Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm tiên lượng tử vong sớm cho tất cả bệnh nhân (BN) phẫu thuật bắc cầu mạch vành (PTBCMV) tại Bệnh viện Tim Tâm Đức từ tháng 03 - 2006 đến 01 - 2011. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 TIÊN LƢỢNG TỬ VONG SỚM THEO HỆ THỐNG THANG ĐIỂM EUROSCORE SAU PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH Chu Trọng Hiệp*; Nguyễn Quang Tuấn*; Kim Vũ Phương* Hồng Tuấn Khanh*; Trần Tử Nam*; Phan Kim Phương** TÓM TẮT Nghiên cứu tiến cứu, hồi cứu, phân tích nhằm tiên lượng tử vong sớm cho tất bệnh nhân (BN) phẫu thuật bắc cầu mạch vành (PTBCMV) Bệnh viện Tim Tâm Đức từ tháng 03 - 2006 đến 01 - 2011 Độ xác thể qua test Hosmer Lemeshow Xác định khả phân biệt sống tử vong diện tích đường cong ROC Kết quả: tỷ lệ tử vong thực tế 30 ngày sau phẫu thuật 3,9% cho toàn BN 4,6% cho người cao tuổi (> 60 tuổi) Kiểm định HosmerLemeshow goodness of fit cho thấy khả tiên đốn xác (p > 0,05), với p = 0,58 (additive Euroscore), p = 0,72 (logistic Euroscore) p = 0,96 (người cao tuổi) Diện tích đường cong ROC: 0,82; 0,81; 0,77 tương ứng với additive, logistic người cao tuổi Hệ thống thang điểm Euroscore tiên lượng xác tử vong sớm sau PTBCMV toàn dân số người cao tuổi * Từ khóa: Phẫu thuật bắc cầu mạch vành; Thang điểm Euroscore; Tiên lượng tử vong sớm EARLY MORTALITY PREDICTION OF EUROSCORE SYSTEM IN CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT Summary Ambidirectional (Prospective, Retrospective) - Analysis study aimed to predict early death for all of coronary artery bypass graft (CABG) patient with cardiopulmonary bypass at Tam Duc Cardiology Hospital from March, 2006 to January, 2011 Use Hosmer Lemeshow goodness of fit test to assess calibration Use area under curve ROC to assess discrimination The actual postoperative 30-day mortality was 3.9% for all of patienst and 4.6% for elderly patients (aged > 60) The Hosmer Lemeshow goodness of fit test gave a p value of 0.58 (additive Euroscore), 0.72 (logistic Euroscore) and 0.96 (elderly) The area under curve ROC was 0.82, 0.81 and 0.77 for additive, logistic Euroscore and elderly patients, respectively Conclusions: Euroscore system has the best calibration and discrimination in all of CABG pateints and elderly patients * Key words: Coronary artery bypass graft; Euroscore system; Early mortality prediction * Bệnh viện Tim Tâm Đức, TP Hồ Chí Minh ** Viện Tim TP Hồ Chí Minh Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS TS Phạm Gia Khánh GS TS Lê Trung Hải TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Tỷ lệ tử vong sau mổ từ lâu xem tiêu chí đánh giá hiệu phẫu thuật Tiên lượng sống trước đại phẫu phẫu thuật tim quan trọng Hệ thống thang điểm Euroscore kết hợp tính hiệu thang điểm Parsonnet, STS tính đơn giản thang điểm Bernstein - Parsonnet nên nhiều nhà nghiên cứu hướng đến ứng dụng rộng rãi toàn giới [5], ứng dụng thang điểm vào quốc gia lại có kết khác biệt Tại Việt Nam, ghi nhận vài nghiên cứu Euroscore, kết không đồng thuận nhiều lý do: cỡ mẫu nhỏ, khơng kiểm sốt tốt yếu tố nguy trước mổ, khơng phân tầng yếu tố nguy cơ… [1, 2] Vậy liệu hệ thống thang điểm Euroscore có tiên lượng xác tử vong sớm sau PTBCMV BN người Việt Nam? Chúng thực nghiên cứu nhằm: Đánh giá tiên lượng tử vong sớm theo thang điểm Euroscore sau PTBCMV ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu BN PTBCMV Bệnh viện Tim Tâm Đức từ tháng 03 - 2006 đến 01 - 2011 * Tiêu chuẩn chọn mẫu: từ dân số mục tiêu, chọn 331 trường hợp PTBCMV Phƣơng pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: tiền cứu, hồi cứu, phân tích * Định nghĩa biến số: - Tuổi (biến liên tục): năm > 60 tuổi cộng thêm 01 điểm vào nguy Giới nữ: cộng thêm điểm - Creatinin huyết > 200 mmol/l yếu tố nguy - Bệnh lý động mạch ngồi tim: cần có yếu tố sau, BN cộng thêm 02 điểm: đau cách hồi, tắc động mạch cảnh hẹp > 50%, chẩn đoán dự định can thiệp mạch động mạch chủ bụng, động mạch cảnh, động mạch chi - Bệnh phổi mạn tính: định nghĩa BN có bệnh phổi phải sử dụng giãn phế quản steroid lâu dài - Rối loạn chức thần kinh: định nghĩa BN mắc bệnh lý thần kinh ảnh hưởng nghiêm trọng đến sống - Phẫu thuật tim trước đây: phẫu thuật có mở màng tim - Nhồi máu tim gần đây: thời gian < 90 ngày kể từ bị nhồi máu tim - Suy tim mức độ trung bình: LVEF 30 50% Suy tim mức độ nặng: LVEF < 30% - Tăng áp lực động mạch phổi: áp lực tâm thu động mạch phổi ≥ 60 mmHg - Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hoạt động: định nghĩa BN điều trị kháng sinh cho viêm nội tâm mạc nhiễm trùng vào thời điểm phẫu thuật - Đau ngực không ổn định: đau thắt lúc nghỉ cần truyền tĩnh mạch nitrate vào phòng mổ Phẫu thuật cấp cứu: phẫu thuật trước bắt đầu ngày làm việc Tình trạng nặng trước mổ: cần yếu tố sau (trước mổ): nhanh thất, rung thất, đột tử hồi sức thành cơng, xoa bóp tim, phải thơng khí học trước vào phòng mổ, dùng thuốc tăng co bóp tim trước mổ, đặt bóng dột ngược nội động mạch chủ, suy thận cấp vô/thiểu niệu (< 10 ml/giờ) TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 - Phẫu thuật khác kèm theo: phẫu thuật tim khác phẫu thuật PTBCMV Phẫu thuật động mạch chủ ngực: phẫu thuật đoạn lên quai, hay đoạn xuống động mạch chủ Thủng vách thất sau nhồi máu tim: BN b thng vỏch liờn thất sau nhồi máu tim * Xử lý phân tích số liệu: phần mềm Stata 10.0 - Các biến liên tục tuổi, điểm số additive logistic Euroscore trình bày trị số trung bình ± độ lệch chuẩn Các biến số định tính lại trình bày trị số phần trăm xác định có liên quan đến tử vong hay khơng phép kiểm chia bình phương - Đánh giá tính ứng dụng Euroscore dựa độ xác khả phân biệt sống - tử vong KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN - Đái tháo đường BN nghiên cứu 34,1%, tỷ lệ SAM Nashef [9] 16,7%, Nilsson Johan: 17,8%, Kawachi H [8]: 22% KurKi Tuula S: 19% - Tăng cholesterol: 70,4%, cao nhiều so với Reid Christopher Úc (17,9%) - Hẹp mạch vành: tỷ lệ hẹp thân chung khảo sát 40,8%, tương đương với Au WK nghiên cứu Hồng Kông (41%), cao Phạm Văn Thành [2] (34%), Nilsson Johan (22,4%) Tỷ lệ hẹp ≥ nhánh chiếm 89,4%, cao so với Phạm Văn Thành (75,8%), Nilsson Johan (66,6%) Bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, tăng cholesterol yếu tố nguy gây bệnh lý mạch vành chiếm tỷ lệ cao dân số Việt Nam Điều lý giải tỷ lệ hẹp thân chung hẹp ≥ nhánh mạch vành cao tác giả châu Âu Bảng 1: Đặc điểm thời gian phẫu thuật NHÓM BN SỐNG (phút) Đặc điểm BN * Tuổi giới: Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu: 62,4 9,5, đó, lứa tuổi > 60 chiếm gần 60% Nữ 27,5%, PTBCMV kết hợp phẫu thuật khác 17,2%, tương tự với nghiªn cứu khác * Các bệnh kèm theo: Tăng huyết áp: 280 BN (84,6%); đái tháo đường: 113 BN (34,1%); tăng cholesterol: 233 BN (70,4%) Tỷ lệ tăng huyết áp cao hẳn so với SAM Nashef [9] (44%), Kawachi H [8] (43%), Au WK [3] (69%) KurKi Tuula S (54%) NHÓM BN TỬ VONG (phút) p Thời gian tuần 123,1 ± 32,6 131,7 ± 28,4 hoàn thể 0,18 Thời gian kẹp động mạch chủ 0,31 73,1 ± 23,2 75,8 ± 29,7 Khơng có khác biệt thời gian tuần hoàn thể, thời gian kẹp động mạch chủ nhóm sống với nhóm tử vong, giá trị p 0,18 0,31 Việc sử dụng hệ thống siêu lọc phù hợp, bảo vệ tim máu từ đầu oxygenator coating hóa nên giảm đáng kể phản ứng viêm tình trạng phù nề, giúp phẫu thuật viên yên tâm mổ TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 So sánh tử vong dự báo theo Euroscore với tử vong thực tế quan sát hầu hết nghiên cứu [2, 3, 9, 10] Bảng 2: So sánh tần suất tử vong nghiên cứu BÖnh viÖn Tâm Đức Hoàng Phi Điệp [1] (2009) - Bch Mai Phạm Văn Thµnh [2] (2009) - Chợ Rẫy Kawachi H [8] (2001) - Nhật Chen CC [4] (2004) - Đài Loan Qadir Irfan (2011) Pakistan WK Au [3] (2007) HongKong Reid Christopher (2009) - Úc Gabrielle [5] (1996) - Đức Zheng Zhe (2009) Bắc Kinh F Roques (1999) châu Âu So với tác giả nước, tỷ lệ tử vong thấp nhiều so TỬ VONG PTBCMV PTBCMV CHUNG ĐƠN THUẦN KẾT HỢP % % % 3,9 2,9 8,7 8,2 7,4 25 11,5 6,7 33,3 4,5 11 10,6 ٭ ٭ 3,8 3,8 ٭ 2,9 2,9 ٭ 2,0 2,0 ٭ 4,7 10,3 3,27 2,2 10,7 ٭ 3,4 ٭ TÁC GIẢ Chúng (2011) - hợp với lâm sàng, thang điểm Euroscore với nghiên cứu Bệnh viện Bạch Mai [1], Bệnh viện Chợ Rẫy [2] So với tác giả châu Á, tỷ lệ tử vong thấp Au WK, Kawachi H, cao không đáng kể so với Zheng Zhe Đối với tác giả châu Âu, tỷ lệ tử vong thấp Gabrielle [5] (6%), cao F Roques (3,4%) Đây nghiên cứu tiền cứu, hồi cứu, phân tích nên chúng tơi kiểm soát chặt chẽ yếu tố nguy trước mổ, từ phân tầng đối tượng có yếu tố nguy cao có chiến lược điều trị thích hợp Bệnh viện Tim Tâm Đức thành lập năm, chuyển tiếp kỹ thuật gần 20 năm Viện Tim, kết hợp với trang thiết bị đại: theo dõi khí máu tĩnh mạch liên tục để đánh giá cung lượng tim có đầy đủ hay không, dùng máy tách tế bào hồng cầu để giảm truyền máu bóng đối xung IABP cần thiết hết thống phác đồ điều trị từ nội khoa đến ngoại khoa Mặt khác, số BN PTBCMV cấp cứu mức độ nặng khơng nhiều Vì vậy, tỷ lệ tử vong bệnh viện chúng tơi thấp Có khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nghiên cứu nước nhóm PTBCMV đơn với nhóm PTBCMV thấp nghiên cứu gần tác kèm theo phẫu thuật khác Điều phù giả nước ngồi TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 25 22.9 Tử vong quan sát Tư vong quan s¸t Additive Euroscore 20 Logistic Euroscore Additive Euroscore 18.2 Logistic Euroscore 15 10.8 10 6.2 6.8 3.9 2.7 2.9 4.5 3.9 4.1 1.04 1.19 1.28 điểm 33 55®iĨm điểm 66 88 ®iĨm điểm ≥≥99 ®iĨm điểm Toµn Tồn 00 22®iĨm bé Logistic Euroscore dự báo tử vong xác so với thực tế quan sát với p = 0,61 (khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê) Thực tế lâm sàng, nhiều yếu tố quan trọng ảnh hưởng trực tiếp đến kết phẫu thuật diện BN (Euroscore ≥ 9), tỷ lệ dự báo tử vong cấp số cộng additive Euroscore mà tăng lên nhiều, phù hợp với mơ hình tiên lượng logistic Euroscore Biểu đồ 2: Tỷ lệ tử vong dự báo theo Euroscore tử vong quan sát 12 * Theo tử vong chung toàn dân số: Additive Euroscore dự báo tử vong chung xác Tử vong thực tế quan sát 3,9% (khoảng tin cậy 95% [2,1 - 6,6]) so với tử vong chung theo dự báo 4,1% (khoảng tin cậy 95% [3,8 - 4,4]) Hai kết không khác với p = 0,85 Logistic Euroscore dự báo xác tử vong chung Tử vong chung thực tế quan sát 3,9% (khoảng tin cậy 95% [2,1 - 6,6]) so với tử vong chung theo dự báo 4,5% (khoảng tin cậy 95% [2,6 - 7,4]) Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, p = 0,59 Kết additive Euroscore giống tác giả Phạm Văn Thành, NTQT, Sam Nashef, Toumpoulis IK, Kurki TS Trong đó, nghiên cứu Chien Chang Chen, F.Roques: additive Euroscore dự báo thấp tử vong quan sát Logistic Euroscore dự báo xác qua nghiên cứu tác giả Phạm Văn Thành, Chen Chien Chang F.Roques * Tử vong phân tầng nguy cao ≥ điểm: 10 Additive Euroscore dự báo tử vong 10,8%, thấp thực tế quan sát 18,2% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,03 11 Tư vong quanquan s¸t sát Tử vong Additive Euroscore Additive Euroscore 9.2 7.8 Logistic Euroscore Logistic Euroscore 4.5 3.9 4.1 2.8 2.04 2.25 điểm 66 im điểm Toàn 00 55điểm Toàn bộbé Biểu đồ 3: Tỷ lệ t vong sau ghép nhóm 5.7 5.2 4.6 Tư vong quan s¸t Additive Euroscore Logistic Euroscore 2.6 2.8 ≤ 60 tuæi > 60 ti TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 Biểu đồ 4: Tỷ lệ tử vong người cao tuổi Khơng có khác biệt dự báo tử vong theo additive Euroscore so với quan sát thực tế theo phân tầng nguy cơ: - điểm; - điểm; ≥ điểm với hệ số p tương ứng: 0,89; 0,46; 0,62 Khơng có khác biệt tử vong theo logistic Euroscore so với quan sát thực tế theo phân tầng nguy cơ: - điểm; - điểm; ≥ điểm với hệ số p tương ứng: 0,83; 0,89; 0,59 Số BN tử vong phân tầng nguy thấp: - điểm (01 BN) Xử lý thống kê, so sánh tỷ lệ tử vong dự báo thực tế quan sát xác Dựa vào nhũng nghiên cứu trước đó, chúng tơi gộp phân nhóm - với nhóm - thành phân nhóm - điểm Kết khơng có khác biệt cho nhóm additive Euroscore với p = 0,69 logistic Euroscore với p = 0,77 Giá trị dự báo thang điểm Euroscore 1.00 Độ nhạy 0,75 0.50 0,25 0,00 0,00 0,25 0,75 0,50 1- Độ đặc hiệu xb1 ROC area: 0.82 1,00 xb2 ROC area: 0.81 Reference Biểu đồ 5: Diện tích đường cong ROC additive logistic Euroscore * Test Hosmer Lemeshow goodness of fit: + Additive Euroscore: chi (8) = 6,64; p = 0,58 (Prob > chi = 0,58) + Logistic Euroscore: chi (6) = 3,70; p = 0,72 (Prob > chi = 0,72) TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 Các giá trị p additive logistic > 0,05, điều cho thấy mơ hình dân số khảo sát phù hợp với dự báo tử vong Euroscore Chứng tỏ hệ thống thang điểm có độ xác cao * Diện tích đường cong ROC: (AUC: Area Under Curve) + Additive Euroscore: AUC = 0,82 > 0,70 + Logistic Euroscore: AUC = 0,81 > 0,70 Khả phân biệt sống tử vong thang điểm EuroSCORE xác Bảng 3: Hồi quy đa biến tử vong BN với yếu tố xác định BIẾN SỐ OR KHOẢNG TIN CẬY 95% p Trình trạng nặng trước mổ - Khơng - Có 1,2 - 20,9 0,03 1,3 - 18,3 0,014 PTBCMV - Đơn - Kết hợp Kiểm định mơ hình xây dựng: (1) dùng test Hosmer Lemeshow goodness of fit chi (2) = 0,83; p = 0,66 Chứng tỏ mô hình phù hợp với liệu nghiên cứu chúng tơi (2) diện tích đường cong ROC (AUC) = 0,77 cho thấy khả phân biệt sống tử vong tốt KẾT LUẬN - Thang điểm Euroscore tiên lượng xác tử vong sớm BN PTBCMV: + Thang điểm Euroscore dự báo xác Test Hosmer Lemeshow chi (8) = 6,64, p = 0,58 + Khả phân biệt sống tử vong tốt Diện tích đường cong ROC 0,82 4,9 tin cậy 95% = 1,3 - 18,3) BN có bệnh lý động mạch ngồi tim có nguy cao gấp lần (OR = 6, KTC 95% = 1,6 - 21,2) Bệnh lý động mạch tim - Có mối tương quan chặt chẽ tỷ lệ tử vong dự báo theo thang điểm Euroscore so với tỷ lệ tử vong thực tế quan sát dân số Thể qua kiểm định: + Test Hosmer Lomeshow goodness of fit có p > 0,05 + Diện tích đường cong ROC p > 0,7 - Không - Có 1,6 - 21,2 0,005 BN có tình trạng nặng trước mổ có nguy tử vong cao gấp lần BN khơng có tình trạng nặng trước mổ, điều chỉnh đồng biến (OR = 4,9, KTC 95% = 1,2 - 20,9) Tương tự, BN có PTBCMV kèm phẫu thuật khác, nguy cao gấp lần (OR = 5,0, khoảng Mặc dù khác địa lý, mơ hình bệnh tật chiến lược điều trị, hệ thống thang điểm Euroscore cho thấy mức độ xác tính ứng dụng rộng rãi TÀI LIỆU THAM KHẢO Hồng Phi Điệp Bước đầu nghiên cứu giá trị hai thang điểm EuroSCORE STS TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 tiên lượng tử vong BN phẫu thuật tim Viện Tim Mạch Việt Nam 2009 Phạm Văn Thành Giá trị thang điểm EuroSCORE đánh giá tiên lượng tử vong biến cố sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành 2009 Au WK, Sun MP, Lam KT, et al Mortality prediction in adult cardiac surgery patients: comparison of two risk stratification models Hong Kong Med J 2007, 13, pp.293-297 Hosmer DW, Lemeshow S Applied logistic regression New York, John Wiley and Sons, 2000, pp.147-56 Kawachi Yoshito, Nakashima Atsuhiro, Toshima Yoshihiro Risk stratification analysis of operative mortality in heart and thoracic aorta surgery: European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2001, 20, pp.961-966 Nashef Samer AM, Roques F, Michel P, Gauducheau E, Lemeshow S, Salamon R Chen CC, Wang CC, Hsieh SR, Tsai HW, et al Application of European system for cardiac operative risk evalution (EuroSCORE) in coronary artery bypass surgery for Taiwanese Interact Cardio Vasc Thorac Surgery 2004, (4), pp.562-565 European system for cardiac operative risk Gabrielle F, Roques F, Michelc P, et al Is off-pump coronary artery bypass grafting: single the Parsonnet's score a good predictive score of institution experience and meta-analysis European mortality in adult cardiac surgery: assessment by Heart Journal 2009, 30, pp.297-304 evaluation (EuroSCORE) European Journal of Cardio-thoracic Surgery 1999, 16, pp.9-13 10 Parolari Alessandro, Pesce LL, Trezzi M, et al Performance of EuroSCORE in CABG and a French multicentre study European Journal of Cardiothoracic Surgery 1997,11, pp.406-414 Hanley James A, McNeil Barbara J A method for comparing the areas under receiver Operating Characteristic curve derived from the same cases Radiology 1983, 148, pp839-843 Ngày nhận bài: 14/12/2012 Ngày giao phản biện: 7/1/2013 Ngày giao thảo in: 6/2/2013 TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ - 2013 ... SỐ - 2013 tiên lượng tử vong BN phẫu thuật tim Viện Tim Mạch Việt Nam 2009 Phạm Văn Thành Giá trị thang điểm EuroSCORE đánh giá tiên lượng tử vong biến cố sau phẫu thuật bắc cầu mạch vành 2009... mơ hình tiên lượng logistic Euroscore Biểu đồ 2: Tỷ lệ tử vong dự báo theo Euroscore tử vong quan sát 12 * Theo tử vong chung toàn dân số: Additive Euroscore dự báo tử vong chung xác Tử vong thực... VẤN ĐỀ Tỷ lệ tử vong sau mổ từ lâu xem tiêu chí đánh giá hiệu phẫu thuật Tiên lượng sống trước đại phẫu phẫu thuật tim quan trọng Hệ thống thang điểm Euroscore kết hợp tính hiệu thang điểm Parsonnet,