Mục tiêu nghiên cứu của đề tài nhằm đánh giá đặc điểm hẹp động mạch cảnh cũng như đánh giá hiệu quả của phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh trong việc phòng ngừa nguy cơ đột quỵ não ở bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 KẾT QUẢ NGẮN VÀ TRUNG HẠN PHẪU THUẬT BÓC LỚP TRONG ĐỘNG MẠCH CẢNH Đỗ Kim Quế* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Đột quỵ não nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tàn phế quốc gia phát triển quốc gia phát triển Hẹp động mạch cảnh sọ nguyên nhân gây thiếu máu não lấp mạch não Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh chứng minh phương pháp điều trị an toàn, hiệu làm giảm nguy đột quỵ não Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh áp dụng bệnh viện Thống Nhất từ năm 2002 Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá đặc điểm hẹp động mạch cảnh đánh giá hiệu phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh việc phòng ngừa nguy đột quỵ não bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh Đối tượng nghiên cứu: Toàn bệnh nhân bị hẹp động mạch cảnh phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh bệnh viện Thống thời gian năm từ 2004 – 2010 Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu Đánh giá đặc điểm tuổi, giới tính, biểu lâm sàng Chẩn đốn thương tổn dựa siêu âm Duplex, Multislice X quang động mạch Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh phục hồi động mạch cảnh có miếng vá PTFE bóc lớp động mạch cảnh kiểu lộn ngược Đánh giá kết dựa lâm sàng siêu âm doppler động mạch Kết quả: Trong thời gian từ tháng 1/2004 đến tháng 1/2010 thực 115 phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh Tuổi trung bình 71,2 (49 – 91) Tỉ lệ nam/nữ 6:1 Có 54 trường hợp có tai biến mạch máu não cũ 22 trường hợp tổn thương động mạch cảnh Tất trường hợp gây mê nội khí quản Động mạch cảnh bóc lớp phục hồi với miếng vá PTFE cho trường hợp có tổn thương động mạch cảnh Tất trường hợp hết triệu chứng lâm sàng sau mổ Một trường hợp tử vong sau mổ tuần biến chứng viêm phổi, trường hợp bị nhũn não sau mổ Theo dõi từ – năm toàn bệnh nhân diễn biến tốt hết triệu chứng lâm sàng trường hợp bị nhũn não tái phát, trường hợp hẹp tái phát Kết luận: Hẹp động mạch cảnh thường xảy bệnh nhân nam lớn tuổi Chẩn đoán chủ yếu dựa duplex mạch máu Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh phương pháp điều trị hiệu an toàn cho hẹp động mạch cảnh sọ Từ khóa: hẹp động mạch cảnh ngồi sọ, phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh ABSTRACT EXTRACRANIAL CAROTID STENOSIS: YEARS EXPERIENCE Do Kim Que * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 434 - 439 Background: Stenosis of carotid is the main cause of stroke Early diagnosis and carotid endarterectomy will improve the symptoms of TIA and prevent stroke The purpose of this study was review our experience in diagnose and treat carotid stenosis by carotid endarterectomy *Bệnh viện Thống Nhất TP HCM Tác giả liên lạc: PGS TS Đỗ Kim Quế 434 ĐT: 0913977628 Email: dokimque@gmail.com Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Methods: Prospective Eveluate the clinical characteristics of stenosis of the carotid Diagnosis was based on Duplex scanning, multi-slice and angiography Carotid endarterectomy were performed for all of cases Result: From 