Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả của thông khí bảo vệ phổi ở bệnh nhân ALI/ARDS do dập phổi. Nghiên cứu thực hiện trên bệnh nhân dập phổi tiến triển đến ALI hoặc ARDS bị suy hô hấp phải thông khí cơ học.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ CỦA CHẾ ĐỘ THƠNG KHÍ BẢO VỆ PHỔI Ở BỆNH NHÂN DẬP PHỔI CÓ ALI/ARDS Phạm Văn Đơng* TĨM TẮT Mở đầu: số nghiên cứu cho thấy thơng khí bảo vệ phổi, với thể tích khí lưu thông thấp mức PEEP đúng, giảm tỉ lệ tử vong bệnh nhân ALI/ARDS Bệnh nhân dập phổi tiến triển đến ALI ARDS 24 - 48 đầu sau chấn thương, bệnh nhân phổi bị tổn thương chấn thương bị tổn thương nặng khơng có chiến lược thơng khí Mục tiêu: đánh giá hiệu thơng khí bảo vệ phổi bệnh nhân ALI/ARDS dập phổi Đối tượng: bệnh nhân dập phổi tiến triển đến ALI ARDS bị suy hô hấp phải thơng khí học Phương pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang Kết quả: Từ tháng 1/2008 đến tháng 7/2011, khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi Sức Hồi Sức Cấp Cứu, bệnh viện Chợ Rẫy, chọn 120 bệnh nhân vào nghiên cứu Độ tuổi trung bình 39,78 15,14 Có 76 bệnh nhân ALI 44 bệnh nhân ARDS Tất bệnh nhân có định thở máy, áp dụng chế độ thơng khí bảo vệ phổi, kết quả: Thể tích khí lưu thơng thấp nhóm ALI 7,64 ± 0,48 ml/kg vào ngày thở máy, nhóm ARDS 6,66 ± 0,56 ml/kg vào ngày thở máy Mức PaCO2 tương ứng 38,31 ± 5,39 mmHg 41,60 ± 5,89 mmHg Mức PEEP nhóm ALI cao ngày thở máy 6,51 ± 1,58 cmH2O, mức PEEP nhóm ARDS cao ngày thở máy 11,39 ± 2,59 cmH2O Tỷ lệ PaO2/FiO2 cải thiện rõ với nhóm ALI vào ngày thở máy ARDS vào ngày thở máy Thời gian thở máy trung bình nhóm ALI 6,32 ± 4,27 ngày ARDS 13,59 ± 5,96 ngày Tỉ lệ tử vong 14,2% Kết luận: thơng khí bảo vệ phổi bệnh nhân dập phổi có ALI/ARDS cải thiện oxy máu với mức PEEP nhóm ALI 6,51 ± 1,58 cmH2O nhóm ARDS 11,39 ± 2,59 cmH2O, khơng gây tăng PaCO2 quan trọng Từ khóa: Dập phổi, tổn thương phổi cấp (ALI), hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), thơng khí bảo vệ phổi, áp lực dương cuối thở (PEEP) ABSTRACT EFFECT OF LUNG PROTECTIVE VENTILATORY STRATEGY ON ALI/ARDS DUE TO LUNG CONTUSION Pham Van Dong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 119 - 126 Introduction: some researches revealed lung protective ventilation, with low tidal volume and right PEEP, could reduce mortality rate in ALI/ARDS patients Lung contusion can come to ALI or ARDS in 24-48 hours after trauma, in these patients, traumatic lungs will injure severely if they are ventilated with wrong ventilatory strategy Objectives: evaluate the effect of lung protective ventilatory strategy on ALI/ARDS due to lung contusion Patients: lung contusion patients with ALI/ARDS needed mechanical ventilation Methods: cross – sectional, descriptive study at ICU Chợ Rẫy hospital Result: from Jan/2008 to July/2011, at ICU, Cho ray hospital, 120 patients were recruited into the study, mean of age was 