Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm xác định đặc điểm lâm sàng tổn thương da do xạ trị trên 30 bệnh nhân (BN) loét sau xạ trị ung thư. Bài viết nghiên cứu mô tả một số đặc điểm lâm sàng trên 30 BN có tổn thương da do tia xạ được điều trị tại Viện Bỏng Lê Hữu Trác từ tháng 10 - 2013 đến 2 - 2017.
Tạp chí y - dợc học quân số 5-2017 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƯƠNG TẠI CHỖ Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ LOÉT SAU XẠ TRỊ Hoàng Thanh Tuấn*; Vũ Quang Vinh*; Trịnh Tuấn Dũng** TÓM TẮT Mục tiêu: xác định đặc điểm lâm sàng tổn thương da xạ trị 30 bệnh nhân (BN) loét sau xạ trị ung thư Đối tượng phương pháp: nghiên cứu mô tả số đặc điểm lâm sàng 30 BN có tổn thương da tia xạ điều trị Viện Bỏng Lê Hữu Trác từ tháng 10 - 2013 đến - 2017 Xác định nguyên xạ trị, vị trí xạ, thời gian xạ, thời gian loét, kích thước ổ loét, tính chất ổ loét, kích thước vùng thâm nhiễm Kết quả: 30 BN, tỷ lệ nam/nữ = 5/25, nữ chiếm 83,3% Độ tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 51 ± 17 Thời gian tồn tổn thương trung bình năm tháng, lâu sau xạ 31 năm Tổn thương vùng ngực gặp nhiều (50%), tiếp vùng đầu mặt, tứ chi vùng khác Tổn thương độ gặp 14 BN (46,7%), độ 2: BN (30%), độ 1: BN (23,3%) Kích thước ổ loét trung bình 34,8 ± 36,1 cm , 2 ổ lt có kích thước lớn 150 cm nhỏ cm Kích thước vùng thâm nhiễm 2 xung quanh ổ loét trung bình 99,2 ± 71,3 cm , lớn 300 cm nhỏ 10 cm Kết luận: tổn thương da tia xạ dạng tổn thương đặc biệt, tổn thương xuất sau xạ trị, lâm sàng chủ yếu gặp giai đoạn mạn tính, thời gian xuất lt trung bình nhóm nghiên cứu năm tháng Đặc trưng thương tổn: ổ loét thường lan rộng với 2 kích thước trung bình 34,8 ± 36,1 cm , lớn 150 cm , xung quanh thâm nhiễm, xơ cứng, tổn thương sâu tới cơ, xương quan bên Có thể gặp biến chứng chỗ nặng nề chảy máu, tổn thương màng tim, màng phổi * Từ khoá: Tổn thương da tia xạ; Loét da tia xạ Clinical Characteristics of Cutaneous Injuries in Cancer after Radiotherapy Summary Objectives: Identifying clinical characteristics of cutaneous injuries in 30 cancer patients after receiving radiotherapy Subjects and methods: The cross-sectional study was conducted on 30 patients with skin lesions caused by radiation after their treatment at National Institute of Burns Le Huu Trac from 10 - 2013 to - 2017 The selection criteria: reasons for radiation treatment, radiation position, time of radiation, time of ulcer appearance, size of ulcerations, characteristics of radiation ulcers, size of hyperpigmentation area Results: 30 patients, the ratio of male/female was 5/25 (83.3% females) are completed in this study The mean age was 51 ± 17 The mean time of injury was years and months, the longest injury was 31 years after radiation therapy The most cutaneous radiation injury (CRI) occured in chest with 50%, the next was head-face, * Viện Bỏng Lê Hữu Trác ** Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi (Corresponding): Hoàng Thanh Tuấn (tuanht.vb@gmail.com) Ngày nhận bài: 09/03/2017; Ngày phản biện đánh giá báo: 10/05/2017 Ngày báo đăng: 22/05/2017 187 T¹p chÝ y - dợc học quân số 5-2017 four limbs and others 14 patients had third degree of injury (46.7%), the next second degree with patients (30%) and the last is first degree with patients (23.3%) The average size of 2 ulcerations was 34.8 ± 36.1 cm , the largest was 150 cm and