Nối tiếp nội dung phần 1 cuốn sách Hồi sức cấp cứu và gây mê trẻ em (Tập 1), phần 2 giới thiệu tới người đọc các kiến thức cấp cứu các tình huống ngoại khoa và phần thực hành gây mê trẻ em. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.
vật chủ) phản ứng phụ k ể chảy máu dày - m ộ t Acetaminophen có tác dụng tương tự aspirin xem thuốc h nhiệt song tác dụng ngán phản ứng phụ hơn, l i ề u thường d ù n g l o - 15 mg/kg/liểu Dùng qua liều có t h ế làm hoại t gan Chlorpomazine với liễu từ 0,5 đến Ì mg/kg tác dụng chất làm suy g i ả m t ẩ m phẩn trước vùng đồi, làm giảm khả n ă n g t h ể trì điểm chuẩn nhiệt độ Do t h â n nhiêt trở n ê n giống với môi trường nhiều Chlorpromazine ức chế qua trình sinh nhiệt có r ù n g dùng theo cách n h chất bổ sung cho liệu pháp làm lạnh Các hội chứng tăng thân nhiệt Các hội chứng T T N phản n h r ố i loạn k i ể m soát t h â n nhiệt Phổ biến t r ú n g nóng, song T T N ác tính hội chứng an t h ầ n ác t í n h cần xem xét tới bệnh cảnh lâm sàng • Trúng nóng nhiệt độ lên tới > ° c khơng k i ể m sốt điều hòa t h â n nhiệt bình thường T r ú n g nóng xảy người trước vốn khỏe mạnh luyện tập cảng thẳng với nhiệt độ độ ẩ m môi trường nhẹ vừa (bảng 3) Theo kinh đ i ể n t r ú n g n ó n g diễn bệnh n h â n r ấ t trẻ r ấ t già vốn có r ố i loạn thực t h ể t â m t h ầ n bệnh n h â n m đáp ứng bĩnh thường (thể chất ứng xử) có bị ảnh hưởng NGUYÊN NHÂN Các yếu t ố bẩm sinh với t r ú n g n ó n g có t h ể t ă n g sinh nhiệt giảm m ấ t nhiệt Do vậy, bệnh nhi t ă n g chuyển hóa (nghĩa sốt cường n ă n g giáp đ a n g uống amphetamine) có nhiều nguy bị t r ú n g nóng Những người bệnh khơng có k h ả n ă n g làm thay đ ổ i môi trường, phần lớn t r ẻ bú, người già, người có khuyết tật, người m ý thức cổ bị suy giảm m ộ t lý đó, thường người có nhiễu nguy N h ữ n g n g i liệt nửa t h â n hay liệt toàn t h â n m cảm giác v ậ n động đ ể u đ ã bị ảnh hưởng thường nạn n h â n t r ú n g 229 nóng Thích nghi với khí hậu qua trình thích nghi t h ế đ ể đáp ứng với stress nhiệt độ đặng làm t ă n g khả n ă n g dung nạp nhiệt Nét đặc t r n g k h ả n â n g thích nghi n y t ă n g cung lượng tim (để cải thiện tuần hoàn ngoại vi t ă n g tỏa nhiệt) t ă n g sản xuất aldosterone (bành trướng t h ể tích t ế bào đỡ m ấ t muối mồ hơi) Những người thích nghi với khí hậu có nhiêu nguy dễ bị stress t r ú n g nóng Những bệnh n h â n khác có nguy t r ú n g n ó n g gồm người giảm dự trữ tim, chẳng h n người m c bệnh t i m mạch dùng thuốc l m giảm t i m n h thuốc chẹn thụ thể adrenalin bêta B ấ t qua trình n o l m giảm t h ể tích lòng mạch ảnh hưởng bất lợi đến k h ả n ă n g thích nghi với nhiệt, tình trạng m ấ t nước, d ù n g thuốc lợi t i ể u thuốc xổ, không cung cấp đủ nước Bảng Các yếu tố nguy gây trùng nóng Các trạng thái tăng sinh nhiệt Luyện tập Sốt Ảnh huỏng cùa thuốc: amphetamins, gây hư giác Dộc tính cùa thuốc: Aspirine, hormon giáp Nhiễm độc giáp u lõi thượng thận Các trạng thái giám chái nhiệt Ơn độ độ ẩm mơi trường cao Giảm hoạt động tim mạch Mất nước giảm thể tích máu Chứng bệnhở da: cứng bì, ngứa, sẹo Khơng có giảm tiết mồ hôi Anh huỏng thuốc: kháng choline, phenothiazines, rượu, lợi tiêu thuốc xổ, chẹn adrenalin - bêta Các chứng bệnh hệ thần kinh