39.78 15.14 There were 76 ALI and 44 ARDS patients All patients were ventilated with lung *Bệnh Viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: Bs CK2 Phạm Văn Đông, ĐT: 0903919391, Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Email: donghieugmcr@gmail.com 119 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 protective ventilatory strategy The lowest tidal volume at ALI group was 7.64 ± 0.48ml/kg (IBW) on the first day of mechanical ventilation, and at ARDS group was 6.66 ± 0.56 ml/kg (IBW) on the second day of mechanical ventilation, PaCO2 was 38.31 ± 5.39mmHg and 41.60 ± 5.89 mmHg respectively The highest PEEP level of ALI group was 6.51 ± 1.58 cmH2O on the second day of mechanical ventilation, and the highest PEEP level of ARDS group was 11.39 ± 2.59 cmH2O on the third day of mechanical ventilation PaO2/FiO2 ratio improved clearly at ALI group on the third day of mechanical ventilation and ARDS on the sixth day of mechanical ventilation Mean of ventilation days at ALI group was 6.32 ± 4.27 day and ARDS group was 13.59 ± 5.96 ngày Mortality rate was 14.2% Conclusions: lung protective ventilation in lung contusion patients with ALI/ARDS improved oxygenation with PEEP level 6.51 ± 1.58 cmH2O at ALI group and 11.39 ± 2.59 cmH2O at ARDS group, this strategy did not cause PaCO2 retention Key words: lung contusion, acute lung injury (ALI), acute respiratory distress syndrome (ARDS), lung protective ventilation, positive end expiratory pressure (PEEP) khí học khoa Gây Mê Hồi Sức khoa Hồi ĐẶT VẤN ĐỀ Sức Cấp Cứu Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng Ở nước ta nay, tai nạn giao thông năm 2008 đến tháng năm 2011 tai nạn lao động chưa có chiều hướng thuyên Tiêu chuẩn chọn bệnh giảm nên số lượng bệnh nhân bị chấn thương Có đủ tiêu chuẩn gồm bị chấn thương ngực có dập phổi gặp nhiều Trong ngực đa chấn thương, có hình ảnh dập chấn thương ngực, tỷ lệ dập phổi xảy phổi X quang ngực CT-scan ngực, có 65% Tỷ lệ tử vong bệnh nhân dập phổi từ định thơng khí học, đủ tiêu chuẩn chẩn 10% đến 25%, tăng lên đến 30 - 60% bệnh đoán ALI ARDS theo tiêu chuẩn Hội nhân dập phổi nặng phải thở máy(7) Tiến Lồng Ngực Hoa Kỳ Hội Hồi Sức Cấp Cứu triển thường gặp dập phổi ALI Châu Âu, năm 1994(1) ARDS Những năm gần đây, thử nghiệm lâm sàng chứng minh thơng khí bảo vệ phổi với thể tích khí lưu thông thấp mức PEEP tối ưu để tránh tổn thương phổi thở máy giảm tỷ lệ tử vong bệnh nhân ALI/ARDS so với thơng khí theo qui ước với thể tích khí lưu thơng cao(1,11) Dập phổi số ngun nhân gây ALI/ARDS có tiên lượng tốt thơng khí với chiến lược đúng, tỷ lệ tử vong bệnh nhân ARDS dập phổi 24% so với viêm phổi 36%, nhiễm trùng huyết 43% Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá hiệu thơng khí bảo vệ phổi bệnh nhân dập phổi có ALI/ARDS ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm bệnh nhân chẩn đốn dập phổi có ALI ARDS, suy hô hấp phải thông 