉnh mạch cần đảm bảo đủ mở + đạm + đường chất vi lượng TÀI LIỆU THAM KHẢO Domdrowski SR, Mirtallo JM-Drug therapy and nutritional management of patients with gastrointestinal fistulas Clin Pharm 1984 May- Jun;3 (3):264-72 Donner CS Pathophysiology and Therapy of chromic radiation – induced injury to the colon Dig Dis 1998; 16:25361(Medline) Chun Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ 5 10 11 12 Fischer JE.The pathophysiology of enterocutaneous fistulas World j Sung 1983;7:446-50(Medline) Fukuchi S, Bankhead R, Rolando H, Rollandelli Parentreal Nutrition in short Bowel Syndrome, p 282-303 Third Edition, 2001 Galland RB, Spencer J Radiation – induced gastrointestinal fistulae.Ann R Coll Surg Eng/1986; 68:5-7(Medline) Gonzales IPinto and Gonzales E M Optimising the treatment of upper gastrointestinal fistulae-Gut online Huan-Long Qin, Zhen-Dong Su, Yang Zou, You -Ben FanEffect of Parenteral and enteral nutrition combined with octreotide on pancreatic exocrine secretion of patients with pancreatic fictila.World journal of Gastroenterology 2004 August 15; 10 (16): 2419-2422 Li J et al.Management of enterocutaneous fistulas: 30-year Clinical Experience.Chin Med J 2003; 116(2):171-175 Reber H, Roberts C, Way L, et al: Management of gastrointestinal Fistulas Ann Surg, 188: p 460-465, 1978 Rose D, Yarborough M F, Canizaro P C, et al: One hundred and fourteen fistulas of gastrointestinal tract treated with total parenteral nutrition, Surg gynecol Obstet.163: p345 -350, 1986 Tarik ZN et al: Factors affecting healing of enterocutaneous fistulas The Turkish Journal of gastroenterology 2000, vol 11, No.3 Wang HT Sax HC Total Parenteral Nutrition: Effects on the small intestine, p 353-365, Third Edition 2001 Chuyên Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ Chun Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ Chuyên Đề Ngoại Khoa - Rò Tiêu hóa Hội chứng Ruột Ngắn Sau Mổ ... cứu Phân tích biến chứng tử vong ROTH sau phẫu thuật điều trị bệnh dày – tá tràng ĐỐiTƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Hồi cứu trường hợp ROTH sau phẫu thuật can thiệp bệnh lý dày tá tràng, từ 1-2005... Vị trí xì rò Miệng nối vị tràng Mõm tá tràng Chỗ mở thông dày Bục chỗ khâu ổ loét DD-TT Số ca 6 10 Thủ thuật phẫu thuật điều trỊ rò Cắt ½ dày + mở hổng tràng ni ăn Cắt ½ dày + nơí vị tràng theo... người bệnh Điều trị bệnh vốn đòi hỏi hợp tác nhiều lĩnh vực, điều trị ROTH cần có điều kiện tiên để có đội ngũ đồng thuận gồm nhiều chuyên gia lĩnh vực hồi sức nội khoa, dinh dưỡng lâm sàng, điều