Công trình nghiên cứu được tiến hành để đánh giá khả năng tiên lượng và tính khả thi của các phiên bản TNM xếp giai đoạn hạch vùng trong ung thư dương vật. Nghiên cứu tiến hành hồi cứu hồ sơ 171 trường hợp ung thư dương vật được điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM từ 01/2008 đến 12/2009.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 XẾP GIAI ĐOẠN HẠCH VÙNG TRONG UNG THƯ DƯƠNG VẬT Phạm Hùng Cường* TĨM TẮT Mục đích: Đánh giá khả tiên lượng tính khả thi phiên TNM xếp giai ñoạn hạch vùng ung thư dương vật Bệnh nhân phương pháp: Hồi cứu hồ sơ 171 trường hợp ung thư dương vật ñược ñiều trị Bệnh viện Ung Bướu TP HCM từ 01/2008 ñến 12/2009 Giá trị tiên lượng phiên TNM xếp giai ñoạn hạch vùng ung thư dương vật ñược ñánh giá qua khảo sát thời gian sống bệnh nhân phương pháp Kaplan – Meier Kết quả: Phiên TNM 2010 có giá trị tiên lượng cao phiên TNM trước ñó dùng xếp giai ñoạn hạch vùng ung thư dương vật Với đơi chút cải biên phiên TNM 2010 khả thi chẩn đóan giai đoạn bệnh trước điều trị Từ khóa: Ung thư dương vật, xếp giai ñoạn, hạch vùng ABSTRACT STAGING OF THE REGIONAL LYMPH NODES IN PENILE CARCINOMA Pham Hung Cuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No – 2010: 615 - 619 Purpose: To validate the prognostic value and clinical usability of TNM versions of regional lymph nodes staging in penile carcinoma and compare them with each other Patients and methods: Medical records of 171 cases of penile carcinoma treated from 01/2008 to 12/2009 in HCMC Cancer Center were studied retrospectively The prognostic value of TNM versions of regional lymph nodes staging in penile carcinoma was assessed by comparing overall survival rate of patients estimated by the Kaplan - Meier method Results: The 2010 TNM version is better than previous TNM versions in staging of the regional lymph nodes of patients with penile carcinoma in term of prognostic value A number of modifications may improve the clinical usability of the 2010 TNM version Key words: Penile carcinoma, staging, regional lymph nodes ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dương vật loại carcinôm tế bào gai không thường gặp nước Âu - Mỹ, với xuất ñộ < 100.000 dân, lại chiếm ñến 10 - 20% ung thư nam giới nước ñang phát triển(5) Theo kết ghi nhận ung thư quần thể TP HCM năm 1997, ung thư dương vật ñứng hàng thứ 17 ung thư nam giới với tỉ lệ 1,1%, xuất ñộ chuẩn - tuổi 1,5(2) Hạch bẹn ln vị trí di ñầu tiên hầu hết ung thư dương vật hạch bẹn có di hay khơng yếu tố tiên lượng quan trọng ñối với bệnh nhân ung thư dương vật(6) Từ trước ñến nay, nhiều hệ thống phân lọai ñã ñược dùng ñể xếp giai ñoạn ung thư dương vật như: Hệ thống Jackson, hệ thống Heidelberg, hệ thống TNM, … Trong hệ thống phân lọai TNM thông dụng Phiên