Giá trị xạ hình tưới máu cơ tim trong chẩn đoán bệnh động mạch vành ở bệnh nhân tăng huyết áp nguyên phát có block nhánh trái

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét kết quả xạ hình tưới máu cơ tim (XHTMCT) trong chẩn đoán bệnh động mạch vành (ĐMV) ở bệnh nhân (BN) tăng huyết áp (THA) nguyên phát có block nhánh trái. Mời các bạn cùng tham khảo.

Tạp chí y - dợc học quân số 3-2017 GIÁ TRỊ XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP NGUYÊN PHÁT CÓ BLOCK NHÁNH TRÁI Hà Quang T o*; Ph m Thái Giang** TÓM TẮT Mục tiêu: nhận xét kết xạ hình tưới máu tim (XHTMCT) chẩn đoán bệnh động mạch vành (ĐMV) bệnh nhân (BN) tăng huyết áp (THA) nguyên phát có block nhánh trái Đối tượng phương pháp: 71 BN THA nguyên phát có kết điện tim đồ block nhánh trái, nghi ngờ bệnh ĐMV lâm sàng và/hoặc điện tim lựa chọn vào nghiên cứu BN chụp XHTMCT để chẩn đoán bệnh ĐMV Dựa vào kết chụp ĐMV để tính độ nhạy, độ đặc hiệu XHTMCT Kết quả: BN THA có block nhánh trái, tỷ lệ khuyết xạ có hồi phục 60,6%, khuyết xạ khơng hồi phục 25,4% 11,3% khuyết xạ kết hợp Khuyết xạ mức độ nhẹ, vừa nặng 33,8%; 31% 33,8% Diện khuyết xạ hẹp đến trung bình 60,5%; diện rộng 38% Trong nhóm khuyết xạ mức độ vừa - nặng, 65,2% hẹp ĐMV ≥ 70% Giá trị chẩn đoán bệnh ĐMV XHTMCT BN THA có block nhánh trái với độ nhạy cao (89,2%), nhiên độ đặc hiệu thấp (35,3%) Kết luận: giá trị chẩn đốn bệnh ĐMV XHTMCT BN THA có block nhánh trái có độ nhạy cao, nhiên độ đặc hiệu thấp có tỷ lệ dương tính giả cao * Từ khóa: Tăng huyết áp nguyên phát; Động mạch vành; Xạ hình tưới máu tim Value of Myocardial Perfusion Imaging in Diagnosis of Coronary Artery Disease in Primary Hypertensive Patients with Left Bundle Branch Block Summary Objectives: To describe the characteristics of myocardial perfusion imaging (MPI) in diagnosis of coronary artery disease (CAD) in primary hypertensive patients with left bundle branch block Subjects and methods: 71 primary hypertensive patients with left bundle branch block with clinical and/or ECG evidences suggested coronary diseases were included into study MPI performed to diagnose coronary artery before coronary angiography to calculate the sensitivity, specificity of the test Results: In primary hypertensive patients with left bundle branch block, reversible defect was 60.6%, fixed defect was 25.4% and mixed defect was 11.3% The mild, moderate and severe defect lesions were 33.8%; 31% and 33.8%, respectively The narrow and average defect lesions were 60.5% and the width of 38% 65.2% of patients with moderate-severe defect * Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương ** Viện Tim mạch, Bệnh viện TWQĐ 108 Ng i ph n h i (Corresponding): Hà Quang T o (haquangtao@yahoo.com.vn) Ngày nh n bài: 06/01/2017; Ngày ph n bi n đánh giá báo: 15/02/2017 Ngày báo đ c đăng: 01/03/2017 74 T¹p chÝ y - dợc học quân số 3-2017 lesion had coronary stenosis ≥ 70% Diagnostic value of MPI in diagnosis of CAD