Nội dung của bài giảng trình bày về nguyên nhân viêm màng ngoài tim cấp, phân loại, triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể của viêm màng ngoài tim cấp, điện tâm đồ, diễn tiến ecg, cận lâm sàng, chẩn đoán, chẩn đoán nguyên nhân viêm màng ngoài tim cấp, viêm màng ngoài tim do lao, viêm màng ngoài tim do tăng ure máu và viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim.
VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP ThS BS Điêu Thanh Hùng Mở Đầu • Tỷ lệ mắc viêm màng ngồi tim cấp (VMNTC): + 0,1% bệnh nhân nhập viện + % bệnh nhân nhập viện khoa Cấp cứu đau ngực nhồi máu tim qua giai đoạn cấp + Miền Bắc Italy tỷ lệ mắc VMNTC 27,7 trường hợp 100.000 người năm • Các nước phát triển: nhiễm HIV bệnh lao ngun nhân Ngun nhân • Vơ • Nhiễm trùng: Virus: Coxsakie A, B, quai bị, Adenovirus, viêm gan, Vi trùng : phế cầu, liên cầu, tụ cầu, … Vi trùng lao Nấm: Histoplasmosis, Coccidioidomycosis, Aspergilloosis Ký sinh trùng: Toxoplasmosis, Echinococcus Nguyên nhân • Tự miễn bệnh khác: + Hội chứng Dressler, hội chứng sau NMCT muộn,… + Bệnh mô liên kết bệnh gây viêm: Lupus ban đỏ, viêm khớp dạng thấp,… • Thuốc: Procainamide, Hydralazin, Isoniazid, • Sau ghép tim • Ung thư: nguyên phát, thứ phát ; sau xạ trị • Chuyển hố: ure máu cao, suy giáp, tăng cholesterol , gút • Chấn thương: chấn thương ngực kín, vỡ tim hay đại động mạch, … • Tách động mạch chủ Phân loại • VMNTC ( < tuần) • VMNT bán cấp ( tuần- tháng) • VMNT mạn (> tháng) TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG • Đau ngực: triệu chứng + Đau sau xương ức, + Giảm nằm ngồi cúi trước + Gặp 90% trường hợp VMNTC • Sốt, mỏi cơ, khó thở, ăn TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ • Tiếng cọ màng ngồi tim (tiếng cọ thơ ráp, rít, âm sắc cao) • VMNT co thắt: + Triệu chứng suy tim phải: báng bụng, phù ngoại vi, gan to + Mạch nghịch (HA tâm thu giảm > 10 mmHg hít vào) ĐIỆN TÂM ĐỒ • Thay đổi điện tâm đồ (ECG) bệnh nhân VMNTC viêm thượng tâm mạc • Một số nguyên nhân VMNTC không gây viêm đáng kể thượng tâm mạc: không làm thay đổi ECG VMNTC urê huyết cao • 60% bệnh nhân VMNTC có ECG điển hình DIỄN TIẾN ECG • Giai đoạn 1: Trong đầu tiên: + ST chênh lên cao (thường lõm lên phía trên) ST chênh xuống aVR V1 + PR chênh lên aVR PR chênh xuống chuyển đạo chi khác, chuyển đạo ngực trái, PR chênh: độ nhạy thấp, độ đặc hiệu cao, thường bị bỏ qua DIỄN TIẾN ECG • Giai đoạn 2: tuần ST PR đường đẳng điện • Giai đoạn 3: + Sóng T đảo ngược, thường sau ST đẳng điện + Giai đoạn khơng ghi nhận số bệnh nhân XỬ TRÍ CHỌC THÁO DỊCH MÀNG NGỒI TIM • Là điều quan trọng hàng đầu • Có thể thực sớm khơng cần đo CVP hay siêu âm tim lâm sàng rõ, ECG, X quang điển hình tình trạng bệnh nhân nguy kịch CHỌC THÁO DỊCH MÀNG NGOÀI TIM Chỉ định : • CET nhẹ , khơng tiến triển nhanh : theo dõi lâm sàng • CET vừa đến nặng : làm tăng CVP 10mmHg trở lên HA động mạch tâm thu < 100mmHg : tháo bỏ dịch chọc hút phương pháp ngoại khoa CHỌC THÁO DỊCH MÀNG NGỒI TIM Dụng cụ: • Kim 18 (để chọc hút dịch nhanh – hút dịch đặc, sánh) catherter Cavafix hay catherter Sertofix • Chạc (để hút dịch, tháo gắn với áp kế để đo áp lực khoang màng tim) • Bơm tiêm 25mL 50 mL • Máy monitoring theo dõi nhịp tim liên tục lúc chọc tháo dịch • Điện tâm đồ gắn với kim (điện cực cá sấu) để kiểm tra vị trí đầu kim giúp cho thủ thuật an toàn CHỌC THÁO DỊCH MÀNG NGỒI TIM Kỹ thuật vị trí đường chọc : • Phương pháp: có hai phương pháp + Chọc dịch màng tim hướng dẫn chiếu huỳnh quang + Chọc dịch màng tim hướng dẫn siêu âm CHỌC THÁO DỊCH MÀNG NGỒI TIM • Đường Dieulafoy: vị trí chọc: Ở liên sườn V – mỏm tim 1-2 cm, hướng cột sống • Đường Marfan: vị trí chọc : mũi kiếm xương ức, hướng kim vai trái hay vai phải Được ưa thích tránh màng phổi động mạch vành quan trọng chọc tháo dịch thuận lợi CHỌC THÁO DỊCH MÀNG NGỒI TIM Số lượng dịch chọc tháo : • Khơng hạn chế Nếu dịch nhiều, sau hút tay để giải áp, nên đặt dẫn lưu liên tục để tránh rút lượng dịch nhanh ( thường tốc độ dẫn lưu đảm bảo không 1,5 l/24h • Cần nhớ : cuối thủ thuật nguy đầu kim chạm vào thành màng tim cao Phân tích dịch màng ngồi tim • Ung thư: xét nghiệm dẫn ung thư tế bào học: CEA, AFP,… • Lao: nhuộm AFB (acid – fast bacilli), cấy vi trùng, ADA (adenosin deaminase), PCR lao (độ chuyên biệt 100%) • Vi trùng: Cấy dịch MNT với mẫu, mơi trường hiếu khí kỵ khí Phải cấy máu đồng thời với cấy dịch • Virus: Xét nghiệm PCR số virus thường gây bệnh giúp chẩn đốn phân biệt với thể VMNT tự phản ứng • Một số xét nghiệm khác: sinh hóa, tế bào, tế bào ác tính,… CHỌC THÁO DỊCH MÀNG NGOÀI TIM Tai biến chọc tháo : • Chạm vào cấu trúc lân cận : gan – màng phổi – động mạch vành – thất phải • Đột tử Xử lý sau chọc tháo dịch • Theo dõi dấu hiệu tái phát • Chẩn đốn ngun nhân điều trị triệt để • Phát bệnh lý kèm theo • Có thể lưu catheter 48 – 72h để dẫn lưu liên tục hay cho thuốc điều trị • Thường rút bỏ catheter vòng 24 – 48h để tránh nguy nhiễm trùng ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA • Chỉ mang tính tạm thời, khơng thay biện pháp chọc tháo dịch màng tim BÙ DỊCH • Tác dụng : tăng đổ đầy tâm thất • Loại dịch bù : dịch tinh thể dịch keo Tốc độ truyền dịch tinh thể: nhanh, lên đến 500ml/15 phút (nếu chẩn đốn không sợ phù phổi) ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA • Hồi sức : trụy mạch sốc nặng • Thở O2 • Thuốc vận mạch : Dopamine – 20mg/kg/phút – TTM (liều điều chỉnh tùy huyết áp) • Các điều trị chống định: thuốc làm giảm tiền tải, thuốc dãn tĩnh mạch, lợi tiểu, trích máu • Điều trị nguyên nhân: xác định • Các biện pháp khác: (trong trường hợp chọc hút dịch khó khăn, khơng hiệu quả): mở cửa sổ màng ngồi tim, phẫu thuật cắt màng tim Ngăn ngừa chèn ép tim tái phát • Đa số trường hợp dẫn lưu chuẩn đủ để tránh tái phát • Sau 03 ngày dẫn lưu chuẩn: dịch dẫn lưu tiếp tục > 300ml/24h cần xem xét điều trị tích cực • Các phương pháp ngừa tái lập dịch MNT: chất gây xơ hóa (tetracycline, steroids khơng hấp thu); hóa trị liệu; mở cửa sổ MNT bóng qua da; can thiệp ngoại khoa • Tái lập dịch màng tim kèm chèn ép tim: cần xem xét can thiệp ngoại khoa TÀI LIỆU THAM KHẢO Phác đồ điều trị Bệnh viện Tim Mạch 2014 Phạm Nguyễn Vinh CS “Bệnh màng tim Bệnh học tim mạch, Nhà xuất y học 2008Tập Brian D Hoit “Treatment of Pericardial disease” Cardiovascular therapeutics 4th 2013; 667675 Imazio M, Bobbio M, et al “Colchicine in addition to conventional therapy for acute pericarditis” Results of the Colchicine for Acute Pericarditis (COPE) trial Circulation 2005; 112; 2012-2016 Martin M LeWinter and Marc D Tischler “Pericadial Disease“ 2012:1651-1679 Massimo Imazio Clinical presentation and diagnostic evaluation of acute pericarditis This topic last updated: Jul 25, 2012 Uptodate 21.2 Brain D Hoit Cardiac tamponade This topic last updated: Aug 8, 2012 Uptodate 21.2 XIN CÁM ƠN ! ... mồ chiều tối • Ngun nhân hàng đầu viêm màng ngồi tim co thắt • Chụp phim phổi: hình ảnh lao phổi • Siêu âm tim: dịch khoang màng tim nhiều sợi fibrin, màng ngồi tim dày bình thường • Xét nghiệm... nhịp nhĩ thất gợi ý viêm tim kèm ECG CẬN LÂM SÀNG • Chụp tim phổi: bóng tim thường khơng to trừ có tràn dịch màng ngồi tim (TDMNT) • Cấy máu cấy đàm: nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc nhiễm...Mở Đầu • Tỷ lệ mắc viêm màng ngồi tim cấp (VMNTC): + 0,1% bệnh nhân nhập viện + % bệnh nhân nhập viện khoa Cấp cứu đau ngực nhồi máu tim qua giai đoạn cấp + Miền Bắc Italy tỷ lệ mắc