Tổn thương mô bệnh học và siêu cấu trúc gan ở bệnh nhân viêm gan mạn tính phơi nhiễm chất độc da cam dioxin tại Việt Nam

Bài viết nghiên cứu tổn thương mô bệnh học và siêu cấu trúc gan ở bệnh nhân viêm gan mạn tính phơi nhiễm với chất độc da cam/dioxin tại Việt Nam.

TạP CHí Y - dợc HọC QUÂN Sự Số 1-2020 TỔN THƯƠNG MÔ BỆNH HỌC VÀ SIÊU CẤU TRÚC GAN Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN MẠN TÍNH PHƠI NHIỄM CHẤT ĐỘC DA CAM/DIOXIN TẠI VIỆT NAM Phạm Quang Phú1; Trần Việt Tú1; Nguyễn Bá Vượng1 TĨM TẮT Mục đích: nghiên cứu tổn thương mô bệnh học siêu cấu trúc gan bệnh nhân viêm gan mạn tính phơi nhiễm với chất độc da cam/dioxin Việt Nam Đối tượng phương pháp: 33 bệnh nhân viêm gan mạn tính phơi nhiễm với chất độc da cam/dioxin sống quanh Căn Không quân Đà Nẵng - khu vực bị ô nhiễm dioxin Việt Nam đưa vào nghiên cứu năm 2014 Nhóm so sánh gồm 15 bệnh nhân viêm gan B mạn tính sống khu vực khơng bị ô nhiễm, sinh thiết gan để chẩn đoán mô bệnh học siêu cấu trúc Đánh giá giai đoạn xơ hóa gan dựa vào phân loại Metavir (F0, F1, F2, F3 F4) Kiểm tra tổn thương siêu cấu trúc gan kính hiển vi điện tử truyền qua kính hiển vi điện tử quét Kết quả: mức độ xơ hóa F1 nhóm bệnh nhân viêm gan mạn tính phơi nhiễm với chất độc da cam/dioxin tổn thương phổ biến (42,4%) Mức độ F0 F2 chiếm 27,3% 30,3% Tổn thương xơ hóa mức độ F3 F4 khơng phát thấy nhóm Tổn thương siêu cấu trúc tế bào gan bào quan quan sát thấy tất mẫu sinh thiết gan nhóm viêm gan mạn phơi nhiễm với chất độc da cam/dioxin Kết luận: bệnh nhân viêm gan mạn tính phơi nhiễm chất độc da cam/dioxin có tổn thương xơ hóa gan hình ảnh mơ bệnh học hình ảnh tổn thương siêu cấu trúc gan * Từ khóa: Viêm gan mạn tính; Phơi nhiễm với chất độc da cam/dioxin; Tổn thương mô bệnh học; Tổn thương cấu trúc gan ĐẶT VẤN ĐỀ Dựa nghiên cứu Hoa Kỳ Việt Nam, Bộ Y tế xếp ung thư gan nguyên phát vào danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin [1] Như vậy, trình dẫn đến tổn thương ung thư gan nguyên phát dioxin gây tổn thương gan mạn tính Các cơng trình cơng bố ngồi nước động vật thực nghiệm cho thấy, gan quan chịu tác động chất độc 2,3,7,8- tetrachlorodibenzo-p-dioxin (2,3,7,8-TCDD) [3, 4] Gan hệ thống quan có chức chuyển hóa, cố định, bất hoạt thải trừ chất độc nội sinh ngoại sinh thể Vì vậy, gan quan dễ tổn thương trình nhiễm độc lâu dài chất độc ngoại sinh, có chất da cam/dioxin Rất nghiên cứu đánh giá mức độ tổn thương gan bệnh nhân (BN) viêm gan mạn tính phơi nhiễm chất độc da cam/dioxin hình ảnh mô bệnh học siêu cấu trúc Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding author): Phạm Quang Phú (bsphu79@yahoo.com) Ngày nhận bài: 18/12/2019; Ngày phản biện đánh giá báo: 30/12/2019 Ngày báo đăng: 11/01/2020 54 tạp chí y - dợc học quân số 1-2020 Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Đánh giá tổn thương mô bệnh học, siêu cấu trúc gan BN viêm gan mạn tính phơi nhiễm chất độc da cam/dioxin Việt Nam ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 33 BN viêm gan mạn tính phơi nhiễm chất độc da cam/dioxin điều trị Bệnh viện Quân y 17 - Đà Nẵng từ tháng 