Nội dung của bài viết trình bày về mối tương quan giữa bề dày võng mạc và độ nhạy thị trường trung tâm trên bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch. Kết quả cho thấy, độ nhạy thị trường đo bằng chu vi kế tự động càng suy giảm khi bề dày lớp dịch, giữa lớp thần kinh cảm giác và lớp biểu mô sắc tố, càng tăng ở vùng tụ dịch trên mắt bệnh hắc võng mạc trung tâm thanh dịch.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT TƯƠNG QUAN GIỮA CHIỀU DÀY VÕNG MẠC VÀ ĐỘ NHẠY THỊ TRƯỜNG TRUNG TÂM TRÊN BỆNH LÝ HẮC VÕNG MẠC TRUNG TÂM THANH DỊCH Lê Thiếu Du*, Võ Quang Minh* TĨMTẮT Mục đích: Khảo sát mối tương quan bề dày võng mạc độ nhạy thị trường trung tâm bệnh hắc võng mạc trung tâm dịch (HVMTTTD) Phương pháp: 33 mắt bị bệnh HVMTTTD nghiên cứu cắt ngang mơ tả có phân tích chụp cắt lớp quang học (OCT) chế độ quét hoàng điểm, quét đường đứng ngang qua hoàng điểm đo thị trường trung tâm chu vi kế tự động chương trình 10-2 Kết quả: Tổng độ dày võng mạc, bao gồm võng mạc thần kinh lớp dịch bong, tương quan đáng kể với giảm độ nhạy thị trường trung tâm vòng tròn đường kính 6mm xung quanh hồng điểm Khi tách tổng độ dày võng mạc thành lớp võng mạc thần kinh lớp dịch bong để phân tích, có độ dày lớp dịch bong tương quan với độ nhạy thị trường trung tâm 1°, 3°, 5°, 7°, 9° từ hố trung tâm vị trí đường cắt ngang dọc qua hố trung tâm Kết luận: Độ nhạy thị trường đo chu vi kế tự động suy giảm bề dày lớp dịch, lớp thần kinh cảm giác lớp biểu mô sắc tố, tăng vùng tụ dịch mắt bệnh hắc võng mạc trung tâm dịch Từ khoá: bệnh lý hắc võng mạc trung tâm dịch, độ dày võng mạc, độ nhạy thị trường trung tâm, OCT ABSTRACT INVESTIGATINH THE RELATIONSHIP BETWEEN THE RETINAL THICKNESS AND VISUAL SENSITIVITY IN CENTRAL SEROUS CHORIORETINOPATHY Le Thieu Du, Vo Quang Minh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - Supplement of No - 2014: 29 - 36 Purpose: To investigate the relationship between retinal thickness and visual sensitivity in eyes with central serous chorioretinopathy (CSC) Methods: Thirty-three eyes with CSC were cross-sectional studied using optical coherence tomography (OCT) with macular cube, HD line raster scan mode, and the Humphrey perimetry central 10-2 program Results: Total retinal thickness (TRT), including the neurosensory retina and sub retinal fluid, correlated significantly with the sensitivity loss in the corresponding visual field in the central macula within a circle 6mm in diameter Differential analysis of the TRT, separating it into neurosensory retinal thickness (NRT) and sub retinal thickness (SRT), revealed that only SRT correlated well with parametric sensitivity at 1°, 3°, 5°, 7°, and 9° from the fovea along horizontal and vertical lines crossing at the fovea Conclusions: Visual sensitivity measured with automated static perimetry is further attenuated by increasing the height of subretinal thickness in eyes with CSC Keywords: central serous chorioretinopathy, retinal thickness, visual sensitivity, OCT * Bộ môn Mắt, ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: BS Lê Thiếu Du Mắt ĐT: 0908510186 Email: lethieudu@gmail.com 29 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ 10% bệnh nhân(8) Bệnh hắc võng mạc trung tâm dịch (HVMTTTD) bệnh thường gặp hàng đầu tổn thương nguyên phát võng mạc cực sau Bệnh gây tổn thương chức thị giác từ nhẹ đến nặng, thường hay tái phát khơng dự đốn trước được, đơi dẫn đến giảm thị lực trung tâm hồi phục(2,3,6) Những nghiên cứu trước không chứng tỏ liên hệ rối loạn sắc giác thay đổi cấu trúc giải phẫu võng mạc bệnh nhân bị bệnh HVMTTTD(1), nghiên cứu gần dùng máy chụp cắt lớp quang học chu vi kế cho thấy có tương quan chặt chiều dày lớn võng mạc giá trị ngưỡng kích thích thị trường bệnh nhân bị HVMTTTD(3,17) Bệnh rối loạn hồng điểm, có đặc điểm bong dịch lớp võng mạc thần kinh, có khơng có bong biểu mơ sắc tố kèm theo, thay đổi thường giới hạn hồng điểm(2,12) Sự gia tăng tính thấm mạch máu hắc mạc xem yếu tố gây bệnh chính(5), hậu làm tích tụ dịch thứ phát võng mạc xuyên qua hàng rào biểu mô sắc tố, làm thay đổi cấu trúc hình thái võng mạc trung tâm(12,19) Điều gây ám điểm tương đối thị trường trung tâm, hay thị lực trung tâm bị mờ, giảm thị lực, nhìn hình biến dạng, nhìn hình nhỏ bị rối loạn sắc giác(10) Bệnh có khả tự khỏi dịch khoang võng mạc thối lui, nhiên có trường hợp tái phát, diễn tiến dai dẳng, trở thành mạn tính(16,19) Khi đó, gây teo biểu mơ sắc tố võng mạc trung tâm, phù hồng điểm mạn tính, teo hồng điểm dẫn đến thị lực khơng hồi phục(16) Những hiểu biết nguyên nhân, yếu tố nguy cơ, chế bệnh sinh phương pháp điều trị điều trị nội khoa, laser quang đông hay tiêm thuốc ức chế tăng sinh mạch máu vấn đề tranh cãi nhà nhãn khoa Việt Nam Thế Giới(10,12,19) Iijima cộng nghiên cứu ám điểm trung tâm mắt bị bệnh HVMTTTD chu vi kế Humphrey khảo sát 10o xung quanh trung tâm hoàng điểm cho biết: Mắt bị biến đổi độ nhạy thị trường trung tâm thay đổi lớn từ nhẹ (độ lệch trung bình MD ≥ -5 dB) 75% bệnh nhân, trung bình (-5 dB < MD > -10 dB) 15% bệnh nhân, nặng (MD ≤ -10 dB) 30 Iida cộng sự(7) cho biết phù võng mạc thần kinh đặc điểm chung mắt bị bệnh HVMTTTD cấp Tác giả cho bệnh nhân nhìn hình nhỏ rối loạn chức lớp võng mạc bên (đo điện võng mạc) lớp thần kinh cảm giác bị phù (khảo sát máy chụp cắt lớp quang học kết hợp) Chính vậy, câu hỏi đặt phải tích tụ dịch võng mạc hay phù lớp võng mạc thần kinh nguyên nhân gây giảm độ nhạy thị trường trung tâm đo chu vi kế tự động Humphrey bệnh nhân bị bệnh HVMTTTD Sự hiểu biết mối tương quan thay đổi cấu trúc võng mạc (khảo sát máy chụp cắt lớp quang học) suy giảm chức thị giác (đo độ nhạy thị trường trung tâm chu vi kế tự động Humphrey) bệnh nhân bị HVMTTTD nhằm góp phần trả lời câu hỏi đặt Khảo sát mối tương quan giúp hiểu rõ chế sinh bệnh học, đưa thêm phương hướng việc điều trị tiên lượng bệnh HVMTTTD Bên cạnh đó, việc trang bị máy chụp cắt lớp quang học để chẩn đốn bệnh HVMTTTD, phương pháp khơng xâm nhập, an toàn với độ phân giải độ nhạy cao(1), điều sở y tế làm giá thành máy cao Vì lý trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu xem dùng chu vi kế để tính tốn chiều dày võng mạc bệnh HVMTTTD hay khơng Điều có giá trị thực tiễn tận dụng thêm tính chu vi kế Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 vào chẩn đoán, theo dõi điều trị bệnh HVMTTTD Ở Việt Nam có cơng trình nghiên cứu khảo sát bệnh lý hắc võng mạc trung tâm dịch, nhiên chưa có báo cáo xem xét mối liên quan bề dày võng mạc độ nhạy thị trường trung tâm bệnh HVMTTTD Từ lý đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Khảo sát tương quan chiều dày võng mạc độ nhạy thị trường trung tâm bệnh lý hắc võng mạc trung tâm dịch” PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây công trình nghiên cứu cắt ngang, theo đó, đối tượng nghiên cứu cứu khám sàng lọc, đo đạc thông số cận lâm sàng thời điểm Thời điểm nghiên cứu từ tháng đến tháng năm 2013 Cơng trình nghiên cứu phê chuẩn môn Mắt Đại Học Y Dược TP.HCM Tất đối tượng tình nguyện tham gia vào chương trình nghiên cứu giải thích mục tiêu phương pháp nghiên cứu, theo quy định Tổ Chức Y Tế Thế Giới Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân đến khám Bệnh Viện Mắt TP.HCM chẩn đoán bệnh HVMTTTD với kết OCT Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm bệnh nhân có bệnh lý võng mạc khác kèm theo Những biểu khác bệnh lý hắc võng mạc gây xuất tiết hoàng điểm xác định Drusen, bệnh lý cận thị, bệnh lý mạch máu võng mạc, chấn thương, bệnh di truyền Những bệnh nhân có bệnh lý phối hợp môi trường suốt không soi đáy mắt Những bệnh nhân có kết chẩn đốn hình ảnh với chất lượng hình ảnh khơng rõ ràng, tín hiệu khơng tốt Nghiên cứu chúng tơi nghiên cứu tương quan kỹ thuật đo lường Dựa vào y văn(16), cho thấy mức độ tương quan độ dày võng mạc trung tâm với độ nhạy thị trường ρ Mắt Nghiên cứu Y học = - 0,68, chúng tơi ước tính số đối tượng cần thiết cho nghiên cứu 32 mắt, thực tế tiến hành nghiên cứu 33 mắt Dữ liệu thu thập Một bảng thông số thu kĩ thuật đo lường thiết kế để thu thập liệu liên quan đến yếu tố cận lâm sàng như: độ dày võng mạc, độ nhạy thị trường, thể tích hồng điểm, thị lực logMAR, độ lệch trung bình thị trường, tuổi, thời gian mắc bệnh Độ dày võng mạc đo từ màng giới hạn đến biểu mô sắc tố võng mạc tổng, võng mạc thần kinh đo từ màng giới hạn đến phần lớp võng mạc cảm thụ tiếp giáp với dịch bong, dịch võng mạc đo từ phần võng mạc cảm thụ đến lớp biểu mô sắc tố Độ nhạy thị trường lấy từ biểu đồ độ lệch tồn bộ, sau đem phân vùng tính trung bình cộng vùng cho tương ứng với phân vùng OCT Chụp OCT thực chế độ quét Quét hoàng điểm chế độ Macular Cube 512 x 128 để đo bề dày võng mạc chín vùng hồng điểm, thể tích hồng điểm, bề dày trung bình hồng điểm Quét hoàng điểm chế độ HD line raster 0ođể đo chiều dày lớp võng mạc theo đường nằm ngang qua hồng điểm 10 vị trí (5 điểm phía mũi cách hố trung tâm 0,3 mm; 0,8 mm; 1,3 mm; 1,9 mm; 2,4 mm phía thái dương cách hố trung tâm 0,3 mm; 0,8 mm; 1,3 mm; 1,9 mm; 2,4 mm) Quét hoàng điểm chế độ HD line raster 90o để đo chiều dày lớp võng mạc theo đường thẳng đứng qua hồng điểm 10 vị trí (5 điểm phía cách hố trung tâm 0,3 mm; 0,8 mm; 1,3 mm; 1,9 mm; 2,4 mm phía cách hố trung tâm 0,3 mm; 0,8 mm; 1,3 mm; 1,9 mm; 2,4 mm) Nếu xem khoảng cách từ hố trung tâm đến điểm gai thị mm, tương ứng với 15o thị trường 1o kết chu vi kế tương đương 0,27 mm OCT Khi 31 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 điểm kết chu vi kế tương ứng với vùng OCT hình 1-1 Tất bệnh nhân hướng dẫn cụ thể trước đo thị trường với chu vi kế Humphrey chương trình trung tâm 10-2 Các kết phải đáp ứng tiêu chuẩn thông thường kết đáng tin cậy tỉ lệ dương tính giả âm tính giả phải nhỏ 33%, tỉ lệ định thị nhỏ 20%(16) Hình Kết đo từ chu vi kế theo vùng Hình Kết đo từ chu vi kế theo trục ngang đứng Tiến hành đo thị trường cho bệnh nhân, in kết Chọn thông số từ mục Total Deviation (phân vùng tính tay), MD để phân tích kết Giá trị từ vùng so sánh với giá trị độ dày võng mạc vùng từ kết OCT Vùng gồm giá trị độ nhạy thị trường vùng trung tâm vòng tròn có đường kính mm.Vùng số gồm giá trị đo tương ứng với võng mạc phía mũi vùng số tương ứng với võng mạc phía thái dương Vùng đến vùng chứa giá trị tương ứng với hồng điểm bên vòng tròn có đường kính mm khơng bao gồm vùng Vùng đến vùng chứa giá trị tương ứng với hồng điểm bên ngồi vòng tròn đường kính mm Các điểm đo độ nhạy thị trường đảo ngược theo chiều để tương ứng với đồ võng mạc từ 32 kết OCT Mỗi vùng võng mạc phía (vùng 2-5) vùng trung tâm (vùng 1) có bốn giá trị độ nhạy thị trường Mỗi vùng bên ngồi (vùng 6-9) có mười giá trị độ nhạy thị trường (hình 2-6) Số đo từ tám điểm nằm đường ranh giới vùng khơng đưa vào nghiên cứu Tính trung bình cộng tất giá trị chứa vùng giá trị độ nhạy thị trường vùng Các giá trị phân tích với với trị độ dày võng mạc từ kết OCT Phân kết đo dọc theo bên đường đứng ngang qua hồng điểm hình 1-2 Trên trục ngang, có điểm cách hố trung tâm 1o, 3o, 5o, 7o, 9o phía mũi, điểm cách hố trung tâm 1o, 3o, 5o, 7o, 9o phía thái dương Trên trục đứng, có điểm cách hố trung tâm 1o, 3o, 5o, 7o, 9o phía Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng – Răng Hàm Mặt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 trên, điểm cách hố trung tâm 1o, 3o, 5o, 7o, 9o phía Tại điểm, chúng tơi tính trung bình cộng giá trị độ nhạy thị trường bên trục ngang trục đứng Các giá trị phân tích tương ứng với giá giá trị độ dày võng mạc thu từ đo chế độ line raster OCT cắt ngang cắt đứng dọc qua hoàng điểm Lưu ý giá trị bên hoàng điểm kết đo thị trường phân tích Nghiên cứu Y học với độ dày võng mạc phía hồng điểm ngược lại KẾT QUẢ Tương quan độ dày võng mạc độ nhạy thị trường 11 vùng hoàng điểm Bảng kết phân tích tương quan, hồi qui vùng võng mạc hoàng điểm, vùng hoàng điểm vùng hoàng điểm Bảng Kết tương quan hồi quy vùng võng mạc Vùng 1: Fovea 2:trên 3:mũi 4: 5: thái dương 6: 7: mũi 8: 9:thái dương 2-5: vùng hoàng điểm 6-9: vùng hoàng điểm n 33 33 33 33 33 33 33 33 33 132 132 TRT (µm) TB ± ÐLC 467,20 ± 146,94 414,88 ± 122,82 428,55 ± 123,76 438,12 ± 109,67 436,85 ± 120,16 312,70 ± 72,9 320,42 ± 71 297,79 ± 43,05 317,85 ± 64,91 429,60 ± 118,23 312,19 ± 63,94 a b Ðộ nhạy (dB) TB ± ÐLC Hồi qui tuyến tính -7,48 ± 4,70 y = 341 – 16x -5,88 ± 4,70 y = 293 – 21x -5,97 ± 4,6 y = 315 – 19x -6,39 ± 4,23 y = 338 – 16x -6,06 ± 4,04 y = 312 – 21x -5,12 ± 4,79 y = 245 – 13x -5,33 ± 4,5 y = 257 – 12x -6,00 ± 4,63 y = 273 – 4x -5,79 ± 5,15 y = 266 – 9x -6,08 ± 4,35 y = 313 – 19x -5,56 ± 4,73 y = 260 – 9x r -0,53 -0,79 -0,70 -0,60 -0,69 -0,87 -0,75 -0,44 -0,72 -0,70 -0,70 p 0,001