Nội dung bài giảng Thấp tim của ThS. BS Nguyễn Phúc Học trình bày về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh thấp tim, các triệu chứng của bệnh thấp tim, các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thấp tim, các phương pháp điều trị và dự phòng bệnh thấp tim.
B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y THẤP TIM Mục tiêu học tập: Sau học xong này, sinh viên có khả năng: Trình bày nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh thấp tim Mô tả tiệu chứng bệnh thấp tim Trình bày tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh thấp tim Trình bày phương pháp điều trị dự phòng bệnh thấp tim Nội dung Định nghĩa & dịch tễ Nguyên nhân & chế bệnh sinh 2.1 Nguyên nhân 2.2 Cơ chế bệnh sinh Triệu chứng 3.1 Triệu chứng lâm sàng 3.2 Triệu chứng cậm lâm sàng Tiến triển & biến chứng Điều trị 5.1 Thuốc điều trị 5.2 Chế độ chăm sóc Dự phòng B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Định nghĩa dịch tễ 1.1 Định nghĩa Là bệnh viêm lan tỏa tổ chức liên kết khớp, quan khác da, tổ chức da, tim thần kinh trung ương, bệnh có diễn biến cấp, bán cấp hay tái phát Bệnh có mối liên quan đến q trình viêm nhiễm đường hô hấp liên cầu khuẩn Thấp khớp cấp gây tổn thương tim thường để lại di chứng van tim tử vong Ngày với việc sử dụng Steroid kháng sinh điều trị phòng bệnh hạn chế bệnh Thấp khớp cấp cách rõ rệt Ở nước ta, bệnh chưa ý đầy đủ, bệnh tim thấp khớp cấp gặp nhiều sở y tế 1.2 Dịch tễ học - Tuổi trẻ: -15 tuổi - Mùa lạnh ẩm làm dễ viêm họng - Sinh hoạt vật chất: bệnh giới chậm phát triển thứ 3, tập thể sống chen chúc chật chội - Bệnh xảy sau viêm họng liên cầu nặng, có sau viêm họng liên cầu không rõ, dễ tái phát bệnh nhân thấp tim cũ bị tái nhiễm liên cầu B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Nguyên nhân chế bệnh sinh 2.1 Nguyên nhân Liên cầu tan huyết nhóm A vi trùng gây bệnh tượng mẫn sau nhiễm liên cầu Nếu vào Protein M có khoảng 60 type khac nhau, liên cầu gây viêm họng thuộc type 1, 2, 4, 12 Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 30% 2.2 Cơ chế bệnh sinh - Chưa rõ, nghiêng tự miễn Có tương tự kháng nguyên liên cầu kháng nguyên tim (mang kháng thể chống liêu cầu tim, protein M, kháng nguyên glycoprotein đặc biệt giống protein van tim) - Kháng thể (KT) đặc hiệu: Kháng thể chống tim, chống tế bào não, KT chống Glycoprotein, Antistreptolysin O Các kháng thể tăng từ tuần thứ đến tuần thứ bệnh - Cơ địa di truyền: Dễ mắc bệnh, có nguy tái phát kéo dài suốt đời B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Triệu chứng 3.1 Lâm sàng 3.1.1 Nhiễm liên cầu khuẩn ban đầu 50 – 70% bệnh nhân bắt đầu viêm họng • Viêm họng đỏ cấp tính, nuốt khó, có hạch hàm, sốt 38 – 39oC kéo dài – ngày Có viêm họng nặng có kèm theo viêm tấy amygdal, viêm họng nhẹ thoáng qua biểu viêm họng đơn • Người ta thấy bệnh tinh hồng nhiệt gây nên Thấp khớp cấp (ở nước ta chưa phát bệnh này) • Từ 30 – 50% trường hợp khơng có biểu viêm họng ban đầu • Ngồi viêm họng liên cầu, số người cho viêm da gây Thấp khớp cấp • Sau viêm họng từ – 15 ngày, dấu hiệu Thấp khớp cấp xuất hiện, bắt