Nội dung bài viết với mục tiêu xác định mối tương quan giữa các yếu tố nguy cơ mạch máu, lâm sàng, cận lâm sàng và mức đường huyết nhập viện với kết cục chức năng sau ba tháng của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ TIÊN LƯỢNG ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP CÓ TĂNG ĐƯỜNG HUYẾT Cao Phi Phong*, Vũ Dương Bích Phượng** TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định mối tương quan yếu tố nguy mạch máu, lâm sàng, cận lâm sàng mức đường huyết nhập viện với kết cục chức sau ba tháng bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp Phương pháp: Nghiên cứu mô tả, tiến cứu Kết quả: Từ tháng 08/2010 đến tháng 06/2011 chúng tơi có 131 bệnh nhân nhập viện điều trị khoa Nội Thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não cục cấp đưa vào nghiên cứu Tuổi trung bình 60 tuổi, nhỏ 19 tuổi lớn 90 tuổi tỷ lệ nam chiếm 58,8%, nữ chiếm 41,2% Trong 131 ca nghiên cứu có 43 ca có tăng đường huyết nhập viện (tỉ lệ 32,8%) Đường huyết trung bình mẫu NC chung 147,2 mg%, nhóm tăng đường huyết 228 mg% nhóm khơng tăng đường huyết 107,8 mg% Ở nhóm tăng đường huyết, tỉ lệ hồi phục chức không tốt (mRS >2) 74,4% cao tỉ lệ hồi phục tốt (mRS ≤ 2) 25,6% Các yếu tố tuổi, tiền đái tháo đường, điểm Glasgow nhập viện có liên quan với kết cục chức mức tương quan đơn biến Các yếu tố có giá trị dự báo kết cục chức phân tích đa biến phân loại Bamford, điểm NIHSS đường huyết nhập viện Có liên quan tuyến tính thuận đường huyết nhập viện kết cục chức xấu sau ba tháng Khi đường huyết nhập viện tăng khả hồi phục chức xấu tăng tỉ lệ thuận với độ tương quan chắn (r = 0,987) với khác biệt có ý nghĩa thống kê (OR =1,013;p = 0,000) Kết luận: Tăng đường huyết nhập viện bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục cấp làm tăng tỉ lệ hồi phục chức xấu sau ba tháng (OR =1,013;p = 0,000) Từ khóa: Tăng đường huyết, đột quỵ thiếu máu não cục cấp ABSTRACT PROGNOSIS OF ACUTE ISCHEMIC STROKE WITH HYPERGLYCEMIA Cao Phi Phong, Vu Duong Bich Phuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 97 - 101 Objectives: To determine the relationship of the vascular risk factors, clinical and laboratory characteristics and admission hyperglycemia with the functional outcome of the patients months after acute ischemic stroke Methods: Prospective demonstrative study Results: From August 2010 to June 2011 there were 131 patients with acute ischemic stroke admitted to Neurology Department of Cho Ray Hospital were studied The mean age was 60 years (range, 19 to 90 years) The sex ratio was 58.8% male and 41.2% female In 131 patients, hyperglycemia was found in 43 (32.8%) Mean blood glucose concentration was 147 mg% in total study sample, 228 mg% in hyperglycemic group and 107.8 mg% in normoglycemic group In hyperglycemic group, poor outcome (modified Rankin Scales >2) was higher than good outcome (modified Rankin Scales ≤ 2) (74.4% versus 25.6%) Age, history of diabetes, admission Glasgow Scales were related to the functional outcome in univariate analysis Bamford classification, National * Bộ môn Thần Kinh, ĐHYD Tp HCM ** BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Vũ Dương Bích Phượng ĐT: 0909271589 Chuyên Đề Nội Khoa II Email: bphuonggiao@yahoo.com.vn 97 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) score, admission blood glucose were significantly associated with the functional outcome in multivariate logistic regression analysis There was a correlation between admission blood glucose and poor functional outcome, when admission blood glucose raised the poor functional outcome also raised with relative coefficient r = 0.987 and p value < 0.05 Conclusions: Admission hyperglycemia in acute ischemic stroke raises the poor functional outcome after months (p = 0,000; OR = 0,013) Keywords: Hyperglycemia, Acute Ischemic Stroke ĐẶT VẤN ĐỀ tháng 06/2011 Tai biến mạch máu não vấn đề mang tính thời y học giới Việt Nam tỉ lệ mắc bệnh tử vong cao, di chứng nặng nề cho bệnh nhân, gia đình xã hội(10) Cỡ mẫu kỷ thuật chọn mẫu Dự hậu đột quỵ bị ảnh hưởng nhiều yếu tố đường huyết yếu tố quan trọng mà nhà lâm sàng nghiên cứu ý đến Tăng đường huyết chiếm 40% trường hợp đột quỵ thiếu máu não cấp bệnh nhân có khơng có tiền đái tháo đường(11) Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá tiên lượng dự hậu chức bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp có tăng đường huyết sau ba tháng Mục tiêu nghiên cứu - Xác định mối tương quan yếu tố nguy mạch máu, lâm sàng cận lâm sàng với kết cục sau đột quỵ thiếu máu não cấp ba tháng - Đánh giá mối tương quan tăng đường huyết nhập viện với kết cục sau đột quỵ thiếu máu não cấp ba tháng ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, tiến cứu Đối tượng nghiên cứu Dân số mục tiêu Bệnh nhân đột quỵ cấp nhập khoa Nội Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy Dân số nghiên cứu Bệnh nhân đột quỵ cấp nhập khoa Nội Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 08/2010 đến 98 Cỡ mẫu Công thức n = 10 x v/r, cỡ mẫu tối thiểu tính 130 Kỹ thuật chọn mẫu Chọn mẫu liên tục, không xác suất Tiêu chuẩn chọn bệnh loại trừ Tiêu chuẩn chọn bệnh - Tất bệnh nhân chẩn đoán xác định đột quỵ thiếu máu não cấp tiêu chuẩn lâm sàng Tổ chức Y tế giới hình ảnh học (CT scan MRI sọ não) - Nhập viện vòng 72 từ lúc khởi phát đột quỵ Tiêu chuẩn loại trừ - Cơn thóang thiếu máu não - Xuất huyết não, xuất huyết màng não, huyết khối tĩnh mạch nội sọ - Bệnh nhân có khiếm khuyết chức trước đột quỵ - Có bệnh khác kèm: suy tim, nhồi máu tim, suy gan, suy thận, nhiễm trùng nặng, bệnh ác tính - Hôn mê nặng lúc nhập viện Glasgow Coma Scale < 10 điểm Phương pháp thu thập số liệu Mỗi bệnh nhân chọn ghi nhận với bệnh án riêng biệt biến số đặc điểm dân số học, lâm sàng, cận lâm sàng, kết lúc xuất viện kết cục chức sau ba tháng ghi nhận Kết cục sau ba tháng bệnh nhân đánh giá dựa thang điểm Modified Rankin Scale (mRS) (đánh giá qua điện thoại) Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Thang điểm mRS với điểm cắt > chọn để phân biệt kết cục xấu tốt bệnh nhân Xử lý phân tích số liệu Dữ liệu xử lý phần mềm SPSS 11.5 Bước 1: mô tả đặc điểm biến, biến định lượng mô tả giá trị trung bình, biến định tính mơ tả tần số tỉ lệ phần trăm Bước 2: phân tích đơn biến để tìm mối tương quan biến với kết cục hồi phục chức Bước 3: phân tích đa biến nhằm tìm biến thực có ý nghĩa với kết cục xác định vai trò tăng đường huyết nhập viện với kết cục chức sau ba tháng