01/2004 to 1/2010, 115 carotid endarterectomy were done in Thong nhat hospital Mean age is 71.2 range 49 – 91, male:female is 6:1 54 cases had stroke before, 22 cases had bilateral carotid stenosis Arteriosclerosis are the cause of all cases All of patients were diagnosed by Duplex scan No procedure-related morbidity or mortality was observed One patient died by pneumonia, One case had stroke after operation All of case are in good condition after 1-6 years follow up Conclusions: Carotid stenosis affected in elderly male Most of case admitted so late with stroke Carotid endarterectomy is the safe and effective methods for treatment stenosis of carotid artery Key words: Extracranial carotid stenosis, carotid endarterectomy cảnh sọ bệnh viện Thống Nhất thành ĐẶT VẤN ĐỀ phố Hồ Chí Minh Hẹp động mạch cảnh ngồi sọ ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU nguyên nhân đột quỵ Mức độ hẹp động mạch liên quan mật thiết với tần Đối tượng nghiên cứu suất đột quỵ Theo Cinà CS cộng sự(2), Tất trường hợp hẹp động mạch 33% trường hợp hẹp động mạch cảnh cảnh sọ điều trị phẫu thuật bệnh từ 80–99% có thiếu máu não nhũn viện Thống thời gian năm: từ tháng não lấp mạch tỉ lệ xuất 01 năm 2004 tới tháng 01 năm 2010 0,4% bệnh nhân hẹp động Phương pháp nghiên cứu mạch cảnh 80% Tiền cứu mô tả cắt dọc Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh cho bệnh nhân hẹp từ 70–99% làm giảm nguy tai biến mạch máu não 17% Hơn phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh phẫu thuật an toàn tỉ lệ tử vong biến chứng 5% bệnh nhân có triệu chứng 3% bệnh nhân khơng có triệu chứng(1, 5, 8) Do việc phát hẹp động mạch cảnh ngồi sọ điều trị đắn góp phần làm giảm nguy tai biến mạch máu não Đặc điểm bệnh nhân Tất bệnh nhân đánh giá yếu tố: tuổi, giới, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu Các dấu hiệu lâm sàng: Tai biến mạch máu não, thiếu máu não thoáng qua, âm thổi vùng động mạch cảnh Chẩn đoán mức độ hẹp: dựa siêu âm Duplex, CT scan đa lớp cắt, X quang động mạch Chỉ định phẫu thuật: bóc lớp động mạch cảnh cho trường hợp: Tại Việt Nam nghiên cứu phẫu thuật hẹp động mạch cảnh Bệnh viện Thống trung tâm lớn thực phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh nước, từ năm 2002 tới nay, 100 trường hợp hẹp động mạch cảnh thực với kết trước mắt trung hạn khả quan + Hẹp > 50% có loét mảng xơ vữa có triệu chứng Chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu đánh giá đặc điểm bệnh nhân hẹp động mạch cảnh, phương pháp chẩn đoán kết điều trị ngoại khoa hẹp động mạch Bóc lớp động mạch cảnh với shunt tạm sử dụng trường hợp trừ trường hợp tắc hoàn toàn Chuyên Đề Ngoại Khoa + Hẹp động mạch cảnh 80% khơng có triệu chứng Phương pháp phẫu thuật Tất bệnh nhân gây mê nội khí quản 435 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Phục hồi động mạch cảnh với miếng vá PTFE có tổn thương động mạch cảnh Đánh giá kết Dựa cải thiện triệu chứng lâm sàng, CT scan đa lớp cắt ( Multislices) thực 48 trường hợp X quang động mạch thực cho 12 trường hợp KẾTQUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm bệnh nhân Trong thời gian năm điều trị phẫu thuật cho 115 trường hợp hẹp động mạch cảnh sọ với đặc điểm: Tuổi giới Có 91 bệnh nhân nam 24 bệnh nhân nữ Tuổi trung bình: 71,2 + 10,3 trẻ 49 lớn tuổi 91 tuổi, 57,5% bệnh nhân 70 tuổi Tiền sử hút