Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống vùng ngực ‐ thắt lưng tại bệnh viện Thanh Hóa. Từ đó rút ra những bài học kinh nghiệm nhằm nâng cao chất lượng điêu trị.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 324 BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG VÙNG NGỰC‐ THẮT LƯNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THANH HĨA Trần Văn Thiết*,Lê Minh Biển* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Thanh Hóa là một tỉnh với số dân hơn 4 triệu người, trước đây hầu hết các bệnh nhân chấn thương cột sống đều phải chuyển lên tuyến trên. Từ 5/2008 đến 5/2014 khoa Phẫu thuật Thần kinh ‐ Lồng ngực Bệnh viện đa khoa Thanh Hóa đã tiến hành phẫu thuật cho 324 bệnh nhân chấn thương cột sống vùng ngực ‐ thắt lưng Mục tiêu:Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống vùng ngực ‐ thắt lưngtại bệnh viện Thanh Hóa. Từ đó rút ra những bài hoc kinh nghiệm nhằm nâng cao chất lượng điêu trị. Kết quả:Kết quả chung dựa theo thang điểm Frankel: Tốt 162/288 BN (56,2 %), khá 66/288 BN(22,9%), trung bình 54/288 BN(18,7%) xấu có 6/288 BN(2,1%).Trên phim Xquang thấy các tổn thương trật được nắn về hồn tồn, góc gù được nắn chỉnh tốt. Kết luận: Mặc dù kỹ thuật mới được áp dụng nhưng mang lại kết quả khả quan, cần được khích lệ ở các bệnh viện tuyến địa phương. Từ khóa: Chấn thương cột sống; ABSTRACT EVALUATE THE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF 324 PATIENTS OF THORACO‐ LUMBAR INJURIESAT THANH HOA GENERAL HOSPITAL Tran Van Thiet, Le Minh Bien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 37 – 40 Background : Thanh Hoa is a province with a population of over 4 million peoples. Most in previous spinal injury patients must be transferred to a higher level. From May 2008 to May 2014 Neurosurgery ‐ Thoracic department of Thanh Hoa General Hospital has conducted 324 surgeries for patients with thoraco‐ lumbar injuries Objective: To evaluate the results ofthoraco‐ lumbar injuries surgical treatment in Thanh Hoa hospital. From achieved experience, we will study toimprove the quality of medical treatments. Results: The final result is based on a scale of Frankel: Good 162/288 patients (56.2%), pretty 66/288 patients (22.9%), an average of 54/288 patients (18.7%) bad 6/288 patients (2.1%). On the radiograph, and kyphosisthe lesions angle were well conducted. Conclusion: Although this method was newly applied but It really bruogh good outcome in patients. There fore, It should be encouraged in the local hospitals Keywords: thoraco‐ lumbar injuries ĐẶT VẤN ĐỀ Vài năm gần đây với sự quan tâmchuyển giao kỹ thuật của các bệnh viện tuyến trên cùng với việc chú trọng nâng cấp về cơ sở vật chất và trang thiết bị y tế hiện đại. Nên bệnh đa khoa Thanh Hóa viện đã triển khai phẫu thuật (PT) cố * Khoa PTTK‐ Bệnh viện đa khoa tỉnh Thanh Hóa Tác giả liên hệ: BSCKII. Trần Văn Thiết Phẫu Thuật Cột Sống ĐT: 0912061600 Email: thietbvtinh@yahoo.com.vn 37 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 định cột sống qua cuống trong điều trị CTCS vùng ngực‐ thắt lưng qua đường mổ phía sau cho 324 BN.Trên cơ sở những dữ liệu thu được, báo cáo nhằmmục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống vùng ngực ‐ thắt lưngtại bệnh viện Thanh Hóa.Từ đó rút ra những bài hoc kinh nghiệm nhằm nâng cao chất lượng điêu trị. Hình thức sơ cứu: Trong số 324 BN thì chỉ có 284 BN chấn thương cột sống khai thác được tình trạng sơ cứu ban đầu. Chỉ có 58/284 BN (20,4%) được vận chuyển trên ván cứng nhưng cũng khơng được bất động tốt. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong nghiên cứu của chúng tơi có 96 BN Frankel A (29,6%) 24 BN Frankel B (7,4%), 66 BN Frankel C (20,4%), 138 BN Frankel D (42,6%), 100% BN mất vững cột sống. Tuy nhiên, về mức độ tổn thương thần kinh cho thấy, đa số là tổn thương khơng hồn tồn (Frankel B,C,D), chiếm tỷ lệ 70,4%. Trong nhóm nghiên cứu có 96 BN tổn thương tủy hồn tồn. Khi ra viện chỉ có sự cải thiện thần kinh lên 1 mức ở 6 BN, sau 3 tháng có 84 BN nhóm Frankel A đến tái khám, thì có 16 BN được cải thiện về thần kinh, trong đó có 07 BN lên 02 mức (Frankel C) và 09 BN chỉ lên 01 mức (Frankel B). Một số tác giả cho rằng, đối với các trường hợp này, vấn đề PT còn là một dấu hỏi vì hiệu quả của nó. Tuy nhiên, chúng tơi đồng ý với đa số các tác giả cho rằng đối vơi các BN khi bị liệt tủy hồn tồn vẫn nên mổ cố định cột sống sớmnhằm để tránh những biến chứng: lt, viêm phổi Bên cạnh đó, trong nhóm nghiên cứu, có 138/324 BN nhóm Frankel D, Các trường hợp này tổn thương trên chẩn đốn hình ảnh chỉ ra sự mất vững do bị gãy lún, gãy vỡ vụn gây nên biến dạng gù, mất đường cong sinh lý, chúng tôi đã mổ nắn chỉnh, phục hồi lại theo đường cong sinh lý. Mặc dù không được như ban đầu về đường cong sinh lý nhưng tất cả BN tình trạng mất vững cải thiện rõ, bên cạnh đó tình trạng thần kinh cũng khơng xấu đi so với trước mổ. Nghiên cứu tiến cứu, hình thức mơ tả lâm sàng kết hợp theo dõi dọc gồm 324 BN có tuổi≥ 18 gẫy cột sống vùng ngực‐ thắt lưng từ T11 đến L5 có liệt tủy và khơng liệt, được phẫu thuật cố định đoạn gẫy bằng kỹ thuật bắt vít qua cuống sống lối sau tại Khoa Phẫu thuật Thần kinh – Lồng ngựcBệnh viện Thanh Hóa từ05/2008 đến 05/2014. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Các yếu tố dịch tễ học Giới Chúng tơi gặp tỉ tỷ lệ nam nữ chiếm lần lượt là 70,4% và 29,6%. Theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Thạch và cs – BV Việt Đức tỷ lệ nam giới chiếm 81%(4); của Nguyễn Đắc Nghĩa tỷ lệ nam giới chiếm 89,4%(3). Như vậy, so với các nghiên cứu khác thì số liệu của nhóm nghiên cứu khơng có sự khác biệt đáng kể. Tuổi Tuổi cao nhất 70, tuổi trung bình: 37,41 ± 14,54 tuổi, đây là độ tuổi lao động chính của gia đình và xã hội. Tỷ lệ CTCS rất hiếm gặp ở trẻ em và người già.Trong nghiên cứu của Nguyễn Đắc Nghĩa tuổi trung bình của bệnh nhân CTCS là 32,5(3). Nghề nghiệp và ngun nhân tai nạn: Thành phần chủ yếu là cơng nhân và nơng dân, do đó tỷ lệ chấn thương do TNLĐ chiếm tới 63%. Điều này chứng tỏ các biện pháp an toàn lao động chưa được quan tâm nhiều. Tai nạn giao thông, chiếm 20,3% đứng thứ 2 sau TNLĐ. Kết quả này cũng gần giống như thống kê của các tác giả trong nước và tác giả của các nước phát triển(5,8,9). 38 Lâm sàng Tổn thương thần kinh theo Frankel trước khi mổ ‐Rối loạn cơ tròn : Trước mổ có 228/324 BN biểu hiện rối loạn cơ tròn, chiếm tỷ lệ 70,4% và 24/324 BN (7,4%) mất phản xạ hành hang. Hầu hết là rối loạn cơ tròn ở mức độ bí tiểu tiện, trên lâm sàng biểu hiện bằng rối loạn đại tiểu tiện, không có khả năng tự chủ, khơng có cảm giác Chun Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học muốn đi tiểu phải đặt sonde tiểu. Nghiên cứu của nguyễn Văn Thạch và của Nguyễn Văn Hữu cho tỷ lệ tương tự. Đặc điểm chẩn đốn hình ảnh X‐ quang qui ước và CLVT ‐ Tổn thương ở vị trí L1 gặp nhiều nhất 174/324 BN (53,7%), có 12/324 BN (3,7%) bị tổn thương 2 đốt sống. Trên CLVT có 246/324 BN (chiếm 75,9%) bị vỡ thân đốt, 90/324 BN (27,8%) vỡ cuống sống, 150/324 BN (46,3%) vỡ cung sau và có 258/324 BN (79,8%) mảnh xương chèn ép gây hẹp ống sống. ‐ Loại gãy: Denis chia ra 4 loại gãy. Trong nghiên cứu chúng tôi gặp chủ yếu loại gãy vỡ vụn nhiều mảnh có 246/324 BN, chiếm 75,9%. Tỷ lệ này cao hơn với tác giả khác như Hà Kim Trung(7) (63,6%); Nguyễn Trọng Tín (59,4%)(1). Sở dĩ như vậy, theo chúng tôi một số trường hợp gãy phức tạp như gãy kiểu đai thắt lưng (seat ‐ bealt), hoặc gãy xương có trật khớp lớn, chúng tơi đều chuyển tuyến trên. PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT VÀ KẾT QUẢ Phương pháp phẫu thuật Đối với CTCS vùng ngực‐ thắt lưng, các tác giả trong và ngoài nước đưa ra nhiều phương pháp PT khác nhau(6,5), có thể đi đường trước hoặc đường sau, hoặc kết hợp cả hai đường, tùy theo tính chất tổn thương. Đối với hai loại tổn thương thường gặp là gãy kiểu nén ép và gãy vỡ vụn nhiều mảnh, chúng tơi ứng dụng duy nhất một phương pháp là bắt vít qua cuống bằng đường sau. Với cách cố định này thì cả ba cột trụ (theo quan niệm của Dennis) đều được cố định, chính vì vậy tạo ra được sự cố định vững chắc. Với đường mổ phía sau, việc cắt cung sau đã làm rộng ống sống, giải phóng chèn ép thần kinh một cách gián tiếp. Đối với loại gãy thân đốt sống thành nhiều mảnh (burst ‐ Fracture), các mảnh vỡ có thể lồi vào trong ống sống gây hẹp ống sống. Một số tác giả cho rằng đối với CTCS vùng ngực‐ thắt lưng nếu hẹp ống tủy > 50% thì phải PT(1), nhưng thực tế chúng tôi gặp nhiều Phẫu Thuật Cột Sống trường hợp hẹp ống tủy khoảng 30‐ 40% đã có dấu hiệu thiếu hụt về thần kinh cùng với sự mất vững cột sống, số này chúng tơi tiến hành PT và kết quả cải thiện tốt. Các biến chứng trong và sau phẫu thuật Chảy máu sau phẫu thuật có 6/324 BN (1,85%), nhiễm trùng tiết niệu có 18/324 BN (5,5%), gãy dụng cụ cố định có 6/324 BN (1,85%), loét tỳ đè có 18/324 BN (5,5%). Sau mổ, qua theo dõi và khám lại, chúng tôi không gặp trường hợp nào viêm phổi, tử vong. Tỷ lệ này cũng khơng có sự khác biệt so với các nghiên cứu khác của các tác giả trong nước. Kết quả điều trị ‐ Sự phục hồi thần kinh sau phẫu thuật: Trong 324 BN (96 BN liệthoàn toàn và 228 BN liệt khơng hồn tồn trước mổ). Sau mổ sự cải thiện thần kinh ở mức độ rất hạn chế, đặc biệt nhóm Frankel A. Sau 3 tháng có 288 BN được khám lại trong đó có 196 BN trước mổ liệt khơng hồn tồn và 92 BN liệt hồn tồn, chúng tôi đánh giá theo tiêu chuẩn của Frankel. Kết quả sau mổ 3 tháng có 128/288 BN (44,4%) Frankel E, Frankel D có 22/288 BN (7,6%), Frankel C có 56/288 BN (19,4%), 14/288 BN (4,8%) Frankel B và 68/288 BN (23,6%) Frankel A. Kết quả phục hồi thần kinh sau 3 tháng cải thiện rõ rệt, đặc biệt nhóm Frankel C và D. ‐ Cải thiện góc gù: Tỷ lệ cải thiện góc gù thân đốt trung bình sau phẫu thuật của chúng tơi là 63,6%, sau 3 tháng khơng có hiện tượng gù thân đốt tái phát.Peretti F, Cambas P.M (2006) qua 24 bệnh nhân sử dụng hệ thống Cotrel‐Dubousset thấy tỷ lệ cải thiện góc gù thân đốt trung bình là 78,9%(5). ‐ Độ chính xác của kỹ thuật bắt vít qua cuống: 324 BN với tổng số vít được bắt là 1872 vít, số vít đạt yêu cầu (bắt vào cuống và vào thân đốt sống) là 1806 vít (chiếm 96,5%), có 66 vít bắt khơng đạt (chiếm 3,5%). ‐Về kết quả điều trị chung sau mổ: Sau 3 tháng đã khám lại được 288 BN, được kết quả 39 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 như sau: Tốt 162/288 BN (56,2 %), khá 66/288 BN (22,9%), trung bình 54/288 BN (18,7%) xấu có 6/288 BN (2,1%). 6 tháng tái khám khơng có hiện tượng gù tái phát. Sự hồi phục cơ tròn: Trước mổ: 70,4%, sau mổ còn 57,4%. KẾT LUẬN Kết quả đánh giá chung: Tốt: 56,2 %, khá: 22,9%, trung bình18,7% và xấu: 2,1%. Với kết quả thu được từ nghiên cứu, chúng tơi rút ra một số kết luận sau: ‐ CTCS vùng ngực‐ thắt lưng gặp chủ yếu ở độ tuổi lao động, tuổi trung bình là37,4 ± 14,54, Tỷ lệ nam/nữ : 2/1. Nghề nghiệp chủ yếu là nơng nghiệp, chiếm 41,8%. Ngun nhân do TNLĐ là chính, chiếm 49,2%. ‐ 100% các trường hợp có mất vững cột sống. Tổn thương tủy khơng hồn tồn96/324 BN (29,6%).Mức độ tổn thương thần kinh theo Frankel: chủ yếu nhóm Frankel D 138/324 BN, chiếm 42,5%. ‐ Vị trí các đốt sống bị tổn thương: Gặp chủ yếu đoạn cột sống từ DXIIđến LII chiếm 85,6%. Loại gãy chủ yếu là gãy vỡ vụn thành nhiều mảnh chiếm 75,9%. ‐ Phương pháp phẫu thuật: 100% BN được mổ qua đường sau, cố định cột sống bằng vít qua cuống, 276/324 BN (85,1%) cắt cung sau giải phóng chèn ép, 123/324 BN (37,9%) phải xử lý mảnh xương chèn ép vào tủy. ‐ Sự hồi phục thần kinh sớm sau mổ: Trừ nhóm Frankel D,các nhóm còn lại từ lúc sau mổ đến khi xuất viện sự hồi phục về