Mức p có ý nghĩa trường hợp < 0,05 KẾT QUẢ Đặc điểm dân số học Tuổi Bảng 1: Đặc điểm tuổi mẫu nghiên cứu Tuổi trung bình Tuổi nhỏ Tuổi lớn Độ lệch chuẩn 60,19 19 90 14,20 Tuổi trung bình mẫu nghiên cứu 60,19 Trường hợp nhỏ 19 tuổi lớn 90 tuổi với độ lệch chuẩn 14,20 Giới Tỉ lệ nam mẫu nghiên cứu 58,8%, tỉ lệ nữ 41,2% Đặc điểm tăng đường huyết mẫu nghiên cứu Tỉ lệ tăng đường huyết mẫu nghiên cứu 32,8%, nhóm khơng tăng đường huyết chiếm tỉ lệ 67,2% Bảng 2: Đường huyết trung bình mẫu nghiên cứu Tỉ lệ chung Tăng ĐH Có ĐH trung bình (mg%) ĐL chuẩn P 147,2 70,4 228,0 66,4 0,000 Chuyên Đề Nội Khoa II Không Nghiên cứu Y học ĐH trung bình (mg%) ĐL chuẩn 107,8 21,9 P Đường huyết trung bình trung mẫu nghiên cứu chung 147,2 mg%, nhóm tăng đường huyết 228 mg% nhóm khơng tăng đường huyết 107,8 mg% Bảng 3: Đặc điểm modified Rankin Scales (mRS) sau ba tháng mẫu nghiên cứu Số ca (%) Tăng ĐH Có mRS ba Tổng số P tháng Tốt (mRS ≤ Xấu (mRS 2) > 2) 74 (56,5% 57 (43,5%) 131 (100%) 11 (25,6%) 32 (74,4%) 43 (100%) 0,000 Không 63 (71,6%) 25 (28,4%) 88 (100%) Tỉ lệ hồi phục chức tốt sau ba tháng nhóm tăng đường huyết (25,6%) thấp tỉ lệ hồi phục xấu (74,4%), trái ngược với nhóm khơng tăng đường huyết có tỉ lệ hồi phục chức tốt (71,6%) cao tỉ lệ hồi phục xấu (28,4%), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Bảng 4: Các yếu tố liên quan với kết cục chức sau ba tháng phân tích đơn biến Tuổi TC ĐTĐ Điểm Glasgow Điểm NIHSS Phân loại Bamford Tăng ĐH nhập viện mRS ≤ 53 (64,6%) 21 (42,9%) (27,6%) 14 - 15 64 (68,8%) 10 - 13 10 (26,3%) < 16 67 (69,8%) 16 - 20 (20%) Toàn TH (8,3%) trước phần TH 44 (57,1%) trước NM lỗ 13 (61,9%) khuyết NM TH sau 16 (76,2%) Có 11 (25,6%) Khơng 63 (71,6%) < 65 ≥ 65 mRS > 29 (35,4%) 28 (57,1%) 21 (72,4%) 29 (31,2%) 28 (73,7%) 29 (30,2%) 28 (80%) 11 (91,7%) P 0,015 0,000 0,000 0,000 0,002 33 (42,9%) (38,1%) (23,8%) 32 (74,4%) 25 (28,4%) 0,000 Qua phân tích đơn biến, nhận thấy yếu tố tuổi, tiền đái tháo đường, điểm Glasgow, điểm NIHSS, phân loại Bamford mức đường huyết nhập viện liên quan có ý nghĩa thống kê với kết cục hồi phục chức 99 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học bệnh nhân sau ba tháng (p< 0,05) Bảng 5: Các yếu tố liên quan với kết cục chức sau ba tháng phân tích đa biến Phân loại Bamford Điểm NIHSS ĐH nhập viện Hệ số B -0,785 OR 0,456 KTC 95% P 0,239 – 0,869 0,017 2,236 0,16 9,360 1,016 2,160 – 40,562 0,003 1,006 – 1,026 0,002 Qua phân tích đa biến, sau hiệu chỉnh yếu tố khác, nhận thấy phân loại Bamford, điểm NIHSS mức đường huyết Bảng 6: Kết phân tích hồi quy Logistic liên quan ĐH nhập viện kết cục hồi phục chức sau ba tháng Hệ số B Độ tự df OR KTC 95% P ĐH nhập 0,012 1,013 1,006 – 1,019 0,000 viện Hằng số -2,081 0,125 0,000 Khi ĐH nhập viện tăng kết cục hồi phục chức xấu tăng lên 1,013 lần (OR = 1,013) hay nói khác khả hồi phục chức xấu tăng thêm 1,3% đường huyết tăng nhập viện liên quan có ý nghĩa thống kê với kết BÀN LUẬN cục hồi phục chức bệnh nhân sau ba Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm tăng ĐH có tỉ lệ hồi phục không tốt (74,4%) cao tỉ lệ hồi phục tốt (25,6%) trái ngược với nhóm khơng tăng ĐH có tỉ lệ hồi phục không tốt (28,4%) thấp tỉ lệ hồi phục tốt (71,6%) Kết gần giống kết tác giả