Bài viết trình bày xác định giá trị của 18FDG PET/CT trong chẩn đoán giai đoạn ở bệnh nhân ung thư thực quản. Đối tượng và phương pháp: 32 bệnh nhân ung thư thực quản chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh được chụp 18FDG PET/CT để phân giai đoạn trước điều trị.
HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT THAY ĐỔI CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ THỰC QUẢN SAU CHỤP 18FDG PET/CT TRẦN VIẾT TIẾN1, PHẠM NGỌC ĐIỆP2, PHẠM KHÁNH HƯNG3, TRẦN ĐÌNH THIẾT2, PHẠM THỊ HOAN2, NGUYỄN DANH THANH4 TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định giá trị 18FDG PET/CT chẩn đoán giai đoạn bệnh nhân ung thư thực quản Đối tượng phương pháp: 32 bệnh nhân ung thư thực quản chẩn đoán xác định giải phẫu bệnh chụp 18FDG PET/CT để phân giai đoạn trước điều trị Kết quả: 18FDG PET/CT thay đổi chẩn đoán giai đoạn theo T 2/32 (6,3%) bệnh nhân, theo N 15/32 (46,8%) bệnh nhân Sau chụp 18FDG PET/CT 14/32 (43,7%) bệnh nhân thay đổi tăng giai đoạn (7/10 bệnh nhân (70%) giai đoạn I,II; 7/15 bệnh nhân (46,7%) giai đoạn III trước PET/CT) Kết luận: 18FDG PET/CT hiệu phát hạch, di xa, có giá trị chẩn đốn giai đoạn ung thư thực quản Từ khóa: Chẩn đốn giai đoạn, ung thư thực quản ABSTRACT Change in evaluating esophageal cancer stage after 18FDG PET/CT scan Objective: Determining the value of 18FDG PET/CT in stage diagnosis in esophageal cancer patients Subjects and methods: 32 esophageal cancer patients were performed diagnosis before the treatment 18FDG PET/CT for initial staging Results: The 18FDG PET/CT changed in 2/32 (6,3%) patients by T stage, in 15/32 (46,8%) patients by N stage, detected metastases in 14 patients After 18FDG PET/CT, 14/32 (43,7%) patients upstaged diagnosis which included 7/10 (70%) patients of stage I&II and 7/15 (46,7%) patients of stage III Conclusion: 18FDG PET/CT scan effectively detected nodes, distant metastases, it had great value in stage diagnosis in esophageal cancer patients Key words: Staging diagnosis, esophageal cancer ĐẶT VẤN ĐỀ Trên toàn giới, ung thư biểu mô thực quản loại ung thư đứng thứ sáu nam giới, đứng thứ chín nữ giới bệnh lý ác tính Tỷ lệ mắc nam - nữ thay đổi tùy vùng từ 4:1 đến 14:1 cao Theo Hiệp hội nghiên cứu ung thư giới, hàng năm có khoảng 482000 ca mắc tỷ lệ tử vong cao, năm 2008 84% tổng số bệnh nhân bị bệnh Tại Việt Nam theo báo cáo Bệnh viện K tỷ lệ mắc ung thư thực quản khoảng 2,2% dân số Tại Hà Nội, theo điều tra Phạm Hoàng Anh cộng sự[1], tỷ lệ mắc ung thư thực quản 6,7:100.000 dân, đứng hàng thứ tỉ lệ mắc bệnh bệnh ung thư hệ thống tiêu hóa Để điều trị ung thư thực quản đạt hiệu tốt, chẩn đốn xác giai đoạn có vai trị quan trọng Trong năm gần đây, nhà ung thư học khuyến cáo sử dụng thêm phương pháp chụp 18FDG PET/CT chẩn đoán bệnh giai đoạn cho PGS.TS Giám đốc - Bệnh viện Quân Y 103 ThS Trung tâm Ung bướu - Bệnh viện Quân Y 103 BS Trung tâm Ung bướu - Bệnh viện Quân Y 103 PGS.TS Trung tâm Ung bướu - Bệnh viện Quân Y 103 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 153 HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT bệnh nhân Ưu điểm 18FDG PET/CT phát tổn thương hạch vùng, phát di hạch cổ, hạch trung thất, hạch ổ bụng với độ nhạy độ đặc hiệu cao Chụp 18FDG PET/CT cho phép phát xác, đầy đủ tổn thương di xa như: di phổi, gan, xương mà