2014 đến 12 - 2014 * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN từ 18 - 70 tuổi, sống vùng “điểm nóng” dioxin Sân bay Đà Nẵng > năm, xét nghiệm máu có nồng độ dioxin cao (TEQ > 9,4 pg/g lipid) [5] - Có đợt tăng enzym gan khơng rõ nguyên nhân liên tục kéo dài > tháng (có định sinh thiết gan) - Chẩn đốn viêm gan mạn qua mô bệnh học: thâm nhiễm tế bào viêm mạn tính: bạch cầu đơn nhân với chủ yếu lympho bào khoảng cửa, có xơ hóa gan mơ bệnh học [6] - Tình nguyện tham gia nghiên cứu * Tiêu chuẩn loại trừ: - BN không đồng ý tham gia nghiên cứu - Viêm gan mạn nguyên nhân khác: viêm gan virut B, C, rượu, thuốc, tự miễn… - Chống định sinh thiết gan * Chọn nhóm so sánh: 15 đối tượng viêm gan B mạn tính sống khu vực khơng nhiễm dioxin có định sinh thiết gan, điều trị Bệnh viện Quân y 103 làm mô bệnh học siêu cấu trúc gan * Chẩn đoán viêm gan virut B mạn: - HBsAg (+) ≥ tháng HBsAg (+) anti-HBc IgG (+) - AST, ALT tăng đợt liên tục > tháng - Có chứng tổn thương mơ bệnh học tiến triển, xơ gan (xác định sinh thiết gan) mà không nguyên khác [2] * Tiêu chuẩn loại trừ nhóm so sánh: - BN khơng đồng ý tham gia nghiên cứu - Viêm gan mạn nguyên nhân khác: viêm gan virut C, rượu, thuốc, tự miễn… - Chống định sinh thiết gan Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu, mơ tả cắt ngang - bác sỹ có kinh nghiệm Bệnh viện Quân y 103 Viện 69, Bộ Tư lệnh Lăng hội chẩn thống kết mô bệnh học gan - Mẫu sinh thiết: đạt yêu cầu đọc mô bệnh học siêu cấu trúc đạt tiêu chuẩn ≥ khoảng cửa - Mức độ xơ hóa theo thang điểm Metavir: F0: khơng xơ hóa; F1: xơ hóa khoảng cửa; F2: xơ hóa khoảng cửa vài cầu nối; F3: xơ hóa với nhiều cầu nối hay xơ hóa bắc cầu; F4: xơ gan [7] - Hình ảnh tổn thương siêu cấu trúc gan: đọc kính hiển vi điện tử truyền qua kính hiển vi điện tử quét Viện 69, Bộ Tư lệnh Lăng Ghi nhận tổn thương siêu cấu trúc mức tế bào bào quan Thu thập kiện số liệu, kiểm tra nhập vào máy tính Xử lý số liệu theo chương trình SPSS 20.0 55 TạP CHí Y - dợc HọC QUÂN Sự Số 1-2020 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Phân bố BN theo nhóm tuổi giới Giới Nam Nữ n, (%) n, (%) ≤ 40 (21,2) (9,1) 10 (30,3%) 41 - 60 (24,2) (24,2) 16 (48,5%) > 60 (9,1) (12,1) (21,2%) Tổng 18 (54,5%) 15 (45,5%) 33 (100%) Nhóm tuổi Tổng Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 46,3 ± 12,1, nhỏ 25 tuổi, lớn 69 tuổi Nhóm tuổi từ 41 - 60 chiếm nhiều nhất, 30,3% BN nhóm tuổi ≤ 40 Tỷ lệ nam/nữ: 1/2 Bảng 2: Tổn thương mơ bệnh học gan nhóm nghiên cứu Tổn thương mơ bệnh học Có Khơng Tổng Thối hóa hạt 32 (97,0%) (3,0%) 33 (100%) Thối hóa rỗ 33 (100%) (0%) 33 (100%) Thối hóa mỡ 32 (97,0%) (3,0%) 33 (100%) (0%) 33 (100%) 33 (100%) 33 (100%) (0%) 33 (100%) Thể Mallory (0%) 33 (100%) 33 (100%) Nhiễm sắc tố (0%) 33 (100%) 33 (100%) Mitochondria khổng lồ (0%) 33 (100%) 33 (100%) (12,1%) 29 (87,9%) 33 (100%) (0%) 33 (100%) 33 (100%) U hạt mỡ Lympho bào bạch cầu đa nhân bao quanh tế bào gan Biến đổi ưa toan tế bào gan Nghẽn tĩnh mạch Tổn thương gan mô bệnh học gặp hầu hết mẫu sinh thiết Tất mẫu có thâm nhiễm tế bào viêm bao quanh tế bào gan BN (12,1%) có biến đổi ưa toan tế bào gan Các tổn thương mạn tính khác bệnh gan mạn tính thể Mallory, nhiễm sắc tố, u hạt mỡ, mitochondria khổng lồ, nghẽn tĩnh mạch đánh giá, khơng BN mắc * Mức độ xơ hóa gan theo Metavir nhóm nghiên cứu (n = 33): F0: BN (27,3%); F1: 14 BN (42,4%); F2: 10 BN (30,3%); khơng phát tổn thương xơ hóa gan mức độ F3 F4 56 t¹p chÝ y - dợc học quân số 1-2020 * Ch s mc độ hoạt động mơ học nhóm so sánh (n = 15): Viêm gan mạn tính nhẹ (1 - điểm): BN (0%); viêm gan mạn tính nhẹ (4 - điểm): BN (0%); viêm gan mạn tính vừa (9 - 12 điểm): BN (60,0%); viêm gan mạn tính nặng (13 - 18 điểm): BN (40,0%) * Giai đoạn xơ hóa nhóm so sánh (n = 15): Khơng xơ hóa: BN (46,7%); xơ hóa khoảng cửa lan tỏa: BN (0%); xơ hóa khoảng cửa cầu nối (xơ từ khoảng cửa tới khoảng cửa xơ từ khoảng cửa tới trung tâm tiểu thùy): BN (40,0%); xơ gan rõ: BN (13,3%) Do khơng có nghiên cứu tương tự tổn thương mô bệnh học BN viêm gan mạn phơi nhiễm chất độc da cam/dioxin, đòi hỏi bác sỹ giải phẫu bệnh có kinh nghiệm đọc kết tổn thương mơ bệnh học Tuy nhiên, tổn thương tìm thấy nhóm nghiên cứu chủ yếu khơng đặc hiệu, gặp bệnh gan mạn tính nguyên nhân khác thể Mallory, nhiễm sắc tố, u hạt mỡ, biến đổi ưa toan tế bào, mitochondria khổng lồ, nghẽn tĩnh mạch Tuy nhiên, không gặp BN nghiên cứu Với BN viêm gan mạn tính ngun nhân khác, tổn thương mơ bệnh học có giá trị gợi ý nguyên nhân Chúng áp dụng thang điểm Knodell đánh giá tổn thương gan thơng qua số hoạt tính mơ học (Histologycal Activity Index - HAI) tổn thương gan viêm gan virut B nhóm so sánh có tổn thương viêm hoại tử tế bào Bảng 3: Hình ảnh siêu cấu trúc tổ chức gan nhóm nghiên cứu nhóm so sánh Nhóm nghiên cứu Nhóm so sánh Có Khơng Tổng Có Khơng Tổng Thâm nhiễm tế bào viêm 33 (100%) (0%) 33 (100%) 15 (100%) (0%) 15 (100%) Khoảng gian bào, vi quản mật giãn (0%) 33 (100%) 33 (100%) (0%) 15 (100%) 15 (100%) 100% BN nhóm nghiên cứu nhóm so sánh có thâm nhiễm tế bào viêm, khơng phát trường hợp có khoảng gian bào, vi quản mật giãn Hình 1: Hình ảnh vi quản mật với vi nhung mao (TEM, x5000) (BN Phạm Ngọc L 32 tuổi - nhúm nghiờn cu) 57 TạP CHí Y - dợc HäC QU¢N Sù Sè 1-2020 Bảng 4: Xơ hóa tổ chức gan Nhóm nghiên cứu Nhóm so sánh n Tỷ lệ % n Tỷ lệ % Khơng có xơ hóa gan 6,1 6,7 Xơ hóa quanh xoang (có khơng kèm xơ hóa quanh tế bào 17 51,5 46,6 Xơ hóa khoảng cửa, dải xơ 14 42,4 33,3 Xơ hóa với nhiều cầu nối hay xơ hóa bắc cầu 0 6,7 Xơ gan thực 0 6,7 33 100 15 100 Tổng Xơ hóa gan nhóm nghiên cứu: xơ hóa quanh xoang chiếm tỷ lệ cao (51,5%) Trên nhóm so sánh: xơ hóa quanh xoang có số lượng lớn (46,6%) Hình 2: Hình ảnh siêu cấu trúc gan Xâm nhập sợi, bó sợi collagen vào khoảng gian bào tế bào nhu mô gan (TEM x5000) (BN Võ Văn T 33 tuổi) Bảng 5: Tổn thương siêu cấu trúc tế bào gan Nhóm nghiên cứu Nhóm so sánh Có Khơng Tổng Có Khơng Tổng Màng tế bào bị tổn thương (0%) 33 (100%) 33 (100%) (40,0%) (60,0%) 15 (100%) Màng nhân bị tổn thương (0%) 33 (100%) 33 (100%) (60,0%) (40,0%) 15 (100%) 58 tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 1-2020 Nhân bị tổn thương (0%) 33 (100%) 33 (100%) (53,3%) (46,7%) 15 (100%) Lưới nội bào hạt giãn rộng 33 (100%) (0%) 33 (100%) (0%) 15 (100%) 15 (100%) Lưới nội bào không hạt Giãn rộng 33 (100%) (0%) 33 (100%) 14 (93,3%) (6,7%) 15 (100%) Tạo thể đa màng xoắn 33 (100%) (0%) 33 (100%) (0%) 15 (100%) 15 (100%) Trong nhóm nghiên cứu, tổn thương siêu cấu trúc tế bào gan gặp 100% BN bị lưới nội bào hạt giãn rộng, không gặp tổn thương màng tế bào, màng nhân nhân Khác với nhóm nghiên cứu, tổn thương nhóm so sánh gặp màng tế bào bị tổn thương, màng nhân bị tổn thương, nhân bị tổn thương, khơng gặp hình ảnh lưới nội bào hạt giãn rộng lưới nội bào không hạt tạo thể đa màng xoắn Bảng 6: Tổn thương mitochondria Nhóm nghiên cứu Nhóm so sánh n (%) n (%) (3,0%) 15 (100%) 32 (97,0%) (0%) 33 (100%) 15 (100%) Bình thường (màng kép, rõ nét) 26 (78,8%) 12 (80,0%) Đứt gãy (21,2%) (20,0%) 33 (100%) 15 (100%) (0%) 15 (100%) 33 (100%) (0%) (0%) (0%) 33 (100%) 15 (100%) 1/3 số mitochondria tế bào (0%) 14 (93,3%) 2/3 số mitochondria tế bào (3,0%) (6,7%) 32 (97,0%) (0%) 33 (100%) 15 (100%) 33 (100%) (6,7%) (0%) 14 (93,3%) 33 (100%) 15 (100%) Phân bố Vị trí mitochondria Tập trung sát màng tế bào Tổng Cấu trúc màng mitochondria Tổng Cấu trúc bình thường Mào mitochondria Thưa thớt Khơng thấy Tổng Mật độ bào quan tăng đậm độ điện tử Toàn mitochondria tế bào Tổng Có Hạt đậm độ điện tử cao bào quan Khơng Tổng 59 T¹P CHí Y - dợc HọC QUÂN Sự Số 1-2020 Cú Đường tinh thể 31 (93,9%) (0%) (6,1%) 15 (100%) 33 (100%) 15 (100%) (0%) 15 (100%) 33 (100%) (0%) 33 (100%) 15 (100%) (0%) 14 (93,3%) 33 (100%) (6,7%) (0%) (0%) 33 (100%) 15 (100%) Có 10 (30,3%) (0%) Khơng 23 (69,7%) 15 (100%) 33 (100%) 15 (100%) Khơng Tổng Bình thường Hình dạng mitochondria Biến dạng (Hình chùy, có chồi) Tổng Đồng Kích thước Khơng đồng Khổng lồ Tổng Mitochondria thể kính Tổng Tất BN nhóm nghiên cứu có tổn thương mitochondria, tổn thương tương đối đồng mẫu bao gồm: mào mitochondria thưa thớt, có hạt đậm độ điện tử cao bào quan, kích thước mitochondria khơng đồng đều, hình dạng mitochondria biến dạng, vị trí mitochondria tập trung sát màng tế bào Trên nhóm so sánh: tổn thương mitochondria gặp (1/15 BN có cấu trúc màng mitochondria bị đứt gãy), mật độ bào quan tăng đậm độ điện tử 2/3 số mitochondria tế bào (1/15 BN = 6,7%), khơng gặp mitochondria thể kích, khơng có đường tinh thể hình dạng vị trí mitochondria bình thường Bộ Y tế xếp ung thư gan nguyên phát vào Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin [1] Do cách chọn mẫu 60 khác nên mức độ tổn thương xơ hóa gan khác nhiều nghiên cứu Trong nghiên cứu mức độ tổn thương xơ hóa gan khơng nặng nghiên cứu khác nhóm nghiên cứu Tuy nhiên, chúng tơi gặp 30,3% BN, gan xơ hóa giai đoạn F2 trường hợp xếp vào nhóm xơ hóa đáng kể, cần có kế hoạch theo dõi điều trị đề phịng bệnh tiến triển nặng lên Phơi nhiễm mạn tính với dioxin gây tác động căng thẳng, kéo dài đáp ứng giải độc tế bào gan, gây thay đổi hình thái siêu cấu trúc tế bào gan, đặc biệt mitochondria Tổn thương siêu cấu trúc gan nhóm nghiên cứu tương tự tổn thương gan nhiều nghiên cứu trước đây, động vật thực nghiệm ăn thức ăn nhiễm dioxin tìm thấy