Nội dung của bài viết trình bày về việc chẩn đoán hoạt tính của HCV ở người nhiễm HCV mạn và mô tả động học của HCVcAg trong quá trình điều trị viêm gan C mạn. Kết quả nghiên cứu cho thấy HCVcAg thay đổi song hành với HCVRNA trong điều trị và có thể dùng dự báo sớm đáp ứng điều trị hay tái phát.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học DIỄN TIẾN HCV CORE ANNTIGEN TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C MẠN Vũ Trường Sơn*, Phạm Thị Thu Hà**, Đinh Thế Trung***, Lê Thị Thúy Hằng ***, Nguyễn Hữu Chí ***, Phạm Thị Lệ Hoa*** TĨM TẮT Cơ sở khoa học: HCVcAg là xét nghiệm mới được phát triển gần đây trong chẩn đốn hoạt tính của HCV ở người nhiễm HCV mạn. Giá trị dự báo của HCVcAg cho đáp ứng điều trị bắt đầu được chú ý gần đây và có nhiều nghiên cứu. Mục tiêu: Mơ tả động học của HCVcAg trong q trình điều trị viêm gan C mạn. Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu quan sát tiền cứu thực hiện trên 61 bệnh nhân điều trị viêm gan C tại BV Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 3/12 đến tháng 7/13. HCVRNA được thực hiện bằng kỹ thuật RT‐PCR (ngưỡng phát hiện 15UI/ml). HCV genotype được thực hiện bằng kỹ thuật PCR dựa trên cấu trúc vùng 5’UTR kết hợp với vùng core. HCVcAg thực hiện bằng kỹ thuật ELISA trên hệ thống máy ABBOTT. Kết quả: Có 59/61 ca đạt ETVR. Mất HCVcAg sau 3 tháng quan sát được trên 49/51 bệnh nhân và khi kết thúc điều trị trên 47/51 ca. 49/49 ca mất HCVcAg sau 3 tháng đạt được ETVR. Tuy nhiên có 2 ca HCVcAg dương tính trở lại dù HCVRNA vẫn còn âm tính. HCVcAg và HCVRNA diễn biến tương ứng với nhau trong điều trị. Sự tái xuất hiện HCVcAg có thể là yếu tố dự báo sớm tái phát. Kết luận: HCVcAg thay đổi song hành với HCVRNA trong điều trị và có thể dùng dự báo sớm đáp ứng điều trị hay tái phát. Từ khóa: điều trị viêm gan virus C, kháng nguyên lõi. ABSTRACT HCV CORE ANTIGEN DYNAMIC AMONG CHC PATIENTS DURING TREATMENT Vu Truong Son, Pham Thi Thu Ha, Dinh The Trung, Le Thi Thuy Hang, Nguyen Huu Chi, Pham Thi Le Hoa * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 341 ‐ 346 Background: HCV core antigen quantification had been developed and applied to diagnose viral activity in HCV infected patients. Some recent studies had done to observe the changing of HCVcAg during treatment but the dynamic of this antigen had not been well studied. Objectives: To describe the dynamic of HCV core antigen in patients with CHC under treatment. Methods: This descriptive study were done prospectively from Mar 2012 to July 2013 at Hospital for Tropical Diseases in 61 CHC patients who were under treatment to observe the serum level of HCVcAg during their treatment. HCVcAg were done by ELISA using ABBOTT reagents. HCVRNA quantification were determined by RT‐PCR with LOD of 15UI/mL, HCV genotype were tested by PCR based on the 5’UTR and the core genes. Results: Among this cohort 58/61 patients had achieved ETVR. HCVcAg loss after 3 months achieved on 49/51 patients and at the end of treatment on 47/51 patients. 