thuốc 93 bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá, có 52 bệnh nhân hút thuốc 10 năm với số lượng 10 điếu / ngày Đặc điểm lâm sàng Vị trí động mạch hẹp Trong 115 trường hợp hẹp/tắc động mạch cảnh chúng tơi có 22 trường hợp có tổn thương động mạch cảnh, 74 trường hợp hẹp động mạch cảnh với phân bố: Bảng 1: Vị trí động mạch hẹp Vị trí hẹp Hai động mạch Một động mạch Động mạch cảnh P Động mạch cảnh T Số trường hợp 22 71 35 36 % 23.7 76.3 49.3 51.7 Mức độ hẹp Chúng đánh giá mức độ hẹp dựa phương pháp chẩn đốn hình ảnh học có đối chiếu với kết mổ Bảng 2: Mức độ hẹp Cao huyết áp ghi nhận 91 trường hợp Tiền sử tai biến mạch máu não ghi nhận 54 số 115 trường hợp, 18 trường hợp có nhũn não vòng tuần 36 trường hợp di chứng tai biến mạch máu não hồi phục tốt Âm thổi vùng động mạch cảnh phát 16 trường hợp Dấu hiệu thiếu máu não thoáng qua: 52 bệnh nhân Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng 436 Siêu âm Duplex động mạch cảnh thực tất trường hợp MRA thực cho 52 trường hợp Siêu âm Duplex kiểm tra Đặc điểm lâm sàng Số trường hợp Cao huyết áp 91 Di chứng tai biến mạch máu não 54 Tai biến mạch máu não 18 Cơn thiếu máu não 72 Âm thổi vùng động mạch cảnh 84 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh học Mức độ hẹp < 50% 50 – 80% 80 – 99% 100% Số trường hợp 20 65 24 % 5.2 17.4 56.5 20.9 Phương pháp phẫu thuật Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh áp dụng cho tất trường hợp, 92 trường hợp có dùng miếng vá PTFE tái tạo lại động mạch cảnh, trường hợp ghép ống PTFE cảnh gốc – phình cảnh 71 số 115 trường hợp đặt shunt tạm chiếm tỉ lệ 61,7% Bảng 3: Phương pháp phẫu thuật % 79.1 46.9 15.6 62.6 73.0 Phương pháp phẫu thuật Số ca Bóc lớp động mạch, khâu trực tiếp Bóc lớp động mạch, đặt miếng vá 92 động mạch Bóc lớp động mạch, ghép ống động mạch nhân tạo Bóc lớp động mạch kiểu lộn ngược 17 % 3,5 80,0 1,7 14,8 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Kết điều trị Kết ngắn hạn: Một trường hợp tử vong sau mổ ngày viêm phổi suy hô hấp chiếm tỉ lệ 0,9% trường hợp bị nhồi máu não sau mổ chiếm tỉ lệ 1,8% Kết lâu dài: Theo dõi từ tới năm Cải thiện triệu chứng lâm sàng ghi nhận tất trường hợp có biểu thiếu máu não trước mổ Kết siêu âm Duplex kiểm tra sau mổ tháng cho thấy không hẹp động mạch cảnh tất trường hợp Một trường hợp hẹp động mạch cảnh tái phát sau mổ tháng, trường hợp hẹp tái phát >50% sau năm, khơng có triệu chứng trường hợp bị nhũn não thời gian theo dõi sau mổ BÀN LUẬN Hẹp động mạch cảnh sọ nguyên nhân gây thiếu máu não cục nhũn não Phát sớm điều trị thích hợp giúp bệnh nhân trở lại sống bình thường giảm nguy nhũn não Hẹp động mạch cảnh thường thấy bệnh nhân lớn tuổi, nghiên cứu chúng tơi tuổi trung bình bệnh nhân 71,2; 57,5% bệnh nhân 70 tuổi Điều tương tự nghiên cứu khác y văn (bảng 5) Đa số bệnh nhân nhập viện giai đoạn muộn có nhũn não thành di chứng với tỉ lệ 62,5% So với nghiên cứu Âu Mỹ, tỉ lệ phẫu thuật hẹp động mạch cảnh giai đoạn muộn cao nhiều Tuy nhiên so với giai đoạn trước 2005 tỉ lệ phẫu thuật hẹp động mạch cảnh chưa đột quỵ tăng rõ rệt (Bảng 5) Bảng 5: Đặc điểm bệnh nhân 19871997 19881991 Đỗ Kim Quế 20032008 106 16 ECST NASCET VACSP Thời gian nghiên 1981cứu 1995 Số trung tâm nghiên 97 cứu Chuyên Đề Ngoại Khoa Thiếu máu não thoáng qua Đột quỵ Hẹp động mạch cảnh đối bên > 50% Tuổi trung