Bài giảng có kết cấu nội dung gồm 5 phần: Đại cương, giải phẫu, kỹ thuật khảo sát, ý ngia và đưa ra kết luận về siêu âm doppler đánh giá nguy cơ tiền sản giật do BS. Nguyễn Quang Trọng trình bày, mời các bạn cùng tham khảo.
"People only see what they are prepared to see." Ralph Waldo Emerson SIÊU ÂM DOPPLER QUÝ I-II ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ TIỀN SẢN GIẬT Dr NGUYỄN QUANG TRỌNG website: www.sieuamvietnam.vn or www.vietnamultrasound.vn (Last update, 01/03/2017) IMAGING DEPARTMENT FV HOSPITAL – HCM CITY NỘI DUNG • • • • • Đại cƣơng Giải phẫu Kỹ thuật khảo sát Ý nghĩa Kết luận ĐẠI CƢƠNG • Tiền sản giật (Preeclampsia) vấn đề nghiêm trọng sức khỏe phụ nữ mang thai Nó xảy – % trƣờng hợp thai nghén ảnh hƣởng đến mẹ thai nhi • Tiền sản giật chiếm khoảng 15% phụ nữ sanh non (preterm births) Mỹ • Định nghĩa tiền sản giật: Xảy quý II thai kỳ (20 tuần tuổi), HA mẹ > 140/90 mm Hg, protein niệu (proteinuria) ≥ 0.3 g/24h • Nếu khơng có protein niệu đƣợc xem Tiền sản giật có HA cao kèm với bất thƣờng đƣợc liệt kê: Giảm tiểu cầu (thrombocytopenia), Suy CN gan (impaired liver function), Suy thận (renal insufficiency), Phù phổi (pulmonary edema) • Tiền sản giật đƣa đến nguy : – Đối với thai nhi: Sanh non (< 37 tuần tuổi), Thai chậm phát triển TC (Intrauterine Growth Restriction - IUGR), Thai nhỏ so với tuổi thai (Small for gestational age), Nhau bong non (placental abruption), tử vong (death) – Đối với người mẹ: Co giật (sản giật), suy thận, đông máu nội mạch lan tỏa, đột quị tử vong March 1, 2017 • Yếu tố nguy cao: – Tiền TSG – Bệnh thận mãn tính – Bệnh tự miễn – Tiểu đƣờng – Cao HA March 1, 2017 • Yếu tố nguy trung bình: – > 40 tuổi – Mẹ thừa cân – Tiền TSG gia đình – Đa thai – Sanh nhiều March 1, 2017 • Thời điểm khảo sát vơ quan trọng, nguy tiền sản giật đƣợc chẩn đoán sớm quý I, việc điều trị dự phòng mang lại hiệu cao, làm giảm rõ rệt biến chứng với mẹ • Dù đƣợc nghiên cứu nhiều, nhƣng đến chƣa có đồng thuận hồn tồn nhà siêu âm sản khoa • Các thông số thƣờng đƣợc đo đạc bao gồm: RI, PI S/D ratio, PSV MCA (1) Resistance index (RI) (also called resistive index or Pourcelot’s index); (2) Systolic/diastolic (S/D) ratio, sometimes called the A/B ratio; (3) Pulsatility index (PI) GIẢI PHẪU ĐM tử cung tách từ ĐM chậu Hai ĐM chạy hai bên tử cung thông nối với ĐM tử cung chia nhánh ĐM cung trƣớc sau, đến ĐM xoắn tử cung Lƣu lƣợng ĐM tử cung từ 50ml/phút TC không thai nghén, tăng lên 700ml/phút quý III (gấp 10 lần) KỸ THUẬT KHẢO SÁT • Doppler động mạch tử cung mang thai quý I (11 – 14w), quý II (20-24 tuần) • Quan trọng: Để an toàn cho thai nhi, số nhiệt (thermal index) ≤ 1.0, khơng q 10 phút • Vị trí khảo sát: nhánh động mạch tử cung, cạnh vùng eo tử cung (cervicocorporeal junction) – Khảo sát hai bên phải trái với số đo riêng biệt – Nhận biết động mạch tử cung mang thai quý I: phổ pha, thƣờng khuyết (notching) tiền tâm trƣơng quý I – CĐPB với động mạch chậu trong: phổ pha • Đƣờng khảo sát: – Đƣờng thành bụng (transabdominal ultrasound) – Đƣờng âm đạo (transvaginal ultrasound) ISUOG (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology) Practice Guidelines: use of Doppler ultrasonography in obstetrics Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239 