Nối tiếp nội dung phần 1 cuốn sách Hồi sức cấp cứu và gây mê trẻ em (Tập 2), phần 2 giới thiệu tới người đọc các kiến thức xử trí các tình huống hôn mê do đái tháo đường, hội chứng sốc nhiễm độc, đuối nước và chế đuối, biến chứng thần kinh,... Mời các bạn cùng tham khảo.
HƠN MÊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Hơn mê đái tháo đường nhữ ng tìn h trạn g cấp cứu thường gặp n h ấ t tấ t bệnh nội tiế t trẻ em, đòi hỏi khơng phải n h ận biết sởm, m phải xử trí n h an h , theo dõi, điều chỉnh thường xuyên sát trìn h điều trị để trá n h tử vong biến chứng tă n g h đường m áu xảy trìn h xử trí I Đ ỊN H NG H ĨA VÀ BỆN H SIN H Hôn mê đái tháo đường tìn h trạ n g rối loạn cấp tính tồn th ân , chủ yếu hệ th ầ n kinh tru n g ương hệ tim m ạch, tăn g đột ngột sản phẩm chuyển hoá đường dở dang (thể ceton), h ậu th iếu in su lin thể, dẫn đến tìn h trạ n g toan m áu nặng Việc n h ận biết sớm dấu hiệu triệ u chứng với hiểu biết sinh lý bệnh học giúp cho việc xử trí kịp thời, trá n h đe doạ tín h m ạng rối loạn chuyển hố n ăng lượng H oạt động in su lin bao gồm: - T ăng oxy hoá glucose tế bào mỡ - Tăng tích luỹ glycogen gan, tích luỹ triglycerid gan tế bào mỡ - T ăng tổng hợp protein - G iảm tạo lượng từ mỡ - Giảm tiêu glycogen giảm tâ n tạo đường ỏ gan Giảm in su lin m áu gây dị hoá huy động lượng từ tổ chức mỡ cách tiêu protein tiêu mỡ Các 268 acid amin từ chuyển th àn h đường gan Còn acid béo oxy hố để góp phần tâ n tạo đường Nhưng thiếu chất lượng nên trìn h oxy hố acid béo tự khơng hồn tấ t sản phẩm chun hố dở dang (aceton, acid aceto-acetic, acid Ị3-hydroxyl - butyric) th àn h phần thể ceton tích điện âm giải phóng ion hydro (H+), gây toan hố máu Ngồi ra, giảm insulin m áu làm giảm tỷ lệ insulin, glucagon, nên làm tăn g sản xuất thể ceton tác động trực tiếp lên tê bào gan Giảm insulin làm giảm sử dụng glucose chất ceton m áu ngoại vi làm ứ đọng đường thể ceton máu Dù giảm insulin nguyên n hân bản, sang chấn cấp tính nhiễm khuẩn, phẫu th u ật, lo lắng, góp phần thúc đẩy bệnh nặng lên làm tăng nồng độ nội tiết tô" đối nghịch tác dụng V Ớ I insulin adrenalin, cortisol, nội tiế t tố tăng trưởng (GH) glucagon Tăng sản xuất giảm sử dụng đường thể ceton máu làm khởi động dòng thác rối loạn chuyển hoá, làm trầm trọng thêm rối loạn định nội môi, đặc biệt tăng độ thẩm th ấ u m áu rối loạn cân toan kiềm Khi đường máu vượt ngưỡng th ậ n (160mg/100ml) gây thoát đường vào nước tiểu, tạo nên tình trạ n g lợi niệu thẩm thấu bắt buộc gây m ất nhiều kali (5-10mEq/kg), n atri (8mEq/kg), clo (6mEq/kg) lượng phospho qua nước tiểu Nêu trẻ không tự uống nước được, xuất tình trạng m ất nước gây giảm khối lượng tuần hoàn Ngoài m ất nước lợi niệu thẩm thấu, tăng thể ceton máu gây nơn góp phần tăng nước khơng