49/49 (100%) of patients with HCVcAg loss after 3 months had ETVR. The HCVcAg loss after 3 months had a good predictive value for ETVR. There were the same * Bệnh viện Đa khoa Bưu Điện ** Phòng khám Viêm gan Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới *** Bộ mơn Nhiễm ĐH Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: BS. Vũ Trường Sơn ĐT: 0918017979 Email: sonbd2@gmail.com Nhiễm 341 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học dynamic of HCVcAg and HCVRNA during treatment in patients with or without ETVR. Re‐increasing of HCVcAg shoud be considered as the early predictive factor of relapse after treatment. Conclusion: HCVcAg and HCVRNA have the same dynamic under treatment. HCVcAg should be used as the predictive factor for treatment response. Keywords: hepatitis C virus, core antigen, treatment. MỞ ĐẦU PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU HCV core antigen (HCVcAg), kháng nguyên protein lõi của HCV là 1 trong 3 protein cấu trúc của HCV, có trọng lượng phân tử 21 kD, gồm 174 acid amin đầu tiên trong chuỗi polyprotein của HCV(11), tham gia vào q trình lắp ráp virus, điều hòa dịch mã và tham gia các phản ứng tế bào như truyền các tín hiệu tế bào, apoptosis, chuyển hóa lipid, sinh ung thư (1,9,14). Đối tượng Bệnh nhân người lớn cư ngụ tại TP HCM hay các tỉnh đến khám tại Phòng khám Viêm gan BV Bệnh Nhiệt Đới và được điều trị VGCtừ tháng 3/2012 đến tháng 7/2013 theo phác đồ IFN chuẩn hay PegIFN phối hợp Ribavirin theo định hướng của genotype. Tiêu chuẩn chọn bệnh dụng HCVcAg trong chẩn đốn và điều trị. Có anti HCV dương tính >6 tháng, có HCV RNA dương tính, đủ tiêu chuẩn và được chọn điều trị viêm gan, có đủ thời gian theo dõi đáp ứng cuối điều trị và đồng ý tham gia nghiên cứu. Hiện nay HCVcAg được đề nghị ứng dụng để Phương pháp nghiên cứu tầm sốt nhiễm HCV giai đoạn sớm khi chưa có Nghiên cứu quan sát mơ tả hàng loạt ca kết hợp quan sát theo chiều dọc. Kháng ngun này hiện diện sớm ngay sau nhiễm HCV. Từ 1995, Tanaka và cs(12) bắt đầu phát triển dần các kỹ thuật và nghiên cứu ứng kháng thể antiHCV hay để chẩn đốn hoạt (5,6,8,10) tính của HCV trên người mang kháng thể antiHCV(2,4). Gần đây, các tác giả còn nghiên cứu ứng dụng HCVcAg trong theo dõi đáp ứng điều trị(3,7). Các nghiên cứu này bước đầu ghi nhận HCVcAg có thể là marker phản ánh đáp ứng điều trị. Tuy nhiên động học HCVcAg trong q trình điều trị còn chưa được mơ tả đủ và đa số kết quả đã cơng bố chưa đủ thuyết phục để khẳng định vai trò của HCVcAg trong dự báo đáp ứng hay tái phát. Nghiên cứu này nhằm mục đích mơ tả đủ chi tiết diễn biến nồng độ HCVcAg trong q trình điều trị và so sánh diễn biến này ở nhóm có và khơng có đáp ứng điều trị viêm gan C mạn. Mục tiêu nghiên cứu Mơ tả diễn biến HCVcAg ở bệnh nhân điều trị viêm gan C (VGC) mạn và thăm dò giá trị của HCVcAg trong dự đốn đáp ứng điều trị. 342 Biến số: Biến số nền gồm tuổi, giới, genotype, nồng độ virus trước điều trị. Biến số độc lập được xác định là nồng độ HCVcAg tại các thời điểm gồm: trước điều trị, sau 4, 12tuần và khi kết thúc điều trị. Biến số phụ thuộc là các đáp ứng virus với điều trị như: đáp ứng nhanh RVR, đáp ứng sớm EVR, đáp ứng cuối đợt điều trị ETVR. Kỹ thuật đo lường biến số: ‐ HCV genotype được thực hiện bằng kỹ thuật PCR, dùng mồi Taqman probe chovùng 5’UTR kết hợp với mồi cho vùng core của HCV. ‐ HCVRNA định lượng được thực hiện bằng kỹ thuật PCR thời gian thực với bộ test kit Cobas AmpliPrep/Cobas TaqMan (Roche Molecular Systems)tại Khoa xét nghiệm Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, ngưỡng