trung ương: u Nhiễm trùng Dột quỵ Chấn thương sống 230 Bảng Nhũng nét đặc trưng cùa trúng nóng Do gắng sức Kinh diên Tăng nhiệt độ môi trường Bẩm chất Xuất Vã mổ hôi Tiêu vân Nhiễm acid lactic Thường gặp Hiếm Tàn phát Lúc đẩu Thường thấy Thường thấy Thường gặp Thường gặp Các đột nóng ít/không Hiếm Hiếm Suy thận Thường thấy Đôi Rối loạn điện giải có t h ể ảnh hưởng xấu đến chức n ă n g t i m H kali m u có t h ể làm giảm hoạt động ảnh hưởng đến chế tiết m hôi Nước qua m nước bọt có t h ể bị giảm nhiễu thứ thuốc n h atropin, phenothazỉne, butyrophenone chống Parkinson Các chứng bệnh ngồi da n h cứng bì ngứa làm cản trở truyền nhiệt có t h ể ảnh hưởng đ ế n chế t i ế t mổ Sẹo bỏng thường có dính líu đ ế n mơ t ế bào da có tuyến mồ CHẦN ĐỐN Chẩn đốn dựa vào t i ề n sử, k h m thực t h ể va xác nhận t h â n nhiệt cao ° c Bệnh nhi thường có triệu chứng t h ầ n kinh từ phương hướng đ ế n sững sờ mê Chẩn đốn phân biệt gồm nhiễm t r ù n g nặng, r ố i loạn hệ thẩn kinh trung ương bệnh nội tiết SINH LÝ BỆNH HỌC T ă n g nhiệt độ t r u n g t â m t r ê n mức t ố i đa (thường 42°C) độc tố trực tiếp với t ế bào, ả n h hưởng đến chức n ă n g t i lạp t h ể enzym t í n h ổ n định t ế bào H ậ u sinh lý học t ă n g t h â n nhiệt n h m ấ t nước, giảm t h ể tích m u , nhiễm acid chuyển hóa có t h ể ảnh hưởng x ấ u đ ế n hoạt động nội tạng 231 Đáp ứng tim mạch đối vói stress nhiệt t ă n g cung lượng tim tăng t h ể tích tống máu giảm sức cản mạch h ệ thống Nếu thể tích nội mạch giảm m ấ t nước trước đó, vã m ó thi có t h ể xảy hạ huyết áp khơng k h ả n ă n g n â n g cung lượng tim Các triệu chứng thần kinh (chệnh choạng, khùng, lơ mơ) có t h ể ảnh hưởng trực tiếp nhiệt đ ế n não giảm tưới máu não, phù xuất huyết não Các động kinh thường diễn thất điều não có t h ể phản n h tính nhạy cảm vùng nhiệt độ cao Tình trạng tiêu vân gặp stress nhiệt luyện tập điểu kiện dễ gây suy thận Hoại t ống t h ậ n giảm t h ể tích máu tuần hồn có t h ể xảy Loét d dày - ruột stress và/hoậc thiếu m u cục tượng phổ biến Tình trạng nhiễm độc gan có l ẽ ảnh hưởng trực tiếp nhiệt Hoại t t ế bào gan t ì n h t r n g ứ m ậ t tói ngày sau xuất Tình trạng đặc m u m ấ t nước l m t ă n g nguy nhói m u não Rối loạn tiểu cầu có t h ể xuất đơn độc kết hợp với đông m u n ộ i mạch Dơng m u có t h ể suy chức nâng gan hậu qua bệnh lý tổng quát H đường huyết có t h ể xảy n h m ộ t biến chứng cua trúng nóng t ậ p luyện Thiểu n n g thượng t h ậ n có t h ể nhói máu vỏ thượng thận H ộ i chứng hô hấp nguy kịch người lớn r ố i loạn chức co t i m có t h ể khiến biến chứng phổi r c r ố i thêm GIÁM SÁT VÀ CÁC TEST LABÔ (Bảng 5) Việc giám s t chức n ă n g t i m mạch t h ể tích lòng mạch lu u cẩu chủ chốt: h n g phải giám s t lượng dịch đưa vào t h ể (truyền tĩnh mạch) dịch (lượng niệu) đ ể đề phòng suy thận Đống thời cẩn giám s t liên tục nhiệt độ trung tâm, mà xác nhiệt độ m u t r u n g t â m qua trình trị liệu 232 làm lạnh chủ động Thường xuyên định lượng hematocrit, pH máu, điện giải chức n ă n g thận, gan 48 đến 72 sau t r ú n g nóng Bảng Giám sát test labo TTN Test Chi định Đém bạch cẩu Hb/Hct Tiêu cầu Uré/creatinine Creatine phosphokinaza Nhiễm trùng Cô đặc máu Tiêu thụ tiểu cầu, đông máu nội mạch rải rác Mất