Đo độ đàn hồi gan thoáng qua là một phương pháp mới, không xâm nhập, nhanh chóng và không nguy hiểm cho bệnh nhân, giúp đánh giá độ xơ hóa gan ở bệnh nhân gan mạn tính. Bài viết trình bày đánh giá giá trị của độ xơ hóa gan ở bệnh nhân viêm gan mạn tính và so sánh chúng với mô bệnh học.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ XƠ HÓA GAN QUA ĐO ĐỘ ĐÀN HỒI THOÁNG QUA Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN MẠN TÍNH Trần Bảo Nghi*, Hồng Trọng Thảng*, Ngơ Thị Thanh Quýt*, Nguyễn Tiến Lĩnh*, Trương Thị Duyên Hương*, Ngô Quốc Đạt**, Phan Đặng Anh Thư**, Bùi Hồng Lĩnh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đo độ đàn hồi gan thoáng qua phương pháp mới, khơng xâm nhập, nhanh chóng không nguy hiểm cho bệnh nhân, giúp đánh giá độ xơ hóa gan bệnh nhân gan mạn tính Nhiều nghiên cứu nước ngồi cho thấy lợi ích đo độ xơ hóa gan bệnh nhân viêm gan mạn tính Mục tiêu: Đánh giá giá trị độ xơ hóa gan bệnh nhân viêm gan mạn tính so sánh chúng với mơ bệnh học Đối tượng Phương pháp: Nghiên cứu thực 66 bệnh nhân bệnh viêm gan mạn tính điều trị Bệnh viện Thống Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh; gồm viêm gan siêu vi C mạn tính, viêm gan siêu vi B mạn tính viêm gan rượu Đo độ xơ hóa gan máy FibroScan gan (Echosens 2002 Pháp) sinh thiết gan máy sinh thiết tự động Bard Hoa kỳ; đánh giá mô bệnh học theo thang điểm Metavir, thực thời điểm Kết quả: Giá trị FibroScan dao động từ 3,8 - 75 kPa (trung bình 16,46 kPa) Theo thang điểm Metavir, 66 bệnh nhân viêm gan mạn tính: 14 F0 F1, 12 F2, 11 F3 29 F4 Các giá trị trung bình độ cứng gan: F0 & F1 5,35 ± 2,73 kPa; F2 8,59 ± 3,37 kPa; F3, 12,45 ± 4,69 kPa; F4, 32,44 ± 18,52 kPa Có tương quan có ý nghĩa độ cứng gan qua FibroScan mức độ xơ hóa gan qua thang điểm Metavir bệnh nhân viêm gan mạn (r = 0,6; p < 0,05) Có tương quan thuận độ đàn hồi gan (kPa) với mức độ xơ hóa theo Metavir (r=0,6; p < 0,05) Độ đàn hồi gan (kPa) có tương quan vừa với AST, bilirubin toàn phần, albumin máu, tương quan chặt với số lượng tiểu cầu INR Nó không tương quan với ALT Kết luận: Độ cứng gan có tương quan với độ nặng xơ hóa qua số Metavir, AST, bilirubin toàn phần, albumin máu, số lượng tiểu cầu, INR bệnh nhân viêm gan mạn tính Từ khóa: viêm gan mạn tính, xơ hóa, thống elastography, sinh thiết gan ABSTRACT EVALUATION THE LIVER FIBROSIS BY TRANSIENT LIVER ELASTOGRAPHY IN COMPARING WITH LIVER ANAPATHOLOGY IN CHRONIC HEPATITIS Tran Bao Nghi, Hoang Trong Thang, Ngo Thi Thanh Quyt, Nguyen Tien Linh, Truong Thi Duyen Huong, Ngo Quoc Dat, Phan Dang ANh Thu, Bui Hong Linh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 215 – 222 Background: Transient elastography (Fibro Scan) is a novel, noninvasive, safe and rapid bedside method, in assessment the liver stiffness in chronic hepatitis Aims: To assess the degree of liver fibrosis in the chronic hepatitis patients in comparison with liver biopsy performed at the same time Methods: We studied 66 consecutive patients with chronic hepatitis, whose liver stiffness was measured by * Bệnh viện Thống Nhất, TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Bs Trần Bảo Nghi ** Đại Học Y Dược TP HCM ĐT: 0903988148 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 Email: tbnghi@yahoo.com 215 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Fibro Scan and liver biopsy