Bài viết trình bày một số khái niệm và chiến thuật điều trị gãy xương lớn trong đa chấn thương. Phẫu thuật kiểm soát tổn thương là một cách tiếp cận khá mới trong quy trình cấp cứu ĐCT. Kiểm soát tổn thương xương là một kỹ thuật trong quy trình cấp cứu và điều trị ĐCT có gãy xương lớn.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 MỘT SỐ KHÁI NIỆM VÀ CHIẾN THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG LỚN TRONG ĐA CHẤN THƯƠNG Nguyễn Trường Giang* TÓM TẮT Cấp cứu điều trị bệnh nhân (BN) đa chấn thương (ĐCT) có thay đổi rõ rệt nhiều năm qua tiến kỹ thuật phẫu thuật hồi sức cấp cứu Trước năm 1970, BN ĐCT chủ yếu điều trị không mổ, phẫu thuật viên cho rằng, BN nặng để chịu phẫu thuật Trong thập kỷ 1970, phát triển nhanh chóng kỹ thuật mổ xẻ dẫn đến xu hướng phẫu thuật kết xương sớm, với quan điểm điều trị toàn diện sớm Nhưng sau đó, phẫu thuật viên nhận phẫu thuật kết xương sớm không mang đến kết tốt BN ĐCT Phẫu thuật kiểm soát tổn thương cách tiếp cận quy trình cấp cứu ĐCT Kiểm soát tổn thương xương kỹ thuật quy trình cấp cứu điều trị ĐCT có gãy xương lớn * Từ khóa: Đa chấn thương; Chiến thuật điều trị; Gãy xương lớn CONCEPT AND tACTICS OF TREATMENT OF BONE FRACTURE IN POLYTRAUMA SUMMARY The management of polytrauma patient has changed considerably in recent years This is in keeping with the developments that have occurred in the fields of operation techniques and intensive care Prior the 1970s, patients with multiple injuries were treated non-operatively, as it was believed that they were too ill to withstand surgery In the 1970 decade, fracture fixation techniques were developed rapidly leading to the advent of early fracture stabilisation surgery of polytrauma patients In the following decade, the surgical world came to recognise that early stabilisation of skeletal injuries produced poor results in certain patients, known as early total care Damage control surgery has evolved as a new approach to minimize the impact of primary surgery Damage control orthopaedics should be regarded as a part of the resusciation and treatment process of polytrauma patients, who have long bone injuries * Key words: Polytrauma; Tactics of treatment; Bone fracture LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN ĐIỀU TRỊ ĐCT Theo Partel Trilliat (1971), đa chấn thương BN có nhiều (≥ 2) thương tổn nặng nhiều (≥ 2) hệ thống quan khác nhau, đó, có thương tổn đe dọa tính mạng (làm rối loạn chức sống quan trọng như: tuần hồn, hơ hấp, thần kinh) Theo Trentz (2000), * Bệnh viện 103 Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: PGS TS Trần Đình Chiến PGS TS Phạm Đăng Ninh 155 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 ĐCT BN có nhiều tổn thương nhiều hệ thống quan với ISS ≥ 18 (bảng điểm độ nặng tổn thương - Injury Severity Score), dẫn đến rối loạn chức sống quan không bị tổn thương ban đầu hội chứng suy hô hấp cấp, tắc mạch mỡ, tắc mạch phổi viêm phổi BN ĐCT Bên cạnh thời gian nằm viện giảm nhóm kết xương sớm Trong nửa đầu kỷ 20, BN ĐCT chủ yếu điều trị khơng mổ, phẫu thuật viên cho rằng, BN nặng để chịu phẫu thuật Do đó, phẫu thuật kết xương chống định, thay vào nhiều kỹ thuật như: kéo liên tục, bó bột Kèm theo nhiều biến chứng xảy viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch, nhồi máu phổi, cứng khớp, loét điểm tỳ Đầu năm 1990, hàng loạt biến chứng liên quan đến phẫu thuật kết xương sớm báo cáo Một điều thấy rõ điều trị tồn diện sớm khơng có kết tốt tất BN, dẫn đến tỷ lệ biến chứng cao nhóm BN - Điều trị tồn diện sớm (early total care): Đầu năm 1970, phát triển nhanh chóng gây mê, hồi sức, kỹ thuật cận lâm sàng mổ xẻ, phẫu thuật viên chủ trương phẫu thuật sớm điều trị thực thụ tổn thương BN ĐCT phẫu thuật kết xương sớm (trong 24 đầu) với xử trí tổn thương khác Theo Riska CS, phẫu thuật kết xương sớm tránh biến chứng tắc mạch, loét điểm tỳ, teo cứng khớp, chí giảm tỷ lệ tử vong Goris CS nghiên cứu 58 trường hợp gãy xương đùi thấy, phẫu thuật kết xương sớm giúp giảm tỷ lệ biến chứng suy hô hấp tiến triển (ARDS), nhiễm khuẩn huyết Bone CS nghiên cứu tiến cứu 178 BN gãy thân xương đùi phẫu thuật kết xương sớm (24 đầu) muộn (sau 48 giờ), loại trừ gãy xương đùi người già > 65 tuổi Những BN phẫu thuật kết xương muộn cố định tạm thời kéo liên tục, tính điểm ISS vào viện, xét nghiệm khí máu chụp X quang phổi hàng ngày Kết cho thấy, kết xương sớm làm giảm tỷ lệ biến chứng phổi nói chung - BN "nguy kịch" (borderline patient): Pape CS nghiên cứu BN ĐCT có ISS ≥ 18, gãy thân xương đùi, điều trị kết xương đinh nội tủy, kết cho thấy, kết xương sớm BN khơng có chấn thương ngực có tỷ lệ biến chứng phổi thấp Ngược lại, BN chấn thương ngực nặng có kết xấu liên quan đến biến chứng hội chứng suy hô hấp cấp Pape cho rằng, có yếu tố liên quan đến chức hô hấp sau chấn thương: độ nặng chấn thương (liên quan trực tiếp đến mức độ sốc); có hay không chấn thương ngực phẫu thuật kết xương đùi Từ đó, ơng kết luận rằng, BN có chấn thương ngực nặng nhóm BN có tình trạng "nguy kịch" (borderline) phẫu thuật kết xương sớm nhóm làm tăng nguy biến chứng hô hấp Ở số nghiên cứu khác, Pape CS đưa "tiêu chuẩn" để xác định nhóm BN "nguy kịch" không nên phẫu thuật kết xương sớm BN "nguy kịch" (borderline patient): ĐCT với ISS > 20 có chấn thương ngực nặng (AIS > 2); ĐCT có chấn thương bụng khung chậu (OIS > 2) sốc; ĐCT với ISS > 40; ĐCT có tổn thương đụng dập nhu mô phổi bên (X quang CT); áp lực động mạch phổi lúc vào viện > 24 mmHg; áp lực động mạch phổi tăng > mmHg sau phẫu thuật kết xương 157 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 AIS: Abbreviated Injury Scale; OIS: Organ Injury Scale) - Tác động thứ cấp (second hit): Hai tác động ngoại lai gây rối loạn chỗ toàn thân, định đến kết điều trị BN chấn thương: + Tính chất mức độ chấn thương (first hit); + Tính chất can thiệp phẫu thuật (second hit) Tác động thứ cấp phẫu thuật có nhiều nguyên nhân như: máu, đau đớn, nhiễm khuẩn, thiếu oxy, tụt huyết áp Hiện nay, nhiều xét nghiệm đại chứng minh tác động phẫu thuật lên phản ứng viêm hệ thống thông qua yếu tố như: cytokin, TNF-α, interleukine (nghiên cứu Pape, Roumen CS) Các yếu tố tăng lên có liên quan trực tiếp đến biến chứng hội chứng suy hô hấp cấp rối loạn chức đa tạng Vì vậy, lựa chọn thời điểm loại phẫu thuật quan trọng, đặc biệt BN chấn thương nặng, ĐCT Đối với BN chấn thương nặng, thực mổ kéo dài với nhiều nguy xem tác động (thứ cấp) tiêu cực sau chấn thương, dẫn đến nhiều biến chứng Để hạn chế tác động tiêu cực mổ kéo