Rò ống tiêu hoá trên (ROTH) là một biến chứng nặng sau phẫu thuật điều trị bệnh dạ dày-tá tràng, việc điều trị rò tiêu hóa gặp nhiều khó khăn. Nghiên cứu này nhằm phân tích các biến chứng xì rò và tử vong sau phẫu thuật điều trị bệnh dạ dày-tá tràng. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Trang 1BIẾN CHỨNG XÌ RÒ VÀ TỬ VONG SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH DẠ DÀY TÁ TRÀNG
Phan Đương* Phùng Tấn Cường*, Tôn Thất Bửu*, Phạm Kim Hiếu*, Lê Hoàng Anh*, Huỳnh Thanh Hiệp*, Nguyễn Dũng*, Trần Thị Mai Linh*, Trần Tuấn*, Đinh Văn Tuyến*,
Dương Hồng Đệ*, Nguyễn Hữu Toản*
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Rò ống tiêu hoá trên (ROTH) là một biến chứng nặng sau phẫu thuật điều trị bệnh dạ dày-tá
tràng, việc điều trị rò tiêu hóa gặp nhiều khó khăn Nghiên cứu này nhằm phân tích các biến chứng xì rò và tử vong sau phẫu thuật điều trị bệnh dạ dày-tá tràng
Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: phương pháp hồi cứu và phân tích số liệu bệnh nhân rò tiêu hóa
sau phẫu thuật điều trị bệnh dạ dày-tá tràng; đã được điều trị tại khoa ngoại tiêu hoá bệnh viện Chợ Rẫy từ
1-2005 đến 12-2007
Kết quả: 24 ca ROTH, gồm 20 nam và 4 nữ, tuổi trung bình là 56 ± 1,44, trong đó mổ chương trình có 8
BN (33,3%) và mổ cấp cưú 16BN (66,67%).với các thương tổn: Rò từ miệng nối vị tràng 6 ca, rò mõm tá tràng
6 ca, rò từ chỗ mở thông dạ dày 2 ca, bục chỗ khâu ổ loét dạ dày-tá tràng 10 ca Tử vong 8 ca (33,33%)
ABSTRACT
POSTOPERATIVE GASTRO-DUODENAL FISTULA AND MORTALITY IN GASTRO-DUODENAL DISEASE
Phan Duong, Phung Tan Cuong, Ton That Buu, Pham Kim Hieu, Le Hoang Anh, Huynh Thanh Hiep, Nguyen Dung, Tran Thi Mai Linh, Tran Tuan, Dinh Van Tuyen, Duong Hong De, Nguyen Huu Toan
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 3 - 2008: 62 – 67
Background: Post-operative gastro-duodenal fistula is a severe complication, treatment for this is difficult
The study aimed at evaluting the complication of fistula and mortality of the posoperative gasto-duodenal
Methods: Retrospective and analytic study All patients with post-operative gastro-duodenal fistula in
gastro-duodenal disease in the department of digestive surgery, Chợ Rẫy hospital were included during 1/2005 – 12/2007
Results: There were 24 patients with post-operative fistula, 20 men and 4 women, mean age is 56 ± 1.44
The operation of program: 5 patients and 19 patients of operative urgent There are 6 patients of gastro-enterotomie anastomose fistula, 6 duodenals leakages, 2 fistulas after gastrostomy, 10 fistulas after the operative of gastro-duodenal perforation Mortality 33.33%
Rò ống tiêu hóa trên (ROTH) là một biến
chứng không hiếm sau các phẫu thuật điều trị
bệnh lý của dạ dày tá tràng Biến chứng này có