in hypertensive patients with left bundle branch block had high sensitivity (89.2%) and low specificity (35.3%) Conclusion: MPI in hypertensive patients with left bundle branch block had high sensitivity and low specificity in diagnosis of coronary artery disease * Key words: Essential hypertension; Coronary artery; Myocardial perfusion imaging ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh ĐMV bệnh thường gặp nước phát triển có xu hướng gia tăng nước phát triển có Việt Nam Tại Mỹ có 13,2 triệu người mắc bệnh ĐMV Mỗi năm khoảng 1,2 triệu ca tử vong bệnh ĐMV mắc nhồi máu tim, có 700.000 ca bị lần đầu 500.000 tái phát Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh tim thiếu máu cục 3,42% năm 1994; 5% năm 1995; 6,5% năm 1996 tăng lên 9,5% năm 1999 [2] THA yếu tố nguy bệnh ĐMV Nhiều nghiên cứu cho thấy THA làm tăng gấp lần nguy bệnh ĐMV, phối hợp yếu tố nguy khác làm nguy bệnh ĐMV tăng theo cấp số nhân Việc chẩn đoán sớm bệnh ĐMV BN THA có ý nghĩa quan trọng XHTMCT phương pháp chẩn đoán bệnh ĐMV dựa biến đổi có tính chất sinh lý lưu lượng máu ĐMV Nghiên cứu BN THA cho thấy độ nhạy chẩn đoán phương pháp cao (67 - 100%), nhiên độ đặc hiệu lại khác nhiều nghiên cứu (36 - 94%) [6] Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến giá trị chẩn đoán phương pháp này, có block nhánh trái Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Nhận xét kết XHTMCT chẩn đoán bệnh ĐMV BN THA nguyên phát có block nhánh trái ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 71 BN chẩn đốn THA có block nhánh trái điện tim đồ, có biểu lâm sàng và/hoặc điện tim đồ nghỉ có dấu hiệu thiếu máu cục tim Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện TWQĐ 108 BN có tiền sử bệnh ĐMV (được chẩn đoán phương pháp chụp ĐMV) loại khỏi nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Chẩn đoán thiếu máu tim cục block nhánh trái điện tim dựa theo tiêu chuẩn Minesota XHTMCT thực dựa hướng dẫn Hội Tim mạch Hạt nhân Hoa Kỳ (2008) Dược chất phóng xạ sử dụng để chụp XHTMCT sestamibi gắn với Tc-99m, ghi hình máy SPECT gammar camera Infinia Hawkeye (Hãng GE) Phân tích kết XHTMCT dựa hình ảnh chụp xạ hình cắt lớp tim theo lớp cắt trục ngắn (short-axis), trục dọc (vertical long-axis) trục dài (horizontal long-axis) chia thành 17 vùng theo hướng dẫn thực hành tim mạch hạt nhân ACC, AHA ASNC năm 2003 75 T¹p chÝ y - dợc học quân số 3-2017 KT QU NGHIÊN CỨU Bảng 1: Một số đặc điểm chung BN Số lượng (n = 71) Tuổi trung bình (năm) Lứa tuổi 65,23 ± 9,36 < 65 32 45,1 > 65 39 54,9 71 100 Nam 61 85,9 Nữ 10 14,1 Tổng Giới Tỷ lệ (%) Tuổi trung bình BN nghiên cứu 65,23 ± 9,36 Về đặc điểm lứa tuổi, BN > 65 tuổi chiếm 54,9% Tỷ lệ BN nam cao nữ (85,9% so với 14,1%) Tuổi cao yếu tố nguy gây bệnh ĐMV, nam có nguy mắc ĐMV cao nữ Bảng 2: Đặc điểm hình ảnh XHTMCT Số BN (n = 71) Tỷ lệ (%) 43 60,6 Khả hồi phục* Khuyết xạ (reversibility) không hồi phục 18 25,4 Khuyết xạ kết hợp 11,3 Không khuyết xạ 1,4 Nhẹ 24 33,8 Vừa 22 31,0 Nặng 24 33,8 Không 1,4 Hẹp 17 23,9 Trung bình 26 36,6 Rộng 27 38,0 Đặc điểm khuyết xạ Khuyết xạ có hồi phục Mức độ khuyết xạ* (severity) Độ rộng khuyết xạ* (extent) 76 Chụp ĐMV cho kết tỷ lệ hẹp ĐMV ≥ 70% với tỷ lệ cao (52,1%) THA yếu tố nguy gây bệnh ĐMV Tại Mỹ, THA nguyên nhân gây nên nhồi máu tim 67% BN [1] Trong tổng số 71 BN nghiên cứu, 60,6% số BN có khuyết xạ hồi phục, cao nhiều so với khuyết xạ cố định (25,4%) khuyết xạ kết hợp (13,2%) Diện tổn thương khuyết xạ XHTMCT gồm có diện rộng, diện trung bình diện hẹp, diện trung bình diện rộng chủ yếu (36,6% 38,0%), cao so với khuyết xạ diện hẹp Mức độ khuyết xạ nhẹ, vừa nặng có tỷ lệ gần tương đương (33,8%, 31% 33,8%) Ở BN block nhánh trái, tỷ lệ mắc bệnh ĐMV cao Theo Seung Joon Lee [7], tỷ lệ mắc bệnh ĐMV BN block nhánh trái nói chung 39,7% Do nghiên cứu chúng tơi nghiên cứu sàng lọc chẩn đốn, loại trừ BN có tiền sử bệnh ĐMV, giảm tỷ lệ BN có tổn thương tim mức độ nặng, tương tự số nghiên cứu sàng lọc chẩn đoán khác 52.10% 40.80% 1.40% Không hẹp Hẹp < 50% Hẹp 50% - < 70% Hẹp ≥ 70% 5.60% Biểu đồ 1: Kết chụp ĐMV BN hẹp động mạch mức ≥ 70% có tỷ lệ cao (52,1%), so với 40,8% BN không hẹp ĐMV tỷ lệ hẹp ĐMV < 50% 5,6% hẹp từ 50% đến < 70% có 1,4% Tạp chí y - dợc học quân số 3-2017 Bảng 3: So sánh kết chụp XHTMCT chụp ĐMV Mức độ khuyết xạ Không khuyết xạ khuyết xạ mức độ nhẹ Mức độ hẹp ĐMV Khuyết xạ mức độ vừa - nặng p n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) < 70% 18 72 16 34,8 0,005 ≥ 70% 28 30 65,2 0,005 Tổng 25 100 46 100 Tỷ lệ hẹp ĐMV ≥ 70% nhóm khuyết xạ mức độ vừa - nặng (65,2%) cao so với nhóm khơng khuyết xạ khuyết xạ mức độ nhẹ (28%) (p < 0,005) Hình ảnh khuyết xạ XHTMCT thể suy giảm lưu lượng máu ĐMV tổn thương ĐMV, mức độ khuyết xạ thể mức độ tổn thương tim Tuy nhiên, 34,8% BN khuyết xạ mức độ vừa - nặng chụp ĐMV khơng có hẹp ≥ 70% Mặc dù BN block nhánh trái có tỷ lệ cao bị bệnh ĐMV xảy bệnh tim không thiếu máu cục Một số nghiên cứu cho thấy, BN có block nhánh trái có kết chụp ĐMV cản quang bình thường, làm XHTMCT thường có khuyết xạ vách, đặc biệt thể rõ làm gắng sức thể lực gắng sức dobutamin Geleijnse M.L (1999) [3] cho thấy 3/4 số trường hợp dương tính giả BN block nhánh trái có khuyết xạ vách Một số tác giả thấy khuyết xạ tưới máu vùng vách trước vách XHTMCT gặp 73% BN có block nhánh trái, hẹp động mạch liên thất có ý nghĩa gặp 42% BN 90.00% Độ nhạy, 89.20% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% Giá trị dự báo dương tính, 60% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% Giá trị dự báo âm tính, 75% Độ đặc hiệu, 35.30% Độ nhạy Độ đặc hiệu Giá trị dự báo Giá trị dự báo dương tính âm tính Biểu đồ 2: Giá trị chẩn đốn XHTMCT với hp MV 70% 77 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 3-2017 Giá trị XHTMCT chẩn đoán hẹp ĐMV ≥ 70% với độ nhạy 89,2% độ đặc hiệu 35,3%, giá trị dự báo dương tính 60%, giá trị dự báo âm tính 75% Kết cho thấy có phù hợp hẹp ĐMV XHTMCT, hệ số Kappa = 0,25; p < 0,05 Theo nghiên cứu, chấn đoán bệnh ĐMV XTMCT BN block nhánh trái có độ nhạy cao (68 - 100%) độ đặc hiệu dao động từ 10 - 98%, tùy thuộc vào phương pháp thực dược chất phóng xạ [5] Tuy nhiên, hầu hết nghiên cứu cho thấy BN block nhánh trái, độ đặc hiệu XHTMCT thấp Kei Tawarahara (1992) [4]ư cho thấy độ đặc hiệu chẩn đoán BN block nhánh trái 30% Geleijinse M.L [3] nghiên cứu 48 BN có block nhánh trái cho thấy, độ nhạy, độ đặc hiệu 100% 15% Các khuyết xạ dương tính giả khơng liên quan đến thiếu máu cục làm độ đặc hiệu BN có block nhánh trái, chế hoạt động chậm không đồng vách liên thất KẾT LUẬN - Ở BN THA có block nhánh trái, tỷ lệ khuyết xạ có hồi phục 60,6%, khuyết xạ mức độ nhẹ, vừa nặng 33,8%; 31% 33,8% Diện khuyết xạ hẹp đến trung bình 60,5%, cao diện rộng (38%) TÀI LIỆU THAM KHẢO Đào Duy An Tăng huyết áp thầm lặng nào? Tạp chí Tim mạch học Việt Nam 2007, 47, tr.453-461 Phạm Gia Khải CS Khuyến cáo 2008 Hội Tim mạch học Việt Nam xử trí bệnh tim thiếu máu cục mạn tính Khuyến cáo 2008 bệnh lý tim mạch chuyển hóa Nhà xuất Y học 2008, tr.329-350 Geleijnse M.L et al Value of dobutamineatropine stress technetium-99m perfusion imaging in symptomatic patients with left bundle branch block Dobutamine Stress Myocardial Function versus Nuclear Perfusion Imaging 1999, pp.77-88 Kei Tawarahara et al Exercise testing and thallium-201 emission computed tomography in patients with intraventricular conduction disturbances The American Journal of Cardiology 1992, 69 (1), pp.97-102 Mauro Feola, Alberto Biggi, Flavion Ribichini, Gianfranco Camuzzin, Eugenio Uslengh The diagnosis of coronary artery disease in hypertensive patients with chest pain and complete left bundle branch block Clinical Nuclear Medicine 2002, 27 (7), pp.510-515 - BN khuyết xạ mức độ vừa - nặng có hẹp ĐMV ≥ 70% 65,2% Paola Gargiulo et al Myocardial perfusion scintigraphy and echocardiography for detecting coronary artery disease in hypertensive patients: a meta-analysis Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011, 38, pp.2040-2049 - Giá trị chẩn đoán bệnh ĐMV XHTMCT BN THA có block nhánh trái với độ nhạy 89,2%, độ đặc hiệu 35,3% Seung Joon Lee et al Isolated bundle branch block and left ventricular dysfunction Journal of Cardiac Failure 2003, (2) 78 ... hưởng đến giá trị chẩn đốn phương pháp này, có block nhánh trái Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu: Nhận xét kết XHTMCT chẩn đoán bệnh ĐMV BN THA nguyên phát có block nhánh trái. .. dương tính giả BN block nhánh trái có khuyết xạ vách Một số tác giả thấy khuyết xạ tưới máu vùng vách trước vách XHTMCT gặp 73% BN có block nhánh trái, hẹp động mạch liên thất có ý nghĩa gặp 42%... PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 71 BN chẩn đốn THA có block nhánh trái điện tim đồ, có biểu lâm sàng và/hoặc điện tim đồ nghỉ có dấu hiệu thiếu máu cục tim Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện