Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật 324 bệnh nhân chấn thương cột sống vùng ngực ‐ thắt lưng tại Bệnh viện Đa khoa Thanh Hóa

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống vùng ngực ‐ thắt lưng tại bệnh viện Thanh Hóa. Từ đó rút ra những bài học kinh nghiệm nhằm nâng cao chất lượng điêu trị.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học   ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 324 BỆNH NHÂN   CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÙNG NGỰC‐ THẮT LƯNG  TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THANH HĨA   Trần Văn Thiết*,Lê Minh Biển*  TĨM TẮT  Đặt vấn đề: Thanh Hóa là một tỉnh với số dân hơn 4 triệu người, trước đây hầu hết các bệnh nhân chấn  thương cột sống đều phải chuyển lên tuyến trên. Từ 5/2008 đến 5/2014 khoa Phẫu thuật Thần kinh ‐ Lồng ngực  Bệnh viện đa khoa Thanh Hóa đã tiến hành phẫu thuật cho 324 bệnh nhân chấn thương cột sống vùng ngực ‐  thắt lưng   Mục tiêu:Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống vùng ngực ‐ thắt lưngtại bệnh viện  Thanh Hóa. Từ đó rút ra những bài hoc kinh nghiệm nhằm nâng cao chất lượng điêu trị.  Kết  quả:Kết  quả  chung  dựa  theo  thang  điểm  Frankel:  Tốt  162/288  BN  (56,2  %),  khá  66/288  BN(22,9%), trung bình 54/288 BN(18,7%) xấu có 6/288 BN(2,1%).Trên phim Xquang thấy các tổn  thương trật được nắn về hồn tồn, góc gù được nắn chỉnh tốt.   Kết luận: Mặc dù kỹ thuật mới được áp dụng nhưng mang lại kết quả khả quan, cần được khích lệ ở các  bệnh viện tuyến địa phương.  Từ khóa: Chấn thương cột sống; ABSTRACT  EVALUATE THE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF 324 PATIENTS OF THORACO‐  LUMBAR INJURIESAT THANH HOA GENERAL HOSPITAL  Tran Van Thiet, Le Minh Bien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 37 – 40  Background : Thanh Hoa is a province with a population of over 4 million peoples. Most in previous spinal  injury  patients  must  be  transferred  to  a  higher  level.  From  May  2008  to  May  2014  Neurosurgery  ‐  Thoracic  department  of  Thanh  Hoa  General  Hospital  has  conducted  324  surgeries  for  patients  with  thoraco‐  lumbar  injuries   Objective:  To  evaluate  the  results  ofthoraco‐  lumbar  injuries  surgical  treatment  in  Thanh  Hoa  hospital.  From achieved experience, we will study toimprove the quality of medical treatments.  Results:  The  final  result  is  based  on  a  scale  of  Frankel:  Good  162/288  patients  (56.2%),  pretty  66/288  patients  (22.9%),  an  average  of  54/288  patients  (18.7%)  bad  6/288  patients  (2.1%).  On  the  radiograph,  and  kyphosisthe lesions angle were well conducted.  Conclusion: Although this method was newly applied but It really bruogh good outcome in patients. There  fore, It should be encouraged in the local hospitals   Keywords: thoraco‐ lumbar injuries  ĐẶT VẤN ĐỀ  Vài  năm  gần  đây  với  sự  quan  tâmchuyển  giao kỹ thuật của các bệnh viện tuyến trên cùng  với việc chú trọng nâng cấp về cơ sở vật chất và  trang  thiết  bị  y  tế  hiện  đại.  Nên  bệnh  đa  khoa  Thanh Hóa viện đã triển khai phẫu thuật (PT) cố  * Khoa PTTK‐ Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa  Tác giả liên hệ: BSCKII. Trần Văn Thiết  Phẫu Thuật Cột Sống  ĐT: 0912061600  Email: thietbvtinh@yahoo.com.vn  37 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014   định  cột  sống  qua  cuống  trong  điều  trị  CTCS  vùng  ngực‐  thắt  lưng  qua  đường  mổ  phía  sau  cho 324 BN.Trên cơ sở những dữ liệu thu được,  báo cáo nhằmmục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị  phẫu  thuật  chấn  thương  cột  sống  vùng  ngực  ‐  thắt  lưngtại  bệnh  viện  Thanh  Hóa.Từ  đó  rút  ra  những bài hoc kinh nghiệm nhằm nâng cao chất  lượng điêu trị.  Hình thức sơ cứu: Trong số 324 BN thì chỉ  có  284  BN  chấn  thương  cột  sống  khai  thác  được tình trạng sơ cứu ban đầu. Chỉ có 58/284  BN  (20,4%)  được  vận  chuyển  trên  ván  cứng  nhưng cũng khơng được bất động tốt.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tơi  có  96  BN  Frankel A (29,6%) 24 BN Frankel B (7,4%), 66 BN  Frankel  C  (20,4%),  138  BN  Frankel  D  (42,6%),  100% BN mất vững cột sống. Tuy nhiên, về mức  độ  tổn thương thần  kinh  cho  thấy, đa số  là tổn  thương khơng hồn tồn (Frankel B,C,D), chiếm  tỷ  lệ  70,4%.  Trong  nhóm  nghiên  cứu  có  96  BN  tổn thương tủy hồn tồn. Khi ra viện chỉ có sự  cải thiện thần kinh lên 1 mức ở 6 BN, sau 3 tháng  có 84 BN nhóm Frankel A đến tái khám, thì có 16  BN được cải thiện về thần kinh, trong đó có 07  BN lên 02 mức (Frankel C) và 09 BN chỉ lên 01  mức (Frankel B). Một số tác giả cho rằng, đối với  các  trường  hợp  này,  vấn  đề  PT  còn  là  một  dấu  hỏi  vì  hiệu  quả  của  nó.  Tuy  nhiên,  chúng  tơi  đồng ý với đa số các tác giả cho rằng đối vơi các  BN khi bị liệt tủy hồn tồn vẫn nên mổ cố định  cột sống sớmnhằm để tránh những biến chứng:  lt,  viêm  phổi   Bên  cạnh  đó,  trong  nhóm  nghiên cứu, có 138/324 BN nhóm Frankel D, Các  trường hợp này tổn thương trên chẩn đốn hình  ảnh  chỉ  ra  sự  mất  vững  do  bị  gãy  lún,  gãy  vỡ  vụn gây nên biến dạng gù, mất đường cong sinh  lý, chúng tôi đã mổ nắn chỉnh, phục hồi lại theo  đường  cong  sinh  lý.  Mặc  dù  không  được  như  ban đầu về đường cong sinh lý nhưng tất cả BN  tình  trạng  mất  vững  cải  thiện  rõ,  bên  cạnh  đó  tình  trạng  thần  kinh  cũng  khơng  xấu  đi  so  với  trước mổ.  Nghiên  cứu  tiến  cứu,  hình  thức  mơ  tả  lâm  sàng kết hợp theo dõi   dọc  gồm  324  BN  có  tuổi≥  18  gẫy  cột  sống  vùng ngực‐ thắt lưng từ T11 đến L5 có liệt tủy và  khơng  liệt,  được  phẫu  thuật  cố  định  đoạn  gẫy  bằng kỹ thuật bắt vít qua cuống sống lối sau tại  Khoa  Phẫu  thuật  Thần  kinh  –  Lồng  ngựcBệnh  viện Thanh Hóa từ05/2008 đến 05/2014.  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN  Các yếu tố dịch tễ học  Giới  Chúng tơi gặp tỉ tỷ lệ nam nữ chiếm lần lượt  là 70,4% và 29,6%. Theo nghiên cứu của Nguyễn  Văn  Thạch  và  cs  –  BV  Việt  Đức  tỷ  lệ  nam  giới  chiếm 81%(4);  của  Nguyễn  Đắc  Nghĩa  tỷ  lệ  nam  giới  chiếm  89,4%(3).  Như  vậy,  so  với  các  nghiên  cứu khác thì số liệu của nhóm nghiên cứu khơng  có sự khác biệt đáng kể.  Tuổi  Tuổi  cao  nhất  70,  tuổi  trung  bình:  37,41  ±  14,54  tuổi,  đây  là  độ  tuổi  lao  động  chính  của  gia đình và xã hội. Tỷ lệ CTCS rất hiếm gặp ở  trẻ  em  và  người  già.Trong  nghiên  cứu  của  Nguyễn  Đắc  Nghĩa  tuổi  trung  bình  của  bệnh  nhân CTCS là 32,5(3).  