bình Nam Hút thuốc Tiểu đường Nghiên cứu Y học 38 38 54,7 43 24 45,3 63 72 52 12 65 69 31 21 20,0 66 100 92 30 71,03 85,3 82,1 37,9 Siêu âm Duplex động mạch cảnh phương pháp chẩn đốn hình ảnh có giá trị chẩn đoán hẹp động mạch cảnh Tất trường hợp hẹp động mạch cảnh nghiên cứu làm siêu âm Duplex động mạch cảnh cột sống Với kết xác cao Tại nhiều trung tâm lớn người ta phẫu thuật dựa kết Duplex động mạch cảnh Tuy nhiên độ nhậy độ chuyên biệt phương pháp tùy thuộc nhiều vào trình độ bác sĩ siêu âm(2, 6, 13) Multislices phương pháp chẩn đốn hình ảnh khơng xâm lấn có độ nhậy độ đặc hiệu cao thay chụp X quang động mạch Chỉ định phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh đa số tác giả chấp thuận hẹp 70% hẹp 50% có triệu chứng lâm sàng Theo Cinà cs(2) tổng hợp 23 nghiên cứu động mạch cảnh châu Âu Bắc Mỹ với 6078 bệnh nhân 3777 bệnh nhân phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh Tác giả kết luận phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh cho trường hợp hẹp 70% làm giảm nguy đột tử nhũn não 48%, trường hợp hẹp 50-69% làm giảm nguy đột tử tai biến mạch máu não 27% Trường hợp bệnh nhân có nhũn não hẹp động mạch cảnh định phẫu thuật nhằm làm giảm nguy đột quỵ tái phát Thời điểm phẫu thuật sau đột quỵ đa số tác giả thống tuần Tuy nhiên số nghiên cứu gần cho thấy phẫu thuật sớm trường hợp có hồi phục tốt vòng 437 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 tuần không làm tăng tỉ lệ tử vong biến chứng giảm nguy tái nhồi máu não(10, 11, 12) Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp phẫu thuật sớm sau nhồi náu não tuần trường hợp có diễn biến hậu phẫu thuận lợi, đặc biệt có trường hợp phẫu thuật sớm tuần sau nhũn não bệnh nhân bị thiếu máu não nặng liên tiếp lần tuần Về phương pháp vô cảm chọn lựa phương pháp mê nội khí quản cho tất trường hợp Hiện có trung tâm phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh với gây tê chỗ nhằm đánh giá tình trạng tri giác bệnh nhân phẫu thuật Chỉ định đặt shunt tạm mổ bóc lớp động mạch cảnh bắt buộc áp lực động mạch cảnh bít 50% huyết áp bệnh nhân nhỏ 70mmHg Tuy nhiên với trường hợp động mạch cảnh tắc hoàn toàn trước mổ khơng cần đặt shunt tạm Chúng tơi dùng shunt tạm cho tất trường hợp động mạch cảnh chưa tắc hoàn toàn Kỹ thuật phục hồi động mạch cảnh sau bóc lớp với miếng vá động mạch trực tiếp tùy thuộc kích thước động mạch cảnh Trong nghiên cứu miếng vá mạch máu sử dụng cho 92/115 trường hợp Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh phương pháp hiệu an toàn, tỉ lệ tử vong biến chứng thấp Theo hầu hết nghiên cứu lớn tỉ lệ khoảng – 3%.(1,5,13) Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp tử vong tử vong với tỉ lệ 1,1% Kết theo dõi bước đầu cho thấy hiệu tốt phẫu thuật việc cải thiện tình trạng thiếu máu não qua lâm sàng siêu âm Duplex mạch máu Trong nghiên cứu có trường hợp bị nhồi máu não tái phát trường hợp nhồi máu não mổ KẾTLUẬN Qua nghiên cứu 115 trường hợp hẹp động mạch cảnh điều trị phẫu thuật bệnh viện Thống Nhất rút nhận xét: Đa số hẹp động mạch cảnh xảy bệnh nhân nam lớn tuổi có hút thuốc Tỉ lệ bệnh bị đột quỵ 62,5% Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh với gây mê phương pháp phẫu thuật an toàn hiệu điều trị hẹp động mạch cảnh Cần tầm soát phát sớm trường hợp hẹp động mạch cảnh chưa có biến chứng nhũn não