đầu dấu hiệu sốt 38 – 39oC, có sốt cao dao động, nhịp tim nhanh, da xanh xao không thiếu máu nhiều, vã mồ hôi, chảy máu cam B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 3.1.2 Viêm đa khớp • Thường biểu viêm khớp cấp có di chuyển, khỏi không để lại di chứng, nhạy cảm với Steroid thuốc chống viêm Vị trị viêm khớp gối, cổ chân, khuỷu, vai, gặp khớp nhỏ (ngón tay, chân), khơng gặp cột sống khớp háng • Khớp sưng, nóng, đỏ, đau nhiều, hạn chế vận động sưng đau, khớp gối có nước Tình trạng viêm kéo dài từ đến ngày, khỏi chuyển sang khớp khác, khớp cũ khỏi hẳn không để lại di chứng, khơng teo • Trong số trường hợp biểu viêm kín đáo, có cảm giác đau, mỏi, số khác có tính chất viêm kéo dài di chuyển, viêm vị trí gặp: ngón tay, cổ, gáy … B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 3.1.3 Viêm tim Có thể biểu kín đáo điện tim nhịp nhanh đơn thuần, viêm màng tim, tim màng tim a Viêm màng tim: - Tiếng tim trở nên mờ, xuất tiếng thổi tâm thu ổ van van động mạch chủ, tiếng thổi không lan thay đổi cường độ ngày, theo thứ tự van bị nhiều van động mạch chủ, có van lá, bị van, khơng trường hợp bị hai van, hở hẹp Khi viêm màng tim lần lần tái phát sau thấp khớp cấp làm cho tổn thương van tăng thêm nặng lên - Người ta dùng siêu âm để phát tổn thương sớm kín đáo màng tim thấp khớp cấp (viêm phù nề cột cơ, dây chằng van tim) B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y b Viêm tim: Từ mức độ nhẹ có rối loạn điện tim (dẫn truyền), nhịp nhanh, đến mức độ loạn nhịp, ngoại tâm thu, nhịp chậm Hoặc nặng biểu suy tim cấp với triệu chứng khó thở, tím tái, tim có nhịp ngựa phi, tim to X quang Viêm tim khỏi không để lại di chứng c Viêm màng tim: với xuất tiếng cọ màng tim, đơi có tràn dịch với mức độ nhẹ trung bình Nói chung khỏi khơng để lại di chứng dày dính co thắt màng tim d Viêm tim toàn bộ: thể nặng với viêm ba màng, tiến triển nhanh, điều trị khó khăn Thường để lại di chứng van tim B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 3.1.4 Biểu phận khác: a Hạt Meynet: gặp lâm sàng, hạt da từ – 20 mm đường kính, lên xương nông (chẩm, khủyu, gối), từ vài đến vài chục hạt, cứng, khơng dính vào da dính xương, không đau, xuất với biểu khớp tim Mất sau vài tuần khơng để lại dấu vết b Ban vòng: (ban Besnier) vệt hay mảng màu hồng hay vàng nhạt, có bờ hình nhiều vòng màu đỏ sẫm, vị trí mình, gốc chi, khơng mặt Ban xuất nhanh nhanh sau vài ngày, không để lại dấu vết B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y c Múa giật Sydenham: tổn thương thấp hệ thần kinh trung ương, thường xuất muộn, có cách xa biểu khác bệnh tới vài tháng Bệnh nhân lúc đầu thấy lo âu, kích thích, bồn chồn, yếu cơ, sau xuất động tác dị thường, vô ý thức chi nửa người, động tác múa giật tăng lên vận động gắng sức, cảm động, giảm hết nghỉ, ngủ Đôi biểu thần kinh thể liệt, rối loạn tâm thần, sảng, co giật … Và gọi tình trạng thấp não B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 10 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 3.2 Cận lâm sàng 3.2.1 Biểu phản ứng viêm cấp máu - VS tăng cao thường >100 mm đầu - Bạch cầu