Nghề nghiệp và ngun nhân tai nạn: Thành  phần chủ yếu là cơng nhân và nơng dân, do đó  tỷ lệ chấn thương do TNLĐ chiếm tới 63%. Điều  này  chứng  tỏ  các  biện  pháp  an  toàn  lao  động  chưa được quan tâm nhiều. Tai nạn giao thông,  chiếm 20,3% đứng thứ 2 sau TNLĐ. Kết quả này  cũng  gần  giống  như  thống  kê  của  các  tác  giả  trong nước và tác giả của các nước phát triển(5,8,9).  38 Lâm sàng  Tổn thương thần kinh theo Frankel trước khi mổ  ‐Rối loạn cơ tròn : Trước mổ có 228/324 BN  biểu hiện rối loạn cơ tròn, chiếm tỷ lệ 70,4% và  24/324  BN  (7,4%)  mất  phản  xạ  hành  hang.  Hầu  hết là rối loạn cơ tròn ở mức độ bí tiểu tiện, trên  lâm  sàng  biểu  hiện  bằng  rối  loạn  đại  tiểu  tiện,  không  có  khả  năng  tự  chủ,  khơng  có  cảm  giác  Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học   muốn  đi  tiểu  phải  đặt  sonde  tiểu.  Nghiên  cứu  của nguyễn Văn Thạch và của Nguyễn Văn Hữu  cho tỷ lệ tương tự.  Đặc  điểm  chẩn  đốn  hình  ảnh  X‐  quang  qui  ước và CLVT  ‐  Tổn  thương  ở  vị  trí  L1  gặp  nhiều  nhất  174/324  BN  (53,7%),  có  12/324  BN  (3,7%)  bị  tổn  thương  2  đốt  sống.  Trên  CLVT  có  246/324  BN  (chiếm 75,9%) bị vỡ thân đốt, 90/324 BN (27,8%)  vỡ cuống sống, 150/324 BN (46,3%) vỡ cung sau  và  có  258/324  BN  (79,8%)  mảnh  xương  chèn  ép  gây hẹp ống sống.  ‐  Loại  gãy:  Denis  chia  ra  4  loại  gãy.  Trong  nghiên  cứu  chúng  tôi  gặp  chủ  yếu  loại  gãy  vỡ  vụn nhiều mảnh có 246/324 BN, chiếm 75,9%. Tỷ  lệ  này  cao  hơn  với  tác  giả  khác  như  Hà  Kim  Trung(7) (63,6%); Nguyễn Trọng Tín (59,4%)(1). Sở  dĩ  như  vậy,  theo  chúng  tôi  một  số  trường  hợp  gãy phức tạp như gãy kiểu đai thắt lưng (seat ‐  bealt),  hoặc  gãy  xương  có  trật  khớp  lớn,  chúng  tơi đều chuyển tuyến trên.  PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT VÀ KẾT QUẢ  Phương pháp phẫu thuật  Đối với CTCS vùng ngực‐ thắt lưng, các tác  giả  trong  và  ngoài  nước  đưa  ra  nhiều  phương  pháp  PT  khác  nhau(6,5),  có  thể  đi  đường  trước  hoặc đường sau, hoặc kết hợp cả hai đường, tùy  theo  tính  chất  tổn  thương.  Đối  với  hai  loại  tổn  thương thường gặp là gãy kiểu nén ép và gãy vỡ  vụn nhiều mảnh, chúng tơi ứng dụng duy nhất  một  phương  pháp  là  bắt  vít  qua  cuống  bằng  đường sau. Với cách cố định này thì cả ba cột trụ  (theo quan niệm của Dennis) đều được cố định,  chính vì vậy tạo ra được sự cố định vững chắc.  Với đường mổ phía sau, việc cắt cung sau đã  làm rộng ống sống, giải phóng chèn ép thần kinh  một  cách  gián  tiếp.  Đối  với  loại  gãy  thân  đốt  sống  thành  nhiều  mảnh  (burst  ‐  Fracture),  các  mảnh vỡ có thể lồi vào trong ống sống gây hẹp  ống sống. Một số tác giả cho rằng đối với CTCS  vùng ngực‐ thắt lưng nếu hẹp ống tủy > 50% thì  phải  PT(1),  nhưng  thực  tế  chúng  tôi  gặp  nhiều  Phẫu Thuật Cột Sống  trường  hợp  hẹp  ống  tủy  khoảng  30‐  40%  đã  có  dấu hiệu thiếu hụt về thần kinh cùng với sự mất  vững cột sống, số này chúng tơi tiến hành PT và  kết quả cải thiện tốt.   