Khảo sát phân áp C02 trong máu động mạch ở bệnh nhân mổ nội soi cắt túi mật

Phẫu thuật nội soi cắt túi mật được tiến hành trên 42 bệnh nhân (33 nữ và 9 nam) tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Kết quả cho thấy do có thủ thuật bơm khí CO2 vào khoang màng bụng, phân áp CO2 trong máu động mạch (PaCO2) bị gia tăng, (PaCO2) cao nhất ở thời điểm 20 phút sau khi xã khí CO2 và kế là ở phút 40. Sự gia tăng PaCO2 này dẫn đến toan hô hấp cấp. Các yếu tố dự đoán sự gia tăng PaCO2 là: tuổi cao và thông khí tự ý tối đa (MVV) < 60% trị số dự đoán. Các trị số khác của khí máu và hô hấp ký chưa thấy mối liên hệ có ý nghĩa thống kê.

KHẢO SÁT PHÂN ÁP CO2 TRONG MÁU ĐỘNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN MỔ NỘI SOI CẮT TÚI MẬT Lê Trần Thiện Luân*, Lê Thò Tuyết Lan* TÓM TẮT Phẫu thuật nội soi cắt túi mật tiến hành 42 bệnh nhân (33 nữ nam) bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Kết cho thấy có thủ thuật bơm khí CO2 vào khoang màng bụng, phân áp CO2 máu động mạch (PaCO2) bò gia tăng, (PaCO2) cao thời điểm 20 phút sau xã khí CO2 kế phút 40 Sự gia tăng PaCO2 dẫn đến toan hô hấp cấp Các yếu tố dự đoán gia tăng PaCO2 là: tuổi cao thông khí tự ý tối đa (MVV) < 60% trò số dự đoán Các trò số khác khí máu hô hấp ký chưa thấy mối liên hệ có ý nghóa thống kê SUMMARY THE PARTIAL PRESSURE OF CARBON DIOXIDE IN ARTERIAL BLOOD OF THE PATRIENTS UNDERGOING CAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY Le Tran Thien Luan, Le Thi Tuyet Lan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 16 – 19 42 patients (33 females and males) were undergone the laparoscopic cholecystectomy in the University Hospital at Hochiminh city The results have showned that because of the use of CO2 gas, the partial pressure of carbon dioxide in the arterial blood (PaCO2) of those patients increased The highest level of PaCO2 have occurred at the 20th minute after the deflation of CO2 gas, the second – at the 40th minute The increased PaCO2 have led to acute respiratoy acidosis The factor that could predict the increase of PaCO2 are the old age and the maximal voluntary ventilation less than 60% of predicted The other parameters of blood gas analysis and spirometry have shown no relationships with statistical significance ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật nội soi ngày áp dụng rộng rãi nhờ ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật hở Một đặc điểm phẫu thuật nội soi cắt túi mật bơm khí CO2 vào khoang bụng với áp lực khoảng 10 đến 20 mmHg thủ thuật gây biến đổi tuần hoàn, hô hấp… chí có biến chứng tăng CO2 máu Theo dõi biến đổi phân áp CO2 máu động mạch trước, sau mỗ xem xét yếu tố có ảnh hưởng đến khả tăng phân áp CO2 máu vấn đề quan trọng nhiều tác giả giới khảo sát Tại Việt * Bộ môn Sinh Lý, Đại học Y Dược TP HCM 16 Nam chưa đọc y văn nghiên cứu vấn đề ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 42 bệnh nhân gồm 33 nữ nam tuổi từ 25 - 83 làm phẫu thuật nội soi cắt túi mật bệnh viện Đại học Y Dược từ tháng đến tháng 12 năm 2003 Các bệnh nhân phân tích khí máu máy Easy blood gas (Mỹ) thời điểm: Trước phẫu thuật (T1), 20 phút sau bơm khí CO2 vào khoang bụng (T2), 20 phút sau xã khí (T3) 40 phút sau xã khí Các phương pháp lấy mẫu máu, bão quản, phân tích đọc kết Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học tiến hành theo tiêu chuẩn quốc tế(3) Thăm dò chức hô hấp thực trước phẫu thuật (T1) máy Spiprosift 5000 (Nhật) Các phương pháp làm theo tiêu chuẩn quốc tế(4) Bảng – Sự thay đổi nồng độ bicarbonate huyết tương theo thời gian Thời diểm HCO3¯(mmol/L) T1 26,90 ± 1,70 P KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Sự thay đổi phân áp CO2 (PaCO2) theo thời gian ghi nhận bảng sau (bảng 1) Bảng – Sự thay đổi phân áp CO2 (PaCO2) theo thời gian Thời diểm T1 T2 T3 T4 PaCO2 (mmHg) 41,23 ± 2,74 43,58 ± 9,17 56,56 ± 13,18 53,98 ± 15,16 P()2-1) > 0,05 P (3-1) < 0,05 P(4-1) < 0,05 P Ở thời điểm20 phút sau bơm khí (T2) phân áp CO2 tăng ý nghóa thống kê Ở thời điểm 20 phút (T3) 40 phút (T4) sau xã khí PaCO2 tăng có ý nghóa thống kê so với trước phẫu thuật T2 T3 T4 26,23 ± 27,85 ± 27,40 ± 2,25 2,32 2,33 P()2-1) > P (3-1) < P(4-1) < 0,05 0,05 0,05 Noàng độ HCO3¯ thay đổi không nhiều so với trước phẫu thuật ý nghóa thống kê thời điểm Để đánh giá ảnh hưởng nhóm tuổi trò số trung bình số PaCO2, pH HCO3¯ thời gian phẫu thuật nội soi tính toán lập bảng sau (bảng 4) Bảng – nh hưởng nhóm tuổi PaCO2 tb, pH tb HCO3¯tb Nhóm tuổi PaCO2 tb (mmHg) PH tb HCO3¯ tb (mmol/L) 25-47 47,00 ± 6,74 48-69 50,06 ± 7,96 70-83 57,08 ± 14,83 P < 0,05 7,35 ± 0,045 26,06 ± 2,14 7,352 ± 0,054 27,25 ± 2,76 7,317 ± 0,075 28,19 ± 3,96 > 0,05 < 0,05 Thời điểm PaCO2 tăng cao 20 phút sau xả khí Tuổi tác có ảnh hưởng đến mức độ tăng PaCO2 tb HCO3¯ tb pH thay đổi tương ưng với PaCO2 có giá trò sau (Bảng 2) Nhóm tuổi lớn, gia tăng mạnh có ý nghóa thống kê Tuy nhiên khác biệt pH nhóm tuổi Bảng 2- Sự thay đổi pH theo thời gian Thời diểm T1 T2 T3 T4 pH 7,420 ± 0,024 7,393 ± 0,061 7,309 ± 0,069 7,325 ± 0,074 P()2-1) > 0,05 P (3-1) < 0,05 P(4-1) < 0,05 P Ở thời điểm T2, pH bình thường khác biệt có ý nghóa thống kê so với T1 Bảng cho thấy pH giảm thấp thời điểm T3, kế T4, thay đổi có ý nghóa thống kê so với T1 pH nằm mức toan ứ đọng CO2 T3 T4 Nồng độ Bicarbonate huyết tương (HCO3¯) có biến đổi với trò số cụ thể sau (bảng 3) Để tiên lượng thay đổi khí máu phẫu thuật nội soi cắt túi mật xem xét ảnh hưởng số khuynh áp oxy qua màng phế nang mao mạch (AaDPO2), tiền phẫu PaCO2 tb, pH tb HCO3¯ tb phẫu thuật Kết không thấy có liên hệ có ý nghóa thống kê Đối với phân áp oxy máu động mạch tiền phẫu, số có mối liên hệ có ý nghóa thống kê với HCO3¯ mà ý nghóa PaCO2 tb hay pH tb phẫu thuật Chúng phân tích số hô hấp ký tiền phẫu để tìm số có khả tiên đoán gia tăng PaCO2 phẫu thuật nội soi Kết cho thấy có số thông khí tự ý tối đa (Maximal Voluntary Ventilation - MVV), mức bình thường (60% trò số dự đoán) có ý nghóa dự đoán 17 Kết phù hợp với tác giả (Bảng 5) Bảng MVV% dự đoán