120 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang Phương pháp nghiên cứu Tất bệnh nhân nghiên cứu thở máy theo chế độ thơng khí bảo vệ phổi, ghi nhận thể tích khí lưu thơng Vt, mức PEEP, áp lực bình nguyên, độ giãn nở phổi, tỉ lệ PaO2/FiO2, PaCO2 Định nghĩa thở máy chế độ bảo vệ phổi(1,5,7,11) chế độ thở máy để đạt mục tiêu oxy hóa máu (PaO2 ≥ 60 mmHg) không gây tổn thương phổi, bao gồm yếu tố sau: Sử dụng thể tích khí lưu thơng (Vt) thấp ≤ ml/kg, tối thiểu ml/kg Áp lực bình nguyên đường thở ≤ 30 cmH2O Mức PEEP đủ để mở phế nang giữ cho phế nang không bị xẹp thở Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Không gây ngộ độc oxy, mức FiO2 sử dụng ≤ 60% Cài đặt ban đầu điều chỉnh thông số thở máy cho bệnh nhân dập phổi ALI/ARDS nghiên cứu theo hướng dẫn ARDS Network, Hoa kỳ(11) Xử lý số liệu Dữ liệu nhập xử lý chương trình phần mềm SPSS 15.0 Nhóm Giá trị trung bình ( Chỉ số N3 Áp lực bình N1 nguyên (cmH2O) N2 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU N3 Đăc điểm dân số nghiên cứu N1 120 bệnh nhân nghiên cứu có độ tuổi trung bình 39,78 15,14, tuổi cao 90, nhỏ 16 tuổi Nam chiếm 68%, nữ 32% Độ giãn nở N2 (ml/cmH2O ) N3 Bảng 1: Phân bố theo nhóm tuổi giới Nhóm tuổi < 30 tuổi 30 - 60 tuổi > 60 tuổi Giới Nam 22 (18,3) 54 (45,0) (5,0) Nữ 12 (10,0) 19 (15,8) (5,8) Tổng cộng 34 73 139 (28,33%) (60,83%) (10,83%) Đánh giá hiệu thông khí bảo vệ phổi Số ngày thở máy trung bình nhóm dập phổi có ALI 6,32 ± 4,27 ngày, nhóm dập phổi có ARDS 13,59 ± 5,96 ngày; p < 0,001 Hiệu chức hô hấp Bảng 2: Các thông số máy thở, học phổi, KMĐM ngày thở máy (N1); (N2); (N3) Nhóm Giá trị trung bình ( Chỉ số Chung (n1 = 120) (n2 = 114) (n3 = 113) N1 7,34 ± 0,61 ALI (n1 = 76) (n2 = 75) (n3 = 74) 7,66 ± 0,47 Thể tích khí N2 lưu thông 7,28 ± 0,70 7,64 ± 0,48 Vt (ml/kg) N3 7,28 ± 0,70 7,64 ± 0,48 N1 7,08 ± 2,25 5,93 ± 1,42 Mức PEEP (cmH2O) N2 8,13 ± 2,81 6,51 ± 1,58 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức N1 Tổng 82 (68,3) 38 (31,7) 120 (100%) ) ARDS (n1 = 44) (n2 = 39) (n3 = 39) 6,80 ± 0,40 6,66 ± 0,56 6,66 ± 0,56 9,07 ± 2,05 10,77 ± 2,35 PaO2/FiO2 N2 N3 N1 PaCO2 N2 N3 ) Chung ALI ARDS (n1 = 120) (n1 = 76) (n1 = 44) (n2 = 114) (n2 = 75) (n2 = 39) (n3 = 113) (n3 = 74) (n3 = 39) 11,39 ± 7,88 ± 3,27 5,80 ± 1,17 2,59 23,28 ± 22,47 ± 24,59 ± 3,59 3,17 3,89 22,16 ± 20,94 ± 24,02 ± 3,45 3,05 3,21 21,07 ± 18,59 ± 24,89 ± 4,83 4,21 2,82 42,08 ± 48,08 ± 31,70 ± 11,10 9,17 4,52 40,09 ± 46,22 ± 29,50 ± 11,75 9,91 5,43 43,22 ± 50,76 ± 31,28 ± 12,14 8,61 5,54 186,59 ± 229,32 ± 113,3 ± 62,95 26,95 31,03 189,29 ± 238,72 ± 126,0 ± 58,06 29,53 29,08 254,51 ± 309,26 ± 171,7 ± 103,70 86,58 65,70 39,08 ± 38,31 ± 40,37 ± 6,27 5,39 7,41 39,55 ± 38,17 ± 41,60 ± 5,59 5,00 5,89 38,92 ± 37,86 ± 40,09 ± 5,61 4,97 5,96 p < 0,001 0,002 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,087 0,002 0,004 Trong ngày thở máy số máy thở, khí máu động mạch học phổi