TNM từ 1987 đến 2002 xếp giai ñoạn sau mổ, ñã có kết giải phẫu bệnh Do phiên TNM 1978 dù ñã cũ, dùng vài quốc gia xếp giai đoạn tiên lượng bệnh trước điều trị(3) Mới có phiên TNM năm 2010 với số thay đổi(4) Chúng tơi thực cơng trình nhằm mục tiêu: Đánh giá khả tiên lượng tính khả thi phiên TNM xếp giai ñoạn hạch vùng ung thư dương vật ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU * Hồi cứu hồ sơ bệnh án 171 trường hợp ung thư dương vật ñã ñiều trị Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM từ tháng 01/2008 ñến tháng 12/2009 * Các phiên xếp giai ñoạn hạch vùng ung thư dương vật trình bày Bảng Xếp giai ñoạn hạch vùng ung thư dương vật qua phiên TNM * Bệnh viện Ung Bướu TP.HCM Địa liên lạc: BS Phạm Hùng Cường Email: phcuongvn@yahoo.com Chuyên ñề Ung Bướu 615 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Phiên TNM 1978 1987 - 2002 2010 N0 Hạch khơng sờ Khơng di hạch Không di hạch N1 Hạch bên, di động Di hạch bẹn nơng Di hạch bẹn N1a Không nghi di N1b Nghi di N2 Hạch bên, di ñộng Di nhiều hạch bẹn nông bên Di nhiều bên hạch bẹn N2a Không nghi di N2b Nghi di Di hạch bẹn sâu hạch chậu, bên Hạch bẹn di phá vỡ vỏ bao di hạch chậu, bên N3 Hạch dính cứng * Phân tích thống kê Giá trị tiên lượng phiên TNM xếp giai ñoạn hạch vùng ung thư dương vật ñược ñánh giá qua khảo sát thời gian sống bệnh nhân phương pháp Kaplan – Meier, khác biệt mức giai ñoạn hạch vùng ñược ñánh giá thử nghiệm logrank test p < 0,05 chọn có ý nghĩa thống kê, với ñộ tin cậy 95% KẾT QUẢ Đặc ñiểm thống kê nhóm bệnh nhân khảo sát Tuổi: Tuổi nhỏ 23, tuổi lớn 86, tuổi trung bình 52 ± 13 Thời gian khởi bệnh: - 120 tháng (trung bình ± 13 tháng) Hẹp da quy ñầu bẩm sinh: (ngoài ra: 15 da quy ñầu dài, có tật lỗ tiểu đóng thấp) 151 ca (88%) Kích thước bướu nguyên phát: 4,4 ± cm (1 - 12 cm) Giai ñoạn bướu nguyên phát (theo TNM 1978): T1 13 ca (8,3%), T2 86 ca (54,8%), T3 48 ca (30,6%), T4 10 ca (6,4%) Mổ bướu nguyên phát: Cắt da quy ñầu ca, cắt rộng bướu ca, cắt quy ñầu ca, ñoạn dương vật phần 106 ca (66,3%), đoạn dương vật tồn phần 28 ca (17,5%), cắt sinh dục 15 ca (9,4%) Mổ hạch bẹn: Không nạo hạch bẹn 45 ca (28%), nạo hạch bẹn bên ca (2,5%), nạo hạch bẹn bên 112 ca (69,5%) Giải phẫu bệnh sau mổ: Carcinơm tế bào gai dạng mụn cóc 1ca (0,6%), carcinơm tế bào gai grad 125 ca (80,1%), grad 25 ca (16%), grad ca (3,2%) Trong thời gian theo dõi - 74 tháng (trung bình 21 tháng) có 25 trường hợp tử vong Sống bệnh nhân ung thư dương vật theo phiên TNM xếp giai đoạn hạch vùng Sống bệnh nhân ung thư dương vật xếp giai ñoạn hạch vùng theo phiên TNM 1978 loạt khảo sát trình bày bảng biểu đồ Bảng Tỉ lệ sống tồn theo giai ñoạn hạch vùng TNM 1978 Số bệnh nhân Chun đề Ung Bướu Tỉ lệ sống năm Tỉ lệ sống năm p 616 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 