the smallest was cm The 2 average size of hyperpigmentation around the ulcers were 99.2 ± 71.3 cm , the largest was 300 cm and the smallest was 10 cm Conclusion: Skin lesions are quite speciality and appears immediately after radiation therapy, but clinically found in chronic phases, the mean time of ulceration was years and months The characteristics of ulcers are widespread, hyperpigmentation, sclerosis, the deepest injury is to muscle, bones and organs Possible severe complication onsite are bleeding, exocardia or pleural injury * Key words: Cutaneous radiation injury; Radiation ulcers ĐẶT VẤN ĐỀ Xạ trị biện pháp quan trọng điều trị ung thư ngày Theo thống kê Mỹ, khoảng > 60% BN ung thư cần xạ trị, phần kế hoạch điều trị Tỷ lệ ngày gia tăng, đặc biệt nước phát triển Tuy nhiên, tác dụng tiêu diệt khối u, tia phóng xạ gây tổn thương mơ lành xung quanh u, có da Khoảng > 95% BN có biểu cấp tính vùng da chiếu xạ 10 - 15% có biểu mạn tính Tại Việt Nam, chưa có thống kê cụ thể tỷ lệ dạng tổn thương Tuy nhiên, Viện Bỏng Lê Hữu Trác, tỷ lệ BN nhập viện với tổn thương da tổ chức da vùng chiếu xạ ngày tăng, đặc biệt BN vào viện với vết loét mạn tính tia xạ có nhiều biến chứng nguy hiểm: lộ màng tim, lộ mạch máu, thần kinh Sự hiểu biết đặc điểm dạng tổn thương nhiều hạn chế, dẫn đến việc lựa chọn biện pháp điều trị nhiều chưa phù hợp Do vậy, việc xác định đặc điểm dạng tổn thương đặc biệt cần thiết giúp cho việc dự phòng, chăm sóc lựa chọn biện pháp điều trị phù hợp với giai 188 đoạn, mức độ tổn thương Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: Đặc điểm lâm sàng tổn thương chỗ BN điều trị loét sau xạ trị ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang 30 BN có tổn thương da xạ trị, điều trị Viện Bỏng Lê Hữu Trác từ tháng 10 - 2013 đến 2017 BN thăm khám đánh giá triệu chứng lâm sàng: tuổi, giới, vị trí tổn thương, thời gian xuất loét sau xạ trị, kích thước, độ sâu tổn thương, phân loại mức độ tổn thương, biến chứng chỗ (thành phần tổn thương) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi trung bình BN nghiên cứu 51 ± 17, BN nhỏ tuổi 15 lớn 80 tuổi, 24 BN (80%) > 40 tuổi Tỷ lệ nam/nữ = 5/25 * Vị trí tổn thương: Ngực: 13 BN (43,3%); đầu mặt: BN (30%); tứ chi: BN (10%); vị trí khác: BN (16,7%) * Bệnh lý có định xạ trị: T¹p chÝ y - dợc học quân số 5-2017 Ung th vỳ: 14 BN (46,7%); u máu: BN (13,3%); ung thư vòm: BN (3,3%); khác: 11 BN (36,7%) Nguyên nhân xạ trị chiếm tỷ lệ cao ung thư vú, tiếp đến ung thư khối u máu vùng đầu mặt, nguyên nhân khác u tủy, ung thư cổ tử cung… > năm Thời gian tổn thương trung bình năm tháng, lâu sau 31 năm Bảng 1: Mức độ tổn thương theo phân loại Sauder 2005 Mức độ tổn thương n Tỷ lệ Độ 23,3 Độ 30 Độ 14 46,7 30 100 Tổng Hình 1: Hình ảnh loét sau xạ trị ung thư vú (BN Thân Thị L, SBA: 4026) Hình 3: Hình ảnh loét vùng ngực sau xạ trị ung thư vú (BN Nguyễn Thị N, SBA: 236) Hình 2: Hình ảnh loét sau xạ trị ung thư tử cung (BN Lê Thị V, SBA: 4458) * Thời gian xuất tổn thương sau chiếu xạ: Thời gian < năm: BN (10%); - năm: 10 BN (33,3%); > năm: 17 BN (56,7%) Thời gian từ xạ đến xuất tổn thương nhiều giai đoạn Hình 4: Hình ảnh loét vũng má sau xạ trị u máu (BN Hà Thị A, SBA 610) 189 T¹p chÝ y - dợc học quân số 5-2017 Bng 2: Kích thước ổ loét kích thước vùng thâm nhiễm (cm2) Kích thước (cm ) Số lượng Nhỏ Lớn Trung bình Ổ loét 25 150 34,8 ± 36,15 Vùng thâm nhiễm 30 10 300 