Các biến chứng trong và sau phẫu thuật  Chảy  máu  sau  phẫu  thuật  có  6/324  BN  (1,85%),  nhiễm  trùng  tiết  niệu  có  18/324  BN  (5,5%), gãy dụng cụ cố định có 6/324 BN (1,85%),  loét tỳ đè có 18/324 BN (5,5%). Sau mổ, qua theo  dõi  và  khám  lại,  chúng  tôi  không  gặp  trường  hợp  nào  viêm  phổi,  tử  vong.  Tỷ  lệ  này  cũng  khơng có sự khác biệt so với các nghiên cứu khác  của các tác giả trong nước.  Kết quả điều trị  ‐  Sự  phục  hồi  thần  kinh  sau  phẫu  thuật:  Trong  324  BN  (96  BN  liệthoàn  toàn  và  228  BN  liệt  khơng  hồn  tồn  trước  mổ).  Sau  mổ  sự  cải  thiện  thần  kinh  ở  mức  độ  rất  hạn  chế,  đặc  biệt  nhóm  Frankel  A.  Sau  3  tháng  có  288  BN  được  khám lại trong đó có 196 BN trước mổ liệt khơng  hồn  tồn  và  92  BN  liệt  hồn  tồn,  chúng  tôi  đánh  giá  theo  tiêu  chuẩn  của  Frankel.  Kết  quả  sau mổ 3 tháng có 128/288 BN (44,4%) Frankel E,  Frankel  D  có  22/288  BN  (7,6%),  Frankel  C  có  56/288  BN  (19,4%),  14/288  BN  (4,8%)  Frankel  B  và  68/288  BN  (23,6%)  Frankel  A.  Kết  quả  phục  hồi  thần  kinh  sau  3  tháng  cải  thiện  rõ  rệt,  đặc  biệt nhóm Frankel C và D.  ‐ Cải thiện góc gù: Tỷ lệ cải thiện góc gù thân  đốt  trung  bình  sau  phẫu  thuật  của  chúng  tơi  là  63,6%, sau 3 tháng khơng có hiện tượng gù thân  đốt tái phát.Peretti F, Cambas P.M (2006) qua 24  bệnh  nhân  sử  dụng  hệ  thống  Cotrel‐Dubousset  thấy tỷ lệ cải thiện góc gù thân đốt trung bình là  78,9%(5).  ‐  Độ  chính  xác  của  kỹ  thuật  bắt  vít  qua  cuống:  324 BN với tổng số vít được bắt là 1872 vít, số vít  đạt  yêu  cầu  (bắt  vào  cuống  và  vào  thân  đốt  sống)  là  1806  vít  (chiếm  96,5%),  có  66  vít  bắt  khơng đạt (chiếm 3,5%).   ‐Về  kết  quả  điều  trị  chung  sau  mổ:  Sau  3  tháng đã khám lại được 288 BN, được kết quả  39 Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014   như  sau:  Tốt  162/288  BN  (56,2  %),  khá  66/288  BN (22,9%), trung bình 54/288 BN (18,7%) xấu  có 6/288 BN (2,1%).  6  tháng  tái  khám  khơng  có  hiện  tượng  gù  tái  phát. Sự hồi phục cơ tròn: Trước mổ: 70,4%, sau  mổ còn 57,4%.  KẾT LUẬN  Kết  quả  đánh  giá  chung:  Tốt:  56,2  %,  khá:  22,9%, trung bình18,7% và xấu: 2,1%.  Với kết quả thu được từ nghiên cứu, chúng  tơi rút ra một số kết luận sau:  ‐ CTCS vùng ngực‐ thắt lưng gặp chủ yếu ở  độ tuổi lao động, tuổi trung bình là37,4 ± 14,54,  Tỷ lệ nam/nữ : 2/1. Nghề nghiệp chủ yếu là nơng  nghiệp, chiếm 41,8%. Ngun nhân do TNLĐ là  chính, chiếm 49,2%.  ‐ 100% các trường hợp có mất vững cột sống.  Tổn  thương  tủy  khơng  hồn  tồn96/324  BN  (29,6%).Mức  độ  tổn  thương  thần  kinh  theo  Frankel:  chủ  yếu  nhóm  Frankel  D  138/324  BN,  chiếm 42,5%.  ‐ Vị trí các đốt sống bị tổn thương: Gặp chủ  yếu  đoạn  cột  sống  từ  DXIIđến  LII  chiếm  85,6%.  Loại  gãy  chủ  yếu  là  gãy  vỡ  vụn  thành  nhiều  mảnh chiếm 75,9%.  ‐  Phương  pháp  phẫu  thuật:  100%  BN  được  mổ  qua  đường  sau,  cố  định  cột  sống  bằng  vít  qua cuống, 276/324 BN (85,1%) cắt cung sau giải  phóng  chèn  ép,  123/324  BN  (37,9%)  phải  xử  lý  mảnh xương chèn ép vào tủy.  ‐  Sự  hồi  phục  thần  kinh  sớm  sau  mổ:  Trừ  nhóm Frankel D,các nhóm còn lại từ lúc sau mổ  đến khi xuất viện sự hồi phục về thần kinh còn  rất hạn chế, đặc biệt nhóm BN liệt hồn tồn sự  cải thiện rất hạn chế. Sau 3 tháng, 288 BN đến tái  khám trong đó có sự cải thiện chậm chạp về thần  kinh vẫn là nhóm Frankel A và B, tỷ lệ hồi phục  nhanh lên 2 mức là nhóm Frankel D, ra viện hồi  phục hồn tồn là nhóm Frankel E.  ‐  Độ  chính  xác  của  vít  theo  tiêu  chuẩn  Lonstein là 96,5%. Sự cải thiện góc gù trung bình  của thân đốt là 63,6%,góc gù vùng là 78,6%, sau  TÀI LIỆU THAM KHẢO  Hà  Kim  Trung  (2005).  Chấn  thương  cột  sống  lưng  ‐  thắt  lưng  có  tổn  thương  thần  kinh.  Cấp  cứu  ngoại  khoa  thần  kinh. Nhà xuất bản Y học  Knoeller  SM,  Seifried  C  (2000),  ʹʹHistorical  Perspective:  History ofspinal surgeryʹʹ, Spine, Volume 25(21), pp. 2838‐ 2843.  Nguyễn  Đắc  Nghĩa  (1999).  Kết  hợp  cầu  nối  ngang  và  vít  cuống  sống  với  khung  Hartshill  trong  cố  định  gãy  cột  sống ngực ‐ thắt lưng không vững kèm liệt. Đại hội Ngoại  khoa Việt Nam lần thứ X, tr. 54‐55, tập 2.  Nguyễn Văn Thạch (2007). Nghiên cứu điều trị phẫu thuật  gãy cột sống ngực ‐ thắt lưng không vững, không liệt tủy  và  liệt  tủy  không  hoàn  toàn  bằng  dụng  cụ  Moss  Miami.  Luận án tiến sĩ y học, Học viên Quân Y  Pavlov  H,  Burkes  M  (2012),  ʹʹOrthopedists  guide  to  plain  film  imaging:  thoracic  and  lumbar  spine.Stuttgart,  New  York, pp. 243‐248.  Schwartz  ED,   Flanders  AE,  (2007),  ʹʹSpinal  trauma:  Imaging,  Diagnosis,  and  Management  ʹʹ,  Lippincott  Williams and Willkins.  Võ  Tấn  Sơn,  Đỗ  Tất  Tiến  (2004),  Phẫu  thuật  làm  cứng  khớp  bằng  nẹp  vít  cuống  cung  trong  gãy  cột  sống  thắt  lưng do chấn thươngʹʹ, Y học Tp HCM, 8, tr. 90‐95  Võ Văn Thành (1994), Góp phần nghiên cứu: Điều trị phẫu  thuậ  gẫy  trật  cột  sống  lưng‐thắt  lưng  kèm  liệt  bằng  hai  đường  mổ  phối  hợp  trước  và  sau  để  nắn,  kết  hợp  xương  lối  trước.  Luận  văn  chuyên  khoa  cấp  II,  Trường  ĐHYD  TP.Hồ Chí Minh  Vũ  Hùng  Liên  (2007).  Điều  trị  gãy  cột  sống  ngực  ‐  thắt  lưng bằng  nẹp vít qua cuống sống tại bệnh viện 103. Báo  cáo hội nghị ngoại khoa thần kinh tồn quốc lần VIII‐ Đà  Nẵng ‐ 2007.  10 Winn  R  (2004).  Diagnosis  and  Management  of  Thoracolumbar  and  Lumbar  Spine  Injuries.  Chapter  320.  Youmans Neurological Surgery. Fifth Edition. Elsevier.   Ngày nhận bài báo:       04/10/2014  Ngày phản biện/nhận xét bài báo:   27/10/2014  Ngày bài báo được đăng:   05/12/2014        40   Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh  ... báo cáo nhằmmục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống vùng ngực ‐ thắt lưngtại  bệnh viện Thanh Hóa. Từ  đó  rút  ra  những bài hoc kinh nghiệm nhằm nâng cao chất  lượng điêu trị.   Hình thức sơ cứu: Trong số 324 BN thì chỉ ... cột sống qua  cuống  trong  điều trị CTCS  vùng ngực   thắt lưng qua  đường  mổ  phía  sau  cho 324 BN.Trên cơ sở những dữ liệu thu được,  báo cáo nhằmmục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị ... Liên  (2007).  Điều trị gãy  cột sống ngực ‐ thắt lưng bằng  nẹp vít qua cuống sống tại bệnh viện 103. Báo  cáo hội nghị ngoại khoa thần kinh tồn quốc lần VIII‐ Đà  Nẵng ‐ 2007.  10 Winn