để điều trị nhằm ngăn ngừa biến chứng nguy hiểm Những trường hợp có nhũn não cần phẫu thuật sớm có chọn lựa cho trường hợp có hồi phục tốt nhằm ngăn ngừa nhũn não tái phát cải thiện tình trạng tưới máu não TÀI LIỆU THAM KHẢO 438 AbuRahma AF, Robinson PA, Mullin DA, Holt SM, Herzotg TA, Mowery NT (2000) Frequency of postoperative cartid duplex serveillance and type of closure: Results from randomized trial Vasc Surg; 32:1043-51 Back MR, Wilson JS, Rushing G, Stordahl N, Linden C, et al (2000): Magnetic resonance angiography is an accurate imaging adjunct to Duplex ultrasound in patient selection for carotid endarterectomy J Vasc Surg; 32:429-41 Cinà CS, Clase CM, Haynes BR (1999) Refining the indications for carotid endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis: A systemic review J Vasc Surg; 30:606-18 Corriveau MM, Johnston KW (2004) Interobsever variability of carotid Doppler peak velocity measurements among technologists in an ICVL-accredited vascular laboratory Vasc Surg; 39:735-41 Đỗ Kim Quế (2003) Hẹp nhánh cung động mạch chủ: chẩn đoán điều trị ngoại khoa Y học TP Hồ Chí Minh; (phụ 1):96 – 103 Green RM, Greenberg R, Illig K, Shortell C, Ouriel K (2000) Eversion endarterectomy of the carotid artery: Technical considerations and recurrent stenosis Vasc Surg; 32:1052-61 Lê Nữ Hòa Hiệp, Nguyễn Thế Hiệp (2003) Điều trị ngoại khoa hẹp động mạch cảnh sọ nhân ba trường hợp bệnh viện nhân dân Gia định Y học TP Hồ Chí Minh; (phụ 2):92- 96 Raman KG, Layne S, Makaroun MS, Kelley ME, et al (2004) Disease progression in contralateral carotid artery is common after endarterectomy Vascu Surg; 39:52-57 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 10 Rockman CB, Jacobovitz GR, Gagne PJ, Aldelman MA, et al (2004) Focused screening for occult carotid artery disease: Patients with known heart disease are at high risk Vascu Surg; 39:44 -51 Ross CB, Ranval TJ (2000): Intraoperative use of stent for the management of unacceptable distal internal carotid artery end point during carotid endarterectomy: short-term and mid-term results J Vasc Surg; 32:420-29 Chuyên Đề Ngoại Khoa 11 12 13 Nghiên cứu Y học Sean PR, Estes JM, Kwoun MO, O’Donnell TF, Mackey WC (2000) Factors predicting prolonged length of stay after carotid endarterectomy J Vasc Surg; 32:550-55 Tretter JF, Hertzer NR, Mascha EJ, O’Hara PJ, Krajewski LP, Beven EG (1999) Perioperative risk and late outcome of nonelective carotid endarterectomy J Vasc Surg; 30:618-32 Willfort-EhringercA, Ahmadi R, Gruber D, et al (2004) arterial remodelling and hemodynamics in carotid stents: A prospective duplex scanning study over years J Vasc Surg; 39:728-34 439 ... Phương pháp phẫu thuật % 79.1 46.9 15.6 62.6 73.0 Phương pháp phẫu thuật Số ca Bóc lớp động mạch, khâu trực tiếp Bóc lớp động mạch, đặt miếng vá 92 động mạch Bóc lớp động mạch, ghép ống động mạch nhân... thuật hẹp động mạch cảnh Bệnh viện Thống trung tâm lớn thực phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh nước, từ năm 2002 tới nay, 100 trường hợp hẹp động mạch cảnh thực với kết trước mắt trung hạn khả quan... động Phương pháp nghiên cứu mạch cảnh 80% Tiền cứu mô tả cắt dọc Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh cho bệnh nhân hẹp từ 70–99% làm giảm nguy tai biến mạch máu não 17% Hơn phẫu thuật bóc lớp động