tăng 10.000 - 15.000/mm3 chủ yếu đa nhân trung tính - Fibrinogen tăng: - g/l; Tăng (2 gamma Globulin - Creactive Protein (CRP) dương tính 3.2.2 Biểu nhiễm liên cầu - Cấy dịch họng tìm liên cầu: Ngồi đợt viêm 10 % dương tính - Kháng thể kháng liên cầu tăng máu > 500 đơn vị Todd/ml - Antistreptokinase tăng gấp lần bình thường 3.2.3 Điện tim: Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, PR kéo dài Có rối loạn nhịp: NTT, bloc nhĩ thất cấp 3.2.4 X quang: Bóng tim lớn bình thường 11 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Tiến triển biến chứng Từ có kháng sinh steroid, tiên lượng bệnh thấp khớp cấp thay đổi nhiều 4.1 Khỏi không để lại di chứng: 75% tuần đầu, 90% 12 tuần Khoảng 5% bệnh kéo dài tới tháng với biểu viêm tim nặng múa giật tồn dai dẳng 4.2 Biểu viêm tim xuất tuần bệnh (chiếm 70% trường hợp có viêm tim) số lại xuất muộn 4.3 Thấp tái phát: Được coi tái phát thấp khớp cấp khỏi (lâm sàng, xét nghiệm), bệnh lại xuất trở lại với dấu hiệu khớp, tim … thời gian tính sau tháng Thấp tái phát hay gặp bệnh nhân thể nặng, điều trị không đầy đủ, khơng điều trị dự phòng Những đợt tái phát xuất viêm tim, đặc biệt bệnh nhân có tổn thương tim từ đợt trước, tái phát làm cho tổn thương tim nặng lên 4.4 Thấp tiến triển: Là kiểu diễn biến xấu bệnh với dấu hiệu lâm sàng nặng tăng dần tim, bệnh kéo dài liên tục có nhiều đợt nặng lên, thời gian nhiều tháng có hàng năm Bệnh nhân tử vong suy tim cấp để lại di chứng nặng nề van tim 12 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Điều trị 5.1 Thuốc điều trị 5.1.1 Sử dụng thuốc chống viêm: a Steroid: nên dùng tác dụng nhanh, kết chắn, tai biến sử dụng thời gian ngắn Chỉ nên dùng đường toàn thân loại uống - Trẻ em: Prednisolon – mg/kg/ngày - Người lớn: Prednisolon – 1,5 mg/kg/ngày - Trong thời gian dùng thuốc: theo dõi chặt chẽ tai biến tác dụng phụ 13 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y b Aspirin: Nhiều tác giả ưa dùng Aspirin steroid, thuốc có tác dụng khơng Steroid, rẻ tiền, nhiên với lượng thuốc cao, kéo dài có nhiều tác dụng phụ tiêu hóa Liều lượng Aspirin dùng 100 – 120 mg/kg/ngày chia nhiều lần, uống nhiều nước sau bữa ăn Duy trì liều cao tuần lễ giảm dần Đối với thể bệnh nặng, cần tác dụng nhanh nên dùng loại Acetyl salicylate lysin (Aspégic) tiêm bắp tĩnh mạch c Các thuốc chống viêm khác: Phenylbutazon (Butazolidin, Butazon, Butadion), dùng cho người lớn, nhiều tai biến độc, loại khác: Voltaren, Indomethacin, Brufen … dùng để điều trị thấp khớp cấp 14 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 5.1.2 Kháng sinh: có tác dụng điều trị tình trạng nhiễm liên cầu khuẩn - Penicilline G 1.000.000 – 2.000.000 đv/ngày tiêm bắp từ – tuần - Sau tiêm 600.000 Benzathin Penicillin (trẻ con) 1.200.000 (người lớn) lần - Nếu dị ứng với Penicilline, thay kháng sinh khác (Erythromycin, Sulfadiazin …) 15 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 5.1.3 Các thuốc khác: - Khi có dấu hiệu múa giật phải cho thêm thuốc an thần: Diazepam, Chlopromazin - Đối với trường hợp có suy tim cấp cần điều trị với thuốc trợ tim lợi tiểu - Châm cứu thuốc YHCT tỏ tác dụng thấp khớp cấp 16 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 5.2 Chế độ chăm sóc - Nghỉ ngơi tuyệt đối thời gian bệnh tiến triển mạch, tốc độ lắng máu trở lại bình thường, giữ ấm, ăn nhẹ - Theo dõi chặt chẽ mạch, nhiệt độ, tim, cân nặng - Hàng tuần xét nghiệm CTM, VS ECG - Ngưng vận động thể dục thể thao tháng 17 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Dự phòng 6.1 Phòng nhiễm liên cầu Bằng cải thiện chế độ sống, tăng cường vệ sinh, giữ ấm, khám giải ổ nhiễm khuẩn vùng tai, mũi, họng, (chân sâu, cắt amygdal có viêm mủ, điều trị viêm xoang …) 6.2 Phòng thấp tái phát - Tiêm Benzathin Penicillin (Extencilin) bắp thịt 600.000 đv trẻ em cân nặng 30 kg người lớn, tuần lần Nếu khơng có biểu tim, tiêm liền năm sau theo dõi có dấu hiệu tái phát tiêm tiếp tục Nếu có biểu tim thi phải tiêm năm 25 tuổi, có người khuyên nên tiêm kéo dài - Nếu khơng có điều kiện tiêm, uống loại Penicillin V 1.000.000 đv ngày viên, uống liên tục hàng ngày, thời gian - Hoặc uống Sulfadiazin g/ngày, uống liên tục, thời gian giống trên, dị ứng với Penicillin, Sulfadiazin dùng Erythromycin - Nói chung dự phòng tiêm Penicillin chậm biện pháp tốt nhất, phương pháp nhiều nước hạn chế đến mức thấp bệnh van tim thấp, ngăn ngừa đợt tái phát bệnh 18 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Tài liệu tham khảo Đại học Duy Tân, (2016) Tập giảng Bệnh lý học Lê Thị Luyến, Lê Đình Vấn, (2010) Bệnh học , Nhà xuất Y học Hoàng Thị Kim Huyền (2014), Dược lâm sàng nguyên lý sử dụng thuốc điều trị Tập 2, Nhà xuất Y học Giáo trình Bệnh lý & Thuốc PTH 350 (http://www.nguyenphuchoc199.com/pth- 350) Khuyến cáo 2008 Hội Tim mạch học Việt Nam “Chẩn đoán, điều trị tăng huyết áp người lớn” Cập nhật khuyến cáo chẩn đoán điều trị tăng huyết áp 2012 phân hội tăng huyết áp Việt Nam (VSH) Hướng dẫn chẩn đoán trị tăng huyết áp – ban hành kèm theo Quyết định số 3192 / QĐ-BYT ngày ều31 tháng năm 2010 Bộ trưởng Bộ Y tế Khuyến cáo Hội Tim mạch học Việt Nam “Chẩn đoán, điều trị Suy tim” (2008): 438-475 Trần Ngọc Ân (2002), Bệnh thấp khớp - NXB Y học 10 Các giáo trình Bệnh học, Dược lý, Dược lâm sàng,… 19 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ Tìm câu sai ~ chế bệnh sinh thấp tim gồm có A Nghiêng tự miễn Có tương tự kháng nguyên củaliên cầu kháng nguyên tim B Do hình thành kháng thể đặc hiệu: Kháng thể chống tim, chống tế bào não, KTchống Glycoprotein… C Do có địa di truyền: Dễ mắc bệnh, có nguy tái phát kéo dài suốt đời D Là bệnh mắc phải truyền nhiễm Tìm câu sai ~ triệu chứng lâm sàng Thấp tim gồm có: A Nhiễm liên cầu khuẩn ban đầu 50 – 70% bệnh nhân bắt đầu viêm họng B Thường biểu viêm khớp cấp di chuyển, khỏi để lại di chứng C Có thể biểu kín đáo viêm tim điện tim nhịp nhanh đơn thuần, viêm màng ngồi tim D Có biểu phận khác hạt Meynet, ban vòng Chọn câu sai ~ Tiêu chuẩn để kết hợp chẩn đốn xác định Thấp tim gồm có A Viêm tim B Viêm khớp C Ban đỏ vòng D Hạt Meynet 20 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Chọn / sai ~ Nguyên nhân thấp tim nhiễm trùng Liên cầu tan huyết nhóm A vi trùng gây bệnh tượng mẫn sau nhiễm liên cầu A Đúng B Sai Chọn câu sai ~ Tiêu chuẩn phụ để kết hợp chẩn đốn xác định Thấp tim gồm có A Sốt B Đau khớp C Tốc độ máu lắng giảm D CRP tăng Chọn câu sai – Nhóm thuốc điều trị thấp tim gồm có: A Thuốc chống viêm steroid B Thuốc chống viêm giảm đau Aspirin C Thuốc chống viêm non-steroid phenylbutazon D Thuốc chống đau dolargan Chọn câu sai – Nhóm thuốc điều trị thấp tim gồm có: A Diazepam, chlopromazin B Penicilline G C Benzathin Penicillin D Thuốc chẹn beta giao cảm 21 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Dự phòng Thấp tim gồm có biện pháp Phòng nhiễm liên cầu - Bằng cải thiện chế độ sống, tăng cường vệ sinh, giữ ấm, khám giải ổ nhiễm khuẩn vùng tai, mũi, họng, (chân sâu, cắt amygdal có viêm mủ, điều trị viêm xoang …) Phòng thấp tái phát - Tiêm Benzathin Penicillin A Đúng B Sai Chọn câu ~ Nguyên nhân bệnh thấp tim do: A Liên cầu khuẩn α tan huyết nhóm A B Liên cầu khuẩn β tan huyết nhóm B C Liên cầu khuẩn α tan huyết nhóm B D Liên cầu khuẩn β tan huyết nhóm A 10 Chọn câu ~ Theo tiêu chuẩn Jones 1992, tiêu chuẩn chẩn đốn thấp tim, có triệu chứng: A Sốt B Hạt Meynet C Đau khớp D Tốc độ máu lắng tăng 22 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 11 Chọn câu ~ Tiêu chuẩn phụ chẩn đoán thấp tim theo Jones,1992 có triệu chứng: A Viêm tim B Viêm khớp C Đau khớp D Múa giật 12 Chọn câu ~ Thuốc chọn để điều trị nhiễm liên cầu khuẩn bệnh thấp tim là: A Aspirin, Corticoid B Chlopromazin, Diazepam C Furosemid, Zestril D Penicillin 13 Chọn câu ~ Độ tuổi hay gặp thấp tim: A > 10 B 10-15 C 5-15 D < 23 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 14 Chọn câu ~ Triệu chứng thấp tim, ngoại trừ A Thương tổn khớp với viêm, phục hồi nhanh không di chứng B Viêm tim biểu nặng C Thương tổn tim vĩnh viễn D Chỉ thương tổn lớp nội tâm mạc 15 Chọn câu ~ Bệnh lý van tim hay gặp Việt Nam là: A Hẹp hậu thấp B Hẹp hậu thấp C Hở hậu thấp D Hở hậu thấp 16 Chọn đúng/sai ~ Một bệnh nhân có: Viêm tim+ Múa giật đủ để chẩn đoán thấp tim theo Jone A Đúng B Sai 17 Chọn câu ~ Các tiêu chuẩn theo Jone, ngoại trừ A Viêm tim B Ban vòng C Đau khớp D Múa giật 24 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 18 Chọn câu ~ Các tiêu chuẩn phụ theo Jone, ngoại trừ A Viêm khớp B Sốt C Tiền sử thấp D PR kéo dài 19 Chọn câu ~ Rối loạn điện tim thấp tim: A Rối loạn dẫn truyền nhĩ thất B PR kéo dài, Block AV C Ngoại tâm thu D Các ý 1D, 2B, 3B, 4A, 5C, 6D, 7D, 8A, 9D, 10B, 11C, 12D, 13C, 14D, 15A, 16A, 17C, 18A, 19D 25 ... B Viêm tim biểu nặng C Thương tổn tim vĩnh viễn D Chỉ thương tổn lớp nội tâm mạc 15 Chọn câu ~ Bệnh lý van tim hay gặp Việt Nam là: A Hẹp hậu thấp B Hẹp hậu thấp C Hở hậu thấp D Hở hậu thấp 16... H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y 3.1.3 Viêm tim Có thể biểu kín đáo điện tim nhịp nhanh đơn thuần, viêm màng tim, tim màng tim a Viêm màng tim: - Tiếng tim trở nên mờ, xuất tiếng thổi tâm thu ổ... mức thấp bệnh van tim thấp, ngăn ngừa đợt tái phát bệnh 18 B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y Tài liệu tham khảo Đại học Duy Tân, (2016) Tập giảng Bệnh