99,2 ± 71,3 Kích thước ổ lt trung bình 34,8 ± 36,15 cm2, ổ lt có kích thước lớn 150 cm2 nhỏ cm2 Kích thước vùng thâm nhiễm xung quanh ổ loét trung bình 99,2 ± 71,3 cm2, lớn 300 cm2 nhỏ 10 cm2 * Độ sâu tổn thương: Da, cơ: 12 BN (40%); da, cơ, xương: 16 BN (53,3%); da, cơ, xương, niêm mạc: BN (6,7%) Thành phần tổn thương gồm da, cơ, xương chiếm tỷ lệ cao BN biến chứng ổ loét tổn thương thành ngực gây lộ màng tim, phổi BÀN LUẬN Tuổi giới Tuổi trung bình BN nghiên cứu 51 ± 17, chủ yếu tập trung nhóm tuổi > 40 (80%), phần lớn BN bị ung thư phải xạ trị độ tuổi trung niên Tổn thương xạ trị thường tiến triển cách âm thầm thời gian dài, có BN sau xạ trị 31 năm xuất loét, điều ảnh hưởng lớn đến phân bố tuổi BN nghiên cứu Phân bố tuổi nghiên cứu thấp Sylvie Delanian CS (1999) nghiên cứu 190 43 BN tổn thương da xạ trị với tuổi trung bình 59 ± 10 [11] BN nữ chiếm đa số (25/30 BN), kết liên quan nhiều đến nguyên nhân tổn thương gặp nghiên cứu chủ yếu loét thành ngực sau xạ trị điều trị ung thư vú Nguyên nhân xạ trị vị trí tổn thương Các tổn thương loét xạ trị nghiên cứu gặp nhiều vùng khác thể, vùng thành ngực đầu mặt gặp nhiều Điều giải thích BN loét xạ trị nghiên cứu gặp chủ yếu sau điều trị ung thư vú ung thư vùng đầu mặt… Đây loại ung thư thường gặp nay, xạ trị phần quan trọng thiếu phác đồ điều trị ung thư Marie-Gabrielle Dondona Florent de Vathair (2004) tiến hành nghiên cứu hồi cứu 10.000 BN điều trị u máu xạ trị, theo dõi 15 năm xạ trị u máu trẻ em làm tăng nguy gây ung thư sau này, đặc biệt với trẻ xạ trị máy xạ có nguồn radium 226 [5] Xạ trị biện pháp điều trị cục nên tổn thương thường vị trí chiếu xạ Tuy nhiên, hay gặp tổn thương loét vị trí thành ngực, nách, bẹn cụt Đây vùng ẩm bị tỳ đè, ma sát thường xuyên tiếp xúc với ánh nắng mặt trời Kết tương tự nghiên cứu Heather Cicero CS (2005) [2] T¹p chÝ y - dợc học quân số 5-2017 Thi gian xut loét xạ trị Đặc điểm tổn thương di chứng xạ trị thường diễn biến phức tạp Đa số diễn biến âm ỉ, dai dẳng, tác động lên nhiều thành phần tổ chức thể khác nhau, kéo dài nhiều năm trước có biểu tổn thương lâm sàng Tuy nhiên, biểu cấp tính đột ngột sau thời gian xạ trị Ngoài ra, phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác vị trí, đặc điểm cấu tạo vùng tổn thương, độ tuổi, liều thời gian, phương pháp chiếu xạ Thời gian sau chiếu xạ trung bình năm tháng, khác với kết Sylvie Delanian CS (1999) năm tháng [9] Thời gian loét phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tuổi, giới, vị trí tổn thương, liều chiếu, máy chiếu, bệnh kết hợp [2] Mức độ kích thước tổn thương Tổn thương độ chiếm đa số trường hợp, tổn thương loét rộng, ăn sâu, lan tỏa, gồm nhiều thành phần tổ chức khác nhau, kích thước ổ loét trung bình nghiên cứu chúng tơi 34,8 ± 36,1 cm2, ổ lt có kích thước lớn 150 cm2 Kích thước trung bình vùng thâm nhiễm 99,2 ± 71,3 cm2, lớn 300 cm2, điều cho thấy phức tạp tổn thương loét xạ trị Ổ loét không lớn, vùng thâm nhiễm xung quanh lan rộng với kích thước gấp nhiều lần ổ loét Yếu tố tạo điều kiện cho ổ loét ngày lan rộng ăn sâu xuống Trong phẫu thuật, cắt bỏ toàn triệt để ổ loét vùng thâm nhiễm yếu tố định đến kết điều trị BN Việc đánh giá cắt hết vùng thâm nhiễm tổn thương thách thức lớn với phẫu thuật viên tạo hình điều trị loét xạ trị Thành phần tổn thương biến chứng Trong nghiên cứu khơng có trường hợp tổn thương đơn khu trú da, tất có nhiều thành phần tổn