KHẢO SÁT ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG MANG THAI QUA ĐƢỜNG ÂM ĐẠO • Bàng quang ngƣời mẹ phải trống (khơng có nƣớc tiểu) • Đặt đầu dò vào đồ trƣớc (anterior fornix) thực lát cắt dọc • Dịch chuyển đầu dò sang bên gặp cấu trúc mạch máu cạnh cổ tử cung Dùng Doppler màu trợ giúp • Tránh lầm lẫn với động mạch cổ tử cung-âm đạo (cervicovaginal artery): chạy theo hƣớng đầu-chân (cephalad to caudal) Tránh lầm lẫn với động mạch vòng cung (arcuate artery): động mạch tử cung phải có PSV > 50 cm/s - Động mạch tử cung đƣợc làm Doppler hai bên, sau tính trung bình cộng cho ta mean RI, mean PI, mean S/D ratio - Khuyết tiền tâm trƣơng phải đƣợc ghi nhận xuất bên hai hai bên ISUOG (International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology) Practice Guidelines: use of Doppler ultrasonography in obstetrics Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41: 233–239 Doppler động mạch tử cung có thai quý I qua ngã âm đạo March 1, 2017 18 • Doppler ĐM tử cung mang thai quý I giúp nhận phân nửa số thai phụ tiến triển thành tiền sản giật • Tỉ lệ phát đƣợc tăng lên cách kết hợp với dấu điểm huyết mẹ quý I • Những thai phụ có nguy cao nhƣ có kết cục tốt nhiều nhờ can thiệp loại thuốc • E Bujold et al Tần suất TSG, thai chậm tăng trƣởng tử cung giảm 50% thai kỳ nguy cao định Aspirin liều thấp trƣớc 16 tuần tuổi (2010) • S Roberge et al Aspirin liều thấp trƣớc 16 tuần tuổi làm tần suất sanh non tiền sản giật giảm 89% (2012) S Roberge et al, Early Administration of Low-Dose Aspirin for the Prevention of Preterm and Term Preeclampsia: A Systematic Review and Meta-Analysis Fetal Diagn Ther 2012;31:141–146 NICE = National Institute for Health and Clinical Excellence (UK) PRECOG = Pre-eclampsia Community Guideline SOMANZ = Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand DGGG = German Society of Gerontology and Geriatrics SOGC = The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada • • • • • The American Congress of Obstetricians and Gynecologists recommends: low-dose aspirin (60 to 80 mg/d) during the late first trimester to prevent preeclampsia in women with a medical history of early onset preeclampsia and preterm delivery (34 weeks) or history of preeclampsia in more than previous pregnancy The World Health Organization recommends: low-dose aspirin (75 mg/d) starting as early as 12 to 20 weeks of gestation for high-risk women (i.e., those with a history of preeclampsia, diabetes, chronic hypertension, renal or autoimmune disease, or multifetal pregnancies) The National Institute for Health and Care Excellence recommends that women at high risk for preeclampsia (i.e., those with a history of hypertension in a previous pregnancy, chronic kidney disease, autoimmune disease, type or diabetes, or chronic hypertension) take 75 mg/d of aspirin from 12 weeks until delivery The American Heart Association and the American Stroke Association recommends that women with chronic primary or secondary hypertension or previous pregnancy related hypertension take low-dose aspirin from 12 weeks until delivery The American Academy of Family Physicians recommends low-dose aspirin (81 mg/d) after 12 weeks of gestation