Bài giảng Siêu âm doppler quý I-II đánh giá nguy cơ tiền sản giật

Bài giảng có kết cấu nội dung gồm 5 phần: Đại cương, giải phẫu, kỹ thuật khảo sát, ý ngia và đưa ra kết luận về siêu âm doppler đánh giá nguy cơ tiền sản giật do BS. Nguyễn Quang Trọng trình bày, mời các bạn cùng tham khảo.

SIÊU ÂM DOPPLER QUÝ I-II

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIỀN SẢN GIẬT

"People only see what they are prepared to see."

Ralph Waldo Emerson

ĐẠI CƯƠNG

• Tiền sản giật (Preeclampsia) là một trong những vấn đề nghiêm

trọng về sức khỏe ở phụ nữ mang thai Nó xảy ra ở 2 – 8 % trường

hợp thai nghén và ảnh hưởng đến cả mẹ và thai nhi

• Tiền sản giật chiếm khoảng 15% phụ nữ sanh non (preterm births) ở

Mỹ

• Định nghĩa tiền sản giật: Xảy ra ở quý II thai kỳ (20 tuần tuổi), HA

mẹ > 140/90 mm Hg, protein niệu (proteinuria) ≥ 0.3 g/24h

• Nếu không có protein niệu thì được xem là Tiền sản giật khi có HA

cao kèm với bất kỳ một trong những bất thường được liệt kê: Giảm

tiểu cầu (thrombocytopenia), Suy CN gan (impaired liver function),

Suy thận (renal insufficiency), Phù phổi (pulmonary edema)

• Tiền sản giật đƣa đến những nguy cơ :

– Đối với thai nhi: Sanh non (< 37 tuần tuổi), Thai

chậm phát triển trong TC (Intrauterine Growth

Restriction - IUGR), Thai nhỏ hơn so với tuổi thai (Small for gestational age), Nhau bong non

(placental abruption), tử vong (death)

– Đối với người mẹ: Co giật (sản giật), suy thận,

đông máu nội mạch lan tỏa, đột quị và tử vong

• Yếu tố nguy cơ cao:

• Yếu tố nguy cơ trung bình:

• Thời điểm khảo sát vô cùng quan trọng, vì nguy cơ tiền sản giật nếu được chẩn đoán sớm ngay trong quý

I, thì việc điều trị dự phòng sẽ mang lại hiệu quả rất cao, làm giảm rõ rệt những biến chứng với mẹ và con

• Dù được nghiên cứu nhiều, thế nhưng đến nay vẫn

chưa có sự đồng thuận hoàn toàn của các nhà siêu âm sản khoa

• Các thông số thường được đo đạc bao gồm: RI, PI và S/D ratio, PSV của MCA

(1) Resistance index (RI) (also called resistive index or Pourcelot’s index); (2) Systolic/diastolic (S/D) ratio, sometimes called the A/B ratio;

(3) Pulsatility index (PI)

GIẢI PHẪU

 ĐM tử cung tách ra từ ĐM

chậu trong

 Hai ĐM chạy hai bên tử cung

và thông nối với nhau

 ĐM tử cung chia ra các nhánh

ĐM cung trước và sau, rồi đến

ĐM xoắn trong cơ tử cung

 Lưu lượng của ĐM tử cung từ

50ml/phút ở TC không thai

nghén, tăng lên 700ml/phút ở

quý III (gấp trên 10 lần)

KỸ THUẬT KHẢO SÁT

• Doppler động mạch tử cung mang thai quý I (11 – 14w), quý II (20-24 tuần)

• Quan trọng: Để an toàn cho thai nhi, chỉ số nhiệt (thermal

index) ≤ 1.0, không quá 10 phút

• Vị trí khảo sát: nhánh chính động mạch tử cung, cạnh vùng eo

tử cung (cervicocorporeal junction)

– Khảo sát hai bên phải và trái với các số đo riêng biệt

– Nhận biết động mạch tử cung mang thai quý I: phổ 1 pha, thường còn khuyết (notching) tiền tâm trương trong quý I – CĐPB với động mạch chậu trong: phổ 3 pha

• Đường khảo sát:

– Đường thành bụng (transabdominal ultrasound)

– Đường âm đạo (transvaginal ultrasound)

ISUOG (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology) Practice Guidelines: use of Doppler

ultrasonography in obstetrics Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239

Điều chỉnh chỉ số nhiệt bằng cách tăng giảm power output

ĐM chậu trong P

ĐM tử cung P Nhánh trước ĐM tử cung P

Nhánh sau ĐM tử cung P

KHẢO SÁT ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG MANG THAI

QUA ĐƯỜNG THÀNH BỤNG

• Bàng quang người mẹ phải trống (không có nước tiểu): bàng quang

căng sẽ đẩy vùng eo tử cung ra xa đầu dò!

