Nghiên cứu sơ bộ giá trị của chỉ số tỉ lệ AST- tiểu cầu cải tiến trong chẩn đoán mức độ xơ hóa gan của bệnh lý chủ mô gan mạn tính

Đề tài Nghiên cứu sơ bộ giá trị của chỉ số tỉ lệ AST- tiểu cầu cải tiến trong chẩn đoán mức độ xơ hóa gan của bệnh lý chủ mô gan mạn tính này với nhằm mục tiêu đánh giá sơ bộ giá trị của APRIm trong chẩn đoán mức độ xơ hóa gan trên bệnh lý chủ mô gan mạn.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học NGHIÊN CỨU SƠ BỘ GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ TỈ LỆ AST – TIỂU CẦU CẢI TIẾN TRONG CHẨN ĐỐN MỨC ĐỘ XƠ HĨA GAN CỦA BỆNH LÝ CHỦ MƠ GAN MẠN TÍNH Nguyễn Phương*, Lê Thành Lý* TĨM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: số tỉ lệ AST-Tiểu cầu (APRI) biết đến nhờ có giá trị chẩn đốn xơ hóa gan Tuy nhiên “giới hạn bình thường AST” khơng giống phòng xét nghiệm nghiên cứu gây khó khăn cho việc ứng dụng Do đó, chúng tơi bỏ yếu tố: “giới hạn bình thường AST” công thức gọi số số AST-tiểu cầu cải tiến (APRIm) Nghiên cứu nhằm mục tiêu ñánh giá sơ giá trị APRIm chẩn đốn mức độ xơ hóa gan bệnh lý chủ mơ gan mạn Phương pháp nghiên cứu: Các đối tượng nghiên cứu >16 tuổi xác định có bệnh lý chủ mô gan mạn qua siêu âm làm xét nghiệm thường quy: cơng thức máu tồn phần, men transaminase (AST, ALT), đơng máu tồn đồng ý tham gia nghiên cứu Chẩn đốn mơ học qua sinh thiết gan tiêu chuẩn vàng Kết quả: mẫu gồm 28 nam 19 nữ Nguyên nhân gây bệnh gồm viêm gan siêu vi B, C, rượu, gan nhiễm mỡ nguyên nhân khác Có mối tương quan biến số APRIm mức độ xơ hóa gan (r = 0,558, p value = 0.000) Diện tích đường cong APRIm chẩn đốn xơ hóa F2-4 F4 0,702 ± 0,081 0,876 ± 0,052 Giá trị ngưỡng APRIm chẩn đốn F2-4 F4 ≥ 14 ≥ 40 Độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ lệ tiên đốn dương âm chẩn đốn mức độ xơ hóa gan ≥ F2 87,5%, 46,7%, 77,8% 63,3%; chẩn đốn F4: 90%, 78,4%, 52,9% 96,7% Kết luận: Chỉ số APRIm có giá trị chẩn đốn xơ hóa gan Tuy nhiên, cần tiến hành nghiên cứu thêm với mẫu lớn tập trung nguyên nhân gây bệnh lý chủ mơ gan mạn để có kết luận xác Từ khóa: Xơ gan, số tỉ lệ AST-tiểu cầu cải tiến ABSTRACT VALUE OF ASPARTATE AMINOTRANSFERASE TO PLATELET RATIO INDEX MODIFICATION (APRIM) IN ASSESSMENT OF HEPATIC FIBROSIS Nguyen Phuong, Le Thanh Ly * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 474 478 Backgrounds and aims: APRI is known as a valuable noninvasive index for predicting hepatic fibrosis However “upper normal limit” of aspartate transaminase (AST) differs from labor to labor and the result is different from this to the other studies So it’s hard to apply the result of study in clinical We have removed the factor “upper normal limit” of AST in the formula and the new index is called Aspartate transaminase to platelet ratio index modification (APRIm) We evaluate the value of APRIm in predicting F2-4 and F4 hepatic fibrosis (metavir score) Methods: patients > 16 y.o with chronic hepatic disease diagnosed by ultrasound and were performed blood test: complete blood formula, AST, ALT, coagulation test and signed to consent form Histologic diagnosis by hepatic biopsy is the gold standard Results: 28 males and 19 females with chronic hepatic diseases caused by HBV infection, HCV, alcolhol, NAFLD and others There is a relationship between APRIm and degree of hepatic fibrosis (r * Khoa Nội tiêu hóa-gan mật, BV Chợ Rẫy Tác giả liên hệ: BS Nguyễn Phương ĐT: 01234555100 Email: chuottreo@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 474 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học = 0.558, p value = 0.000) The area under ROC of APRIm in predicting F2-4 and F4 hepatic fibrosis respectively 0.702 ± 0.081 and 0.876 ± 0.052 Cut-off values of APRIm in predicting F2-4 and F4 hepatic fibrosis respectively ≥ 14 and ≥ 40 Sensitivity, specificity, PositivePV and NegativePV in predicting F2-4 hepatic fibrosis respectively: 87.5%, 46.7%, 77.8% 63.3%; and F4 hepatic fibrosis: 90%, 78.4%, 52.9% 96.7% Conclusions: APRIm is valuable in predicting F2-4 and F4 hepatic fibrosis However, we need to perform the study with large number of patients for accuracy results Keywords: Hepatic fibrosis, modified aspartate aminotransferase to platelet ratio index (APRIm) ĐẶT VẤN ĐỀ Các bệnh lý gan gây tổn thương tế bào gan mạn tính dẫn đến hậu xơ hóa gan Trước xơ hóa cho tiến trình khơng thể đảo ngược Hiện người ta nhận xơ hóa tiến trình động, nghĩa ngưng chí giảm điều trị thích hợp(1) Do đó, người ta tập trung nghiên cứu, thử nghiệm tìm nhiều biện pháp điều trị xơ hóa song song phát triển phương pháp đánh giá xơ hóa gan Hiện có nhiều biện pháp đánh giá tình trạng xơ hóa gan khơng có biện pháp lý tưởng tuyệt ñối Sinh thiết gan ñược xem tiêu chuẩn vàng ñánh giá mức ñộ xơ hóa gan Nhưng sinh thiết gan biện pháp tốn kém, xâm lấn, cần nhập viện tối thiểu 24h Sinh thiết gan bị số biến chứng với tỉ lệ 0,3-0,6% ñau, xuất huyết, viêm phúc mạc mật, tổn thương quan lân cận màng phổi, ruột, túi mật, biến chứng tử vong xảy với tỷ lệ 0,05% Sinh thiết gan lấy 1/50.000 quan ñể khảo sát ñó kết luận sai (tăng giảm) mức độ tổn thương, điều dẫn đến tỉ lệ khơng khớp nhà giải phẫu bệnh tới 10-20%(2) Chỉ số tỉ lệ AST - tiểu cầu số phương pháp đánh giá độ xơ hóa gan đơn giản, rẻ tiền thực sở y tế Trên giới có nhiều nghiên cứu ñánh giá giá trị số tỷ lệ AST - tiểu cầu chẩn đốn mức độ xơ hóa gan số bệnh lý gan viêm gan siêu vi C mạn, viêm gan siêu vi C mạn kèm nhiễm HIV, viêm gan siêu vi C mạn bệnh nhân suy thận giai ñoạn cuối, viêm gan siêu vi C mạn bệnh nhân hemophilia, viêm gan siêu vi B mạn, viêm gan thối hóa mỡ không rượu Các nghiên cứu cho thấy số tỷ lệ AST - tiểu cầu có gíá trị chẩn đốn mức độ xơ hóa gan(4) mà khơng liên quan đến ngun nhân gây xơ gan(6) Cơng thức tính AST/Tiểu cầu (APRI – AST to platelet ratio index): APRI = (100 ì AST ữ gii hn trờn bỡnh thng ca AST) ữ Tiu cu Vi AST: IU/l • Tiểu cầu: ngàn/mm3 Tuy nhiên yếu tố “giới hạn bình thường AST” cơng thức số tỉ lệ AST - tiểu cầu gây