Mục tiêu của nghiên cứu nhằm đánh giá ảnh hưởng của tế bào agger nasi lên độ hẹp ngách trán, thời gian phẫu thuật ngách trán và kích thước lỗ thông xoang trán. Nghiên cứu mô tả tiến cứu trên 69 ngách trán được phẫu thuật từ tháng 9/2009 đến tháng 7/2010 tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP.HCM.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 KHẢO SÁT TƯƠNG QUAN GIỮA TẾ BÀO AGGER NASI VÀ ĐỘ HẸP NGÁCH TRÁN Lê Quang*, Nguyễn Thị Ngọc Dung** TÓM TẮT Mở đầu: Phẫu thuật ngách trán phẫu thuật nội soi phức tạp khó khăn Trong đó, tế bào agger nasi có vai trò quan trọng để hiểu rõ giải phẫu ngách trán ứng dụng phẫu thuật Mục tiêu: Đánh giá ảnh hưởng tế bào agger nasi lên độ hẹp ngách trán, thời gian phẫu thuật ngách trán kích thước lỗ thơng xoang trán Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu 69 ngách trán phẫu thuật từ tháng 9/2009 đến tháng 7/2010 bệnh viện Tai Mũi Họng TPHCM Kết quả: dạng mỏm móc xác định SNAP dạng thường gặp týp A(17,4%), týp B(42%), týp C(20,3%) Tỷ lệ tế bào agger nasi 42% tìm thấy với mỏm móc týp B Trên mặt phẳng sagittal, ngách trán nằm sau: tế bào agger nasi, ngách tận, tế bào sàng trán; ngách trán nằm trước: tế bào ổ mắt, tế bào bóng trán tế bào bóng Diện tích lỗ thơng xoang trán trung bình 52,42mm2 tế bào agger nasi không ảnh hưởng lên độ rông lỗ thông xoang trán Ngách trán có tế bào agger nasi (1,051mm ± 0,574) hẹp so với khơng có (2,317mm ± 0,799) với p < 0,05 Về phẫu thuật ngách trán, thời gian phẫu thuật kéo dài có tế bào agger nasi (p < 0,05) Khi có diện đồng thời tế bào agger nasi tế bào bóng, thời gian phẫu thuật kéo dài Kết luận: Tế bào agger nasi có ảnh hưởng đến phẫu thuật điều trị viêm xoang trán Do cẩn phải nghiên cứu kỹ CT scan trước phẫu thuật Từ khóa: tế bào agger nasi, mỏm móc, ngách trán ABSTRACT RELATION BETWEEN AGGER NASI CELL AND FRONTAL RECESS Le Quang, Nguyen Thi Ngoc Dung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 208 - 215 Background: The endoscopic frontal recess approach is one of the most difficult procedures of ESS Agger nasi cell is a key point to understand anatomy of frontal recess and to apply in frontal sinus surgery Objectives: to evaluate the effect of agger nasi cell on the narrow of frontal recess, frontal sinus surgery and dimension of frontal sinus ostium Method: The prospective study on 69 frontal recesses at HCM city ENT hospital, from September 2009 to June 2010 Results: types of uncinate process are identified by SNAP popular types are type A(17.4%), type B(42%) and type C(20.3%) The proportion of agger nasi cell is 42% and this cell is only found in type B of uncinate process On sagittal plan, frontal recess is posterior to agger nasi cell, terminal recess, frontalethmoidal cell; frontal recess is anterior to supraorbital ethmoidal cell, frontal bullar cell and suprabullar cell Frontal ostium sectional area is 52.42mm2 and agger nasi does not affect on this area The dimension of frontal recess are more * Bệnh viện Tai Mũi Họng TP HCM ** BM Tai Mũi Họng - Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: ThS Lê Quang ĐT: 0908639917 Email: lequang81@gmail.com 208 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học narrow as agger nasi cell exist (p 0,05) Kiểm tra tác động ISSC: Bảng 3: Sử dụng phương pháp Contrast Nghiên cứu Y học Bảng 5: Phép kiểm Robust diện tích lỗ thơng xoang trán Thống kê ĐTD1 ĐTD2 p Welch 1,776 50,233 0,189 Brown-Forsythe 1,776 50,233 0,189 Với F(1, 50) = 1,776 (p = 0,189 > 0,05) Như vậy, độ rộng lỗ thông xoang trán không phụ thuộc diện tế bào agger nasi Tương quan agger nasi thời gian phẫu thuật ngách trán Thống kê ban đầu cho thấy, thời gian phẫu thuật trung bình có tế bào agger nasi 14,824 phút ± 9,792 khơng có 6,989 phút ± 6,273 Bảng 6: Phép kiểm Robust Thống kê ĐTD1 ĐTD2 P Welch 14,307 44,324 0,000 Brown-Forsythe 14,307 44,324 0,000 Giá trị từ phép kiểm Robust cho p < 0,05 giúp khẳng định thời gian phẫu thuật nhóm có tế bào agger nasi kéo dài nhóm khơng có Giá trị Contrast Sai số chuẩn t ĐTD P Không ISSC -1,445 0,180 -8,014 65 0,000 Tác động tế bào bóng Có ISSC -0,515 0,413 -1,247 65 0,217 Bảng 7: Kiểm tra yếu tố tác động tế bào bóng(SBC) Như vậy, tác động tế bào liên vách xoang trán theo chiều hướng thuận lợi Khoảng cách ngách trán rộng diện hai loại tế bào Về diện tích lỗ thơng xoang trán Bảng 4: Đặc điểm thống kê diện tích lỗ thơng xoang trán Giá trị nhỏ Giá trị lớn nhất Trung bình Độ lệch chuẩn d (sagital) 4,699 14,740 8,535 2,105 d (axial) 2,374 15,180 7,868 2,864 S 16,918 101,166 52,419 21,533 Diện tích lỗ thơng xoang trán ước lượng dựa đường kính lỗ thơng xoang trán hai mặt phẳng ngang đứng dọc theo cơng thức tính diện tích hình eclip với kết S = 52,419 ± 21,533 (mm2) Tai Mũi Họng Nguồn F p p ETA2 SBC 7,020 0,010 0,097 AN 18,940 0,000 0,226 SBC * AN 5,552 0,021 0,079 Phép kiểm định kiểm tra tương tác hai yếu tố cho kết p = 0,021 < 0,05 Như vậy, tác động agger nasi thời gian phẫu thuật có bị tác động diện tế bào bóng Sử dụng phương pháp Contrast để kiểm tra tác động tế bào bóng Bảng 8: Kết phương pháp Contrast Contrast Giá trị Contrast Sai số chuẩn Khơng SBC 3,646 2,027 1,799 35,982 0,080 Có SBC 12,258 3,251 3,770 15,846 0,002 t ĐTD P 211 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Với p = 0,002 < 0,05 kết luận: tế bào agger nasi có vai trò chính, ảnh hưởng đến thời gian phẫu thuật, thêm có diện tế bào bóng, thời gian phẫu thuật bị ảnh hưởng nhiều BÀN LUẬN Đặc điểm giải phẫu Phân loại mỏm móc theo Roee Landsberg Phần mỏm móc thường quan sát dễ dàng với ống soi 0o phần mỏm móc khơng thể thấy Do đó, phẫu thuật viên thường xem mỏm móc mõm ngắn lờ phần gắn mỏm móc Stamberger, đề cập đến chân bám mỏm móc mơ tả vị trí bám xương giấy, sọ, Tuy nhiên tác giả không mô tả dạng khác dạng kết hợp tỷ lệ loại mỏm móc xác định dựa vào phân loại Roee Landsberg Ba loại đầu chiếm tỷ lệ cao (79,7%) Týp A có chân bám mỏm móc hướng ngồi đến xương giấy Kết là, phễu sàng, ln ln nằm ngồi mỏm móc, bị đóng lại đầu túi gọi ngách tận Týp B với mỏm móc thành sau tế bào agger nasi phễu sàng bị đóng phía sàn tế bào agger nasi Týp C có hai chân bám: hình thành ngách tận giống týp A, gắn vào chổ nối mảnh sàng Trong nghiên cứu tác giả Roee Landsberg, týp chiếm tỷ lệ cao (88%) có khác biệt thành phần, týp A (52%), týp B (18,5%) týp C (17,5%) Sự khác biệt dân số nghiên cứu khác (Roee Landsberg nghiên cứu người bình thường chúng tơi nghiên cứu bệnh nhân có bệnh lý viêm xoang mạn tính có viêm xoang trán) khác biệt giải phẫu theo dân tộc Tương quan giải phẫu ngách trán tế bào vùng ngách trán Trong nghiên cứu trước đây, tác giả thường nêu lên liên quan giải phẫu học tế bào riêng biệt vùng ngách trán với 212 ngách trán Như nghiên cứu Van Alyea, tác giả nhận xét tế bào agger nasi Còn tác giả Bent cộng sự(1), nhận xét tất tế bào sàng trán Trong định nghĩa tế bào bóng trán, Van Alyea có nêu tế bào có thơng khí dọc theo sàn sọ xâm lấn vào lỗ thơng xoang trán phía sau ngách trán Theo Lee, tế bào bóng nằm sau ngách trán dọc theo sàn sọ Về tương quan vị trí ngách trán mặt phẳng sagittal, nhận thấy, ngách trán nằm sau tế bào agger nasi, tế bào sàng trán, nằm trước so với tế bào ổ mắt, tế bào bóng trán, tế bào bóng Kết hòan tồn phù hợp với hình thái giải phẫu tác giả nêu Với việc tổng hợp xác định lại tương quan ngách trán tế bào vùng ngách trán, việc đọc CT scan sagittal để xác định ngách trán dễ dàng Tương quan tế bào agger nasi ngách trán Độ hẹp ngách trán Agger nasi diện, nằm phía trước so với ngách trán gây hẹp học với ngách trán thơng khí nhiều Như vậy, diện tế bào đồng nghĩa với việc ngách trán có nguy hẹp nhiều so với loại khác Các tác Schaefer, Loury, Metson, Van Alyea đồng ý với quan điểm Kết luận phù hợp với nghiên cứu cho kết ngách trán hẹp có diện tế bào agger nasi (khoảng cách trung bình ngách trán nhóm có tế bào agger nasi 1,051mm khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm khơng có tế bào agger nasi 2,317mm) Từng trường hợp cụ thể mỏm móc phối hợp với tế bào agger nasi phân tích để thấy rõ kết luận Đối với mỏm móc týp C, chặn dẫn lưu ngách trán, tạo hình ba chiều SNAP, dẫn lưu ngách trán hai chân bám hướng sau, xuống dứơi, với khoảng cách Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 ngách trán trung bình rộng rãi trường hợp Với mỏm móc týp D, E, F, ngách trán dễ dàng tiếp cận sau lấy phần bỏ chân bám mỏm móc, có thơng thương trực tiếp từ xoang trán đến phễu sàng khoảng cách ngách trán thường khoảng cách từ mặt ngồi mỏm móc đến vách mũi xoang Về khía cạnh giải phẫu, mỏm móc týp A týp B có chung dạng ngách trán Vị trí hẹp thường vị trí mỏm móc và độ hẹp ngách trán lúc phụ thuộc độ rộng ngách tận mức độ thơng khí tế bào agger nasi Nhưng kết nghiên cứu cho thấy, tính tồn nhóm nghiên cứu ngách trán hẹp có tế bào agger nasi (mỏm móc týp B) Ngồi ra, có trường hợp mỏm móc týp A, C, D, E F có kèm theo thơng khí nhiều tế bào bóng sàng, tế bào bóng tế bào bóng trán làm ngách trán hẹp nhiều so với dạng có tế bào agger nasi, tính tổng số, lại khơng có ý nghĩa mặt thống kê Vai trò tế bào vách liên xoang trán Trong trường hợp có tế bào này, vách liên xoang bị lệch ngồi làm hẹp lỗ thơng xoang trán Thêm vào đó, lúc lỗ xoang trán khơng cấu trúc nằm sát nhất, mà nằm phía ngồi so với tế bào Do đó, diện tế bào nằm vùng thấp tế bào vách liên xoang trán phải ý Tuy nhiên, kết nghiên cứu cho thấy lỗ thơng xoang trán rộng khơng có tế bào liên vách xoang trán tế bào agger nasi Tế bào agger nasi lỗ thông xoang trán Không giống xoang sàng hay xoang bướm, theo ý kiến tác giả Roee Landsberg, xoang trán khơng có lỗ thông nghĩa Lỗ thông, định nghĩa từ điển y khoa lỗ mở hai khoang riêng biệt Có thể thấy rõ mặt phẳng đứng dọc, cấu trúc gọi lỗ thông xoang trán thực chất đường kính hẹp hay vị trí eo, liên tục khoang sàng xoang trán Đường kính trung bình mà Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học tác giả Roee Landsberg đo mặt phẳng sagittal 7,22mm (của 8.53mm) mặt phẳng axial 8.92mm (của 7,87mm) Diện tích trung bình lỗ thơng 50,5 mm2 (so với 52,42mm2 nghiên cứu chúng tôi) Kết hai nghiên cứu không khác biệt Tác giả Jacobs cộng nghiên cứu đường kính lỗ thơng xoang trán mặt phẳng đứng dọc, báo cáo có trường hợp lớn 10mm Chúng tơi có trường hợp tương tự giá trị lớn mà đo 14,74mm Kết tác giả Jacobs đề cập đến xu hướng tăng chiều dài đường kính độ lớn tế bào agger nasi thực kiểm chứng để đánh giá liên quan độ rộng diện tích lỗ thơng xoang trán diện tế bào agger nasi Nhưng kết cho thấy khơng có liên hệ độ rộng lỗ thông xoang trán sư diện tế bào agger nasi Tương quan agger nasi thời gian phẫu thuật ngách trán Dẫn lưu xoang trán trường hợp có tế bào agger nasi tế bào thơng khí tốt, dịch tiết phải vòng qua tế bào này, qua thành sau trước xuống khoang mũi Và cách để tiếp cận qua thành sau thành Đây hai thành lấy bỏ Thêm vào đó, bộc lộ ngách trán có kèm theo diện tế bào agger nasi, ngồi khó khắn vị trí cấu trúc giải phẫu vùng này, phần vòm tế bào trực tiếp che khuất lỗ thông xoang trán hạn chế việc bộc lộ ngách trán Khi tiến hành so sánh thời gian phẫu thuật trung bình vùng ngách trán, nhóm có tế bào agger nasi (14,282 phút) thời gian phẫu thuật kéo dài so với nhóm khơng có tế bào agger nasi (6,989 phút) Kết phù hợp lý giải mặt giải phẫu học Vì tương tự lỗ thơng xoang hàm, bộc lộ sau lấy bỏ phần ngang mỏm móc, lỗ thơng xoang trán bộc lộ sau lấy bỏ phần 213 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 mỏm móc Khi mỏm móc hướng lên vào trần sàng (týp C, D, E) hướng vào đến (týp F), ngách trán lỗ thông xoang trán mở trực tiếp vào phễu sàng Do phẫu thuật, đơi cần mở mỏm móc tiếp cận lỗ thơng xoang trán thời gian phẫu thuật nhanh nhiều, khơng có cản trở học tế bào thơng khí (tế bào agger nasi, tế bào sàng trán) khoảng cách ngách trán rộng Dĩ nhiên, trường hợp có tế bào bóng trán, tế bào bóng thơng khí nhiều, ngách trán bị hẹp theo chiều trước sau phẫu thuật trở nên khó khăn May mắn thay, tỉ lệ tế bào không nhiều (trong nghiên cứu tế bào bóng trán 2/69 ca tế bào bóng thực ảnh hưởng có diện tế bào agger nasi) Trường hợp týp A lỗ thơng xoang trán bộc lộ ngay, số trường hợp không nhiều Riêng với týp B, có tế bào agger nasi diện, mỏm móc thường bám bờ sau tế bào agger nasi Lúc ngách trán bị tách biệt khỏi phểu sàng tế bào agger nasi ngách trán đổ vào khe mũi nằm phía so với phễu sàng, mỏm móc Mặc dù thấy lỗ thông xoang trán tế bào agger nasi nhỏ, hầu hết trường hợp, để thấy lỗ thơng xoang trán, cần phải lấy hết tồn tế bào agger nasi, phần vòm tế bào Giai đoạn thường kéo dài làm phẫu thuật trở nên phức tạp Ngồi ra, thơng khí tế bào agger nasi điểm cần ý Vị trí mức độ thơng khí tế bào agger nasi thay đổi Đơi khó để phân biệt tế bào agger nasi với ngách tận nằm cao Điều thường làm cho phẫu thuật viên bối rối, dễ nhầm lẫn cần nhiều thời gian để xác định cấu trúc Trong nghiên cứu mình, tác giả Lessa nêu lên cấu trúc gây khó khăn việc xác định lỗ thơng xoang trán tế bào agger nasi, mỏm móc bám vào ổ mắt bóng sang 214 Chính vậy, thời gian trung bình phẫu thuật ngác trán nhóm có tế bào agger nasi thường kéo dài so với nhóm lại Vai trò tế bào bóng Về ảnh hưởng tế bào vùng ngách trán lên phẫu thuật, theo Walter(4), tiến hành phẫu thuật nội soi mở lỗ thông xoang trán, tế bào bóng trán tế bào bóng chưa lấy hết, có hình dạng tương tự sàng sọ Theo tác giả Seiden Stankiewicz, tế bào sàng bóng làm co rút lỗ thơng xoang trán Tuy nhiên, điều quan trọng việc dễ nhầm lẫn lỗ thông xoang trán Thông thường dễ nhầm lẫn tế bào sàng bóng to với xoang trán Ngoài ra, nghiên cứu tác giả Reitzen, tế bào bóng sàng tế bào bóng có vai trò ảnh hưởng đến đường ngách trán Mặc dù kích cỡ tế bào agger nasi khơng ảnh hưởng đến mức độ gấp khúc ngách trán, diện tế bào kết hợp với yếu tố ảnh hưởng đến hệ thống dẫn lưu xoang trán (điển hình tế bào bóng) làm ngách trán trở nên phức tạp Sự ảnh hưởng phối hợp làm gia tăng thời gian phẫu thuật ngách trán Vì vậy, có diện tế bào này, phẫu thuật viên nhiều thời gian để xác định rõ tiến hành lấy tế bào Điều lý giải nghiên cứu này, tế bào bóng tác động đến ảnh hưởng tế bào agger nasi thời gian phẫu thuật ngách trán, làm kéo dài thời gian phẫu thuật Tuy nhiên, khơng có tế bào agger nasi, thời gian phẫu thuật khơng bị ảnh hưởng Riêng tế bào bóng trán, nghiên cứu không đưa kết luận số lượng ca q (2/69 ca) nên khơng thể thực phép kiểm định thống kê KẾT LUẬN Với trợ giúp CT scan phần mềm SNAP chẩn đốn Khi có tế bào agger nasi, độ hẹp ngách trán hẹp nhóm khơng có tế bào agger nasi Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Diện tích trung bình lỗ thơng xoang trán 52,42 mm2 Tế bào agger nasi không ảnh hưởng đến diện tích lỗ thơng xoang trán phẫu thuật điều trị viêm xoang trán Vì vậy, cần phải nghiên cứu kỹ CT scan trước phẫu thuật Trên mặt phẳng đứng dọc, ngách trán nằm sau tế bào agger nasi, tế bào sàng trán nằm trước tế bào sàng ổ mắt, tế bào bóng trán, tế bào bóng TÀI LIỆU THAM KHẢO Mối tương quan tế bào agger nasi thời gian phẫu thuật ngách trán Thời gian phẫu thuật trung bình trường hợp có tế bào agger nasi kéo dài trường hợp khơng Khi có diện đồng thời tế bào agger nasi tế bào bóng, thời gian phẫu thuật bị kéo dài đáng kể Như vậy, kết nghiên cứu thấy có mặt tế bào agger nasi có ảnh hưởng đến Tai Mũi Họng Bent JP, CC Cuilty-Silver FA Kunh 1994 The frontal cell as a cause of frontal sinus obstruction Am J Rhinol 8:185-191 Kuhn F A 1996 Chronic frontal sinusitis: The endoscopic frontal recess approach Otolaryngol Head Neck Surg 7:222-229 Landsberg R M Friedman 2001 A computer-assisted anatomical study of the nasofrontal region Laryngoscope 111 (12):2125-30 Lee WT, FA Kuhn MJ Citardi 2004 3D computed tomographic analysis of frontal recess anatomy in patients without frontal sinusitis Otolaryngol Head Neck Surg 131 (3):164-173 Wormald P J S Z Chan 2003 Surgical techniques for the removal of frontal recess cells obstructing the frontal ostium Am J Rhinol 17 (4):221-6 Yushkevich P A., J Piven, H C Hazlett, R G Smith, S Ho, J C Gee G Gerig 2006 User-guided 3D active contour segmentation of anatomical structures: significantly improved efficiency and reliability Neuroimage 31 (3):1116-28 215 ... bào agger nasi, ngách tận, tế bào sàng trán (type 1,2 3) Tế bào sàng ổ mắt, tế bào bóng trán tế bào bóng cấu trúc nằm sau ngách trán Tương quan tế bào agger nasi ngách trán Về độ hẹp ngách trán. .. xác định lại tương quan ngách trán tế bào vùng ngách trán, việc đọc CT scan sagittal để xác định ngách trán dễ dàng Tương quan tế bào agger nasi ngách trán Độ hẹp ngách trán Agger nasi diện, nằm... ngách trán nằm sau tế bào agger nasi, tế bào sàng trán nằm trước tế bào sàng ổ mắt, tế bào bóng trán, tế bào bóng TÀI LIỆU THAM KHẢO Mối tương quan tế bào agger nasi thời gian phẫu thuật ngách trán