• Đặt đầu dò theo lát cắt dọc giữa tử cung, xác định kênh cổ tử cung

• Dịch chuyển đầu dò sang bên cho đến khi gặp những cấu trúc mạch

máu cạnh cổ tử cung Dùng Doppler màu trợ giúp

• Động mạch tử cung có hướng lên đầu (cranially), hướng về thân tử

cung

• Đo Doppler xung tại vị trí này, trước khi động mạch tử cung phân

nhánh

• Thực hiện tương tự với động mạch tử cung đối bên

ISUOG (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology) Practice Guidelines: use of Doppler

ultrasonography in obstetrics Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239

KHẢO SÁT ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG MANG THAI

QUA ĐƯỜNG ÂM ĐẠO

• Bàng quang người mẹ phải trống (không có nước tiểu)

• Đặt đầu dò vào cùng đồ trước (anterior fornix) thực hiện lát cắt dọc

• Dịch chuyển đầu dò sang bên cho đến khi gặp những cấu trúc mạch

máu cạnh cổ tử cung Dùng Doppler màu trợ giúp

• Tránh lầm lẫn với động mạch cổ tử cung-âm đạo (cervicovaginal

artery): chạy theo hướng đầu-chân (cephalad to caudal) Tránh lầm

lẫn với động mạch vòng cung (arcuate artery): động mạch tử cung

phải có PSV > 50 cm/s

- Động mạch tử cung được làm Doppler cả hai bên, sau đó tính trung bình cộng cho ta mean RI,

mean PI, mean S/D ratio

- Khuyết tiền tâm trương phải được ghi nhận xuất hiện ở 1 bên hai hai bên

ISUOG (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology) Practice Guidelines: use of Doppler

ultrasonography in obstetrics Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239

March 1, 2017 18

Doppler động mạch tử cung có thai quý I qua ngã âm đạo

• Doppler ĐM tử cung mang thai quý I có thể giúp nhận ra hơn phân nửa số thai phụ sẽ tiến triển thành tiền sản giật

• Tỉ lệ phát hiện có thể được tăng lên bằng cách kết hợp với dấu chỉ điểm trong huyết thanh mẹ ở quý I

• Những thai phụ có nguy cơ cao như vậy sẽ có kết cục tốt hơn nhiều nhờ sự can thiệp của các loại thuốc

• E Bujold et al Tần suất TSG, thai chậm tăng trưởng trong tử cung

giảm 50% ở thai kỳ nguy cơ cao nếu chỉ định Aspirin liều thấp trước

16 tuần tuổi (2010)

• S Roberge et al Aspirin liều thấp trước 16 tuần tuổi làm tần suất

sanh non trong tiền sản giật giảm 89% (2012)

S Roberge et al, Early Administration of Low-Dose Aspirin for the Prevention of Preterm and Term Preeclampsia: A

Systematic Review and Meta-Analysis Fetal Diagn Ther 2012;31:141–146

NICE = National Institute for Health and Clinical Excellence (UK) PRECOG = Pre-eclampsia Community Guideline SOMANZ = Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand DGGG = German Society of

Gerontology and Geriatrics SOGC = The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada

• The American Congress of Obstetricians and Gynecologists recommends: low-dose aspirin

(60 to 80 mg/d) during the late first trimester to prevent preeclampsia in women with a

medical history of early onset preeclampsia and preterm delivery (34 weeks) or history of preeclampsia in more than 1 previous pregnancy

• The World Health Organization recommends: low-dose aspirin (75 mg/d) starting as early as

12 to 20 weeks of gestation for high-risk women (i.e., those with a history of preeclampsia, diabetes, chronic hypertension, renal or autoimmune disease, or multifetal pregnancies)

• The National Institute for Health and Care Excellence recommends that women at high risk

for preeclampsia (i.e., those with a history of hypertension in a previous pregnancy, chronic kidney disease, autoimmune disease, type 1 or 2 diabetes, or chronic hypertension) take 75 mg/d of aspirin from 12 weeks until delivery

• The American Heart Association and the American Stroke Association recommends that

women with chronic primary or secondary hypertension or previous pregnancy related

hypertension take low-dose aspirin from 12 weeks until delivery

• The American Academy of Family Physicians recommends low-dose aspirin (81 mg/d) after

12 weeks of gestation in women who are at high risk for preeclampsia

Michael L LeFevre et al Low-Dose Aspirin Use for the Prevention of Morbidity and Mortality From Preeclampsia: U.S Preventive

Services Task Force Recommendation Statement Ann Intern Med 2014;161:819-826 doi:10.7326/M14-1884

March 1, 2017 22

Michael L LeFevre et al Low-Dose Aspirin Use for the Prevention of Morbidity and Mortality From Preeclampsia: U.S Preventive

Services Task Force Recommendation Statement Ann Intern Med 2014;161:819-826 doi:10.7326/M14-1884

Pregnant women are at high risk for preeclampsia if they have 1 or more of the following risk factors Prescribe low-dose (81 mg/d) aspirin after 12 weeks of gestation (initiated between

12 and 28 weeks of gestation)

The USPSTF recommends that all women planning or capable of pregnancy take a daily

supplement containing 0.4 to 0.8 mg (400 to 800 g) of folic acid

• Trong 10 tuần đầu tiên của thai kỳ, đặc trưng phổ Doppler

động mạch tử cung có chỗ khuyết tiền tâm trương (notch) Chỗ khuyết này thường biến mất khi thai 20 – 26 tuần