khó khăn cho việc ứng dụng Đây giá trị cố định khơng liên quan ñến bệnh lý bệnh nhân giá trị không thống nước chí phòng xét nghiệm nước Và nghiên cứu khác có giá trị APRI khác Từ khó khăn trên, chúng tơi định bỏ yếu tố “giới hạn bình thường AST” cơng thức tính số APRI Và số theo cách tính ñược gọi số AST-tiểu cầu cải tiến (aspartate aminotransferase to platelet ratio index modification hay APRIm) Công thức tớnh APRIm: APRIm = 100 ì AST ữ tiu cu Tại nước ta chưa có nghiên cứu đánh giá giá trị số APRI APRIm chẩn đốn mức độ xơ hóa gan Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đánh giá giá trị số tỷ lệ AST-Tiểu cầu cải tiến (APRI modification hay APRIm) chẩn đóan xơ hóa gan Mục tiêu nghiên cứu Xác ñịnh ngưỡng giá trị số chẩn đóan xơ hóa gan mức độ quan trọng (giai đoạn F2) chẩn đóan xơ gan (F4) theo phân ñộ METAVIR Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 475 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học Xác định độ xác, độ nhạy, độ đặc hiệu, tỉ lệ âm tính giả, dương tính giả số tỉ lệ AST - tiểu cầu cải tiến ñánh giá ñộ xơ hóa gan bệnh lý chủ mô gan mạn ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNGPHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu thực khoa nội tiêu hóa gan mật bệnh viện Chợ Rẫy Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn nhận bệnh Bệnh nhân 16 tuổi, có bệnh lý chủ mơ gan mãn, đủ điều kiện sinh thiết gan bệnh nhân ñồng ý ký cam kết tham gia nghiên cứu Mẫu sinh thiết ñủ tiêu chuẩn (dài tối thiểu 1,5cm, có khoảng cửa), làm xét nghiệm AST đếm tiểu cầu vòng tuần Cỡ mẫu tối thiểu: n= 30 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang Các bước tiên hành nghiên cứu Nghiên cứu sử dụng kết sinh thiết gan làm tiêu chuẩn vàng Sinh thiết gan: Giải phẫu bệnh xác ñịnh mức ñộ xơ hóa theo thang điểm Metavir Giai đọan xơ hóa chia theo F0-F4, với F0: khơng có tượng xơ hóa, F1: có tượng xơ hóa khỏang cửa, F2: có tượng xơ hóa khỏang cửa với vách, F3: có tượng xơ hóa khoảng cửa với nhiều vách chưa xơ gan, F4: Xơ gan Các thông số Giới, tuổi, HCVAb, HBsAb, HBcAb, HbeAg, HbeAb, AST, tiểu cầu, Rượu: ñược xem nghiện rượu alcool > 30g/ngày nam, 20g/ngày nữ Ngưng rượu tháng ñược xem ñã cai rượu Xử lý thống kê, phân tích liệu Đánh giá mối tương quan số APRIm mức độ xơ hóa gan: xơ hóa mức độ quan trọng (metavir F2) xơ gan (F4) hồi quy tuyến tính, xác định hệ số tương quan spearman p value P value < 0,05 xem có ý nghĩa thống kê Đánh giá giá trị APRIm chẩn đốn xơ hóa gan diện tích đường cong ROC Dùng đường cong ROC ñể xác ñịnh ngưỡng giá trị cắt cho chẩn đốn mức độ xơ hóa F2 F4 nghiên cứu KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc ñiểm mẫu: Cỡ mẫu: 47 ca gồm 28 nam nữ Tuổi từ 16-78, tuổi trung bình: 42.1 ± 12.5 Nguyên nhân gây bệnh lý chủ mô gan: Nguyên nhân bệnh lý gan mãn Nguyên nhân Số lượng Viêm gan siêu vi B 12 Viêm gan siêu vi C 12 Rượu Viêm gan siêu vi B + rượu Viêm gan siêu vi C + rượu Viêm gan siêu vi B+C Gan nhiễm mỡ Tỷ lệ % 25,5 25,5 6,4 