PaCO2 tb (mmHg) PH tb HCO3¯tb (mmol/L) < 60 54,00 ± 12,56 7,327 ± 0,065 27,54 ± 2,18 ≥ 46,66 7,369 26,49 60 P ± 6,95 < 0,05 ± 0,03 < 0,05 ± 1,78 > 0,05 Đối với số thể tích thở gắng sức giây đầu (Forced Expiratory Volume during 1st second – FEV1) khác biệt PaCO2 tb hai nhóm có FEV1 mức bình thường (80% trò số dự đoán) ý nghóa thống kê Nhưng PaCO2 tb có xu hướng cao nhóm FEV1 bất thường (80% trò số dự đoán) Đối với dung tích sống (vital capacity - VC) lưu lượng thở gắng sức đoạn (Forced expiratory flow during 25/ - 75% forced vital capacity – FEF2575%) , keát tương tự số FEV1 BÀN LUẬN 42 bệnh nhân nghiên cứu có tuổi bình quân 57 ± 16 Mặc dầu có người cao tuổi diện nguy béo phì, bệnh phổi tắc nghẽn mãn, dày dính màng ruột, viêm túi mật cấp… Thời gian phẫu thuật không 45 phút, khí máu động mạch tiền phẫu 42 bệnh nhân nằm giới hạn bình thường Hô hấp ký tiền phẫu hội chứng hạn chế hay tắc nghẽn Tuy nhiên, có bệnh nhân có MVV < 60% trò số dự đoán Ở thời điểm 20 phút sau bơm khí gia tăng PaCO2 không đáng kể có lẽ hấp thu khí PaCO2 chưa có đủ thời gian Các tác giả khác thu thập PaCO2 thời điểm sau bơm khí chênh lệch từ đến 10phút thống với kết PaCO2 thời điểm 5-30 phút sau bơm khí gia tăng không đáng kể giới hạn bình thường Về diễn biến phân áp PaCO2 trước mỗ, kết cho thấy PaCO2 tăng cao mức bình thường (40 ± mmHg) thời điểm 20 phút 40 phút sau xả khí 18 pH thay đổi theo PaCO2 theo mối tương quan phương trình Henderson – Hasselbach Do pH bình thường thời điểm tiền phẫu 20 phút sau bơm khí Nhưng PaCO2 tăng cách có ý nghóa thống kê, hai thời điểm 20 40 phút sau xả khí pH giảm mức giới hạn dưới, nghóa có tình trạng toan hô hấp cấp hai thời điểm Do phẫu thuật nội soi cắt túi mật công trình diễn 45 phút, toan hô hấp cấp bù đắp hệ thống đệm hóa học tăng thông khí phế nang Đây vấn đề có liên quan đến thông khí bệnh nhân, cần phải lưu ý Kết đo HCO3¯ cho thấy thay đổi có ý nghóa thống kê suốt thời gian phẫu thuật Điều phù hợp với thời gian cần thiết để thận tăng hấp thu HCO3¯ có kết từ vài vài ngày Kết phù hợp với nghiên cứu Liusy (8/52) Pavlidis A (9/62) Vì gia tăng thông khí cho bệnh nhân để khắc phục tình trạng toan hô hấp cấp quan trọng hai thời điểm 20 phút 40 phút sau xả khí Đối với số tiền phẫu có khả dự đóan việc tăng PaCO2 phẫu thuật nội soi cắt túi mật tuổi cao, mức tăng PaCO2 lớn Đây điểm phù hợp với sinh lý học tuổi cao, tác dụng kích thích thông khí phế nang PaCO2 giảm kết hợp với suy giảm chung chức hô hấp Trong số khí máu tiền phẫu AaDPO2 tăng PaO2 giảm yếu tố dự đoán gia tăng PaCO2 máu động mạch phẫu thuật nội soi cắt túi mật Điều giải thích nhờ khả khuếch tán CO2 mạnh O2 gấp 20,4 lần, nên giảm trao đổi qua màng phế nang mao mạch ảnh hưởng lên O2 mạnh CO2 Chúng chưa đọc tài liệu tác giả khác vấn đề nên không so sánh Trong số hô hấp ký có số tiền Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 phẫu thông khí tự ý tối đa (MVV) < 60% có giá trò tiên đoán việc gia tăng PaCO2 phẫu thuật nội soi cắt túi mật Đây số nhiều tác giả công nhận khả tiên đoán biến chứng hậu phẫu, MVV phản ánh cách toàn diện khả thông khí thể vốn yếu tố đònh PaCO2 Các số hô hấp ký khác dung tích sống (VC), thể tích thở gắng sức giây đầu (FEV1), lưu lượng thở khoảng (FEF25-75) giảm làm PaCO2 gia tăng dù chưa có ý nghóa thống kê nghiên cứu cao viêm túi mật cấp, béo phì, có bệnh lý hô hấp, tim mạch, phải bóc tách nhiều phẫu thuật, phẫu thuật kéo dài 45 phút phẫu thuật nội soi cắt túi mật gây tê màng cứng hướng phát triễn tiếp đề tài Việc so sánh đồng thời phân áp CO2 máu động mạch đo trực tiếp với trò số phân áp CO2 cuối khí lưu thông (end-tidal pressure of CO2 – PET CO2) vấn đề cần khảo sát TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi cắt túi mật làm tăng phân áp CO2 máu động mạch, cao thời điểm 20 phút sau xả khí CO2 cao phút 40 sau xả khí Sự gia tăng dẫn đến toan hô hấp cấp Về yếu tố nguy mức độ gia tăng PaCO2 tỉ lệ thuận với tuổi tác Chỉ số thông khí tự ý tối đa – MVV mức bình thường (60% trò số dự đoán) yếu tố dự đoán việc PaCO2 giảm pH có ý nghóa thống kê Cỡ mẫu nhỏ, đối tượng nguy cao, thời gian phẫu thuật ngắn áp dụng phương pháp gây mê giới hạn đề tài Do việc tiếp tục nghiên cứu PaCO2 cỡ mẫu lớn hơn; đối tượng có nguy cô Dzendrowski P Anaesthesia for laparoscopic surgery Chest 1999; 115: 1468 – 1471 Pelosi P., Foti G, Cereda M, Vicardi P, Gatlinoni L Effects of carbon dioxide insufflation for laparoscopic cholecystectomy on the respiratory system Anaesthesia 1996 Aug; 51(8): 744-749 Vila C, Sabate A, Biescas J, Alemany O Influence of cardiac or respiratory pathology in the gasometric evolution during laparoscopic cholecystectomy Rev Esp Anestesiol Reanim 1996 Nov; 49 (9): 310-313 Anderson L, Lagerstrand L, Torne A, Sollevi A, Bordin LA, Odeberd – Wernerman S Effects of CO2 pneumoperitoneum for laparoscopic cholecystectomy Acta Anatesthesiol Scan 2002 May: 46 (5): 552-560 Dhoste K, Lacoste L, Karayan J, Lechue MS, Thomas D, Fusciardi J Hemodynamic and ventilatory changes during laparoscopic cholecystectomy in elderly AS A III Can J Anaesth 1996 Aug; 43(8): 783 – 788 Wittgen CM, Naunhci KS, Andrus CH, Kamiki DL Preoperative pulmonary function evaluation for laparoscopic cholesystectomy Arch Surg 1993 Aug; 128 (8): 880-885 Wurst H, Schulte – Steinberg H, Finsterer V Pulmonary CO2 elemination in laparoscopic cholecystectomy A Clinical study Anaesthesiol 42: 427 - 434 19 ... pressure of CO2 – PET CO2) vấn đề cần khảo sát TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Nghiên cứu cho thấy phẫu thuật nội soi cắt túi mật làm tăng phân áp CO2 máu động mạch, cao thời điểm 20 phút sau xả khí... dài 45 phút phẫu thuật nội soi cắt túi mật gây tê màng cứng hướng phát triễn tiếp đề tài Việc so sánh đồng thời phân áp CO2 máu động mạch đo trực tiếp với trò số phân áp CO2 cuối khí lưu thông... hợp với suy giảm chung chức hô hấp Trong số khí máu tiền phẫu AaDPO2 tăng PaO2 giảm yếu tố dự đoán gia tăng PaCO2 máu động mạch phẫu thuật nội soi cắt túi mật Điều giải thích nhờ khả khuếch tán