xét nghiệm thơng thường khác chưa tầm sốt Do đó, dựa vào tổn thương phát 18FDG PET/CT giúp cho việc xác định xác giai đoạn bệnh ung thư thực quản, làm thay đổi điều trị ban đầu khoảng 1/3 số bệnh nhân CT, hình ảnh PET hình ảnh chồng ghép PET/CT: tổn thương tăng tập trung 18FDG PET/CT Xác định số bán định lượng hấp thu 18FDG SUVmax cho tổn thương u nguyên phát, tổn thương di căn, hạch Từ trang bị máy PET/CT, Trung tâm Ung bướu - Bệnh viện Quân y 103 ứng dụng hiệu đánh giá giai đoạn nhiều loại ung thư Trong đề tài này, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Xác định giá trị 18FDG PET/CT chẩn đoán giai đoạn bệnh nhân ung thư thực quản KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 32 bệnh nhân ung thư thực quản chẩn đoán xác định giải phẫu bệnh, có định chụp 18FDG PET/CT trước điều trị để chẩn đoán giai đoạn Trung tâm Ung Bướu Y học hạt nhân Bệnh viện Quân Y 103 Thời gian từ tháng 1/2017 đến tháng 6/2018 Phương pháp nghiên cứu Can thiệp lâm sàng không đối chứng, chọn mẫu thuận tiện Đánh giá giai đoạn bệnh trước chụp PET/CT theo hệ thống TNM (AJCC 2010) 18FDG Thiết bị kỹ thuật + Máy PET/CT TruFlight Select hãng Philips Phần mềm TRUE D phân tích kết + Dược chất phóng xạ: 18FDG (2-fluoro-2deoxy-D-glucose), liều dùng 0,15mCi/kg cân nặng Trong tổng số 32 bệnh nhân ung thư thực quản chụp 18FDG PET/CT để phân giai đoạn trước điều trị, có 90,6% bệnh nhân độ tuổi 50 K thực quản chủ yếu thể sùi (46,8%) thể loét (43,7%), thể thâm nhiễm chiếm 9,4% Kết chẩn đoán giai đoạn, theo u, hạch di bệnh nhân UTTQ trước sau chụp 18FDG PET/CT Chuyển hóa u ung thực quản tăng cao, phần lớn khối u ác tính thực quản tăng sử dụng glucose Vì chụp PET/CT với 18FDG phát u thực quản 100% bệnh nhân Độ tập trung 18FDG SUVmax tăng mạnh, từ 3,1 đến 44,8; trung bình 17,9 ± 9,2, cao ngưỡng chẩn đốn thơng thường từ 6-7 lần 100% dương tính thật Chẩn đoán u xâm lấn (T) Bảng Thay đổi kết chẩn đoán u xâm lấn (T) trước sau chụp 18FDG PET/CT Sau bệnh nhân tiến hành chụp 18FDG PET/CT, chẩn đoán giai đoạn bệnh sau chụp So sánh kết giai đoạn lần chẩn đoán Trước 18FDG PET/CT T Số BN T1 T2 T3 T4 Quy trình bước chụp T1 - - T2 - - - T3 13 - - 12 T4 - - - Tổng 32 12 18 FDG PET/CT + Bệnh nhân nhịn ăn sáng trước 4-6 giờ, khám lâm sàng, đo chiều cao, cân nặng, tần số mạch, đo huyết áp, nhiệt độ kiểm tra đường huyết trước tiêm 18FDG (đường huyết phải thấp 8mmol/L 150mg/dL) + Tiến hành chụp 18FDG PET/CT tồn thân sau tiêm thuốc phóng xạ 45 phút Bệnh nhân tiểu trước chụp + Chụp CT 16 lát cắt, 140kV, 80mA với chiều dày lát cắt 3mm Hình ảnh CT tái tạo matrix 512x512 Sau 18FDG PET/CT Sau 18FDG PET/CT, kết chẩn đoán phân loại theo T (xâm lấn) bệnh nhân trước 18FDG PET/CT xếp T1, sau 18FDG PET/CT xếp T2 bệnh nhân từ T3 sau 18FDG PET/CT xếp T4 có xâm lấn khí quản + Kết phân tích, đánh giá nhận định bác sĩ chuyên ngành Y học hạt nhân bác sĩ chẩn đốn hình ảnh dựa khảo sát hình ảnh 154 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT Chẩn đoán hạch (N) Bảng Thay đổi kết chẩn đoán giai giai đoạn hạch (N) trước sau chụp 18FDG PET/CT Trước 18FDG PET/CT Sau 18FDG PET/CT N Số BN N0 N1 N2 N0 1 N1 14 N2 10 - N3 N3 - - - Tổng 32 13 10 Trước chụp 18FDG PET/CT, CT phát 14 hạch thượng đòn 62 hạch rốn phổi-trung thất 27/32 bệnh nhân bệnh nhân có chẩn đốn hạch âm tính (N0) Kết 18FDG PET/CT