Alexandre ghi nhận tỉ lệ hồi phục không tốt (72,3%) cao tỉ lệ hồi phục tốt (27,7%) nhóm tăng ĐH ngược lại nhóm ĐH bình thường (60% khơng tốt 40 % tốt) tháng (p< 0,05) 1.0 Predicted probability 100 200 300 400 500 DHNHAPVI Hình 1: Đồ thị tương quan tuyến tính nồng độ ĐH nhập viện xác suất kết cục hồi phục chức xấu sau ba tháng Bảng 6: Tương quan tuyến tính tính nồng độ ĐH nhập viện xác suất kết cục hồi phục chức xấu sau ba tháng Hệ số tương quan pearson ĐH nhập 0,987 viện Hằng số Sai số chuẩn 0,000 Beta t P 0,987 69,879 0,000 0,006 9,128 0,000 Từ hình kết bảng 6, ta thấy có liên hệ tuyến tính thuận ĐH nhập viện xác suất kết cục hồi phục chức xấu Khi ĐH nhập viện tăng xác suất kết cục hồi phục chức xấu tăng tỉ lệ thuận với đường huyết Sự tương quan chặt chẽ với hệ số tương quan = 0,987 mức ý nghĩa tin cậy p= 0,000 100 Trong phân tích đơn biến, yếu tố có ý nghĩa dự báo kết cục chức gồm tuổi, tiền đái tháo đường, điểm Glasgow nhập viện Kết gần giống nghiên cứu tác giả Bùi Thị Vân Hương(3) nhận thấy tuổi có liên quan dự hậu kết cục phân tích đơn biến Tác giả Abruno cộng sự(2) nghiên cứu đa trung tâm 1259 bệnh nhân ghi nhận tiền đái tháo đường liên quan đến dự hậu chức phân tích đơn biến Tương tự tác giả Nguyễn Bá Thắng(8) nghiên cứu yếu tố tiên lượng sớm nhồi máu não tuần hoàn trước tác giả nhận thấy điểm Glasgow nhập viện có liên quan dự hậu chức phân tích đơn biến Khi đưa vào phân tích hồi quy đa biến chúng tơi nhận thấy ba yếu tố phân loại Bamford, điểm NIHSS đường huyết nhập viện lại mơ hình cuối có giá trị dự hậu chức với p< 0,05 Tăng đường huyết nhập viện làm tăng nguy chức xấu lên 1,013 lần Kết Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 phù hợp kết số tác giả nước khác Theo Keith W.Muir(7) tỉ lệ kết cục tốt nhóm tăng đường huyết giảm 13% so với nhóm đường huyết bình thường Tác giả Bùi Thị Vân Hương ghi nhận bệnh nhân có tăng đường huyết nhập viện có khả phục hồi vận động thấp bệnh nhân có đường huyết bình thường 37% (RR = 0,63), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05, tác giả nhận thấy đường huyết tăng 1mg% khả phục hồi vận động sau ba tháng giảm 1% Từ đồ thị hình 3, chúng tơi nhận thấy đường huyết nhập viện kết cục chức xấu có liên hệ tuyến tính thuận với hệ số tương quan chặt chẽ pearson= 0,987 mức ý nghĩa p< 0,05 Đái tháo đường làm tăng tần suất độ nặng đột quỵ thiếu máu não cấp, đồng thời làm tăng tỉ lệ kết cục xấu sau đột quỵ(1) Tăng đường huyết gây độc trực tiếp lên mô não tích tụ Acid lactic, toan hóa nội bào, sản sinh nhiều gốc tự do, tích tụ canxi nội bào, chức ty thể bị suy yếu(4) Tăng đường huyết làm phá vỡ hang rào máu não, thúc đẩy tình trạng chuyển dạng xuất huyết ổ nhồi máu, gia tăng phù não tăng kích thước ổ nhồi máu qua trung gian số chất hóa học(6), đồng thời gây thâm nhập neutrophil, gia tăng tình trạng viêm dẫn đến tổn thương tế bào(5) Như nghiên cứu nhiều nghiên cứu khác tăng đường huyết có liên quan mạnh với dự hậu kết cục chức sau đột quỵ thiếu máu não cấp phân tích đơn biến lẫn đa biến Hay nói khác đường huyết nhập viện yếu tố nguy độc lập với dự hậu kết cục chức sau ba tháng KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 131 trường hợp đột quỵ thiếu máu não cấp khoa Nội thần kinh – BV Chợ Rẫy từ tháng 08/2010 đến tháng 06/2011 rút số kết luận sau: - Đặc điểm dân số mẫu nghiên cứu: tuổi trung bình 60,19 tuổi, nhỏ 19 tuổi lớn Chuyên Đề Nội Khoa II Nghiên cứu Y học 90 tuổi Tỉ lệ nam 58,8% cao nữ 41,2% Tỉ lệ tăng đường huyết mẫu nghiên cứu 32,8% - Các yếu tố tuổi, tiền đái tháo đường, điểm Glasgow có liên quan với kết cục chức dừng mức tương quan đơn biến - Các yếu tố có giá trị dự báo kết cục chức phân tích đa biến phân loại Bamford, điểm NIHSS tăng đường huyết nhập viện - Khi đường huyết nhập viện tăng làm tăng khả hồi phục chức xấu thêm 1,3%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (OR=1,013, p < 0,05) TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 Baird TA, Parsons MW, Barber PA, et al (2002) “The influence of diabetes mellitus and hyperglycaemia on stroke incidence and outcome” J Clin Neurosciences 2002 Nov; 9(6):618 – 626 Bruno A, Biller J, Adams HP, Jr, et al (1999) “Acute blood glucose level and outcome from ischemic stroke” Neurology 1999; 52: 280 Bùi Thị Vân Hương (2007) Đánh giá khả phục hồi bệnh nhân tăng đường huyết sau đột quỵ não cấp Luận án chuyên khoa II Bộ môn Nội Thần kinh- Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Levetan CS (2004) “Effect of hyperglycemia on stroke outcomes” Endocr Pract.2004; 10 Suppl 2: 34 –39 Martin A, Rojas S, Chamorro A, et al (2006) “Why does acute hyperglycemia worsen the outcome of transient focal cerebral ischemia? Role of Corticosteroids, Inflammation, and Protein O-Glycosylation” Stroke 2006:37; pp1288 – 1295 Mazighi M, Amarenco P (2001) “Hyperglycemia: a predictor of poor prognosis in acute stroke” Diabetes Metab 2001;27(6): 718 – 720 Muir KW, McCormick M, et al “Prevalence, Predictors and Prognosis of Post – Stroke Hyperglycaemia in Acute Stroke Trials: Individual Patient Data Pooled Analysis from the Virtual International Stroke Trials Archiva (VISTA)” Cerebrovasc Dis Extra 2011;1:17–27 Nguyễn Bá Thắng (2006) Nghiên cứu yếu tố tiên lượng sớm nhồi máu não tuần hoàn trước Luận văn Thạc sĩ Bộ môn Thần kinh trường Đại Học Y dược TP Hồ Chí Minh Poppe AY, et al “ Admission Hyperglycemia Predicts a Worse Outcome in Stroke Patients treated with Intravenous Thrombolysis” Diabetes Care 2009;32: pp.617 – 622 Vũ Anh Nhị (2005) “Đột quỵ bệnh lý mạch máu não” Trong: Sổ tay lâm sàng thần kinh sau Đại học Bộ môn Thần kinh trường Đại Học Y dược TP Hồ Chí Minh Tr 99 - 130 Williams LS, Rotich J, Qi R, et al (2002) “Effects of admission hyperglycemia on mortality and costs in acute ischemic stroke” Neurology 2002; 59: 67 – 71 101 ... sàng cận lâm sàng với kết cục sau đột quỵ thiếu máu não cấp ba tháng - Đánh giá mối tương quan tăng đường huyết nhập viện với kết cục sau đột quỵ thiếu máu não cấp ba tháng ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP... nghiên cứu nhằm đánh giá tiên lượng dự hậu chức bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp có tăng đường huyết sau ba tháng Mục tiêu nghiên cứu - Xác định mối tương quan yếu tố nguy mạch máu, lâm sàng... hưởng nhiều yếu tố đường huyết yếu tố quan trọng mà nhà lâm sàng nghiên cứu ý đến Tăng đường huyết chiếm 40% trường hợp đột quỵ thiếu máu não cấp bệnh nhân có khơng có tiền đái tháo đường( 11) Do tiến