0,0000 N0, N1a, N1b 35 100% 100% N2a 84 97% ± 2% 94% ± 3% N2b 22 83% ± 9% 83% ± 9% N3 16 11% ± 10% 0% 0,1977 0,0000 Biểu đồ Thời gian sống tồn theo giai đoạn hạch vùng TNM 1978 Sống bệnh nhân ung thư dương vật xếp giai ñoạn hạch vùng theo phiên TNM 2010 loạt khảo sát trình bày bảng biểu đồ Bảng Tỉ lệ sống tồn theo giai ñoạn hạch vùng TNM 2010 Số bệnh nhân Tỉ lệ sống năm Tỉ lệ sống năm p 0,0000 pN0 107 100% 100% pN1 14 84% ± 10% 70% ± 15% 0,0919 pN2 28 75% ± 11% 45% ± 13% 0,0002 pN3 17 18% ± 11% 9% ± 8% Chuyên ñề Ung Bướu 617 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Biểu đồ Thời gian sống tồn theo giai ñoạn hạch vùng TNM 2010 BÀN LUẬN Phiên TNM 1978 xếp giai ñoạn hạch vùng bệnh nhân ung thư dương vật dựa vào khám lâm sàng phương tiện chẩn đốn hình ảnh, khác với phiên 1987-2002 phiên 2010 dựa vào kết giải phẫu bệnh, nên có tính khả thi cố gắng chẩn đốn giai đoạn tiên lượng bệnh trước ñiều trị Tuy nhiên khảo sát này, khả tiên lượng sống mức giai đoạn hạch vùng N0, N1 N2 khơng khác ñáng kể; ngoại trừ khác biệt ñáng kể N3 với giai đoạn lại (bảng 2, biểu đồ 1) Do phiên TNM 1978 có giá trị tiên lượng Phiên TNM 1987 - 2002 phân biệt nhóm N3 hai nhóm lại dựa vào phân biệt hạch bị di hạch bẹn sâu hay nơng khơng có chứng mạnh yếu tố tiên lượng xấu ung thư dương vật theo y văn có di hạch chậu, khơng có di hạch bẹn sâu(1) Hạch bẹn nơng theo định nghĩa hạch bẹn nằm mạc Scarpa mạc đùi; hạch bẹn sâu hạch bẹn nằm sâu mạc ñùi, thường nằm bên tĩnh mạch ñùi Do phân biệt hạch di hạch bẹn nơng hay sâu mổ nạo hạch bẹn, hồn tồn khơng thể phân biệt siêu âm chụp CT Phiên TNM 1987 - 2002 lẽ khơng hữu dụng chẩn đốn giai đoạn lâm sàng Phiên TNM 2010 dựa vào kết giải phẫu bệnh ñể xếp giai ñoạn hạch vùng ung thư dương vật, có chứng mạnh Phân biệt nhóm hạch N0, N1, N2 N3 dựa vào yếu tố tiên lượng tốt: (1) số hạch di ít, (2) di hạch bẹn bên, (3) hạch chưa xâm lấn xung quanh (4) chưa di hạch chậu(6) Trong khảo sát này, khả tiên lượng sống mức giai đoạn hạch vùng N0 N1, N2 N3 khác ñáng kể (bảng 3, biểu ñồ 2) Tuy có khác biệt khơng đáng kể nhóm N1 N2 phiên TNM 2010 có giá trị tiên lượng tốt Tuy nhiên phụ thuộc vào số hạch bẹn di (1 nhiều), nên ñể phân biệt giai ñoạn hạch N1 N2 cần phải làm chọc hút kim nhỏ sinh thiết tất hạch nghi di lâm sàng siêu âm Vì phiên TNM 2010 hữu dụng chẩn đốn giai đoạn bệnh trước điều trị Leijte J.A.P Horenblas S.(1) từ năm 2009 ñã ñề nghị số thay ñổi xếp giai ñoạn hạch vùng ung thư dương vật ñể tăng giá trị tiên lượng sống giúp dễ dùng chẩn đốn giai ñoạn bệnh trước ñiều trị Các tiêu chuẩn xác ñịnh mức hạch vùng theo ñề nghị cải biên tác giả Hà Lan trình bày bảng Giai đoạn hạch N3 cải biên có định nghĩa hồn tồn giống nhóm N3 phiên TNM 2010 Theo kết khảo sát 500 bệnh nhân ung thư dương vật ñiều trị Viện Ung thư Hà Lan tỉ lệ sống chun biệt bệnh nhân thuộc nhóm N1, N2 N3 cải biên 77, 54 11% Dùng cách xếp giai ñoạn hạch vùng cải biên này, chúng tơi có kết sống tồn nhóm bệnh nhân khảo sát trình bày bảng biểu ñồ Bảng Xếp giai ñoạn hạch vùng cải biên N0 Chuyên ñề Ung Bướu Không di hạch 618 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 N1 Di hạch bẹn bên N2 Di hạch bẹn bên N3 Hạch dính cứng di hạch chậu Bảng Tỉ lệ sống tồn theo giai ñoạn hạch vùng cải biên Số bệnh nhân Tỉ lệ sống năm Tỉ lệ sống năm p 0,0000 pN0 107 100% 100% pN1 23 83% ± 9% 67% ± 13% pN2 18 73% ± 13% 42% ± 16% pN3 18 18% ± 11% 9% ± 8% 0,0604 0,0047 Biểu đồ Thời gian sống tồn theo giai ñoạn hạch vùng cải biên Cách xếp giai ñoạn hạch vùng ung thư dương vật cải biên có khả tiên lượng khơng phiên TNM 2010, mà khả thi chẩn đốn giai ñoạn bệnh trước ñiều trị Để phân biệt giai ñoạn hạch N1 N2 cần làm sinh thiết chọc hút kim nhỏ sinh thiết hạch nghi di bên bẹn ñủ KẾT LUẬN Sau hồi cứu 171 trường hợp ung thư dương vật, chúng tơi ghi nhận: + Phiên TNM 2010 có giá trị tiên lượng cao phiên TNM trước ñó dùng xếp giai ñoạn hạch vùng ung thư dương vật + Với đơi chút cải biên phiên TNM 2010 khả thi chẩn đốn giai ñoạn bệnh trước ñiều trị.g TÀI LIỆU THAM KHẢO Leijte J.A.P., Horenblas S (2009) “Shortcomings of the current TNM classification for penile cancer: time for a change ?” World J Urol, 27 (2), pp 151-154 Nguyễn Chấn Hùng cs (1998) “Kết ghi nhận ung thư quần thể TPHCM năm 1997” Tạp chí Y học TPHCM, số đặc biệt chun ñề ung thư , phụ số 3, tập 2, tr 11-19 Ornellas A.A (2008) “Management of Penile Cancer” J Surg Oncol, 97, pp 199-200 Penis (2010) In: Edge S.B., Byrd D.R., Compton C.C et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual 7th ed New York, NY: Springer, pp 448-451 Saisorn I., Lawrentschuk N., Leewansangtong S., Bolton D.M (2006) “Fine-needle aspiration cytology predicts inguinal lymph node metastasis without antibiotic pretreatment in penile carcinoma” BJU Intl, 97, pp 1225-1228 Sánchez-Ortiz RF, Pettaway CA (2004) “The role of lymphadenectomy in penile cancer” Urol Oncol, 22, pp 236-245 Chuyên ñề Ung Bướu 619 ... theo giai đoạn hạch vùng TNM 1978 Sống bệnh nhân ung thư dương vật xếp giai ñoạn hạch vùng theo phiên TNM 2010 loạt khảo sát trình bày bảng biểu ñồ Bảng Tỉ lệ sống tồn theo giai đoạn hạch vùng. .. (3,2%) Trong thời gian theo dõi - 74 tháng (trung bình 21 tháng) có 25 trường hợp tử vong Sống bệnh nhân ung thư dương vật theo phiên TNM xếp giai ñoạn hạch vùng Sống bệnh nhân ung thư dương vật xếp. .. theo giai ñoạn hạch vùng cải biên Cách xếp giai ñoạn hạch vùng ung thư dương vật cải biên có khả tiên lượng khơng phiên TNM 2010, mà khả thi chẩn đốn giai đoạn bệnh trước ñiều trị Để phân biệt giai