was performed in the same session (assessed according to the Metavir score) Results: Fibro Scan values ranged from 3.8 to 75 kiloPascal (median, 16.46 kPa) According to the Metavir score of the 66 patients: 22.1% had F0 and F1, 12 had F2, 16.6% had F3 and 43.9% had F4 The mean values of liver stiffness in patients were: F0 & F1: 5.35 ± 2.73 kPa; F2: 8.59 ± 3.37 kPa; F3: 12.45 ± 4.69 kPa; F4: 32.44 ± 18.52 kPa There was a significant positive correlation between the liver stiffness measured by FibroScan and liver biopsy (r = 0.6, p < 0.05) Conclusions: FibroScan is a simple and effective method in assessing liver fibrosis The liver fibrosis measured by FibroScan was well correlated with the degree of liver fibrosis by Metavir index, serum albumin, bilirubin, AST, platelet, INR in chronic hepatitis Keywords: Chronic hepatitis, Fibrosis, Transient elastography, Liver biopsy lấn, phần lớn biến chứng (60%) xảy ĐẶT VẤN ĐỀ đầu 96% biến chứng xuất 24 Các bệnh gan mạn tính nguyên nhân đầu sau thủ thuật Khoảng 2% bệnh nhân gây tử vong nhiều nước giới sinh thiết gan cần nhập viện để điều trị biến Chúng có q trình diễn tiến liên tục chứng nặng Vì vậy, bệnh nhân bác sĩ phá hủy hồi phục chủ mô gan, cuối dẫn ngại làm sinh thiết gan, nên khơng thể đến xơ hóa gan xơ gan Bệnh gan mạn tính chẩn đốn xơ gan giai đoạn sớm Cũng bao gồm số bệnh cảnh lâm sàng có bệnh mà nhiều bệnh nhân viêm gan nguyên khác nhau, đó, nguyên nhân mạn tính bị chậm trễ chẩn đoán virus viêm gan B, virus viêm gan C viêm gan điều trị rượu đóng vai trò quan trọng Trên tồn Hiện nay, có số kỹ thuật - đặc biệt giới, có khoảng 400 triệu người nhiễm HBV Đa phương pháp đo độ đàn hồi gan - để giúp chẩn số người mang HBV mạn tính thuộc nước đốn xơ hố gan ngày có nhiều biện châu Á, châu Phi Địa Trung Hải(13) pháp điều trị chống xơ hóa nghiên cứu Trước đây, xơ hóa gan cho áp dụng có hiệu Gần đây, đo xung lực trình khơng thể đảo ngược tế bào chủ mô xạ âm (ARFI) hay cộng hưởng từ đàn hồi gan bình thường thay tổ chức (MRE) phát triển phương pháp mô giàu collagen Ngày nay, nhờ hiểu không xâm lấn nhằm phát phân độ xơ biết mức độ phân tử hình thành hóa gan Những nghiên cứu cho thấy thối hóa chất xơ, người ta nhận thấy tiến tăng mức độ biến đổi gan MRE có trình xơ hóa gan có khả ngừng hồi liên quan đến mức độ nặng q trình hóa xơ phục điều trị thích hợp MRE có độ nhậy độ đặc hiệu tương đối cao Trước tình hình thực tế này, việc xác định tiên đoán giai đoạn xơ hóa gan, nhiên, mức độ xơ hóa gan sớm xác đóng vai phương pháp nước ta chưa có(15) trò quan trọng q trình theo dõi bệnh Đo độ đàn hồi gan (FibroScan) nhân viêm gan mạn tính Cho đến nay, để phát phương pháp cho phép đánh giá xơ hóa gan sớm xơ hóa gan cần phải sinh thiết gan, áp dụng giới vào năm gần xem tiêu chuẩn vàng chẩn đoán Ở Việt Nam, áp dụng gần giai đoạn xơ hóa gan có sở trang bị máy đo độ đàn hồi gan Sinh thiết gan giúp đánh giá phân loại bệnh gan: độ nặng bệnh, diễn tiến bệnh, định điều trị, hiệu điều trị kháng siêu vi(1) Sinh thiết gan kỹ thuật xâm 216 FibroScan Đo độ đàn hồi gan nhanh chóng, dễ dàng lặp lại, khơng có hại cho bệnh nhân(10) Tháng năm 2013, Echosens, công ty tiên phong nghiên cứu đo độ đàn hồi gan Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 thống qua, cơng bố máy FibroScan họ FDA chấp thuận(12) Mục tiêu - Khảo sát số xơ hóa gan mối tương quan mức độ xơ hoá gan qua FibroScan với số Metavir bệnh nhân viêm gan mạn tính - Đánh giá mối tương quan mức độ xơ hóa gan (kPa) gan với men gan (SGOT, SGPT), tỷ lệ prothrombin, bilirubin máu tiểu cầu bệnh nhân bệnh gan mạn tính ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Gồm 66 bệnh nhân chẩn đoán viêm gan mạn - Địa điểm thực nghiên cứu: khoa Nội Tiêu Hóa bệnh viện Thống Nhất, Tp.HCM, khoa Nội Tiêu Hóa bệnh viện Chợ Rẫy Tiêu chuẩn chọn bệnh Đối tượng nghiên cứu bệnh nhân chẩn đốn viêm gan mạn tính virus B, virus C viêm gan rượu Siêu âm gan có hình ảnh bệnh lý chủ mơ gan mạn tính Đo độ cứng gan máy Echosens Sinh thiết gan đánh giá mô bệnh học qua thang điểm Metavir Tiêu chuẩn loại trừ Xơ gan có báng bụng có biến chứng nặng như: nhiễm trùng dịch báng, hôn mê gan, hội chứng gan thận Tất trường hợp không thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh, có tình trạng bệnh cấp tính nặng kèm theo, chống định sinh thiết gan bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu Rối loạn đông máu nặng: thời gian prothrombin kéo dài (> giây so với chứng); INR > 1,5; tiểu cầu < 60.000/ mm3 Bệnh lý tim mạch nặng Chức thận bất thường Nghiên cứu Y học Béo phì (BMI ≥ 30) Mẫu sinh thiết gan không đủ khoảng cửa để xác định mô học Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang Tất bệnh nhân thăm khám kỹ, ghi nhận dấu hiệu triệu chứng lâm sàng Phân tích phần mềm SPSS 14.0 Đo độ đàn hồi gan Bằng máy FibroScan Trung tâm Chẩn đoán Y khoa (Medic) Tp.HCM Các bước thực sau Chọn điểm đo: để tìm điểm đo thích hợp nên chọn vùng gan có độ dày tối thiểu 7cm, tránh mạch máu lớn cách xa bờ gan giống chọn điểm sinh thiết gan qua da Vị trí đầu dò: Đầu tiên, bệnh nhân siêu âm với máy 2D để xác định vùng gan chọn vùng thích hợp để đo độ cứng gan, tránh mạch máu lớn Đo độ đàn hồi gan, đo 10 lần Kết thu đuợc trung bình cộng 10 lần đo tính theo đơn vị kiloPascal (kPa) Sinh thiết gan Bằng dụng cụ sinh thiết tự động (Bard Monopty®) hướng dẫn siêu âm 2D, sinh thiết gan đo độ đàn hồi gan làm thời điểm (Hình 1) Bệnh nhân nằm ngửa, tay phải đưa lên đầu để khoảng gian sườn giãn rộng Vị trí sinh thiết khoảng liên sườn đường nách trước Tiến hành gây tê vị trí chọc: gây tê da, tổ chức lidocain 2% Mẫu mô gan ngâm vào lọ chứa dung dịch formol 10% gởi đến khoa Giải phẫu bệnh vòng 24 Mẫu mơ gan kết đơng paraffin 16 sau nhuộm Hematoxylin Eosin Kết giải phẫu bệnh đọc kính hiển vi quang học xác định mức độ xơ hóa, Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 217 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 hoại tử theo thang điểm METAVIR không phụ thuộc vào bác sĩ Tùy theo mức độ xơ hóa gan, số dao động từ F0 đến F4 Bảng 3: Chỉ số kPa tương ứng với xếp loại mơ học theo giai đoạn xơ hóa gan Metavir (6) kPa METAVIR Hình 1: Dụng cụ sinh thiết gan tự động (Bard Monopty®) Tiêu chuẩn đánh giá Giải phẫu bệnh Là tiêu chuẩn định chẩn đốn mức độ xơ hóa gan xơ gan, đồng thời giúp chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh Hệ thống thang điểm đánh giá tổn thương mơ học gan biết đến nhiều nay: Hệ thống điểm Metavir Bảng 1: Phân độ hoạt động viêm gan theo Metavir Hoạt động viêm gan Không viêm gan Viêm gan mạn nhẹ Viêm gan mạn trung bình Viêm gan mạn đặc trưng Viêm gan mạn đặc trưng với hoại tử bắc cầu A0 A1 A2 A3 A3 Bảng 2: Phân độ theo Metavir Giai đoạn xơ hóa gan Khơng