phát hạch 29/32 bệnh nhân (90,6%), bao gồm hạch thượng đòn (16 hạch/10 bệnh nhân), hạch rốn phổi trung thất (77 hạch/27 bệnh nhân) đặc biệt nhờ 18FDG PET/CT phát hạch ổ bụng (25 hạch/14 bệnh nhân) Tổng số phát 118 hạch, nhiều so với CT bệnh nhân 42 hạch, làm thay đổi chẩn đoán hạch 15/32 bệnh nhân (46,8%), bao gồm: + bệnh nhân chẩn đoán hạch âm tính hình ảnh 18FDG PET/CT phát chẩn đoán bệnh nhân N1, bệnh nhân N2 + bệnh nhân chẩn đoán N1 trước 18FDG PET/CT, 18FDG PET/CT phát thêm hạch, nên giai đoạn theo N từ N1 có bệnh nhân chuyển thành N2 bệnh nhân chuyển N3 + bệnh nhân chẩn đoán N2 trước 18FDG PET/CT, 18FDG PET/CT phát thêm hạch, nên giai đoạn theo N từ N2 chuyển N3 Chẩn đoán di xa Bảng Thay đổi kết chẩn đoán giai giai đoạn di (M) trước sau chụp 18FDG PET/CT Vị trí di Trước chụp 18 FDG PET/CT Sau chụp 18FDG PET/CT Số BN Tỷ lệ % nhân, với tổng cộng 26 tổn thương di (ở phổi bệnh nhân với tổn thương; xương bệnh nhân với tổn thương gan bệnh nhân với 12 tổn thương) Như vậy, 18FDG PET/CT phát thêm di xa bệnh nhân (3 bệnh nhân di phổi, bệnh nhân di xương, bệnh nhân di gan, bệnh nhân di gan xương) bệnh nhân phát di xa CT số tổn thương phát nhiều Kết chẩn đoán 18FDG PET/CT thay đổi chẩn đoán xâm lấn T, hạch N, di xa M so với trước có 18FDG PET/CT Kết chung làm thay đổi chẩn đoán giai đoạn bệnh nhân ung thư thực quản Kết chẩn đoán giai đoạn trước sau chụp 18FDG PET/CT Bảng Thay đổi phân giai đoạn sau chụp 18FDG PET/CT Trước PET/CT Giai đoạn sau chụp 18FDG PET/CT Giai đoạn Số BN I IIa Iib IIIa IIIb IIIc IV I - - - - Iia - - - - - - Iib - 1 1 IIIa IIIb - - - - - IIIc - - - - - 3 IV Tổng 32 14/32 (43,7%) bệnh nhân thay đổi kết chẩn đoán giai đoạn sau 18FDG PET/CT: + bệnh nhân giai đoạn I chuyển IIb bệnh nhân từ giai đoạn I chuyển giai đoạn IV + bệnh nhân giai đoạn IIa chuyển IIb; bệnh nhân giai đoạn IIb chuyển giai đoạn III (1 IIIa; IIIb IIIc) + bệnh nhân giai đoạn IIb trước 18FDG PET/CT, sau 18FDG PET/CT thay đổi chuyển giai đoạn IV Phổi 18,8 Gan 9,4 Xương + bệnh nhân từ IIIa chuyển giai đoạn IV 6,2 Phổi + Gan 1 3,1 + bệnh nhân từ IIIb chuyển sang IIIc Gan + Xương 6,2 14 43,7 Tổng 14 + bệnh nhân giai đoạn IIIc trước 18FDG PET/CT, sau 18FDG PET/CT xếp giai đoạn IV Trên hình ảnh 18FDG PET/CT phát 14/32 bệnh nhân (43,6%) có di xa vào phổi, gan xương, từ đến quan khác bệnh TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 155 HUYẾT HỌC - TỔNG QUÁT Bảng Thay đổi phân giai đoạn sau 18FDG PET/CT theo giai đoạn trước 18FDG PET/CT Thay đổi giai đoạn sau 18FDG PET/CT Giai đoạn trước 18 FDG PET/CT Số BN I Không đổi Giảm giai đoạn Tăng giai đoạn Số BN Tỷ lệ % 66,6 II 71,4 III 15 46,7 IV 7 0 Tổng 32 18 14 43,7 Thay đổi giai đoạn nhiều bệnh nhân trước 18FDG PET/CT xếp giai đoạn I, II (thay đổi 7/10 bệnh nhân, 70%) Trong số 14 bệnh nhân thay đổi chẩn đoán giai đoạn, có bệnh nhân (28,1%) bao gồm bệnh nhân phát di chuyển giai đoạn IV bệnh nhân giai đoạn IIb chuyển giai đoạn IIIb IIIc phải thay đổi phương pháp điều trị ban đầu Các tác Rankin S (2011)[6], Ali Dervim K., Michael A.B (2012)[3], Akira Tangoku, Yota Yamamoto (2012)[2], cho có nhiều phương pháp chẩn đốn hình ảnh đại nội soi siêu âm kết hợp với sinh thiết kim nhỏ, CT, PET Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng Siêu âm nội soi phương pháp có ưu phát u nguyên phát hạch vùng, không