khi đơn giản trong điều trị, song cũng lắm lúc đễ
lại hậu quả nghiêm trọng, thậm chí tử vong
Rò ống tiêu hóa là sự nối liền hai bề mặt biểu
mô, thuộc hai tạng của ống tiêu hóa, hoặc giữa
một tạng của ống tiêu hóa với một khoang trong
cơ thể, qua con đường thông thương này dịch tiêu hóa qua lại, và có thể tồn tại trên con đường
đó những ổ nhiễm khuẩn Tùy loại rò, tùy lượng dịch rò, bệnh có thể gây ra những hậu quả trầm trọng, đe dọa sinh mạng người bệnh, tăng chi phí điều trị, giảm chất lượng sống của không ít bệnh nhân (BN)
ROTH đã được nhận biết từ lâu, việc điều trị
* Khoa Ngoại tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy
Trang 2cũng được rất nhiều người quan tâm, nhưng
phải đến những năm 1960 của thế kỷ trước,
người ta mới hoạch định được một chiến lược
điều trị dựa trên hai suy đoán: Thứ nhất, với
những hiểu biết còn hạn chế về sinh lý bệnh học,
người ta giả định ROTH tương tự như thủng tá
tràng hoặc thủng ruột do chấn thương, nên điều
trị trước hết bằng phẫu thuật với hy vọng đạt
được kết quả như khi giải quyết thủng tá tràng,
thủng ruột.Thứ hai, người ta tin rằng, chỉ có
đóng kín lỗ rò bằng phẫu thuật mới có thể kiểm
soát chặt chẽ và đầy đủ nhiễm khuẩn và tình
trạng suy dinh dưỡng kèm theo thường gặp ở
người bệnh ROTH
Gần đây chiến lược này đã phá sản vì có tới
80% những trường hợp phẫu thuật sớm đã thất
bại, tỷ lệ tử vong đạt tới con số kỷ lục từ 40%
đến 60% các trường hợp ROTH Từ những năm
1970, người ta đã lựa chọn một chiến lược khác,
đảo ngược hoàn toàn chiến lược ban đầu, tận
dụng triệt để liệu pháp dinh dưỡng, kiểm soát
chặt chẽ tình trạng nhiễm khuẩn, tạo thuận lợi
cho việc đóng kín lỗ rò theo cơ chế tự bổ khuyết
cuả cơ thể, và chỉ cho phép phẫu thuật khi các
giải pháp điều trị bảo tồn nói trên đã thất bại,
hoặc khi xuất hiện các biến chứng có nguy cơ
đến mạng sống Nhờ vậy đã giảm đáng kể tỷ lệ
tử vong, nâng cao dần chất lượng sống cho
người bệnh
Điều trị bệnh vốn đòi hỏi sự hợp tác của
nhiều lĩnh vực, điều trị ROTH càng cần có điều
kiện tiên quyết đó để có được một đội ngũ đồng
thuận gồm nhiều chuyên gia của các lĩnh vực
như hồi sức nội khoa, dinh dưỡng lâm sàng,
điều dưỡng và nhà phẫu thuật Với mong muốn
như vậy, chúng tôi xem xét lại những vấn đề
thực tế qua 24 trường hợp ROTH, nhấn mạnh
những lợi ích và vị trí của những giải pháp kỹ
thuật trong việc điều trị ROTH để đạt tới những
thành quả mong đợi
Mục tiêu nghiên cứu
Phân tích biến chứng và tử vong do ROTH
sau phẫu thuật điều trị bệnh dạ dày – tá tràng
ĐỐi TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Hồi cứu các trường hợp ROTH sau phẫu thuật can thiệp những bệnh lý của dạ dày tá tràng, từ 1-2005 đến 12-2007 tại khoa ngoại tiêu hóa BV CHỢ RẪY
KẾT QUẢ
24 trường hợp ROTH được hồi cưú, gồm 20 nam và 4 nữ, tuổi trung bình là 56 ± 1,44 trong
đó trên 50 tuổi có 19 BN, và từ 20 đến 50 tuổi có
5 BN, thấp nhất là19, cao nhất là 89 tuổi, trong
đó mổ chương trình có 5 BN (20,83%) và mổ cấp cưú 19BN (79,17%) Với các thương tổn:
Vị trí xì rò Số ca T lệ %
Mi ệ ng n ố i v ị tràng 6 25,00 Mõm tá tràng 6 25,00
Ch ỗ m ở thông d ạ dày 2 08,33
B ụ c ch ỗ khâu ổ loét DD-TT 10 41,67
Thủ thuật và phẫu thuậ điều trỊ rò Số ca Tỷ lệ %
C ắ t ½ d ướ i d ạ dày + m ở h ổ ng tràng nuôi ă n 4 16,67
C ắ t ½ d ướ i d ạ dày + nôí v ị tràng theo ki ể u ROUX-En – Y + m ở h ổ ng tràng nuôi ă n 1 4,16
C ắ t l ọ c và khâu l ạ i mõm tá tràng + n ố i quai
đế n, quai đ i h ổ ng tràng 1 4,16
Đặ t ố ng gi ả m áp qua mõm tá tràng + khâu mõm TT + m ở h ổ ng tràng nuôi ă n 4 16,67 Khâu ch ỗ m ở d ạ dày + m ở h ổ ng tràng nuôi
ă n 2 8,33
N ố i tá tràng –h ổ ng tràng (Roux-en-Y) + d ẫ n
l ư u h ổ ng tràng gi ả m áp + m ở h ổ ng tràng
nuôi ă n
1 4,16
Khâu l ạ i ch ỗ th ủ ng DD-TT + m ở h ổ ng tràng
nuôi ă n 3 12,50
C ắ t l ọ c & khâu mi ệ ng n ố i v ị tràng + m ở h ổ ng
tràng nuôi ă n 4 16,67
Đặ t Tube Levin vào quai đ i h ổ ng tràng nuôi
ă n, qua mi ệ ng n ố i v ị tràng 1 4,16
Đ i ề u tr ị n ộ i đơ n thu ầ n 3 12,50
Protide máu Số ca Tỷ lệ%
< 4g / 1litre 10 41,67
< 5g / 1litre 06 25,00
< 6g / 1 litre 06 25,00
< 7g / 1litre 02 08,33
< 2 Tri ệ u / 1mm3 10 41,67
< 3 Tri ệ u / 1mm3 07 29,17
< 4 Tri ệ u / 1mm3 06 25,00
< 5 Tri ệ u / 1mm3 01 04,16
Trang 3Mổ theo Số ca Tỷ lệ %
Ch ươ ng trình 08 33,3
C ấ p c ư u 16 66,7
Kh ỏ i b ệ nh, xu ấ t vi ệ n 16 66,67
T ử vong 8 33,33
BÀN LUẬN
Thể trạng BN
Trong 24 ca ROTH, có 41,67% BN có Hct
dưới 20% và 29,17% BN có Hct dưới 30%, tổng
số BN có Hct dưới 30% chiếm đến 70,84% Như
vậy trong nhóm ROTH hơn 70% có thể trạng
kém, chính yếu tố thể trạng của BN đóng vai trò
quan trọng trong sự liền vết thương Nếu dựa
vào yếu tố đạm máu, ta thấy 66,67% BN có
protide máu < 5g/l Ngoài ra 66,7% BN được mổ
cấp cứu, do đó việc bồi phụ đạm máu thường
không đủ Trong những trường hợp có yếu tố
thể trạng kém, trước mổ chưa bù đủ thì sau mổ
nên bù ngay đạm, dung dịch mở và đường
Công việc bù đạm trong những ngày sau mổ,
khi mà chức năng gan còn yếu, việc tổng hợp
protéine chưa hoàn chỉnh, việc bù đạm trong lúc
này tốt nhất là Albumin
Trong 8 trường hợp tử vong sau khi mổ lại
ROTH, có 1 trường hợp chết sau khi vào viện
chưa kịp can thiệp lại, 2 ca sốc không hồi phục
sau mổ do viêm phúc mạc đến muộn, nhiễm
trùng nhiễm độc nặng, 5 ca khác ngoài các yếu tố
cơ điạ gầy yếu, còn có yếu tố tuổi tác, các trường
hợp này có độ tuổi trung bình là 65 (cá biệt có 1
ca 89 tuổi)
Nhận xét qua 8 ca tử vong chúng tôi thấy
các yếu tố: Thể trạng kém + tuổi cao + viêm
phúc mạc đến muộn là những yếu tố thuận lợi
cho tử vong
Phẫu thuật điều trị
Trong 24 ca ROTH có 8 ca mổ theo chương
trình chiếm tỷ lệ 33,3%, trong đó có 2 ca mở thông
dạ dày nuôi ăn, 2 ca này có đạm máu > 5g/l, cả 2 ca
đều do các PTV trẻ mổ Có lẽ cả 2 ca này ROTH do
lỗi kỹ thuật hơn là do yếu tố thể trạng
Trong 8 ca tử vong do ROTH, có 2 ca đã cắt
dạ dày, BN chết vào ngày thứ 5 và 6 vì ROTH, chết trong bệnh cảnh nhiễm trùng nhiễm độc Trong khi đó 16 ca điều trị ROTH thành công và xuất viện, nhận xét của cuả chúng tôi là đa phần những trường hợp này có can thiệp phẫu thuật đơn giản, thơì gian mổ ngắn (dưới 100 phút), có trường hợp dù mổ đến 5 lần, lần thứ 5 chỉ can thiệp rò tá tràng bằng dẫn lưu giảm áp qua mõm
tá tràng + khâu kín mõm tá tràng, kết hợp với hồi sức hỗ trợ và nuôi ăn sớm qua sonde hổng tràng, BN đã ra viện sau 39 ngày điều trị
Vấn đề can thiệp lại ROTH, cần chỉ định đúng
và kịp thời, làm thế nào không quá sớm mà cũng không quá muộn Khi BN bị ROTH có biến chứng viêm phúc mạc toàn thể, hoặc đó là một rò tận thì
sự can thiệp phẫu thuật cần phải được thực hiện ngay, những trường hợp khác của ROTH đều cần cẩn trọng khi chỉ định can thiệp lại, tốt nhất trong những trường hợp này là hồi sức hỗ trợ và kéo dãn thời gian điều trị nội bảo tồn càng dài càng tốt Một báo cáo nghiên cứu về thơì điểm mổ lại, người ta khuyên nên can thiệp lần sau cách lần trước càng
xa càng tốt, ít nhất cũng phải trên 6 đến 8 tuần sau lần mổ trước (loại trừ những trường hợp có chỉ định can thiệp lại cấp cứu), vì khi đó các mô quanh chỗ rò sẽ bớt viêm và giảm phù nề, khi mà các vi mạch của cơ quan rò đã tái lập tưới máu trở lại với cung lượng cao nhất, giúp sự liền vết thương tốt hơn
Vấn đề can thiệp phẫu thuật lại ROTH, ngoài vấn đề chọn thời điểm tốt nhất để can thiệp lại Phẫu thuật viên cần phải có kinh nghiệm, thao tác nhẹ nhàng, tránh can thiệp thô bạo và nhất là chọn chiến lược can thiệp đơn giản nhưng có hiệu qủa cao nhất, không nhất thiết phải cầu toàn và triệt để, phẫu thuật phải đảm bảo một nguyên tắc
chung là: Giảm áp lực tối đa trong lòng cơ quan bị rò
+ giảm cung lượng dịch đi qua chỗ rò bằng cách dẫn
lưu tốt và hút liên tục với áp lực nhẹ sau mổ (p < 10Cm H2O) Một vấn đề khác cần lưu ý là việc dùng chỉ trong phẫu thuật, trong 24 ca ROTH đa phần (>80%), các phẫu thuật viên dùng chỉ không thích hợp với các mô của cơ quan rò, dùng chỉ
Trang 4quá to (chỉ Soie số 1,2) để đóng mõm tá tràng làm
tổn thương mô tá tràng, hoặc dùng chỉ quá nhỏ
gây xé mô sượng của ổ loét xơ chai dạ dày – tá
tràng Kinh nghiệm của chúng tôi, những ca can
thiệp lại nên khâu nối những chỗ có mô sượng và
có sức căng ít thì nên dùng chỉ nhỏ, đơn sợi
(monofil) tiêu chậm 4.0, ngược lại những nơi có
sức căng lớn khi khâu nối hoặc dễ xé rách bấy giờ
nên dùng chỉ đơn sợi tan chậm có đường kính lớn
(chỉ 1.0 - 2.0)
Điều trị nội khoa bảo tồn
Điều trị nội bảo tồn ROTH là điều chỉnh rối
loạn dinh dưỡng, rối loạn điện giải và cân bằng
kiềm toan cùng tình trạng nhiễm trùng là
nguyên nhân chính làm nặng thêm bệnh, tăng tỉ
lệ tử vong Tuy quan hệ của những rối loạn này
là mối quan hệ nhân quả, nhưng người ta dễ
nhận thấy 50-90% bệnh nhân ROTH có những
biểu hiện suy dinh dưỡng Protein-năng lượng
(PCM)(6), và hậu quả tất yếu là gia tăng tình
trạng nhiễm trùng, hoặc tạo điều kiện nảy sinh
nhiễm trùng, và cũng chính vì nhiễm trùng,
những rối loạn về dinh dưỡng, điện giải,
vitamin, khoáng chất, các yếu tố vi lượng càng
trầm trọng hơn
Điều trị bảo tồn là điều trị toàn diện, trước
hết là dùng những phương sách để phục hồi
dinh dưỡng(bao gồm phục hồi nước, điện giải,
cân bằng toan kiềm và cung cấp đầy đủ năng
lượng, protein, các vitamin, các yếu tố vi
lượng, nuôi ăn sớm qua sonde…), tích cực
phòng và chống nhiễm trùng tại chỗ cũng như
nhiễm trùng toàn thân, phẫu thuật khi những
phương sách này thất bại, hoặc nảy sinh
những biến chứng
Trước hết nói về rối loạn dinh dưỡng; có 3
yếu tố gây nên suy dinh dưỡng protein-năng
lượng ở những người ROTH:
* Một là do mất dịch tiêu hóa, hỗn hợp giàu
Protein, các điện giải quan trọng(Potassium,
Sodium, Magnesium, Chlorid, Bicarbonate ) các
vitamin (B12, Folic acid…) những yếu tố vi
lượng (kẽm, đồng, sắt…) và những thành phần
khác Mất một lượng lớn dịch qua lỗ
rò(>500ml/24 giờ), nhất là rò đường tiên hóa trên, cơ thể sẽ mất nước ưu trương (mất nước trong tế bào), mất nhiều Protein (>75g/ngày), Potassium, Bicarbonate, Sodium và nhiễm toan chuyển hóa…trong hồi sức, nhiều khi phải truyền máu vì người bệnh dễ bị thiếu máu do giảm hồng cầu lưới, nhất là những bệnh nhân có bệnh mãn tính ở đường tiêu hóa
* Hai là - Suy dinh dưỡng Protein-năng
kượng còn do lượng thức ăn đưa vào không đủ, hoặc do người bệnh phải nhịn ăn lâu ngày sau phẫu thuật (vì cả thầy thuốc lẫn bệnh nhân đều
sợ xì, rò, bục chỗ nối, chỗ khâu…),hoặc khi nuôi
ăn không được tính toán chính xác, hay do những hạn chế về hoàn cảnh kinh tế của người bệnh, sự thiếu thốn kinh phí của bệnh viện, hoặc bệnh nhân không còn cảm giác thèm ăn hay không có khả năng hấp thu…chưa nói đến nhiều bệnh nhân đã sẵn có suy dinh dưỡng ngay từ khi đến bệnh viện
* Ba là - suy dinh dưỡng Protein-năng
lượng do tăng dị hóa vì tình trạng nhiễm trùng
do hầu hết người bệnh ROTH bị nhiễm trùng tại chỗ hoặc nhiễm trùng toàn thân Dịch rò càng nhiều, khả năng nhiễm trùng càng tăng, quá trình dị hóa càng mạnh, suy dinh dưỡng càng trầm trọng hơn
Nuôi ăn qua ống tiêu hoá sớm
- Việc nuôi ăn sớm qua đường tiêu hoá, được trung tâm hồi sức CLAUDE – BERNARD của Pháp cổ vũ từ thập niên 90 của thế kỹ trước Khi nuôi dưỡng sớm, đuờng tiêu hóa sẽ tái lập nhu động, quan trọng hơn là khi có tiếp xúc thức ăn với niêm mạc ống tiêu hoá, tuyến nước bọt và tá tràng tiết ra EGF (Epithelium Growth Factor), yếu tố này làm sự liền vết thương được chóng hơn nhất là việc mọc niêm mạc đường tiêu hoá
sẽ nhanh và mạnh
- Kích thích tiết EGF: Khi vì một lý do nào
mà không thể cho BN ăn qua đường miệng, việc kích thích tiết EGF sẽ được thực hiện bằng cách cho BN nhai kẹo cao su, việc nhai kẹo sẽ giúp tuyến nước bọt ở dưới lưởi và mang tai tiết ra EGF, nếu thức ăn hoặc dịch nước miếng
Trang 5qua được tá tràng thì sự tiết EGF từ tá tràng sẽ
nhiều hơn
- Thức ăn dùng để truyền qua ống thông
hổng tràng thường được bắt đầu bằng dung
dịch đẳng trương, hoặc một hỗn hợp Amino
acid + đường đơn + Monoglyceride (Vivonex)
Một kinh nghiệm của chúng tôi, trong những
trường hợp BN không đủ khả năng tài chính, thì
có thể dùng cháo gồm: gạo nấu với tép + các loại
rau củ, hỗn hợp này xay và hoà lỏng nhỏ giọt
qua ống mở thông hổng tràng hoặc qua ống tube
Levin (được nội soi và đưa vào quai đi cuả chỗ
nối vị tràng, nếu BN chưa có mở hổng tràng
nuôi ăn)
Thời điểm nuôi ăn qua sone: chúng tôi thực
hiện ngay sau khi có tái lập nhu động ruột,
thường thì ngày thứ 2-3 sau mổ
Chống tiết acide + giảm cung lượng dịch
tiết dạ dày, mật và dịch tụy
Dịch rò mang theo những mất mát lớn về
Protein, điện giải, các dưỡng chất khác, trong đó
có các Enzyne tiêu hoá, mà phần lớn các Enzyne
này đều có tính ăn mòn Do vậy kiểm soát và
làm giảm lượng dịch rò phải được quan tâm
thích đáng
Năm 1979, Klempa và cộng sự đã chứng
minh vai trò ức chế bài tiết dịnh tiêu hoá, ức chế
cả tụy nội và tụy ngoại, làm giảm dòng máu đến
tụy, giảm khả năng vận động của ruột, dạ dày
và làm rỗng túi mật của Somatostatin, 1 Peptid
Amino acid-14 Nhiều nghiên cứu đã chứng
minh rằng Somatostatin kết hợp với TPN (Total
parenteral Nutrition) đã làm tăng tốc độ đóng
kín tự phát lỗ rò và giảm một cách có ý nghĩa
thời gian sử dụng TPN (13.9 ± 1.84 ngày so với
20.4 ± 2.98 ngày nếu TPN đơn thuần, P < 0.05)
Nghiên cứu trên 37 bệnh nhân được điều trị với
TPN và Somatostatin -14, Di Costanzo và cộng
sự đã phát hiện 68% bệnh nhân đáp ứng điều trị
sau ngày đầu tiên, không phụ thuộc thời gian
hoặc vị trí rò Octreotide, 1 Octapeptid tổng hợp
tương tự Somatostatin-14 cũng có tác dụng điều
trị, nhưng các kết quả chưa thực sự có ý nghĩa vì
hầu hết các công trình này thực hiện trên số ít
đối tượng, hoặc do bệnh nhân rò ở các vị trí khác nhau, thời điểm kết thúc lâm sàng khác nhau được chọn để xác minh sự đáp ứng điều trị làm cho khó có thể so sánh
Ngoài ra một số thuốc chống Anti-H2, bảo
vệ niêm mạc dạ dày, thuốc chống dị hóa… đem lại nhiều lợi ích ngoài mong đợi, như Reber và cộng sự cho biết rằng: chỉ cần Anti-H2 tiêm tỉnh mạch đã làm giảm lưu lượng rò tá tràng từ 800ml xuống còn 300ml/ngày Kinh nghiệm của chúng tôi là việc sử dụng Durabolin liều cao, giúp giảm lượng dịch rò một cách ngoạn mục, một khi BN không có khả năng dùng Somatostatin-14 Nếu cùng một lúc dùng cả Anti-H2 + Somatostatin-14 + Durabolin thì hiệu quả giảm cung lượng ROTH rất tốt
KẾT LUẬN
Điều trị bệnh vốn đòi hỏi sự hợp tác của nhiều lĩnh vực, điều trị ROTH càng cần có điều kiện tiên quyết đó, để có được một đội ngũ đồng thuận gồm nhiều chuyên gia của các lĩnh vực như hồi sức nội khoa, dinh dưỡng lâm sàng, điều dưỡng và nhà phẫu thuật
Việc điều trị ROTH cần có chỉ định đúng lúc, không nên nóng vội song cũng không để quá muộn, khi đã có biến chứng viêm phúc mạc toàn thể hoặc chảy máu kèm theo ROTH thì chỉ định can thiệp cấp cứu là cần thiết Điều trị phẫu thuật cần chọn chiến lược đơn giản, đủ đảm bảo
sự lành vết thương tốt nhất với áp lực trong lòng ống tiêu hoá thấp nhất, không nhất thiết phải cầu toàn Cần chọn chỉ khâu nối thích hợp cho từng loại mô và sức căng của chỗ khâu nối Nên luôn kèm mở hổng tràng ra da để nuôi ăn sớm sau mổ Cuối cùng là việc chăm sóc và nuôi dưỡng qua đường tỉnh mạch cần đảm bảo đủ
mở + đạm + đường và các chất vi lượng
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Domdrowski SR, Mirtallo JM-Drug therapy and nutritional management of patients with gastrointestinal fistulas Clin Pharm 1984 May- Jun;3 (3):264-72
2 Donner CS Pathophysiology and Therapy of chromic radiation – induced injury to the colon Dig Dis 1998; 16:253-61(Medline)
Trang 63 Fischer JE.The pathophysiology of enterocutaneous fistulas
World j Sung 1983;7:446-50(Medline)
4 Fukuchi S, Bankhead R, Rolando H, Rollandelli Parentreal
Nutrition in short Bowel Syndrome, p 282-303 Third Edition,
2001
5 Galland RB, Spencer J Radiation – induced gastrointestinal
fistulae.Ann R Coll Surg Eng/1986; 68:5-7(Medline)
6 Gonzales IPinto and Gonzales E M Optimising the treatment
of upper gastrointestinal fistulae-Gut online
7 Huan-Long Qin, Zhen-Dong Su, Yang Zou, You -Ben
Fan-Effect of Parenteral and enteral nutrition combined with
octreotide on pancreatic exocrine secretion of patients with
pancreatic fictila.World journal of Gastroenterology 2004
August 15; 10 (16): 2419-2422
8 Li J et al.Management of enterocutaneous fistulas: 30-year
Clinical Experience.Chin Med J 2003; 116(2):171-175
9 Reber H, Roberts C, Way L, et al: Management of
gastrointestinal Fistulas Ann Surg, 188: p 460-465, 1978
10 Rose D, Yarborough M F, Canizaro P C, et al: One hundred
and fourteen fistulas of gastrointestinal tract treated with total
parenteral nutrition, Surg gynecol Obstet.163: p345 -350, 1986
11 Tarik ZN et al: Factors affecting healing of enterocutaneous
fistulas The Turkish Journal of gastroenterology 2000, vol 11,
No.3
12 Wang HT Sax HC Total Parenteral Nutrition: Effects on the
small intestine, p 353-365, Third Edition 2001