xơ hóa Xơ hóa vài khoảng cửa Xơ hóa nhiều khoảng cửa Vài cầu nối xơ Nhiều cầu nối xơ Xơ gan khơng hồn tồn Xơ gan thực 5-6,9 F1 7-8,6 F2 8,7-14,4 F3 14,5-75 F4 Tiêu chuẩn chẩn đốn viêm gan mạn tính Chẩn đốn viêm gan mạn tính virus viêm gan B và/hoặc C: Kết xét nghiệm men gan (SGOT, SGPT) tăng lần bình thường dấu ấn viêm gan B và/hoặc C (nồng độ HBVDNA, HBeAg kháng HBe, HBsAg, kháng HBc, HCV-RNA, Anti-HCV…) dương tính từ tháng Chẩn đốn viêm gan mạn tính rượu: tiền sử uống rượu nhiều, tỷ SGOT/SGPT > 2, gamma GT tăng > lần bình thường(9) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung Nghiên cứu gồm 66 bệnh nhân viêm gan mạn tính (bệnh viện Chợ Rẫy 36 bệnh nhân, bệnh viện Thống Nhất 30 bệnh nhân) siêu vi viêm gan B, siêu vi viêm gan C, rượu Tuổi F0 F1 F1 F2 F3 F4 F4 Với thang điểm Metavir F3 cần xem cấu trúc tiểu thùy có bị rối loạn khơng, có nghĩ đến xơ gan Nếu khơng nghĩ đến xơ hóa Tiêu chuẩn đánh giá mức độ xơ hóa gan theo FibroScan Theo khuyến cáo nhà sản xuất, kết đo trung bình cộng 10 lần đo hiển thị kPa (kiloPascal), giá trị độ cứng gan dao động từ 2,5-75kPa Kết có 218 1-4,9 F0 Tuổi trung bình: 45,5 ± 20,7 Tuổi nhỏ nhất: 20 Tuổi lớn nhất: 79 Đa số tập trung độ tuổi trung niên: 46-55 29,2 % Nhóm tuổi 36-45 đứng hàng thứ 2: 19,4 % Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ thấp 16-25: 5,2% Giới Trong mẫu nghiên cứu, có 37 bệnh nhân nam (56,1%) 29 bệnh nhân nữ (43,9 %) Tỷ lệ nam/nữ: 1,28 Kết đo độ đàn hồi gan Đo độ đàn hồi gan thành công 66 trường hợp (100%) Kết quả: trị số trung bình 16,46 ± 15,45 kPa Dao động: 3,8 - 75 kPa Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Bảng 4: Chỉ số FibroScan (kPa) theo nguyên nhân viêm gan mạn tính Viêm gan virus B mạn tính Viêm gan virus C mạn tính Viêm gan rượu n (66) Trung bình (kPa) 35 14,42 25 19,02 41,22 Nghiên cứu Y học Bảng 5: Phân loại giai đoạn đo độ đàn hồi gan theo máy FibroScan ±SD 12,09 16,24 21,26 Giai đoạn xơ hóa n 15 12 18 21 % 22,7 18,2 272 31,8 Trung bình (kPa) 5,85 ± 0,75 8,22 ± 1,56 12,45 ± 2,55 36,7 ± 15,93 Bảng 6: Kết giá trị độ đàn hồi gan (kPa) ứng với phân loại mô học Metavir (F) sinh thiết gan Giai đoạn phân loại theo Metavir (F) F0 F1 F2 F3 F4 n (%) 14 (21,2%) 12 (18,2%) 11 (16,7%) 29 (43,9%) Trung bình ± SD (kPa) 5,35 ± 2,73 8,59 ± 3,37 12,45 ± 4,69 32,44 ± 18,52 Dao động (kPa) 3,8 - 12,9 4,5 - 13,5 8,6 - 27,7 14,9 - 75 Khoảng tin cậy 90% (CI) 5,7-8,5 6,5-10,5 10,4-17,9 17,4-45,5 Nhận xét: Độ đàn hồi gan (kPa) có mối tương quan vừa với số trên, trừ ALT, tương quan chặt với INR (0,573) số lượng tiểu cầu Hình 2: Tổn thương mô học mức độ hoạt động viêm sinh thiết gan Bệnh nhân nam, 57 tuổi Viêm gan B mạn, METAVIR: A3F4 Mối liên quan độ đàn hồi gan (kPa) với phân độ mô học Metavir (F): Độ cứng gan (kPa) có khác biệt có ý nghĩa bệnh nhân tùy theo giai đoạn xơ hóa (F) (p10,3 kPa chọn làm giá trị ngưỡng để chẩn đốn xơ hóa gan nặng (F ≥ F2) xơ gan (F4) Kết thấy độ đàn hồi gan có tương quan... điểm Metavir Bảng 1: Phân độ hoạt động viêm gan theo Metavir Hoạt động viêm gan Không viêm gan Viêm gan mạn nhẹ Viêm gan mạn trung bình Viêm gan mạn đặc trưng Viêm gan mạn đặc trưng với hoại tử... khảo sát độ đàn hồi gan so sánh với mức độ xơ hóa dựa sinh thiết gan (theo thang điểm Metavir) bệnh nhân viêm gan C mạn tính, chẩn đốn thực theo mức độ: xơ hóa trung bình nặng (F ≥ F2), xơ hóa nặng