phát hiện(LOD) 15 IU/ml. ‐ Định lượng HCVcAg trong huyết thanh được thực hiện bằng kỹ thuật ELISA với test kit Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Abbott Architect i2000SR (Abbott Laboratories, USA) tại Khoa Xét nghiệm của Trung tâm Medic TP. HCM với ngưỡng phát hiện >3,0 fmol/L. Việc đo lường HCVcAg được thực hiện tập trung trên mẫu máu lưu trữ ở âm 700C. Xử lý số liệu: Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 11.0. So sánh các số trung bình dùng phép kiểm T – testhay Anova. So sánh 2 tỷ lệ dùng phép kiểm Chi bình phương. Mức ý nghĩa được xác định khi p400.000UI/ml), nồng độ trung bình của HCVRNA là 5,94 ± 1,07 log10 IU/ml. Giá trị trung vị của HCVcAg là 3,37 log10 fmol/L và nồng độ trung bình của HCVcAg là 3,19 ± 0,85log10fmol/L. Các đáp ứng về virus Đáp ứng virus bằng dữ liệu HCV RNA Sau 4 tuần có 47 bệnh nhân (77%) có đáp ứng nhanh đánh giá bằng mất HCVRNA hay được phân loại có RVR. Sau 12 tuần đáp ứng mất HCVRNA (EVR) tăng đến58 bệnh nhân (95,1%) và tỉ lệ này giữ ngun đến khi kết thúc điều trị. Như vậy, chỉ có 3/61 trường hợp (4,9%) khơng đạt đáp ứng cuối điều trị (ETVR), trong đó có 2 bệnh nhân khơng giảm HCVRNA suốt q trình điều trị, và 1 bệnh nhân HCVRNA dương tính trở lại sau 12 tuần, sau khi đã mất HCVRNA (có RVR) trước đó. Phân bố đáp ứng virus cuối điều trị khơng khác nhau theo giới tính, genotype hay nồng độ virus trước điều trị. Nhiễm Nghiên cứu Y học Cả ba bệnh nhân không đạt ETVR đều thuộc nhóm tuổi lớn (56 đến 66 tuổi) Đáp ứng điều trị bằng dữ liệu HCVcAg Biểu đồ 1: Tỷ lệ đáp ứng mất HCVcAg theo thời gian điều trị Diễn biến tỷ lệ đáp ứng HCVcAg theo thời gian (Biểu đồ 1) Tính theo từng thời điểm, có 81,4% (48/59 trường hợp) mất HCVcAg ngay sau 4 tuần (1 trường hợp HCVcAg âm tính nhưng chưa mất HCVRNA). Tỷ lệ mất HCVcAg tăng nhanh đến 96,1% (49/51) sau 12 tuần, nhưng giảm còn 92,2% (47/51) khi ngưng điều trị do có 2 trường hợp HCVcAg dương tính trở lại. Theo dõi theo chiều dọc diễn biến HCVcAg trên nhóm bệnh nhân mất HCVcAg sau 4 tuần có41/41 trường hợp đều duy trì được HCVcAg âm đến 12 tuần, nhưng khi kết thúc điều trị có 1 bệnh nhân tái xuất hiện HCVcAg (CA073) dù vẫn còn giữ được HCVRNA âm (Biểu đồ 3). Cùng theo dõi dọc trên 10 bệnh nhân HCVcAg còn dương tính sau 4 tuần, 8/10 bệnh nhân có HCVcAg âm tính thêm sau 12 tuần, 2/10 bệnh nhân vẫn còn dương tính đến cuối điều trị. Liên quan giữa mất HCVcAg với ETVR So sánh với đáp ứng mất HCVRNA cuối điều trị (ETVR): có 47/48 trường hợp HCVcAg âm tính sau 4 tuần và 49/49 trường hợp HCVcAg âm sau 12 tuần đạt đáp ứng virus cuối điều trị (HCVRNA âm), giá trị chẩn đoán dương là 97,9% và 100% (Bảng 1). Tuy nhiên cả 2 ca khơng mất HCVcAg sau 12 tuần, đều khơng có đáp ứng ETVR, giá trị dự báo âm cho ETVR của HCVcAg vào tuần 12 là 100%.Trong nhóm 8 bệnh nhân HCVcAg âm tính muộn vào tuần 12, 343 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Nghiên cứu Y học cả 8/8 bệnh nhân đều đạt đáp ứng virus cuối điều trị (HCVRNA âm). Tuy vậy, có 1/8 bệnh nhân này có xuất hiện HCVcAg trở lại cuối điều trị (Biểu đồ 2). Bảng 1: Liên quan giữa mất HCVcAg với ETVR Mất HCVcAg Có Sau tháng (n = 59) Có Khơng Sau tháng (n = 51) Có Khơng Kết thúc (n = 51) Có Khơng % ETVR Không p % 0,028 47 97,9 81,8 2,1 18,2