in women who are at high risk for preeclampsia Michael L LeFevre et al Low-Dose Aspirin Use for the Prevention of Morbidity and Mortality From Preeclampsia: U.S Preventive Services Task Force Recommendation Statement Ann Intern Med 2014;161:819-826 doi:10.7326/M14-1884 March 1, 2017 21 Pregnant women are at high risk for preeclampsia if they have or more of the following risk factors Prescribe low-dose (81 mg/d) aspirin after 12 weeks of gestation (initiated between 12 and 28 weeks of gestation) The USPSTF recommends that all women planning or capable of pregnancy take a daily supplement containing 0.4 to 0.8 mg (400 to 800 g) of folic acid Michael L LeFevre et al Low-Dose Aspirin Use for the Prevention of Morbidity and Mortality From Preeclampsia: U.S Preventive Services Task Force Recommendation Statement Ann Intern Med 2014;161:819-826 doi:10.7326/M14-1884 March 1, 2017 22 • Trong 10 tuần thai kỳ, đặc trƣng phổ Doppler động mạch tử cung có chỗ khuyết tiền tâm trƣơng (notch) Chỗ khuyết thƣờng biến thai 20 – 26 tuần • Sự tồn khuyết tiền tâm trƣơng sau 22-24 tuần tuổi thai (quý II) tăng khả TSG (pre-eclampsia) gấp lần Giá trị tiên đốn âm tính tốt đối tƣợng nguy cao • Sau 16 tuần tuổi, Doppler động mạch tử cung bất thƣờng có giá trị tiên đoán Tiền sản giật Thai chậm phát triển tử cung • Do việc cung cấp máu nuôi dƣỡng thai nhi ngày tăng: – Từ – 17 tuần tuổi: RI giảm từ 0.8 xuống 0.63 – Từ – 18 tuần tuổi: PI giảm từ 2.0 xuống 1.3 K Melchiorre et al First-trimester uterine artery Doppler indices in the prediction of small-for-gestational age pregnancy and intrauterine growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 524–529 • Một nghiên cứu Bewley cộng sự: với sản phụ có thai từ 16 -24 tuần tuổi Nếu RI lớn 95th percentile tai biến gia tăng gấp 10 lần, bao gồm: thai chết, bong non, thai chậm phát triển tử cung (IUGR), tiền sản giật (pre-eclampsia) • Một nghiên cứu Bower cộng sự: với sản phụ có thai từ 18 -22 tuần tuổi Gọi bất thường RI lớn 95th percentile diện khuyết tiền tâm trương hai bên Đô nhạy 75% cho tiền sản giật (pre-eclampsia) 46% cho IUGR Độ chuyên biệt 86% cho hai • Phần lớn nghiên cứu Doppler động mạch tử cung quý II thai kỳ lấy mốc mean RI tăng cao bất thường > 0.58 • Albaiges cộng khảo sát Doppler động mạch tử cung sản phụ mang thai 23 tuần tuổi chọn mốc mean PI tăng cao bất thường > 1.45 Coleman MA et al Mid-trimester uterine artery Doppler screening as a predictor of adverse pregnancy outcome in high-risk women Ultrasound Obstet Gynecol 2000 Jan;15(1):7-12 DOPPLER ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG QUÝ I (12 tuần) - Mean PI tăng cao bất thƣờng > 2.35 (> 95th percentile) - Mean RI tăng cao bất thƣờng > 0.85 (> 95th percentile) DOPPLER ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG QUÝ II (22 tuần) -Bình thƣờng, q II, phổ Doppler khơng chỗ khuyết (notch) tiền tâm trƣơng Nếu còn, phải ghi nhận hai bên - Mean PI tăng cao bất thƣờng > 1.45 (> 95th percentile) - Mean RI tăng cao bất thƣờng > 0.58 (> 95th percentile) Aris Antsaklis et al Uterine Artery Doppler in the Prediction of Preeclampsia and Adverse Pregnancy Outcome Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, April-June 2010;4(2):117-122 