nước, chức thận Tiêu vân Áp lực khí máu pH máu Các điện giải Chức gan Nhiễm acid Hạ kali-máu, chuyên dịch nước ALT-AST.Gama glutamyl transíerase PT/PTT Đơng máu rải rác (nếu cao, đánh giá fĩbrinogen, sàn phàm hóa giáng fĩbrin) Dộc chất học T^, TSH Glucose Nếu nghi ngộ độc thuốc Nếu có định lâm sàng Hạ đường máu Đ I Ề U TRỊ Xử lý ban đầu T T N n h ằ m nhanh chóng làm m t t h ể sau đánh giá điều trị biến chứng Các kỹ thuật làm m t thường d ù n g sau: Làm mát bè mặt d ù n g nhiệt m ấ t qua bốc đối lưu cách đáp lạnh lên da mở quạt Làm mát trực tiếp đặt t h ể người bệnh vào bồn nước đ chườm túi nước đá Giám sát t i m mạch việc khó bệnh n h â n có nhiều nguy trụy t i m mạch đột ngột Làm mát trung tâm cách thụt rửa m n g bụng, d dày b n g quang dung dịch mặn đẳng trương đ ể lạnh từ 9° đến ° c Chlorpromazine nhiễu t c giả xem thuốc hỗ trợ cho làm 233 lạnh bề m ặ t làm lạnh trực tiếp song l i chi định Nó tác dụng t i trung t â m n h tác n h â n ức chế vùng đói ức chế qua trình sinh nhiệt có rùng Các qua trình làm m t cẩn ngừng l i nhiệt độ trung tâm ° c TÀI LIỆU THAM KHẢO Daniel L.Levin Essentials of Pediatric Intensive Care Qualitỵ Medical Publishing, Inc 1990 Guyton ÁC Texbook of Medical Physiology Philadelphia, W.B Saunders, 1986 Đ ặ n g P h n g K i ệ t - Phạm Văn Yên - Dysplasie ectodermique forme anhidrotique REVUE MEDICALE 1990 - Editions medicales Hanoi: 49 - 55 234 PHẦN CẤC CẤP cứu NGOẠI KHOA GS.TS Nguyễn Thanh Liêm li T e o t h ự c quản Rò thực quản - khí quản Điểu trị teo thực quản đ ã có r ấ t nhiều tiến n ă m gần t r ê n t h ế giới, nhiên bệnh có tỉ l ệ t vong cao nước ta Theo thống kê M ỹ ứ c (6) bệnh gặp với tỉ l ệ khoảng t 1/4425 đến 1/4500 trẻ sinh sống Các yếu t ố di t r u y ề n không chác chán n h n g đ ã có báo cáo vê cặp anh em gia đình, cặp sinh đơi trứng bị bệnh hai t h ế hệ k ế tiếp cùa số gia đình bị bệnh (6) ì LỊCH SỬ Teo thực quản khơng có rò với khí quản William Durston mơ t ả l ẩ n đ ầ u tiên n ă m 1670 N ă m 1697, Thomas Gibsons đ ã m tả trường hợp teo thực quản có rò đ ầ u thực quản với khí quản Năm 1913, Richter đ ã tiến h n h t h ấ t rò thực quản - khí quản N ă m 1930, Lanman Shaw đ ã tiến h n h nối hai đ ấ u thực quản với Leven Ladd n ă m 1939 đ ã m ổ chữa t h n h công teo thực quản l ầ n đ ầ u tiên phẫu thuật nhiều N ă m 1943 Haight Towshy đ ã m ổ sống trường hợp đ ầ u tiên t h ấ t đường rò nối hai đ ầ u thực quản (6) Việt Nam, trường hợp teo thực quản m ổ t h n h công đ ầ u tiên có l ẽ bệnh n h â n đ ã m ổ t i Viện bảo vệ sức khỏe trẻ em năm 1987 (13) li PHÔI THAI HỌC Những dị dạng thực quản có lẽ phát triển bất thường r ã n h khí quản - thực quản K h i phơi 22 ngày (3 mm), quản khí quản bắt đ ầ u hình t h n h n h m ộ t túi thừa phía bụng t i ề n t r n g 237 Cùng với phát t r i ể n nhanh chóng vé chiêu dài thai phía đẩu, thực quản bị kéo dài, quản với khí quản bát đáu tách khỏi thực quản nếp gấp hình t h n h từ hai bên, r ã n h quản - khí quản - thực quản hòa với nhauở đường tạo nên vách ngăn, tách rời thực quản khỏi quản khí quản Túi thừa khí quản kéo dài vé phía vào khoảng ngày thứ 26 - 28 phôi p h â n n h n h t h n h m ẩ m phổi phải trai (hình 2.1) (3) Các bất thường qua t r ì n h hình t h n h ngăn cách rảnh - khí - thực quản dường nguồn gốc hầu hết dị dạng khí quản thực quản K h i r ã n h khí quản - thực quản hòa vào khơng hồn tồn đường hình thành nên lỗ rò thực quản với khí quản (3) Smith cho r n g vách n g ă n thực quản - khí quản phát triển bất thường, quặt vé phía sau gây n ê n teo thực quản Grunewald lại cho r ằ n g teo thực quản hậu qua rò khí quản - thực quản Do khí quản t â n g nhanh độ dài vé phía n ê n có rò khí quản - thực quản thỉ t h n h sau thực quản bị kéo trước xuống dưới, bị hòa vào khí quản, k ế t qua thực quản bị teo (7) (hình 2.2) Ngồi nguyên n h â n r ố i loạn qua trinh phát triển r ã n h khí quản - thực quản, có tài liệu để cập đến nguyên n h â n gây teo thực quản thực quản bị mạch m u bất thường chèn ép Langman đ ã m ô t ả m ộ t số trường hợp teo thực quản có dây xơ ngang qua mức thực quản bị teo cho ràng t n tích động mạch đòn trái dị thường Haight thấy 5,1% trường hợp teo thực quản có động mạch đòn phải dị thường vị trí thực quản bị teo (6) IU GIÃI PHẪU Thành thực quản bao gồm lớp niêm mạc, niêm mạc, lớp tròn ỏ phía lớp dọc phía ngồi Lớp phán ba thực quản v â n hai phần ba trơn M i 238 nước, lượng tiết nước t i ể u giảm Trẻ em khơng ă n uống vòng 12 có t h ể bị nước nhẹ (so với người lớn phải vòng 24 giờ) • -Mất nước trung bình: M ấ t 10% trọng lượng t h ể (100 ml/kg cân nặng) Các triệu chứng gồm dấu hiệu đàn hổi da rõ r ệ t (da khô, nếp n h ă n lâu mất), trũng, thóp lõm đường khớp sọ rỗ (khớp sọ chổng lên nhau), mạch nhanh, huyết p tĩnh mạch trung t â m giảm Bệnh n h â n sốt, đái ít, khơ miệng, cạn nước m ấ t ngủ lịm triệu chứng thường thấy Tuy da hồng mao mạch nhanh chóng đầy trở l i , hematocrit tảng -Mất nước nặng: M ấ t 15% trọng lượng t h ể (150 ml/kg cân nặng) Các triệu chứng nói trở nên rõ r ệ t dấu hiệu xác định giai đoạn cuối tình trạng kiệt nước ngồi t ế bào trụy tim mạch, bệnh n h â n bị sốc, chân tay lạnh, t í m tái, r ấ t mệt, mạch nhanh nhỏ, huyết p giảm, số trường hợp khơng có huyết áp, nước t i ể u giảm 0,7 ml/kg cân nặng Ì Trụy t i m mạch chứng tỏ t u ầ n hoàn bị chậm l i , làm cho tổ chức t ế bào thiếu oxy gây nên hậu qua t r ầ m trọng, làm quan tỉnh t r n g không cung cấp chất dinh dưỡng, không đủ Oxy không t h ả i trừ cặn bã chuyển hóa t h ả i ra, bệnh n h â n bị nhiễm toan chuyển hóa • Một bệnh nhi nước ngoại khoa cần dịch? Bảng (của Peter Bewes) (hình 3.6) t h ể tích nước điện giải cần đ ể điểu chỉnh l i nước đẳng t r n g nhẹ, vừa nặng Lượng dịch bảng k h thấp thực t ế m ộ t số bệnh nhi có t h ể cần nhiều Đ ầ u tiên truyền cho bệnh nhi nửa t h ể tích nước thiếu đầu, nửa l i truyền tiếp theo, biện pháp đơn giản n h n g k ế t qua t ố t an toàn n h vậy, ban đ ẩ u hồi phục l i t h ể tích m u đ ể đ ả m bảo khối lượng t u ầ n hoàn r i tự làm t ă n g t i ế t nước t i ể u , điều cho phép t h ậ n điểu chỉnh tượng toan h đ a bệnh n h â n , cuối c ù n g điểu chỉnh điện giải bệnh n h â n 439 -ĐIÊU CHINH AAẦÍ NƯỚC ĐẴNG CHỬỜNQ TR.ỦỔC MO* •ĐƯA VÀO Na* méc 300 lơ 20 fS 3i7 400 200_ 300 300 Ĩ50- ỉ* 100 200 u i 100 /SO 1ĨŨ0 909070- mo 1000 60 90- 900 50 80- 800 70- lao 40 60 601I SO- ĨOD 30 *ơ • 4Qũ 20 f 50 SO V y t ỷ , > m in ỈU m n » m SO 300 15 zơ ị 20C / f / / / ỈU ỈM F ĩ 89 10 15 20 30 40 50 S ũ ty -£)â/7 VỊ finh đ'bển