phát tổn thương cách u thực quản 5cm CT thiết bị phổ biến, không can thiệp để chẩn đoán giai đoạn, ứng dụng để phát hạch ác tính di Độ xác bị ảnh hưởng có số hạch ác tính kích thước nhỏ ngược lại tổn thương viêm bệnh lý lành tính PET/CT đời ứng dụng ngày rộng rãi cho phép phát biến đổi chức năng-chuyển hóa với cấu trúc tăng độ xác cao chẩn đốn hình ảnh ung thư 18FDG PET/CT có khả phát hạch tăng chuyển hóa mà CT khơng phát tiêu chí kích thước tối thiểu coi dương tính CT Ưu điểm 18FDG PET/CT phát di xa gan, xương, phổi giúp cho chẩn đốn giai đoạn xác[5] Theo Lin-Na Luo, Long Jun He (2016)[4], đánh giá vai trò PET/CT đánh giá giai đoạn, tác giả kết luận: PET/CT có giá trị đánh giá T, khơng phân biệt Tis với T1 phát xâm lấn quan xung quanh khí quản, mạch máu, tuyến giáp PET/CT 156 phương tiện quan trọng tin cậy phát di xa, phân biệt mô lành với tổn thương ung thư nhờ tính chất tăng cao độ tập trung 18FDG u Chỉ định chụp PET/CT sớm để phân giai đoạn ung thư thực quản, giúp lựa chọn phương pháp điều trị ban đầu xác, phát thêm di khoảng 20% bệnh nhân Di ung thư thực quản xảy vị trí thể có PET tồn thân phát đầy đủ PET/CT cung cấp thông tin chi tiết trước điều trị, giúp tránh việc điều trị không đủ liệu pháp phẫu thuật không cần thiết KẾT LUẬN Kết 18FDG PET/CT phát 29/32 (90,6%) bệnh nhân có hạch, tổng cộng 118 hạch bao gồm 16 hạch thượng đòn, 77 hạch rốn phổi-trung thất, 25 hạch ổ bụng Phát di xa thêm bệnh nhân (3 bệnh nhân di phổi, bệnh nhân di xương, bệnh nhân di gan, bệnh nhân di gan + xương) 18FDG PET/CT thay đổi chẩn đoán giai đoạn theo T 2/32 (6,3%) bệnh nhân, theo N 15/32 (46,8%) bệnh nhân Kết chung sau chụp 18FDG PET/CT có 14/32 (43,7%) bệnh nhân thay đổi tăng giai đoạn (7/10 bệnh nhân (70%) giai đoạn I,II; 7/15 bệnh nhân (46,7%) giai đoạn III) TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Hoàng Anh, Nguyễn Thị Hồi Nga, Trần Hồng Trường (2002),‟Tình hình bệnh ung thư Hà Nội giai đoạn 1996-1999‟, Y học thực hành, (431), tr 4-11 Akira Tangoku, Yota Yamamoto (2012), The new era of staging as a key for an appropriate treatment for esophageal cancer Ann Thorac cardiovasc surg, 18: pp 190-199 Ali Dervim K., Michael A.B (2012), Applications of PET/CT in patients with esophageal cancer Diagn Interv Radiol 18, pp.171-182 Lin-Na Luo, Long Jun He (2016), Evaluation of preoperative staging for esophageal squamous cell carcinoma World Journal of gastroenterology, 22(29): pp 6683-6689 Robert Matthews, Minsig Choi (2016), Clinical utility of PET MRI in gastrointestinal cancers, Diagnostics, 6, pp 35-46 Rankin S (2011), The value of FDG PET/CT in esophageal cancer Cancer imaging, 11, pp 156-160 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ... thay đổi chẩn đoán giai đoạn bệnh nhân ung thư thực quản Kết chẩn đoán giai đoạn trước sau chụp 18FDG PET/CT Bảng Thay đổi phân giai đoạn sau chụp 18FDG PET/CT Trước PET/CT Giai đoạn sau chụp 18FDG. .. Thay đổi kết chẩn đoán u xâm lấn (T) trước sau chụp 18FDG PET/CT Sau bệnh nhân tiến hành chụp 18FDG PET/CT, chẩn đoán giai đoạn bệnh sau chụp So sánh kết giai đoạn lần chẩn đoán Trước 18FDG PET/CT. .. giai đoạn sau 18FDG PET/CT: + bệnh nhân giai đoạn I chuyển IIb bệnh nhân từ giai đoạn I chuyển giai đoạn IV + bệnh nhân giai đoạn IIa chuyển IIb; bệnh nhân giai đoạn IIb chuyển giai đoạn III (1