dài, "phẫu thuật kiểm soát tổn thương" áp dụng điều trị BN ĐCT - Phẫu thuật kiểm soát tổn thương (damage control surgery): Khái niệm "phẫu thuật kiểm soát tổn thương" Rotondo Schwad (1993) đưa để quy trình (cách thức) điều trị BN chấn thương bụng nặng Theo tác giả, BN tổn thương bụng tình trạng nguy kịch, quan trọng nhanh chóng mở bụng cầm máu (bằng kỹ thuật đơn giản, nhanh), sau đó, đóng bụng tạm thời hồi sức BN, BN ổn định mở bụng lại xử trí thực thụ tổn thương Hiện nay, "phẫu thuật kiểm soát tổn thương" áp dụng để xử trí tổn thương quan khác (bụng, ngực, chi thể, xương chậu) điều trị BN ĐCT Với BN tình trạng nguy kịch, mổ lớn, kéo dài dẫn đến rối loạn nặng thêm chức quan Việc ưu tiên hàng đầu giai đoạn cứu sống tính mạng, đó, tiến hành mổ ngắn, can thiệp tối thiểu nhằm kiểm soát tổn thương nguyên nhân gây sốc rối loạn hô hấp Theo tác giả, quy trình "phẫu thuật kiểm sốt tổn thương" gồm bước: bước 1: tiến hành phẫu thuật thời gian ngắn, can thiệp tối thiểu nhằm khống chế chảy máu, đè ép ô nhiễm; bước 2: tiếp tục hồi sức tích cực nhằm giải rối loạn hơ hấp, tuần hồn, đơng máu ; bước 3: thường thực từ 24 - 36 sau chấn thương, BN ổn định, tiến hành mổ lại để xử trí tổn thương Giai đoạn hồi sức thường thực phòng điều trị tích cực với mục tiêu đưa BN khỏi tình trạng "đe dọa tính mạng", BN phải đạt tiêu sau: huyết động ổn định mà dùng thuốc vận mạch; chức hô hấp tốt, khơng tình trạng thiếu oxy tăng CO2; nồng độ lactae máu < mmol/l; chức đông máu bình thường; khơng có tình trạng hạ nhiệt độ; số lượng nước tiểu > ml/kg/giờ 158 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 CHIẾN THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG LỚN TRONG ĐCT Gãy xương chi thể có liên quan đến chảy máu tổn thương phần mềm, nguyên nhân dẫn đến phản ứng viêm chỗ tăng yếu tố viêm toàn thân Nhiều nghiên cứu chứng minh mức tăng cytokine liên quan với mức độ tổn thương phần mềm gãy xương Cytokine tăng thời điểm sau chấn thương, chứng tỏ giải phóng từ tổn thương chỗ Hậu phản ứng viêm hệ thống phù nề tổ chức, giảm tưới máu, cuối rối loạn chức đa tạng Do đó, cố định tốt sớm ổ gãy xương, đặc biệt xương lớn có ý nghĩa quan trọng, ảnh hưởng đến chất lượng hồi sức, tỷ lệ biến chứng kết điều trị Tác động phẫu thuật lên hệ thống miễn dịch hậu BN ĐCT chứng minh, đặc biệt phẫu thuật lớn xử trí tổn thương gãy xương đùi, xương cẳng chân gãy khung chậu Tác động chấn thương ban đầu phẫu thuật kết hợp ảnh hưởng đến chức quan, dẫn đến biến chứng Tác động thứ cấp phẫu thuật cần hạn chế tối đa nhóm BN có tiên lượng xấu, đặc biệt BN có chấn thương ngực, sọ não, sốc nặng Như vậy, không nên phẫu thuật kết xương sớm BN ĐCT Từ lý trên, cấp cứu ĐCT cần có phương pháp cố định tạm thời xương gãy cố định tốt, nhanh thực phòng hồi sức với mục đích nhanh chóng cố định vững chắc, hạn chế chảy máu tổn thương thứ phát, giảm đau, giúp hồi sức BN Hiện nay, nhiều tác giả gọi kỹ thuật "kiểm sốt tổn thương gãy xương" (damage control orthopaedics) - Kiểm sốt tổn thương gãy xương: Có giai đoạn quy trình kiểm sốt tổn thương xương: cố định tạm thời xương gãy cầm máu; giai đoạn thứ hai liên quan đến hồi sức tích cực đến BN ổn định, đánh giá mức độ tưới máu mơ, tình trạng huyết động, xét nghiệm khí máu, lactat máu, trữ kiềm, số lượng nước tiểu; giai đoạn ba phẫu thuật cố định thực thụ xương gãy giai đoạn hai hoàn tất + Đối với gãy xương đùi xương cẳng chân, cố định phương pháp đạt yêu cầu nhiều phẫu thuật viên sử dụng kỹ thuật kiểm soát tổn thương Kỹ thuật thực phòng mổ giường hồi sức với dụng cụ phương tiện đơn giản + Chảy máu sau phúc mạc gãy khung chậu: gãy khung chậu không vững, đặc biệt gãy xương cụt dẫn đến máu trầm trọng, lên đến 4.000 - 5.000 ml BN cần nén ép kín diện gãy xương chậu phòng cấp cứu băng đai ép hai bên sau cố định ngồi khung chậu Ở nước phát triển, sau biện pháp không kết quả, định phẫu thuật "bao bọc" khung chậu cầm máu Can thiệp gây tắc mạch chọn lọc với BN chảy máu từ động mạch, tỷ lệ thành công thấp, khoảng < 2% Hơn nữa, can thiệp mạch có nhiều bất lợi, cần có trang bị kỹ thuật, nhiều thời gian phải vận chuyển BN Do đó, khống chế tổn thương cho BN sốc nặng gãy chậu bao gồm nắn ép kín đai cố định ngồi khung chậu 159 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 Pape CS nghiên cứu BN ĐCT với ISS ≥ 18 (từ 1981 - 2000) thấy rằng, BN kết xương thực thụ sớm có tỷ lệ biến chứng suy đa tạng cao so với nhóm BN thực quy trình phẫu thuật kiểm sốt tổn thương Bên cạnh đó, biến chứng hội chứng suy hô hấp cấp cao BN phẫu thuật sớm kết xương đinh nội tủy so với kết xương cố định Scalea CS nghiên cứu BN ĐCT có gãy thân xương đùi cho thấy, nhóm BN cố định tạm thời cố định ngồi, sau đó, phẫu thuật kết xương đinh nội tủy BN ổn định có kết tốt hơn, lượng máu thời gian mổ ngắn Tác giả cho rằng, cố định tạm thời cố định ngồi, sau phẫu thuật kết xương đinh nội tủy BN ổn định phương pháp an tồn có nhiều ưu Cố định ngồi tạm thời có nguy nhiễm khuẩn chân đinh, nguy nhiễm khuẩn lan rộng từ chân đinh, Hildebrand cho rằng, có trường hợp nhiễm khuẩn nơng chưa thấy biến chứng nặng nhiễm khuẩn Bhandari CS lại thấy, phẫu thuật kết xương thực thụ sau cố định thời gian trước 14 ngày giảm nguy biến chứng nhiễm khuẩn - Thời điểm phẫu thuật kết xương hai: Khi BN ổn định, tiến hành phẫu thuật xử trí thực thụ tổn thương xương Có thể phẫu thuật thay cố định phương tiện kết xương khác chỉnh sửa lại cố định ngồi khơng có định thay đổi Một vấn đề lớn đặt thời điểm phẫu thuật kết xương thực thụ (kết xương hai) Nhiều nghiên cứu rằng, ngày thứ - (thời kỳ tăng viêm hệ thống) khơng thích hợp cho can thiệp phẫu thuật Trong giai đoạn này, yếu tố trung gian hóa học tăng sản phẩm viêm khác làm tăng phù nề tổ chức, giảm tưới máu quan, tăng nguy rối loạn chức đa tạng Pape CS kết xương thực thụ ngày thứ - sau chấn thương làm tăng phản ứng viêm toàn thân so với kết xương ngày thứ - Nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật khoảng ngày - làm tăng IL-6 yếu tố liên quan đến biến chứng suy đa tạng Do đó, BN có tăng IL-6 ban đầu nên trì hoãn kết xương đến ngày thứ trở sau chấn thương Theo Ogura CS, BN ĐCT có ISS trung bình 31,1; số bạch cầu đa nhân (một yếu tố biểu tình trạng viêm hệ thống) tăng lên đáng kể từ ngày thứ - 13 sau chấn thương, tăng cao từ ngày thứ - trở bình thường từ ngày 14 - 21 Nghiên cứu cho thấy nồng độ IL-6 cao kể từ ngày thứ Hiện nay, tác giả thống cho rằng, đáp ứng toàn thân sau chấn thương trải qua giai đoạn: + Giai đoạn tăng viêm hệ thống; + Giai đoạn "cửa sổ"; + Giai đoạn suy giảm