số thay đổi siêu cấu trúc tế bào gan [8] Trên nhóm so sánh gặp tổn thương khác t¹p chÝ y - dợc học quân số 1-2020 hỡnh nh siêu cấu trúc, tổn thương màng tế bào, màng nhân nhân, tổn thương mitochondria Kết siêu cấu trúc gan nhóm nghiên cứu cho thấy tổn thương rõ ràng đồng hình ảnh siêu cấu trúc gan, tương tự nghiên cứu tổn thương gan động vật Vì vậy, nghĩ đến tổn thương gan nhiễm độc dioxin nhóm nghiên cứu Từ kết siêu cấu trúc, có nghiên cứu kết hợp sinh lý, sinh lý bệnh, sinh học phân tử góp phần làm rõ chế gây tổn thương gan dioxin KẾT LUẬN Nghiên cứu tổn thương mô bệnh học siêu cấu trúc gan 33 BN bị viêm gan mạn tính phơi nhiễm dioxin, chúng tơi nhận thấy: - Tổn thương xơ hóa gan theo hệ thống điểm Metavir: F1 có tỷ lệ cao nhất: 14/33 BN (42,4%); nhóm tổn thương xơ hóa gan F0: 9/33 BN (27,3%) nhóm tổn thương xơ hóa gan F2: 10/33 BN (30,3%) Khơng phát tổn thương xơ hóa gan mức độ F3 F4 - Trên hình ảnh siêu cấu trúc gan không gặp tổn thương màng tế bào, màng nhân nhân nhóm nghiên cứu, nhiên tổn thương mitochondria tương đối đồng tất BN Có khác biệt so với nhóm so sánh, tổn thương chủ yếu màng tế bào, màng nhân nhân, tổn thương mitochondria gặp TÀI LIỆU THAM KHẢO Quyết định số 09/2008/QĐ-BYT Bộ Y tế: Ban hành Danh mục bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học/dioxin Quyết định số 5448/QĐ-BYT năm 2014 Bộ Y tế: Về việc ban hành hướng dẫn chẩn đoán, điều trị bệnh viêm gan virut B Czepiel J, Biesiada G, Gajda M et al The effect of TCDD dioxin on the rat liver in biochemical and histological assessment Folia Biol (Krakow) 2010, 58 (1 - 2), pp.85-90 Ozeki J, Uno S, Ogura M, Choi M et al Aryl hydrocarbon receptor ligand 2,3,7,8tetrachlorodibenzo-p-dioxin enhances liver damage in bile duct-ligated mice Toxicology 2011, Feb 4, 280 (1 - 2), pp.10-17 Olaf P PCDD/PCDF: Human background data for Germany, a 10-year experience Environ Health Perspect 1998, 106 (Suppl 2), pp.723-731 Maria G, Alessandra M, Gavino F Chronic viral hepatitis: The histology report Digestive and Liver Disease 2011, 43, pp.331-343 Poynard T, Ratziu V, Benmanov Y et al Fibrosis in patients with hepatitis C: Detection and significance: Detection and significance Semin Liver Dis 2000, 20 (1), pp.47-56 Turner J.N, Collins D.N Liver morphology in guinea pigs administered either pyrolysis products of a polychlorinated biphenyl transformer fluid or 2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioxin Toxicol Appl Pharmacol 1983 67 (3), pp.417-429 61 ... dợc học quân số 1-2020 Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Đánh giá tổn thương mô bệnh học, siêu cấu trúc gan BN viêm gan mạn tính phơi nhiễm chất độc da cam/ dioxin Việt Nam. .. sinh học phân tử góp phần làm rõ chế gây tổn thương gan dioxin KẾT LUẬN Nghiên cứu tổn thương mô bệnh học siêu cấu trúc gan 33 BN bị viêm gan mạn tính phơi nhiễm dioxin, chúng tơi nhận thấy: - Tổn. .. (40,0%); xơ gan rõ: BN (13,3%) Do khơng có nghiên cứu tương tự tổn thương mô bệnh học BN viêm gan mạn phơi nhiễm chất độc da cam/ dioxin, đòi hỏi bác sỹ giải phẫu bệnh có kinh nghiệm đọc kết tổn thương