• Sự tồn tại của khuyết tiền tâm trương sau 22-24 tuần tuổi thai

(quý II) tăng khả năng TSG (pre-eclampsia) gấp 6 lần Giá trị

tiên đoán âm tính rất tốt đối với đối tượng nguy cơ cao

• Sau 16 tuần tuổi, Doppler động mạch tử cung bất thường có

giá trị tiên đoán Tiền sản giật hơn là Thai chậm phát triển

trong tử cung

• Do việc cung cấp máu nuôi dưỡng thai nhi ngày càng tăng:

– Từ 8 – 17 tuần tuổi: RI giảm từ 0.8 xuống 0.63

– Từ 8 – 18 tuần tuổi: PI giảm từ 2.0 xuống 1.3

K Melchiorre et al First-trimester uterine artery Doppler indices in the prediction of small-for-gestational age pregnancy

and intrauterine growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 524–529

• Một nghiên cứu của Bewley và cộng sự: với các sản phụ có thai từ 16 -24

tuần tuổi Nếu RI lớn hơn 95 th percentile thì các tai biến gia tăng gấp 10 lần, bao gồm: thai chết, nhau bong non, thai chậm phát triển trong tử cung

(IUGR), tiền sản giật (pre-eclampsia)

• Một nghiên cứu của Bower và cộng sự: với các sản phụ có thai từ 18 -22

tuần tuổi Gọi là bất thường khi RI lớn hơn 95 th percentile hoặc sự hiện diện của khuyết tiền tâm trương một hoặc hai bên Đô nhạy là 75% cho tiền sản giật (pre-eclampsia) và 46% cho IUGR Độ chuyên biệt là 86% cho cả hai

• Phần lớn các nghiên cứu Doppler động mạch tử cung ở quý II thai kỳ đều lấy mốc mean RI tăng cao bất thường khi > 0.58

• Albaiges và cộng sự khảo sát Doppler động mạch tử cung ở sản phụ mang

thai 23 tuần tuổi chọn mốc mean PI tăng cao bất thường khi > 1.45

Coleman MA et al Mid-trimester uterine artery Doppler screening as a predictor of adverse pregnancy outcome in

high-risk women Ultrasound Obstet Gynecol 2000 Jan;15(1):7-12

DOPPLER ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG QUÝ II (22 tuần)

-Bình thường, ở quý II, phổ Doppler không còn chỗ khuyết (notch) tiền

tâm trương Nếu còn, phải ghi nhận 1 hoặc hai bên

- Mean PI tăng cao bất thường khi > 1.45 (> 95th percentile)

- Mean RI tăng cao bất thường khi > 0.58 (> 95th percentile)

DOPPLER ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG QUÝ I (12 tuần)

- Mean PI tăng cao bất thường khi > 2.35 (> 95 th percentile)

- Mean RI tăng cao bất thường khi > 0.85 (> 95 th percentile)

Aris Antsaklis et al Uterine Artery Doppler in the Prediction of Preeclampsia and Adverse Pregnancy Outcome Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and

Gynecology, April-June 2010;4(2):117-122 Paula j Woodward et al Diagnostic Imaging – Obstetrics Amirsys 2005

Beth M Kline-Fath, MD et al Fundamental and Advanced Fetal Imaging.2015

Beth M Kline-Fath, MD et al Fundamental and Advanced Fetal Imaging.2015

Mean Uterine Artery PI bất thường khi > 95 th percentile

Mean PI = (1.10 + 1.36)/2 = 1.23, Mean RI = (0.58 + 0.63)/2 = 0.60

Còn khuyết tiền tâm trương hai bên

13Ws: mean PI: 5 th percentile = 1.05; 50 th percentile = 1.58; 95 th percentile = 2.38

Preeclampsia Healthy control

KẾT LUẬN

• Tiền sản giật là một trong những tai biến sản khoa khá

nghiêm trọng Nếu được chẩn đoán sớm ngay trong quý

I, thì việc điều trị dự phòng sẽ mang lại hiệu quả rất

cao, làm giảm rõ rệt những biến chứng với mẹ và con

• Lưu ý về mặt kỹ thuật:

– TI (thermal index) ≤ 1, thời gian khảo sát ≤ 10 phút – BN phải đi tiểu hết trước khi làm siêu âm

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Elsevier

Masson

Williams & Wilkins

PAPP-A at 11–14 weeks’ gestation Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 135–140

gestational age at delivery and small-for-gestational age Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 310–

313

Pregnancy Outcome Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology,

April-June 2010;4 (2): 117-122

Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol 2013 Dec;2(4):566-572

small-for-gestational age pregnancy and intrauterine growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33:

524–529

March 1, 2017 31

CÁM ƠN CÁC BỆNH NHÂN ĐÃ CHO TÔI NHỮNG HÌNH ẢNH VÀ CLIPS QUÝ GIÁ

CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI CỦA QUÝ BÁC SĨ