6,4 15 10,6 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 476 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nguyên nhân khác Tổng số 47 Nghiên cứu Y học 10,6 100 Mức độ xơ hóa gan theo Metavir Độ xơ hóa F0 F1 F2 F3 F4 Tổng số Phân độ xơ hóa theo Metavir Số lượng 12 10 12 10 47 Tỷ lệ % 6.4 25.5 21.3 25.5 21.3 100 Qua nghiên cứu chúng tơi nhận thấy có mối tương quan biến số APRIm mức ñộ xơ hóa gan với r = 0,558, p value = 0,000 Giá trị APRIm chẩn đốn Diện tích đường cong chẩn đốn xơ hóa gan F2= 0.702 ± 0.081 Diện tích đường cong chẩn đốn xơ gan F4: = 0.876 ± 0.052 Xác ñịnh ngưỡng giá trị APRIm chẩn đóan mức độ xơ hóa gan Chẩn đóan xơ hóa gan F2: Tại ngưỡng APRIm = 0.29 ×48 = 13.9, độ nhạy = 87.5%, độ đặc hiệu = 46.7% Do đó, chúng tơi chọn ngưỡng APRIm ≥ 14 Tại ngưỡng ñã chọn: Tỉ lệ tiên đóan dương = 28/36 = 77.8% Tỉ lệ tiên ñóan âm = 7/11= 63.3% Chẩn ñóan xơ gan (F4): Tại ngưỡng cắt APRIm = 0.83 × 48 = 39.84, ñộ nhạy = 90%, ñộ ñặc hiệu = 78.4% Do đó, chúng tơi chọn ngưỡng APRIm ≥ 40 Tại ngưỡng ñã chọn: Tỉ lệ tiên ñóan dương = 9/17 = 52.9% Tỉ lệ tiên đóan âm = 29/30 = 96.7% BÀN LUẬN Chẩn đóan xơ hóa gan mức độ F2 Trong nghiên cứu chúng tơi diện tích đường cong 0,7 Kết phù hợp với kết nghiên cứu cứu khác Viana MS (0,87 nhóm thử nghiêm, 0,83 nhóm kiểm chứng), Loaeza-del-Castillo A(5) (0,776 nhóm Viêm gan siêu vi C, 0.564 nhóm Viêm gan thóai hóa mỡ khơng rượu, 0.602 nhóm viêm gan tự miễn), Shin WG(7) (0,86) Như số APRI APRIm có giá trị chẩn đốn xơ hóa gan F2, Tuy nhiên ngưỡng giá trị cắt APRIm = 14 (tương ñương 0,29) thấp so với ngưỡng giá trị cắt tác giả khác Silva Jr RG(8) (0,92), Carvalho-Filho RJ (1,8)(3) Sự khác biệt có lẽ cỡ mẫu chúng tơi nhỏ, đối tượng lấy mẫu chúng tơi có nhiều ngun nhân Độ nhạy nghiên cứu chúng tơi (87,5%) tương đương với ñộ nhạy số nghiên cứu Silva Jr RG (92,9%)(3), Wai CT (91% ngưỡng giá trị cắt APRI = 0,5)(9) Tuy nhiên ñộ ñặc hiệu nghiên cứu thấp so với tác Silva Jr RG (95.5%)(3), Shin WG (76%)(7) Sự khác biệt có lẽ cỡ mẫu chúng tơi nhỏ, đối tượng chọn mẫu chúng tơi có nhiều ngun nhân Chẩn đốn xơ gan (F4) Diện tích ñường cong, ñộ nhạy, ñộ ñặc hiệu 0.86, 90 78.4% Kết giống với tác giả khác Wai CT 0.89, 89% 75 % ngưỡng cắt (APRI = 1)(9), Silva Jr RG 0.92, 77% 93%(3) Giá trị ngưỡng nghiên cứu chúng tơi (0,83) thấp đa số tác giả khác Wai CT (1 2), Silva Jr RG (1,73) Có lẽ cỡ mẫu nghiên cứu chúng tơi nhỏ, đối Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 477 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học tượng nghiên cứu chúng không khu trú KẾT LUẬN Nghiên cứu cho thấy APRIm có giá trị đánh giá xơ hóa gan Ngưỡng giá trị APRIm ≥ 14 giúp chẩn đốn xơ hóa gan F2 với diện tích đường cong 0,7, độ nhạy 87,55%, ñộ ñặc hiệu 46,7% Ngưỡng giá trị APRIm ≥ 40 giúp chẩn đốn xơ gan với diện tích ñường cong 0,86, ñộ nhạy 90% ñộ ñặc hiệu 78,4% Đây phương pháp rẻ tiền, dễ làm, có tính ứng dụng cao Để ứng dụng rộng rãi, cần thêm nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn hơn, ñối tượng nghiên cứu khu trú vào nguyên nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Borsoi Viana MS, Takei K, Collarile Yamaguti DC, Guz B, Strauss E, (2009) "Use of AST platelet ratio index (APRI Score) as an alternative to liver biopsy for treatment indication in chronic hepatitis C.", Ann Hepatol Jan-Mar; 8(1):26-31 Cadranel J.F., Rufat P., Degos F., (200) "Practices of liver biopsy in France: results of a prospective nationwide survey" For the Group of Epidemiology of the French Association for the Study of the Liver (AFEF) Hepatology;32:477-81 Carvalho-Filho RJ, Schiavon LL, Narciso-Schiavon JL, Sampaio JP, Lanzoni VP, Ferraz ML, Silva AE., (2008) "Optimized cutoffs improve performance of the aspartate aminotransferase to platelet ratio index for predicting significant liver fibrosis in human immunodeficiency virus/hepatitis C virus co-infection." Liver Int Apr;28(4):486-93 Karoui S, Taieb Jomni M, Bellil K, Haouet S, Boubaker J, Filali A., (2007)."Predictive factors of fibrosis for chronic viral hepatitis C", Tunis Med Jun;85(6):454-60 (French) Loaeza-del-Castillo A, Paz-Pineda F, Oviedo-Cárdenas E, Sánchez-Avila F, Vargas-Vorácková F., (2008) "AST to platelet ratio index (APRI) for the noninvasive evaluation of liver fibrosis.", Ann Hepatol Oct-Dec;7(4):350-7 Pissaia A Jr, Borderie D, Bernard D, Scatton O, Calmus Y, Conti F., (2009) "APRI and FIB-4 Scores Are Useful After Liver Transplantation Independently of Etiology.", Transplant Proc Mar;41(2):679-81 Shin WG, Park SH, Jang MK, Hahn TH, Kim JB, Lee MS, Kim DJ, Jun SY, Park CK, "Aspartate aminotransferase to platelet ratio index (APRI) can predict liver fibrosis in chronic hepatitis B.", Dig Liver Dis 2008 Apr;40(4):267-74 Epub 2007 Dec Silva Jr RG, Fakhouri R, Nascimento TV, Santos IM, Barbosa LM, "Aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index for fibrosis and cirrhosis prediction in chronic hepatitis C patients.", Braz J Infect Dis 2008 Feb;12(1):15-9 Wai CT, Greenson JK, Fontana RJ, Kalbfleisch JD, Marrero JA, Conjeevaram HS, Lok AS, "A simple noninvasive index can predict both significant fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C.", Hepatology 2003 Aug; 38(2):518-26 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2010 478 ... đánh giá độ xơ hóa gan đơn giản, rẻ tiền thực sở y tế Trên giới có nhiều nghiên cứu ñánh giá giá trị số tỷ lệ AST - tiểu cầu chẩn đốn mức độ xơ hóa gan số bệnh lý gan viêm gan siêu vi C mạn, ... cải tiến ñánh giá độ xơ hóa gan bệnh lý chủ mô gan mạn ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNGPHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu ñược thực khoa nội tiêu hóa gan mật bệnh viện Chợ Rẫy Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn nhận bệnh. .. AST -Tiểu cầu cải tiến (APRI modification hay APRIm) chẩn đóan xơ hóa gan Mục tiêu nghiên cứu Xác ñịnh ngưỡng giá trị số chẩn đóan xơ hóa gan mức độ quan trọng (giai đoạn F2) chẩn đóan xơ gan