miễn dịch; + Giai đoạn hồi phục Giai đoạn tăng viêm hệ thống từ ngày thứ - sau chấn thương, thường dễ có biến chứng, đó, khơng nên can thiệp phẫu thuật vào giai đoạn này, ngoại trừ can thiệp phẫu thuật ngắn như: cắt lọc tổ chức hoại tử, cắt lọc vết thương, dẫn lưu vết thương, với mục đích làm giảm nguy nhiễm độc, giảm yếu tố gây viêm toàn thân, giảm nguy nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết suy đa tạng Giai đoạn giai đoạn cửa sổ, từ ngày thứ - 10 sau chấn thương, giai 160 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 đoạn chuyển tiếp từ viêm hệ thống suy giảm miễn dịch Do đó, giai đoạn thích hợp để can thiệp phẫu thuật điều trị thực thụ như: phẫu thuật kết xương, phẫu thuật cột sống, phẫu thuật hàm mặt, phẫu thuật che phủ vết thương (vạt) Trong giai đoạn suy giảm miễn dịch, từ tuần thứ sau chấn thương, không nên can thiệp phẫu thuật tỷ lệ biến chứng cao như: nhiễm khuẩn huyết, suy đa tạng Chỉ sau tuần thứ 3, giai đoạn hồi phục nên tiến hành phẫu thuật chỉnh hình cần KẾT LUẬN Cấp cứu điều trị BN ĐCT có thay đổi rõ rệt nhiều năm qua tiến kỹ thuật phẫu thuật hồi sức cấp cứu Phẫu thuật kiểm sốt tổn thương quy trình cấp cứu ĐCT, đặc biệt với BN nặng cách tiếp cận điều kiện Việt Nam Mặc dù, khẳng định ưu việt quy trình, nhiều vấn đề đặt như: định, kỹ thuật thời điểm phẫu thuật cần nghiên cứu bàn luận thực tế lâm sàng Bose D, Tejwani N.C Evolving trends in the care of polytrauma patients J Care Injured 2006, 37, pp.20-28 Giannoudis P.V Aspects of current management Surgical priorities in damage control in polytrauma J Bone Joint Surg 2003, 85, pp.478-483 Hildebrand F, Giannoudis P.V, Krettek C, Pape H-C Damage control: extremities J Care Injured 2004, 35, pp.678-689 Pape H-C, Giannoudis P.V, Krettek C The timing of fracture treatment in polytrauma patients: relevance of damage control orthopedic surgery Am J Surg 2002, 183, pp.622-629 Pape H-C, Hildebrand F, Pertschy S, et al Changes in the management of femoral shaft fracture in polytrauma patients: from early total care to damage control orthopedic surgery J Trauma 2002, 53 (3), pp.452-462 Stahel P.F, Heyde C.E, Ertel W Current concepts of polytrauma management Eur J Trauma 2005, 31, pp.200-211 Ngày nhận bài: 1/10/2012 Ngày giao phản biện: 30/10/2012 Ngày giao thảo in: 28/12/2012 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bone L.B, Johnso K.D, Weigelt J, et al Early versus delayed stabilization of fractures A prospective randomized study J Bone Joint Surg (Am) 1989, 71, pp.336-340 161 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 162 ... hạ nhiệt độ; số lượng nước tiểu > ml/kg/giờ 158 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 1-2013 CHIẾN THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG LỚN TRONG ĐCT Gãy xương chi thể có liên quan đến chảy máu tổn thương phần... phẫu thuật điều trị thực thụ như: phẫu thuật kết xương, phẫu thuật cột sống, phẫu thuật hàm mặt, phẫu thuật che phủ vết thương (vạt) Trong giai đoạn suy giảm miễn dịch, từ tuần thứ sau chấn thương, ... phẫu thuật lớn xử trí tổn thương gãy xương đùi, xương cẳng chân gãy khung chậu Tác động chấn thương ban đầu phẫu thuật kết hợp ảnh hưởng đến chức quan, dẫn đến biến chứng Tác động thứ cấp phẫu thuật