BIẾN CHỨNG XÌ RÒ VÀ TỬ VONGSAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH DẠ DÀY TÁ TRÀNG doc

Rò ống tiêu hóa trên ROTH là một biến chứng không hiếm sau các phẫu thuật điều trị bệnh lý của dạ dày tá tràng.. ROTH đã được nhận biết từ lâu, việc điều trị cũng được rất nhiều người qu

BIẾN CHỨNG XÌ RÒ VÀ TỬ VONG

SAU PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BỆNH DẠ DÀY TÁ TRÀNG

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Rò ống tiêu hoá trên (ROTH) là một biến chứng nặng sau phẫu

thuật điều trị bệnh dạ dày-tá tràng, việc điều trị rò tiêu hóa gặp nhiều khó khăn Nghiên cứu này nhằm phân tích các biến chứng xì rò và tử vong sau phẫu thuật điều trị bệnh dạ dày-tá tràng

Phương pháp và đối tượng nghiên cứu: phương pháp hồi cứu và phân tích

số liệu bệnh nhân rò tiêu hóa sau phẫu thuật điều trị bệnh dạ dày-tá tràng; đã được điều trị tại khoa ngoại tiêu hoá bệnh viện Chợ Rẫy từ 1-2005 đến 12-2007

Kết quả: 24 ca ROTH, gồm 20 nam và 4 nữ, tuổi trung bình là 56 ± 1,44,

trong đó mổ chương trình có 8 BN (33,3%) và mổ cấp cưú 16BN (66,67%).với các thương tổn: Rò từ miệng nối vị tràng 6 ca, rò mõm tá tràng 6 ca, rò từ chỗ mở thông

dạ dày 2 ca, bục chỗ khâu ổ loét dạ dày-tá tràng 10 ca Tử vong 8 ca (33,33%)

ABSTRACT

POSTOPERATIVE GASTRO-DUODENAL FISTULA

AND MORTALITY IN GASTRO-DUODENAL DISEASE

Phan Duong, Phung Tan Cuong, Ton That Buu, Pham Kim Hieu, Le Hoang Anh, Huynh Thanh Hiep, Nguyen Dung, Tran Thi Mai Linh, Tran Tuan, Dinh Van Tuyen, Duong Hong De, Nguyen Huu Toan

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 3 - 2008: 62 – 67

Background: Post-operative gastro-duodenal fistula is a severe complication,

treatment for this is difficult The study aimed at evaluting the complication of fistula and mortality of the posoperative gasto-duodenal

Methods: Retrospective and analytic study All patients with post-operative

gastro-duodenal fistula in gastro-duodenal disease in the department of digestive surgery, Chợ Rẫy hospital were included during 1/2005 – 12/2007

Results: There were 24 patients with post-operative fistula, 20 men and 4

women, mean age is 56 ± 1.44 The operation of program: 5 patients and 19 patients

of operative urgent There are 6 patients of gastro-enterotomie anastomose fistula, 6 duodenals leakages, 2 fistulas after gastrostomy, 10 fistulas after the operative of gastro-duodenal perforation Mortality 33.33%

Rò ống tiêu hóa trên (ROTH) là một biến chứng không hiếm sau các phẫu thuật điều trị bệnh lý của dạ dày tá tràng Biến chứng này có khi đơn giản trong điều trị, song cũng lắm lúc đễ lại hậu quả nghiêm trọng, thậm chí tử vong

Rò ống tiêu hóa là sự nối liền hai bề mặt biểu mô, thuộc hai tạng của ống tiêu hóa, hoặc giữa một tạng của ống tiêu hóa với một khoang trong cơ thể, qua con đường thông thương này dịch tiêu hóa qua lại, và có thể tồn tại trên con đường đó những ổ nhiễm khuẩn Tùy loại rò, tùy lượng dịch rò, bệnh có thể gây ra những hậu quả trầm trọng, đe dọa sinh mạng người bệnh, tăng chi phí điều trị, giảm chất lượng sống của không ít bệnh nhân (BN)

ROTH đã được nhận biết từ lâu, việc điều trị cũng được rất nhiều người quan tâm, nhưng phải đến những năm 1960 của thế kỷ trước, người ta mới hoạch định được một chiến lược điều trị dựa trên hai suy đoán: Thứ nhất, với những hiểu biết còn hạn chế về sinh lý bệnh học, người ta giả định ROTH tương tự như thủng tá tràng hoặc thủng ruột do chấn thương, nên điều trị trước hết bằng phẫu thuật với hy vọng đạt được kết quả như khi giải quyết thủng tá tràng, thủng ruột.Thứ hai, người ta tin rằng, chỉ có đóng kín lỗ rò bằng phẫu thuật mới có thể kiểm soát chặt chẽ và đầy đủ nhiễm khuẩn và tình trạng suy dinh dưỡng kèm theo thường gặp ở người bệnh ROTH

Gần đây chiến lược này đã phá sản vì có tới 80% những trường hợp phẫu thuật sớm đã thất bại, tỷ lệ tử vong đạt tới con số kỷ lục từ 40% đến 60% các trường hợp ROTH Từ những năm 1970, người ta đã lựa chọn một chiến lược khác, đảo ngược hoàn toàn chiến lược ban đầu, tận dụng triệt để liệu pháp dinh dưỡng, kiểm soát chặt chẽ tình trạng nhiễm khuẩn, tạo thuận lợi cho việc đóng kín lỗ rò theo cơ chế tự bổ khuyết cuả cơ thể, và chỉ cho phép phẫu thuật khi các giải pháp điều trị bảo tồn nói trên đã thất bại, hoặc khi xuất hiện các biến chứng có nguy cơ đến mạng sống Nhờ vậy đã giảm đáng kể tỷ lệ tử vong, nâng cao dần chất lượng sống cho người bệnh

Điều trị bệnh vốn đòi hỏi sự hợp tác của nhiều lĩnh vực, điều trị ROTH càng cần có điều kiện tiên quyết đó để có được một đội ngũ đồng thuận gồm nhiều chuyên gia của các lĩnh vực như hồi sức nội khoa, dinh dưỡng lâm sàng, điều dưỡng và nhà phẫu thuật Với mong muốn như vậy, chúng tôi xem xét lại những vấn đề thực tế qua

24 trường hợp ROTH, nhấn mạnh những lợi ích và vị trí của những giải pháp kỹ thuật trong việc điều trị ROTH để đạt tới những thành quả mong đợi

Mục tiêu nghiên cứu

Phân tích biến chứng và tử vong do ROTH sau phẫu thuật điều trị bệnh dạ dày – tá tràng

ĐỐi TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Hồi cứu các trường hợp ROTH sau phẫu thuật can thiệp những bệnh lý của dạ dày tá tràng, từ 1-2005 đến 12-2007 tại khoa ngoại tiêu hóa BV CHỢ RẪY

KẾT QUẢ

24 trường hợp ROTH được hồi cưú, gồm 20 nam và 4 nữ, tuổi trung bình là

56 ± 1,44 trong đó trên 50 tuổi có 19 BN, và từ 20 đến 50 tuổi có 5 BN, thấp nhất là19, cao nhất là 89 tuổi, trong đó mổ chương trình có 5 BN (20,83%) và mổ cấp cưú 19BN (79,17%) Với các thương tổn:

Vị trí xì rò

Số

ca

Tỷ lệ

%

Miệng nối vị

tràng

Chỗ mở thông

dạ dày

Bục chỗ khâu ổ 10 41,67

loét DD-TT

Thủ thuật và

phẫu thuật điều trỊ

rò

Số

ca

Tỷ lệ

%

Cắt ½ dưới dạ

dày + mở hổng tràng

nuôi ăn

Cắt ½ dưới dạ

dày + nôí vị tràng theo

kiểu ROUX-En – Y +

mở hổng tràng nuôi ăn

Cắt lọc và khâu

lại mõm tá tràng + nối

quai đến, quai đi hổng

tràng

Thủ thuật và

phẫu thuật điều trỊ

rò

Số

ca

Tỷ lệ

%

Đặt ống giảm

áp qua mõm tá tràng +

khâu mõm TT + mở

hổng tràng nuôi ăn

Khâu chỗ mở

dạ dày + mở hổng

tràng nuôi ăn

Nối tá tràng –

hổng tràng

(Roux-en-Y) + dẫn lưu hổng

tràng giảm áp + mở

hổng tràng nuôi ăn

Khâu lại chỗ

thủng DD-TT + mở

Thủ thuật và

phẫu thuật điều trỊ

rò

Số

ca

Tỷ lệ

%

hổng tràng nuôi ăn

Cắt lọc & khâu

miệng nối vị tràng +

mở hổng tràng nuôi ăn

Đặt Tube

Levin vào quai đi

hổng tràng nuôi ăn,

qua miệng nối vị tràng

Điều trị nội

đơn thuần

Protide máu

ca lệ%

< 4g / 1litre 10 41,67

< 5g / 1litre 06 25,00

< 6g / 1 litre 06 25,00

< 7g / 1litre 02 08,33

Hồng cầu

Số

ca

Tỷ lệ

%

< 2 Triệu /

1mm3

10 41,67

< 3 Triệu /

1mm3

07 29,17

< 4 Triệu /

1mm3

06 25,00

< 5 Triệu /

1mm3

01 04,16

Mổ theo

Số

ca

Tỷ lệ

%

Chương trình 08 33,3

Kết quả

Số

ca

Tỷ lệ

%

Khỏi bệnh,

xuất viện

16 66,67

Tử vong 8 33,33

BÀN LUẬN

Thể trạng BN

Trong 24 ca ROTH, có 41,67% BN có Hct dưới 20% và 29,17% BN có Hct dưới 30%, tổng số BN có Hct dưới 30% chiếm đến 70,84% Như vậy trong nhóm ROTH hơn 70% có thể trạng kém, chính yếu tố thể trạng của BN đóng vai trò quan trọng trong sự liền vết thương Nếu dựa vào yếu tố đạm máu, ta thấy 66,67% BN có protide máu < 5g/l Ngoài ra 66,7% BN được mổ cấp cứu, do đó việc bồi phụ đạm máu thường không đủ Trong những trường hợp có yếu tố thể trạng kém, trước mổ chưa bù đủ thì sau mổ nên bù ngay đạm, dung dịch mở và đường Công việc bù đạm trong những ngày sau mổ, khi mà chức năng gan còn yếu, việc tổng hợp protéine chưa hoàn chỉnh, việc bù đạm trong lúc này tốt nhất là Albumin

Trong 8 trường hợp tử vong sau khi mổ lại ROTH, có 1 trường hợp chết sau khi vào viện chưa kịp can thiệp lại, 2 ca sốc không hồi phục sau mổ do viêm phúc mạc đến muộn, nhiễm trùng nhiễm độc nặng, 5 ca khác ngoài các yếu tố cơ điạ gầy yếu, còn có yếu tố tuổi tác, các trường hợp này có độ tuổi trung bình là 65 (cá biệt có

1 ca 89 tuổi)

Nhận xét qua 8 ca tử vong chúng tôi thấy các yếu tố: Thể trạng kém + tuổi cao + viêm phúc mạc đến muộn là những yếu tố thuận lợi cho tử vong

Phẫu thuật điều trị

Trong 24 ca ROTH có 8 ca mổ theo chương trình chiếm tỷ lệ 33,3%, trong đó có

2 ca mở thông dạ dày nuôi ăn, 2 ca này có đạm máu > 5g/l, cả 2 ca đều do các PTV trẻ

mổ Có lẽ cả 2 ca này ROTH do lỗi kỹ thuật hơn là do yếu tố thể trạng

Trong 8 ca tử vong do ROTH, có 2 ca đã cắt dạ dày, BN chết vào ngày thứ 5

và 6 vì ROTH, chết trong bệnh cảnh nhiễm trùng nhiễm độc Trong khi đó 16 ca điều trị ROTH thành công và xuất viện, nhận xét của cuả chúng tôi là đa phần những trường hợp này có can thiệp phẫu thuật đơn giản, thơì gian mổ ngắn (dưới 100 phút),

có trường hợp dù mổ đến 5 lần, lần thứ 5 chỉ can thiệp rò tá tràng bằng dẫn lưu giảm

áp qua mõm tá tràng + khâu kín mõm tá tràng, kết hợp với hồi sức hỗ trợ và nuôi ăn sớm qua sonde hổng tràng, BN đã ra viện sau 39 ngày điều trị

Vấn đề can thiệp lại ROTH, cần chỉ định đúng và kịp thời, làm thế nào không quá sớm mà cũng không quá muộn Khi BN bị ROTH có biến chứng viêm phúc mạc toàn thể, hoặc đó là một rò tận thì sự can thiệp phẫu thuật cần phải được thực hiện ngay, những trường hợp khác của ROTH đều cần cẩn trọng khi chỉ định can thiệp lại, tốt nhất trong những trường hợp này là hồi sức hỗ trợ và kéo dãn thời gian điều trị nội bảo tồn càng dài càng tốt Một báo cáo nghiên cứu về thơì điểm mổ lại, người ta khuyên nên can thiệp lần sau cách lần trước càng xa càng tốt, ít nhất cũng phải trên 6 đến 8 tuần sau lần

mổ trước (loại trừ những trường hợp có chỉ định can thiệp lại cấp cứu), vì khi đó các mô quanh chỗ rò sẽ bớt viêm và giảm phù nề, khi mà các vi mạch của cơ quan rò đã tái lập tưới máu trở lại với cung lượng cao nhất, giúp sự liền vết thương tốt hơn

Vấn đề can thiệp phẫu thuật lại ROTH, ngoài vấn đề chọn thời điểm tốt nhất để can thiệp lại Phẫu thuật viên cần phải có kinh nghiệm, thao tác nhẹ nhàng, tránh can thiệp thô bạo và nhất là chọn chiến lược can thiệp đơn giản nhưng có hiệu qủa cao nhất, không nhất thiết phải cầu toàn và triệt để, phẫu thuật phải đảm bảo một nguyên tắc

chung là: Giảm áp lực tối đa trong lòng cơ quan bị rò + giảm cung lượng dịch đi qua

chỗ rò bằng cách dẫn lưu tốt và hút liên tục với áp lực nhẹ sau mổ (p < 10Cm H2O) Một vấn đề khác cần lưu ý là việc dùng chỉ trong phẫu thuật, trong 24 ca ROTH đa phần (>80%), các phẫu thuật viên dùng chỉ không thích hợp với các mô của cơ quan rò, dùng chỉ quá to (chỉ Soie số 1,2) để đóng mõm tá tràng làm tổn thương mô tá tràng, hoặc dùng chỉ quá nhỏ gây xé mô sượng của ổ loét xơ chai dạ dày – tá tràng Kinh nghiệm của chúng tôi, những ca can thiệp lại nên khâu nối những chỗ có mô sượng và

có sức căng ít thì nên dùng chỉ nhỏ, đơn sợi (monofil) tiêu chậm 4.0, ngược lại những nơi có sức căng lớn khi khâu nối hoặc dễ xé rách bấy giờ nên dùng chỉ đơn sợi tan chậm có đường kính lớn (chỉ 1.0 - 2.0)

Điều trị nội khoa bảo tồn

Điều trị nội bảo tồn ROTH là điều chỉnh rối loạn dinh dưỡng, rối loạn điện giải và cân bằng kiềm toan cùng tình trạng nhiễm trùng là nguyên nhân chính làm

nặng thêm bệnh, tăng tỉ lệ tử vong Tuy quan hệ của những rối loạn này là mối quan

hệ nhân quả, nhưng người ta dễ nhận thấy 50-90% bệnh nhân ROTH có những biểu hiện suy dinh dưỡng Protein-năng lượng (PCM)(6), và hậu quả tất yếu là gia tăng tình trạng nhiễm trùng, hoặc tạo điều kiện nảy sinh nhiễm trùng, và cũng chính vì nhiễm trùng, những rối loạn về dinh dưỡng, điện giải, vitamin, khoáng chất, các yếu tố vi lượng càng trầm trọng hơn

Điều trị bảo tồn là điều trị toàn diện, trước hết là dùng những phương sách

để phục hồi dinh dưỡng(bao gồm phục hồi nước, điện giải, cân bằng toan kiềm và cung cấp đầy đủ năng lượng, protein, các vitamin, các yếu tố vi lượng, nuôi ăn sớm qua sonde…), tích cực phòng và chống nhiễm trùng tại chỗ cũng như nhiễm trùng toàn thân, phẫu thuật khi những phương sách này thất bại, hoặc nảy sinh những biến chứng

Trước hết nói về rối loạn dinh dưỡng; có 3 yếu tố gây nên suy dinh dưỡng protein-năng lượng ở những người ROTH:

* Một là do mất dịch tiêu hóa, hỗn hợp giàu Protein, các điện giải quan

trọng(Potassium, Sodium, Magnesium, Chlorid, Bicarbonate ) các vitamin (B12, Folic acid…) những yếu tố vi lượng (kẽm, đồng, sắt…) và những thành phần khác Mất một lượng lớn dịch qua lỗ rò(>500ml/24 giờ), nhất là rò đường tiên hóa trên, cơ thể sẽ mất nước ưu trương (mất nước trong tế bào), mất nhiều Protein (>75g/ngày), Potassium, Bicarbonate, Sodium và nhiễm toan chuyển hóa…trong hồi sức, nhiều khi

phải truyền máu vì người bệnh dễ bị thiếu máu do giảm hồng cầu lưới, nhất là những bệnh nhân có bệnh mãn tính ở đường tiêu hóa

* Hai là - Suy dinh dưỡng Protein-năng kượng còn do lượng thức ăn đưa vào

không đủ, hoặc do người bệnh phải nhịn ăn lâu ngày sau phẫu thuật (vì cả thầy thuốc lẫn bệnh nhân đều sợ xì, rò, bục chỗ nối, chỗ khâu…),hoặc khi nuôi ăn không được tính toán chính xác, hay do những hạn chế về hoàn cảnh kinh tế của người bệnh, sự thiếu thốn kinh phí của bệnh viện, hoặc bệnh nhân không còn cảm giác thèm ăn hay không có khả năng hấp thu…chưa nói đến nhiều bệnh nhân đã sẵn có suy dinh dưỡng ngay từ khi đến bệnh viện

* Ba là - suy dinh dưỡng Protein-năng lượng do tăng dị hóa vì tình trạng

nhiễm trùng do hầu hết người bệnh ROTH bị nhiễm trùng tại chỗ hoặc nhiễm trùng toàn thân Dịch rò càng nhiều, khả năng nhiễm trùng càng tăng, quá trình dị hóa càng mạnh, suy dinh dưỡng càng trầm trọng hơn

Nuôi ăn qua ống tiêu hoá sớm

- Việc nuôi ăn sớm qua đường tiêu hoá, được trung tâm hồi sức CLAUDE – BERNARD của Pháp cổ vũ từ thập niên 90 của thế kỹ trước Khi nuôi dưỡng sớm, đuờng tiêu hóa sẽ tái lập nhu động, quan trọng hơn là khi có tiếp xúc thức ăn với niêm mạc ống tiêu hoá, tuyến nước bọt và tá tràng tiết ra EGF (Epithelium Growth Factor), yếu tố này làm sự liền vết thương được chóng hơn nhất là việc mọc niêm mạc đường tiêu hoá sẽ nhanh và mạnh

- Kích thích tiết EGF: Khi vì một lý do nào mà không thể cho BN ăn qua đường miệng, việc kích thích tiết EGF sẽ được thực hiện bằng cách cho BN nhai kẹo cao su, việc nhai kẹo sẽ giúp tuyến nước bọt ở dưới lưởi và mang tai tiết ra EGF, nếu thức ăn hoặc dịch nước miếng qua được tá tràng thì sự tiết EGF từ tá tràng sẽ nhiều hơn

- Thức ăn dùng để truyền qua ống thông hổng tràng thường được bắt đầu bằng dung dịch đẳng trương, hoặc một hỗn hợp Amino acid + đường đơn + Monoglyceride (Vivonex) Một kinh nghiệm của chúng tôi, trong những trường hợp BN không đủ khả năng tài chính, thì có thể dùng cháo gồm: gạo nấu với tép + các loại rau củ, hỗn hợp này xay và hoà lỏng nhỏ giọt qua ống mở thông hổng tràng hoặc qua ống tube Levin (được nội soi và đưa vào quai đi cuả chỗ nối vị tràng, nếu BN chưa có mở hổng tràng nuôi ăn)

Thời điểm nuôi ăn qua sone: chúng tôi thực hiện ngay sau khi có tái lập nhu động ruột, thường thì ngày thứ 2-3 sau mổ

Chống tiết acide + giảm cung lượng dịch tiết dạ dày, mật và dịch tụy

Dịch rò mang theo những mất mát lớn về Protein, điện giải, các dưỡng chất khác, trong đó có các Enzyne tiêu hoá, mà phần lớn các Enzyne này đều có tính ăn mòn Do vậy kiểm soát và làm giảm lượng dịch rò phải được quan tâm thích đáng