nhóm ALI ARDS, khác biệt có ý nghĩa thống kê; với p < 0,05 Bảng 3: Các thông số máy thở, học phổi, KMĐM ngày thở máy (N4); (N5); (N6) p < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 Nghiên cứu Y học Nhóm Giá trị trung bình ( Chung (n4 = 95) (n5 = 80) (n6 = 72) Chỉ số N4 ) ALI ARDS (n4 = 56) (n4 = 39) (n5 = 43) (n5 = 37) (n6 = 35) (n6 = 37) p < 0,001 Thể tích khí N5 < lưu thơng 7,41 ± 0,85 7,69 ± 0,47 6,83 ± 0,54 0,001 Vt (ml/kg) N6 7,41 ± 0,82 7,69 ± 0,48 6,83 ± 0,57 < 0,001 N4 < Mức PEEP 6,81 ± 2,49 5,21 ± 0,62 9,10 ± 2,37 0,001 7,38 ± 0,82 7,64 ± 0,49 6,79 ± 0,57 121 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 PaCO2 N5 N6 Tới N6 tổng số BN cai máy 27, tử vong 13 BN Số BN cai máy thành công 17, tử vong BN, toàn số BN nằm nhóm ALI Diến biến mức PEEP theo thời gian thở máy ALI Mức PEEP (cmH2 O) 12 ARDS N2 N1 N1 N1 N1 ARDS Số ngày thở máy Biểu đồ 3: Áp lực bình nguyên đường thở ngày thở máy N9 N1 N1 N1 N1 N1 N2 N7 N5 N3 N1 N9 ALI 26 24 22 20 18 16 14 12 10 10 Số ngày thở máy Biểu đồ 1: Mức PEEP trung bình ngày thở máy 122 N1 Diễn biến học phổi theo thời gian thở máy N2 N4 N1 N6 Nhóm ALI tỷ lệ PaO2/FiO2 cải thiện vào rõ vào N3, từ N6 biểu đồ xuống phần lớn bệnh nhân diễn tiến tốt cai máy, nhóm lại số bị viêm phổi Nhóm ARDS cải thiện rõ vào ngày thở máy N1 N5 N1 PaO2/FiO2 Biểu đồ 2: Tỷ lệ PaO2/FiO2 trung bình ngày thở máy N1 N4 Số ngày thở máy N9 N1 Độ giãn nở N5 (ml/cmH2O ) N6 ARDS 300 250 200 150 100 50 N7 N4 ALI 400 350 N7 N6 20,14 ± 4,88 19,61 ± 5,01 19,45 ± 4,08 43,63 ± 12,13 48,48 ± 11,07 48,31 ± 9,09 260,60 ± 84,04 284,05 ± 104,57 280,74 ± 71,77 40,03 ± 3,24 39,94 ± 2,65 39,74 ± 2,69 Diến biến tỷ lệ PaO2/FiO2 theo thời gian thở máy N5 N6 6,99 ± 1,87 Áp lực bình N4 nguyên (cmH2O) N5 < 0,001 5,69 ± 1,20 8,22 ± 1,53 < 0,001 17,29 ± 22,23 ± < 3,03 4,06 0,001 17,47 ± 21,27 ± < 3,26 4,13 0,001 16,62 ± 22,20 ± < 3,16 2,79 0,001 51,55 ± 32,46 ± < 8,78 5,66 0,001 56,26 ± 39,65 ± < 7,89 6,61 0,001 53,85 ± 42,76 ± < 7,84 6,56 0,001 317,13 ± 193,80 ± < 64,44 60,76 0,001 348,02 ± 209,70 ± < 89,11 64,54 0,001 322,36 ± 241,36 ± < 53,30 41,07 0,001 38,32 ± 42,49 ± < 2,17 2,95 0,001 38,35 ± 41,78 ± < 1,54 2,48 0,001 38,11 ± 41,27 ± < 1,65 2,58 0,001 6,65 ± 1,94 5,23 ± 0,64 8,30 ± 1,61 N5 N5 N3 (cmH2O) p N3 Chỉ số ALI ARDS (n4 = 56) (n4 = 39) (n5 = 43) (n5 = 37) (n6 = 35) (n6 = 37) Biểu đồ cho thấy mức PEEP nhóm ALI cao ngày N2, sau giảm dần, có số BN có biến chứng viêm phổi mức PEEP tăng lại vào N6 Mức PEEP nhóm ARDS cao N3, sau giảm, số BN bị biến chứng viêm phổi nên sau tuần mức PEEP xuống N1 Chung (n4 = 95) (n5 = 80) (n6 = 72) ) N1 Giá trị trung bình ( Tỷ lệ PaO2/FiO2 Nhóm Pplat (cmH2O) Nghiên cứu Y học Nhóm ARDS có áp lực bình nguyên cao hơn, bình thường chậm nhóm ALI, từ ngày thứ 11 thở máy khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê; p > 0,05 Tỷ lệ sống chết Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Sống 103; tử vong 17; tỷ lệ tử vong 14,2% BÀN LUẬN Hiệu thở máy chức hô hấp Tổn thương dập phổi khởi phát phản ứng viêm, trình làm lành sinh lý bình thường thể, mức độ dập phổi quan trọng, phản ứng viêm xảy mạnh mẽ dẫn đến tổn thương phổi cấp (ALI) hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) Bệnh nhân dập phổi thở máy không gây tổn thương phổi thở máy (ventilator induced lung injury) không phân biệt với ARDS Ba yếu tố dẫn đến tổn thương phổi thở máy bệnh nhân dập phổi là: sử dụng thể tích khí lưu thơng (Vt) cao, sử dụng mức PEEP cao không đủ, cài FiO2 cao(1, 5, 7, 11) Mức PEEP Sử dụng mức PEEP không đúng: PEEP cao gây căng phồng phổi mức, sử dụng mức PEEP không đủ tạo lực xé vùng lề gây tổn thương phổi, tình trạng tương tự cài thể tích khí lưu thơng cao Bệnh nhân dập phổi tiến triển tới ALI/ARDS có tình trạng giảm số lượng chất lượng surfactant nên phế nang phồng lên hít vào bị xẹp thở Lực xé tạo phế nang bình thường nằm cạnh phế nang khơng ổn định, bị phồng xẹp theo chu kỳ Từ kết nghiên cứu thực nghiệm thú vật thử nghiệm lâm sàng, chiến lược thơng khí bảo vệ phổi đời, bao gồm sử dụng thể tích khí lưu thông (Vt) thấp ml/kg để tránh làm căng phồng phổi mức giữ áp lực bình nguyên đường thở 30 cmH2O Cài mức PEEP đủ để tái huy động tối đa phế nang bị xẹp, giữ phế nang ln trạng thái phồng, tránh tình trạng phồng - xẹp phế nang theo chu kỳ thở Đi kèm với chiến lược thơng khí bảo vệ phổi chấp nhận tăng PaCO2 trường hợp cần thiết(1,5,7,11) Có cách cài PEEP bệnh nhân ALI/ARDS, cách thứ tăng dần mức Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học PEEP, mức PEEP khởi đầu cmH2O, tăng dần lần - cmH2O để PaO2 ≥ 60 mmHg giảm dần FiO2 xuống ≤ 60% mức PEEP đến 20 - 25 cmH2O; cách thứ sử dụng đường cong P - V, cài PEEP - cmH2O điểm uốn (LIP)(6,7) Trong nghiên cứu này, sử dụng thuật ngữ mức PEEP điều trị thay dùng thuật ngữ PEEP tối ưu Mức PEEP điều trị mức PEEP cần thiết để SpO2 ≥ 90% giảm FiO2 ≤ 60%(6,7) Nhóm dập phổi ALI ngày thở máy mức PEEP trung bình 5,93 ± 1,42 cmH2O Mức PEEP trung bình cao vào ngày thứ 6,51 ± 1,57 cmH2O, ngày thứ mức PEEP giảm dần, ngày thở máy mức PEEP giảm 5,23 ± 0,64 cmH2O Ngày 46% bệnh nhân thuộc nhóm ALI cần thở máy, số bệnh nhân mức PEEP phải tăng trở lại kéo dài đến 10 ngày sau, giảm oxy máu viêm phổi, phải tăng mức PEEP, nhiên mức PEEP cao ngày 12 7,11 ± 1,26 cmH2O sau giảm dần Nhóm dập phổi ARDS ngày thở máy mức PEEP trung bình 9,07 ± 2,05 cmH2O, mức PEEP cao vào ngày thứ 11,39 ± 2,59 cmH2O từ ngày thứ mức PEEP giảm 8,30 ± 1,61 cmH2O Ngày thứ thở máy, mức PEEP không giảm vài ngày, có số bệnh nhân bị viêm phổi, oxy máu giảm phải tăng mức PEEP, đến ngày thứ 16 thở máy mức PEEP 5,58 ± 0,92 cmH2O Nghiên cứu Miller PR cộng công bố năm 2001 cho thấy mức PEEP điều trị trung bình bệnh nhân dập phổi có ARDS 11,2 cmH2O mức PEEP trung bình bệnh nhân dập phổi khơng có ARDS 6,5 cmH2O(5) Hiệu oxy máu thông qua tỷ lệ PaO2/FiO2 Tỷ lệ PaO2/FiO2 nhóm dập phổi ALI thấp vào ngày thở máy 229,32 ± 26,95 tỷ lệ PaO2/FiO2 nhóm ARDS thấp vào ngày thở máy 113,34 ± 31,03; với p < 0,001 Nhóm dập phổi ALI tỷ lệ PaO2/FiO2 cải thiện rõ vào ngày thứ thở máy, tỷ lệ PaO2/FiO2 309,26 ± 86,58; ngày thứ 123 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 thở máy biểu đồ xuống phần lớn bệnh nhân diễn tiến tốt cai máy, nhóm lại số bị viêm phổi, oxy máu giảm ảnh hưởng đến tỷ lệ PaO2/FiO2 Nhóm ARDS tỷ lệ PaO2/FiO2 cải thiện tốt vào ngày thở máy, tỷ lệ PaO2/FiO2 241,36 ± 41,07; từ ngày thở máy tỷ lệ PaO2/FiO2 cải thiện chậm hơn, có số bệnh nhân bị viêm phổi, oxy máu giảm nên đường biểu diễn tỷ lệ PaO2/FiO2 lên chậm Đến ngày 11 thở máy, khơng có khác biệt tỷ lệ PaO2/FiO2 nhóm ALI/ARDS Diễn tiến tỷ lệ PaO2/FiO2 nghiên cứu phù hợp với sinh lý bệnh ALI/ARDS dập phổi, trình lành dập phổi bắt đầu vào ngày thứ sau chấn thương hoàn toàn sau - ngày trường hợp nhẹ, bệnh nhân nặng trình lành dập phổi kéo dài - 10 ngày(7) Hiệu PaCO2 Phế nang bất thường ALI/ARDS có loại: loại phế nang bị tràn ngập dịch phù, loại phế nang bị xẹp có chứa dịch phù, loại phế nang bị xẹp khơng có dịch phù PEEP tái huy động phế nang loại loại 3, không tái huy động phế nang tổn thương loại 1(5, 7, 9) Như thể tích phổi thơng khí ALI/ARDS sau cài PEEP giảm so với bình thường, để tránh tổn thương phổi thở máy, Vt bệnh nhân ALI/ARDS phải cài thấp < ml/kg cân nặng lý tưởng, thấp đến ml/kg để trì áp lực bình nguyên ≤ 30 cmH2O Sử dụng thể tích khí lưu thơng (Vt) thấp gây giảm thơng khí phút dẫn đến tăng PaCO2, sử dụng Vt thấp cần tăng tần số thở lên để trì PaCO2 bình thường Ở bệnh nhân cài Vt = ml/kg, tần số thở tăng đến 35 lần/phút, theo dõi sát để tránh auto PEEP Khi tăng tần số mà PaCO2 cao, chấp nhận tình trạng tăng PaCO2(5,7,11) Ở nhóm dập phổi có ALI ngày thở máy với Vt 7,66 ± 0,47 ml/kg PaCO2 trung bình 38,1 ± 5,39; pH trung bình 7,43 ± 0,10 Nhóm ARDS cài Vt 6,80 ± 0,40 ml/kg mức PaCO2 trung 124 bình 40,37 ± 7,41; pH trung bình 7,33 ± 0,10 PaCO2 trung bình nhóm có khác nhau, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê; với p > 0,05 Nhóm dập phổi có ALI, PaCO2 trung bình có giá trị cao vào ngày thở máy 38,35 ± 1,54 mmHg, tương ứng với mức Vt cài 7,69 ± 0,47 ml/kg Thật ra, biểu đồ PaCO2 cho thấy 12 ngày đầu thở máy, đường biểu diễn PaCO2 trung bình nhóm ALI gần nằm ngang, PaCO2 trung bình 38 mmHg Với nhóm có ARDS, PaCO2 trung bình có giá trị cao vào ngày thở máy 42,49 ± 2,95 mmHg, tương ứng với mức Vt cài 6,79 ± 0,57 ml/kg PaCO2 trung bình ngày đầu thở máy nhóm cao 40 mmHg, từ ngày trở 40 mmHg Tuy nhiên dù PaCO2 nhóm ARDS có cao nhóm ALI nằm mức chấp nhận được, nhỏ 45 mmHg Các nghiên cứu ARDS nước cho thấy PaCO2 khác tùy nghiên cứu Nghiên cứu Esteban nhóm bệnh nhân ARDS ngun nhân nội khoa có PaCO2 trung bình 51 ± 15 mmHg(3).Trong nghiên cứu Ferguson nhóm bệnh nhân ARDS nguyên nhân nội khoa lẫn ngoại khoa có PaCO2 trung bình 41,2 ± 11,4 mmHg(4) Hiệu học phổi Độ giãn nở phổi áp lực bình nguyên đường thở hai đặc điểm học phổi theo dõi thường xuyên để đánh giá tiến triển dập phổi Khi độ giãn nở phổi giảm, kèm với áp lực bình nguyên đường thở tăng oxy máu giảm, xảy vài ngày đầu bệnh nhân dập phổi gợi ý dập phổi tiến triển thành ALI, ARDS xảy biến chứng tràn khí, tràn máu màng phổi Nếu tình trạng xảy muộn gợi ý bệnh nhân bị viêm phổi liên quan tới thở máy Bệnh nhân dập phổi tiến triển tới ALI/ARDS độ giãn nở phổi giảm rõ, độ giãn nở từ 60 - 70 ml/cmH2O giảm xuống 30 - 40 ml/cmH2O Kết nghiên cứu cho thấy, nhóm bệnh nhân ALI ngày thở máy có độ giãn nở Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 phổi trung bình 48,08 9,17; mức thấp vào ngày thứ 2; trung bình 46,22 9,91 cải thiện từ ngày thứ Nhóm bệnh nhân ARDS có độ giãn nở phổi trung bình ngày 31,70 4,52; mức thấp ngày thứ 29,50 5,43 cải thiện chậm ngày thứ Độ giãn nở phổi nhóm ALI ARDS khác biệt có ý nghĩa thống kê; với p < 0,05 Khi tình trạng ALI/ARDS cải thiện, biểu sớm độ giãn nở phổi tăng nhu cầu FiO2 giảm Miller PR cộng nghiên cứu dập phổi công bố năm 2001, độ giãn nở phổi nhóm ALI trung bình 49 ml/cmH2O, nhóm tiến tiển thành ARDS có độ giãn nở trung bình 36 ml/cmH2O(5) Sự thay đổi độ giãn nở phổi ảnh hưởng trực tiếp đến áp lực bình nguyên đường thở, bệnh nhân dập phổi ALI ngày đầu thở máy áp lực bình nguyên đường thở 22,47 ± 3,17 cmH2O sau giảm dần đến ngày thở máy 17,29 ± 3,03 cmH2O Bệnh nhân dập phổi có ARDS, ngày đầu thở máy áp lực bình nguyên đường thở đến 24,59 ± 3,89 cmH2O, trì mức cao đến ngày thở máy 22,23 ± 4,06; sau giảm dần đến ngày thứ 11 thở máy tương đương nhóm ALI Tình trạng viêm phổi liên quan đến thở máy ảnh hưởng tới oxy máu, độ giãn nở phổi áp lực bình nguyên đường thở Viêm phổi thở máy viêm phổi xuất sau 48 đặt nội khí quản, thở máy Trong nghiên cứu có số bệnh nhân tình trạng oxy máu học phổi cải thiện tốt, sau cải thiện chậm lại, ảnh hưởng tình trạng viêm phổi thở máy vong 8,47 7,08 (từ đến 18 ngày) với p = 0,703 Nhóm ALI có số ngày thở máy trung bình 6,32 ± 4,27; nhóm ARDS 13,59 5,96, với p < 0,05 Theo nghiên cứu Miller PR cộng sự, thời gian thở máy trung bình bệnh nhân dập phổi có ARDS 19 ngày không ARDS ngày(5) KẾT LUẬN Thể tích khí lưu thơng thấp nhóm ALI 7,64 ± 0,48ml/kg vào ngày thở máy, nhóm ARDS 6,66 ± 0,56 ml/kg vào ngày thở máy Mức PaCO2 tương ứng 38,31 ± 5,39 mmHg 41,60 ± 5,89 mmHg Mức PEEP nhóm ALI cao ngày thở máy 6,51 ± 1,58 cmH2O, mức PEEP nhóm ARDS cao ngày thở máy 11,39 ± 2,59 cmH2O Tỷ lệ PaO2/FiO2 cải thiện rõ với nhóm ALI vào ngày thở máy ARDS vào ngày thở máy Thời gian thở máy trung bình nhóm ALI 6,32 ± 4,27 ngày ARDS 13,59 ± 5,96 ngày TÀI LIỆU THAM KHẢO Về kết điều trị Tỷ lệ sống - chết Tỷ lệ tử vong nghiên cứu 14,2%; tử vong dập phổi chiếm 11,8% nhóm tử vong Số ngày trung bình thở máy Thời gian thở máy trung bình nhóm sống 9,08 5,90 (từ đến 22 ngày) nhóm tử Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Nghiên cứu Y học Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G, Kairalla RA, Deheinzelin D, Munoz C, Oliveira R, Takagaki TY, Carvalho CR (1998) “Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome” N Engl J Med 338: pp 347-354 Bernard GR, Artigas A, Brigham KL (1994) “The AmericanEuropean Consensus Conference on ARDS Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination” Am J Respir Crit Care Med 149:pp 818–824 Esteban A, Alia I, Gordo F (2000) “Prospective randomized trial comparing pressure-controlled ventilation and volumecontrolled ventilation in ARDS For the Spanish lung failure collaborative group”, Chest 117, pp 1690-1696 Ferguson ND, Frutos-Vivar F, Esteban A (2005), “Airway pressures, tidal volumes, and mortality in patients with acute respiratory distress syndrome”, Crit Care Med 33: pp 21-30 Freyfuss D, Ricard JD (2006) Ventilator-induced lung injury Principles and practicle of mechanical ventilation, 2nd ed, Tobin MJ, McGraw- Hill, pp 903 – 930 Hess DR, Kacmarek RM (1996) Fractional inspired oxygen, positive end expiratory pressure and mean airway pressure: management of oxygenation Essentials of mechanical ventilation, 1st, Hess DR, Kacmarek RM, McGraw-Hill, pp 49 – 58 Marini JJ (2006) Mechanical ventilation in the acute respiratory distress syndrome Principles and practicle of mechanical ventilation, 2nd ed, Tobin MJ; McGraw- Hill, pp 625-648 Miller PR, Croce MA, Bee TK (2001) “ARDS after pulmonary contusion: accurate measurement of contusion volume identifies high-risk patients” J trauma51: pp 223-228 125 Nghiên cứu Y học 10 126 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Raghavendran K, Davidson BA, Knight PR (2008) “Surfactant dysfunction in lung contusion with and without superimposed gastric aspiration in a rat model” Shock 30:pp 508–517 Simon B, Ebert J, Bokhari F, Capella J, EAST Practice Management Workgroup for Pulmonary Contusion - Flail Chest (2006) Practice Management Guideline for Pulmonary Contusion - Flail Chest Eastern Association for the Surgery of Trauma 11 The Acute Respiratory Distress Syndrome Network (2000) “Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome” N Engl J Med 342:pp 1301– 1308 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức ... Đánh giá hiệu thơng khí bảo vệ phổi bệnh nhân dập phổi có ALI/ARDS ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm bệnh nhân chẩn đốn dập phổi có ALI ARDS, suy hô hấp phải thông 120... Tất bệnh nhân nghiên cứu thở máy theo chế độ thơng khí bảo vệ phổi, ghi nhận thể tích khí lưu thơng Vt, mức PEEP, áp lực bình nguyên, độ giãn nở phổi, tỉ lệ PaO2/FiO2, PaCO2 Định nghĩa thở máy chế. .. giá hiệu thơng khí bảo vệ phổi Số ngày thở máy trung bình nhóm dập phổi có ALI 6,32 ± 4,27 ngày, nhóm dập phổi có ARDS 13,59 ± 5,96 ngày; p < 0,001 Hiệu chức hô hấp Bảng 2: Các thông số máy thở,