thần kinh còn rất hạn chế, đặc biệt nhóm BN liệt hồn tồn sự cải thiện rất hạn chế. Sau 3 tháng, 288 BN đến tái khám trong đó có sự cải thiện chậm chạp về thần kinh vẫn là nhóm Frankel A và B, tỷ lệ hồi phục nhanh lên 2 mức là nhóm Frankel D, ra viện hồi phục hồn tồn là nhóm Frankel E. ‐ Độ chính xác của vít theo tiêu chuẩn Lonstein là 96,5%. Sự cải thiện góc gù trung bình của thân đốt là 63,6%,góc gù vùng là 78,6%, sau TÀI LIỆU THAM KHẢO Hà Kim Trung (2005). Chấn thương cột sống lưng ‐ thắt lưng có tổn thương thần kinh. Cấp cứu ngoại khoa thần kinh. Nhà xuất bản Y học Knoeller SM, Seifried C (2000), ʹʹHistorical Perspective: History ofspinal surgeryʹʹ, Spine, Volume 25(21), pp. 2838‐ 2843. Nguyễn Đắc Nghĩa (1999). Kết hợp cầu nối ngang và vít cuống sống với khung Hartshill trong cố định gãy cột sống ngực ‐ thắt lưng không vững kèm liệt. Đại hội Ngoại khoa Việt Nam lần thứ X, tr. 54‐55, tập 2. Nguyễn Văn Thạch (2007). Nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột sống ngực ‐ thắt lưng không vững, không liệt tủy và liệt tủy không hoàn toàn bằng dụng cụ Moss Miami. Luận án tiến sĩ y học, Học viên Quân Y Pavlov H, Burkes M (2012), ʹʹOrthopedists guide to plain film imaging: thoracic and lumbar spine.Stuttgart, New York, pp. 243‐248. Schwartz ED, Flanders AE, (2007), ʹʹSpinal trauma: Imaging, Diagnosis, and Management ʹʹ, Lippincott Williams and Willkins. Võ Tấn Sơn, Đỗ Tất Tiến (2004), Phẫu thuật làm cứng khớp bằng nẹp vít cuống cung trong gãy cột sống thắt lưng do chấn thươngʹʹ, Y học Tp HCM, 8, tr. 90‐95 Võ Văn Thành (1994), Góp phần nghiên cứu: Điều trị phẫu thuậ gẫy trật cột sống lưng‐thắt lưng kèm liệt bằng hai đường mổ phối hợp trước và sau để nắn, kết hợp xương lối trước. Luận văn chuyên khoa cấp II, Trường ĐHYD TP.Hồ Chí Minh Vũ Hùng Liên (2007). Điều trị gãy cột sống ngực ‐ thắt lưng bằng nẹp vít qua cuống sống tại bệnh viện 103. Báo cáo hội nghị ngoại khoa thần kinh tồn quốc lần VIII‐ Đà Nẵng ‐ 2007. 10 Winn R (2004). Diagnosis and Management of Thoracolumbar and Lumbar Spine Injuries. Chapter 320. Youmans Neurological Surgery. Fifth Edition. Elsevier. Ngày nhận bài báo: 04/10/2014 Ngày phản biện/nhận xét bài báo: 27/10/2014 Ngày bài báo được đăng: 05/12/2014 40 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh ... báo cáo nhằmmục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống vùng ngực ‐ thắt lưngtại bệnh viện Thanh Hóa. Từ đó rút ra những bài hoc kinh nghiệm nhằm nâng cao chất lượng điêu trị. Hình thức sơ cứu: Trong số 324 BN thì chỉ ... cột sống qua cuống trong điều trị CTCS vùng ngực thắt lưng qua đường mổ phía sau cho 324 BN.Trên cơ sở những dữ liệu thu được, báo cáo nhằmmục tiêu: Đánh giá kết quả điều trị ... Liên (2007). Điều trị gãy cột sống ngực ‐ thắt lưng bằng nẹp vít qua cuống sống tại bệnh viện 103. Báo cáo hội nghị ngoại khoa thần kinh tồn quốc lần VIII‐ Đà Nẵng ‐ 2007. 10 Winn