uổng Khi giảm thể tích m áu lưu 269 thông làm giảm chức xuất đường, ion hydro thê coton, làm cho đường huyêt tăng, tính thâm th ấ u m áu tăng toan m áu tăng nhanh, dẫn tới ức chê hệ th ần kinh tru n g ương nồng độ thấm th ấ u m áu vượt 30m 0sm /l Toan m áu nặng, ngồi ức chê hệ th ầ n kinh, làm giảm k h ả n ăn g co bóp tim giảm trương lực m ạch m áu dẫn đến tìn h trạ n g giảm tưới m áu tổ chức Sự ức chê hệ th ầ n k inh sốc giảm th ể tích sốc tim làm n ặn g thêm tìn h trạ n g th ầ n k in h tă n g thẩm th ấ u m áu (Sơ đồ 1) I I ẽ B IÊ U H IỆ N B Ệ N H l ắ L âm sàn g N hững biểu b an đầu thường ý Bệnh nhân trở nên chán ăn, m ệt mỏi nặng, rối loạn tiêu hoá kiểu buồn nôn, nôn đặc biệt đau bụng âm ỉ T ình trạ n g m ất nước nặng dần đái nhiều không uống được, thường m ất nước > 10% trọng lượng th ể vòng nhiều đến vài ngày Dù nôn, trẻ k h t đòi uống nước, tăng độ thẩm th ấ u m áu, mê Toan chuyển hố nặng gây nên biểu hô hấp bù trừ, kiểu thỏ Kussm aul thở có m ùi “trá i cây" aceton Bệnh n h ân đến viện tỉn h táo, giai đoạn đái nhiều toan m áu nhẹ, thường đến viện tìn h trạ n g nặng có mê rối loạn tu ầ n hồn, đòi hỏi phải xử trí cấp cứu Triệu chứng lâm sàng thường gặp dược trìn h bày bang 270 Bảng Triệu chứng hôn mê đái tháo đường Dấu hiệu Bệnh sinh ■Tăng đường - Giảm hay thiếu máu Đái nhiêu Xur/y Insulin insulin - Đường niệu - Sang chán - Ceton máu Tảng dị hoá mỡ - Ceton niệu -Mất nước Triệuchứtig thấu -Tránh giảm độ thẩm thấu dột ngột -Tránh hạ đường máu Nơn, Insulin Dấu hiệu kiệt - Có thể chuyển hoá thành kiềm Hơi thở thơm - Lợi niệu thẩm Chúý, biến chứng Bu djch nước Tránh làm hạ độ thẩm thấu đột ngột - Nõn, giảm uống -Toan máu - Tăng thể ceton Tăng -Tảng ion H* thơng Insulin Cẩn thận dổi với việc khí phổi Bu djch dùng bicarbonat Đau bung Insulin Tăng nhẹ amylase Bu djch Tụy binh thường - Giảm tưới máu - Giảm co bóp tim Biểu bụng Chưa rõ Rối loạn tinh - Tăng thẩm thấu Lo sợ, vật vã - Bu dich Tránh làm tăng áp thần-thẩn kinh -Toan nặng Li bì, bán - Insulin lực nội sọ - Phù não mê - Theo doi ap lac noi so 271 Sang chân Thiêu insulin i Tăng adrenalin, cortisol, GH Tăng đường máu Tăng thể ceton máu Tăng ion hvdro máu Gan tăng xản xuất thể ceton Thận Tăng độ thẩm thấu máu Sơ đố Sơ đố sinh lỷ bệnh học hôn mé đái tháo đường (phỏng theo Kathrym Weise) 272 C ận lâm sà n g Các xét nghiệm cần thiết ban đầu gồm: • Đường huyết: thường tăng rấ t cao, từ 3g/l trớ lên • Đường niệu: thường rấ t cao, từ 15 - 50g/l • Thể ceton máu nước tiểu dương tính m ạnh • Kali máu: thường cao từ - 8mEq/l dù có tượng m ất nhiêu kali qua nước tiểu Chủ yếu toan m áu làm kali nội bào thiếu insulin để đưa kali vào tê bào • Natri máu: có giảm giả tạo nồng độ đường m áu cao Thường khoảng 125 - 130mEq/l Nói chung, tăng đường máu lg/1 làm giảm n atri m áu 1.6mEq/l định lượng n atri máu • Phospho máu tăn g (60-70mg/l) dù có m ất phospho qua nước tiểu • Các biểu m ất nước khác: tăn g urê, creatinin, tăn g hem atocrit Các b iể u h iệ n c ấ p c ứ u c ầ n v k h o a h i sứ c Nói chung, bệnh n h ân có biểu toan m áu tăng thể ceton máu (ketoacidosis) đái tháo đường cần theo dõi cẩn th ận điều trị chu đáo kịp thời phòng cấp cứu Tuy nhiên, nhữ ng bệnh n h ân có biểu sau cần chuyên đến điều trị khoa hồi sức có điều kiện theo dõi, xét nghiệm xử trí tốt • Hơn mê rối loạn tri giác rõ • Sơc có biêu rối loạn tim mạch • Toan m áu nặng (pH < 7,1) 273 • Rối loạn điện giải nặng, n h ấ t kali m áu • Khơng có điều kiện theo dõi s t xử trí roi loạn chuyển hoá nặng III THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BỆNH Đ n h g iá b a n d ầu • N ếu bệnh n h ân mê hay sốc, cần xử trí tiế n h n h động tác sau: • Hỏi khám bệnh, ý điểm: cân nặng gần nhất, bệnh hay tác động khác làm m ất bù, bệnh cấp hay m ạn tính ảnh hưởng đến việc đánh giá xử trí (rối loạn tiêu hoá cấp, suy th ận m ạn chẳng hạn) Chú ý m ất nước ưu trương nên dấu hiệu kiệt nước ngồi tê bào có th ể khơng biểu b ật nên dễ làm đánh giá nhẹ mức độ m ất nước • Các xét nghiệm sàng lọc ban đầu cần làm đường huyết, đường niệu aceton niệu Nếu bệnh n h ân hôn mê, cần tiêm glucose tĩn h m ạch chờ đợi kết xét nghiệm khác, dù nghi ngờ tăn g đường máu, có th ể bỏ sót trường hợp hạ đường m áu liều insulin h ay tự tử tiêm in su lin trẻ lớn T ăng đường huyết thêm tiêm đường khơng nguy hiểm thêm , bỏ sót hạ đường m áu r ấ t nguy hại • Cần cấy dịch để tìm ngun n hân nhiễm khu ẩn làm đẩy n h a n h tìn h m ất bù đưa tới hôn mê, làm công thức m áu định lượng CRP 274 • Điểu đảm bảo th àn h công điều trị sau khám xét lần đầu việc đánh giá lại cách đặn có hệ thống tình trạn g bệnh nhân Đ ánh giá th eo dõi hệ th ố n g th ận c h u y ể n h ố • • Lập bảng theo dõi cân dịch cách chi tiế t giao cho nhân viên y tá ghi chép đầy đủ có n h ận xét kịp thời Trên bệnh nhân hôn mê, cần đ ặt sonde bàng quang để theo dõi tôt lượng nước tiểu Đo ghi chép cẩn thận thông sô sau: - Đường huyết clinitest; lượng dịch đưa vào qua đường tiêm đường uống; lưu lượng nước tiểu dịch khác m ất đi; đường niệu thể ceton niệu; tiến hành hàng - Cứ lần: đường huyết, pH, aceton m áu đường m áu ổn định hết aceton máu; nồng độ thẩm th ấu m áu ổn định giảm xuống đặn (0,5 - mOsm/1 giờ) Sau theo dõi lần số’này - Cứ lần: điện giải m áu, kali, phospho magiê máu (nếu làm được), cho tối trở vê bình thường Đánh giá th e o d õ i h ệ tu ầ n h o n - hơ hấp • Đo huyết áp hàng hết toan máu Nếu có sốc cần đặt catether tĩnh mạch tru n g tâm để theo dõi áp lực trung tâm động mạch quay đê đo huyết áp liên tục • Theo dõi diện tim (chuyên đạo II trước tim) liên tục được, ban đầu đặn sau, đê đánh giá tình 275 trạ n g kali m áu, n h ấ t b ắ t đầu bù dịch có kali có th iểu hay vơ niệu • Thường cần theo dõi áp lực tĩn h m ạch tru n g tâm đủ Đ ặt cath eter động m ạch phổi (Swan - Ganz) khơng cần th iế t trừ có bệnh tim nặng điều tr ị sốc bù dịch k ết (hiếm) • Thường thở n h an h bù trừ nhiễm to an chuyển hoá kéo dài, giảm toan m áu (do thời gian cân kiềm toan qua h àn g rào m áu não kéo dài), dẫn tới hậu kiềm N hưng cần cảnh giác vối tăn g hô hấp phù não, h ậu việc điều trị nhanh Ngược lại, không th thở n h a n h bù trừ từ đầu, chứng tỏ bệnh n h â n giảm k h ả đáp ứng bù trừ cần tìm nguyên n h ân , đặc biệt ngộ độc thuốc kèm theo Đ n h g iá th e o d õ i h ệ th ầ n k in h Đây việc làm h ế t sức quan trọng đòi hỏi có m ặt người th thuốc hồi sức phải tiến h n h đặn h giò m ột lần để đ án h giá tiến triể n mức độ tri giác theo điều trị N ếu bệnh n h ân hôn mê m k ết xét nghiệm khơng giải thích nổi, bệnh n h ân kích thích, dãy dụa tìn h trạ n g th ầ n kinh không cải thiện hay xấu sau m ột thời gian điều trị, cần nghĩ đến phù não bệnh lý th ầ n kin h khác, có th ể phải chụp cắt lớp não xét nghiệm th ầ n kin h khác Có th ể đ n h giá mức độ rối loạn tri giác theo quy ước V iện sức khoẻ quô"c gia Mỹ dùng tro n g hội chứng Reye (bảng 2) 276 Bảng Phân độ tri giác Đô B iểu h iện Tỉnh táo đánh thức dậy dễ dàng tỉnh táo Lơ mơ thực động tác yêu cầu, phản ứng đau phù hợp, phản xạ đồng tử bình thưòng Vật vã sững sờ, trả lời khơng đúng, đáp ứng với kích thích đau phù hợp khơng, phản xạ đồng tử lưòi Hơn mê, tư th ế m ất vỏ kích thích đau, phản xạ đồng tử lười Hơn mê, tư thê co cứng m ất não kích thích đau, phản xạ đỗng tử rấ t Hôn mê, giảm trương lực tồn thân, khơng đáp ứng với kích thích đau, m ất phản xạ đồng tử Tóm tắ t th ăm k h m th e o d õi x é t n g h iệm cầ n th iế t Theo dõi giường: bảng Bàng Theo bệnh nhân hôn mê đái tháo đường giường Dấu hiệu sinh tồn T hần Nước tiểu C linitest kinh đầu: theo dõi liên Đưòng Ceton niệu 30 phút H àng H àng giò Hàng H àng giò H àng giò H àng giò H àng - giò - giò - giò - tục 30 phút/lần tiếp: theo dõi hàng giò cuổì: 1- giò/lần ... độ rối loạn tri giác theo quy ước V iện sức khoẻ quô"c gia Mỹ dùng tro n g hội chứng Reye (bảng 2) 27 6 Bảng Phân độ tri giác Đô B iểu h iện Tỉnh táo đánh thức dậy dễ dàng tỉnh táo Lơ mơ thực động... đến viện tìn h trạ n g nặng có mê rối loạn tu ầ n hồn, đòi hỏi phải xử trí cấp cứu Triệu chứng lâm sàng thường gặp dược trìn h bày bang 27 0 Bảng Triệu chứng hôn mê đái tháo đường Dấu hiệu Bệnh... dụng Đôi với trẻ đái đường phát hiện, thường cần liều insulin 0,5 - 0.75 đơn vị/kg /24 "Người ta khuyên nên trì truyền insulin tĩnh mạch đến giò ăn sáng tiêm da (xem bảng 4) 28 1 Bảng Liều insulin