Paula j Woodward et al Diagnostic Imaging – Obstetrics Amirsys 2005 Beth M Kline-Fath, MD et al Fundamental and Advanced Fetal Imaging.2015 Mean Uterine Artery PI bất thƣờng > 95th percentile Beth M Kline-Fath, MD et al Fundamental and Advanced Fetal Imaging.2015 Mean PI = (1.10 + 1.36)/2 = 1.23, Mean RI = (0.58 + 0.63)/2 = 0.60 Còn khuyết tiền tâm trƣơng hai bên 13Ws: mean PI: 5th percentile = 1.05; 50th percentile = 1.58; 95th percentile = 2.38 Healthy control Preeclampsia KẾT LUẬN • Tiền sản giật tai biến sản khoa nghiêm trọng Nếu chẩn đốn sớm q I, việc điều trị dự phòng mang lại hiệu cao, làm giảm rõ rệt biến chứng với mẹ • Lưu ý mặt kỹ thuật: – TI (thermal index) ≤ 1, thời gian khảo sát ≤ 10 phút – BN phải tiểu hết trước làm siêu âm TÀI LIỆU THAM KHẢO • • • • • • • • • • • • Dev Maulik Doppler Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2nd Edition 2005 Peter M Doubilet et al Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology 2003 A C Fleischer et al Sonography in Obstetrics and Gynecology 6th Edition 2001 Peter W Callen et al Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology 5th Edition 2008 Saunders Elsevier Gilles Grangé et al Guide pratique de l'échographie obstétricale et gynécologique 2012, Elsevier Masson Paula J Woodward et al Diagnostic Imaging – Obstetrics 1st edition Amirsys 2005 Diagnostic Medical Sonography: Obstetrics and Gynecology 3rd edition 2012 by Lippincott Williams & Wilkins A Pilalis et al Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine arteryDoppler and PAPP-A at 11–14 weeks’ gestation Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 135–140 C K H YU et al Prediction of pre-eclampsia by uterine artery Doppler imaging: relationship to gestational age at delivery and small-for-gestational age Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 310– 313 Aris Antsaklis et al Uterine Artery Doppler in the Prediction of Preeclampsia and Adverse Pregnancy Outcome Donald School Journal of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, AprilJune 2010;4 (2): 117-122 Shivani Singh et al Role of color doppler in the diagnosis of intra uterine growth restriction (IUGR) Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol 2013 Dec;2(4):566-572 K MELCHIORRE et al First-trimester uterine artery Doppler indices in the prediction of small-forgestational age pregnancy and intrauterine growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 524–529 CÁM ƠN CÁC BỆNH NHÂN ĐÃ CHO TƠI NHỮNG HÌNH ẢNH VÀ CLIPS QUÝ GIÁ CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý THEO DÕI CỦA QUÝ BÁC SĨ March 1, 2017 31 ... TSG (pre-eclampsia) gấp lần Giá trị tiên đốn âm tính tốt đối tƣợng nguy cao • Sau 16 tuần tuổi, Doppler động mạch tử cung bất thƣờng có giá trị tiên đốn Tiền sản giật Thai chậm phát triển tử... births) Mỹ • Định nghĩa tiền sản giật: Xảy quý II thai kỳ (20 tuần tuổi), HA mẹ > 140/90 mm Hg, protein niệu (proteinuria) ≥ 0.3 g/24h • Nếu khơng có protein niệu đƣợc xem Tiền sản giật có HA cao kèm... March 1, 2017 • Yếu tố nguy trung bình: – > 40 tuổi – Mẹ thừa cân – Tiền TSG gia đình – Đa thai – Sanh nhiều March 1, 2017 • Thời điểm khảo sát vơ quan trọng, nguy tiền sản giật đƣợc chẩn đốn sớm