thương khác da, cân, cơ, xương Đặc biệt, có trường hợp ổ lt ăn sâu, lộ màng ngồi tim, màng phổi, động mạch nách Đây đặc trưng dạng tổn thương Tuy nhiên, vấn đề cần quan tâm biện pháp điều trị BN nhân viên y tế vào viện Đa số BN đến với thất bại với biện pháp điều trị trước biện pháp thay băng, cắt lọc chờ lên tổ chức hạt Chính vậy, đến viện ổ loét ăn sâu, nhiều trường hợp đe doạ trực tiếp đến sống BN Tổn thương mô lành lớp da đặc trưng tổn thương tia xạ Có nhiều trường hợp có biểu ổ loét da nhỏ bên có hoại tử xương Nghiên cứu gặp BN bên tổn thương da độ 1, trình phẫu thuật phát có biểu thối hố xương dạng tinh bột Kết tương tự thông báo nhiều tác giả khác [1, 2] 191 T¹p chÝ y - dợc học quân số 5-2017 KT LUN Tn thng da tia xạ dạng tổn thương đặc biệt, tổn thương xuất sau xạ trị lâm sàng chủ yếu gặp giai đoạn mạn tính, thời gian xuất lt trung bình nhóm nghiên cứu năm tháng Đặc trưng thương tổn: ổ loét thường lan rộng kích thước ổ loét trung bình 34,8 ± 36,1 cm2, lớn 150 cm2, xung quanh thâm nhiễm, xơ cứng, tổn thương sâu tới cơ, xương quan bên Có thể gặp biến chứng chỗ nặng chảy máu, tổn thương màng tim, màng phổi TÀI LIỆU THAM KHẢO Erica B Collen, Monique N Mayer Acute effects of radiation treatment: Skin reactions The Canadian Veterinary Journal 2001, 47 (9), pp.931-935 Heather Cicero Wound healing perspectives National Healing Corporation 2005, pp.5-8 Mendelsohn Wound care after radiation therapy Adv Skin Wound Care 2002, 15, 216, pp.218-224 M.F Splittle OBE High dose radiation effect and tissue injury Health Protection Agency 2009 (except Appendix A of Chapter 5) 2009 192 Marie-Gabrielle Dondona, Florent de Vathair Cancer mortality after radiotherapy for a skin hemangioma during childhood Radiotherapy and Oncology 72 2004, pp.87-93 Richard Peter Hill, Asif Zaidi, Javed Mahmood, Salomeh Jelveh Investigations into the role of inflammation in normal tissue response to irradiation Radiotherapy and Oncology 2011, 12 (4), pp.25-32 Siemionow, Maria, Mee, Jared Effects of Gy radiation on the microcirculation of muscle flaps in the rat Plastic & Reconstructive Surgery 1999, 104 (5), pp.1372-1378 Solange Maria de Almedial Effect of low-dose electron radiation on rat Skin Wound Healing Braz Dent J 2007, 18 (3), pp.208-214 Gillette E.L, LaRue S.M, Gillette S.M Normal tissue tolerance and management of radiation injury Semin Vet Med Surg (Small Anim) 1995, 10 (3), pp.209-213 10 Krizek T.J Difficult wounds: radiation wounds Clin Plast Surg 1979, (4), pp.541-543 11 Sylvie Delanian, Saida Balla-Mekias, Jean-Louis Lefaix Striking regression of chronic radiotherapy damage in a clinical trial of combined pentoxifylline and tocopherol Journal of Clinical Oncology 1999 17 (10), pp.3283-3290 ... sóc lựa chọn biện pháp điều trị phù hợp với giai 188 đoạn, mức độ tổn thương Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: Đặc điểm lâm sàng tổn thương chỗ BN điều trị loét sau xạ trị ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG... nhân xạ trị vị trí tổn thương Các tổn thương loét xạ trị nghiên cứu gặp nhiều vùng khác thể, vùng thành ngực đầu mặt gặp nhiều Điều giải thích BN loét xạ trị nghiên cứu gặp chủ yếu sau điều trị. .. LUN Tổn thương da tia xạ dạng tổn thương đặc biệt, tổn thương xuất sau xạ trị lâm sàng chủ yếu gặp giai đoạn mạn tính, thời gian xuất lt trung bình nhóm nghiên cứu năm tháng Đặc trưng thương tổn: