ẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh đã được chứng minh là phương pháp điều trị an toàn, hiệu quả và làm giảm nguy cơ đột quỵ não ở bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh ngoài sọ. Nhằm đánh giá kết quả trước mắt và lâu dài của phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh kiểu lộn ngược so với phương pháp kinh điển.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học SO SÁNH KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BÓC LỚP TRONG ĐỘNG MẠCH CẢNH KIỂU LỘN NGƯỢC SO VỚI BÓC LỚP TRONG KINH ĐIỂN Đào Hồng Quân*, Đỗ Kim Quế* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh chứng minh phương pháp điều trị an toàn, hiệu làm giảm nguy đột quỵ não bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh ngồi sọ Phương pháp bóc lớp động mạch kiểu lộn ngược cho làm giảm nguy hẹp tái phát đột quỵ so với phương pháp kinh điển, nhiên nhiều bàn cãi Mục tiêu nghiên cứu: Nhằm đánh giá kết trước mắt lâu dài phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh kiểu lộn ngược so với phương pháp kinh điển Phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu mô tả hàng loạt ca Tồn bệnh nhân phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh thu thập số liệu so sánh đặc điểm tuổi, giới tính, mức độ hẹp động mạch cảnh, dấu hiệu tổ thương thần kinh bệnh So sánh đơn biến thông số phẫu thuật kết Kết cục tỉ lệ tử vong đột quỵ 30 ngày năm sau phẫu thuật Kết cục phụ tỉ lệ tái hẹp 50% sau phẫu thuật năm Kết quả: Trong thời gian 02 năm từ 2016 đến 2018 thực 97 phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh Tuổi trung bình 72,8 (51 – 89) Tỉ lệ nam/nữ 3,6:1 Có 25,8% trường hợp có đột quỵ não cũ Hẹp động mạch cảnh ghi nhận 40 bệnh nhân 30 trường hợp bóc lớp phục hồi với miếng vá PTFE 67 trường hợp bóc lộn ngược động mạch Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê đặc điểm nhóm Thời gian kẹp động mạch cảnh trung bình nhóm mổ bóc lớp động mạch cảnh kiểu lộn vỏ động mạch 30,4 ± 8,2 phút nhóm mổ bóc lớp động mạch cảnh kiểu kinh điển 36,2 ± 9,4 phút (p= 0,051) Một bệnh nhân tử vong tháng sau mổ; Không trường hợp đột quỵ thời gian hậu phẫu tới sau mổ tháng, Theo dõi sau mổ năm cho thấy có thêm trường hợp tử vong, không trường hợp đột quỵ não Tỷ lệ tái hẹp 50% 3,4% nhóm mổ bóc lớp động mạch cảnh kiểu lộn vỏ động mạch 13,3% nhóm mổ bóc lớp động mạch cảnh kiểu kinh điển (p=0,018) Kết luận: Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh kiểu lộn ngược cho kết tương đương phương pháp kinh điển tỉ lệ tái hẹp sau năm thấp có ý nghĩa thống kê Từ khóa: hẹp động mạch cảnh, đột quỵ não, phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh ABSTRACT COMPARISION OF RESULT WITH EVERSION Carotid ENDARTERECTOMY VERSUS CONVENTIONAL CAROTID ENDARTERECTOMY Dao Hong Quan, Do Kim Que * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 3- 2019: 259 - 263 Background: Carotid endarterectomy is effective method for preventing stroke due to carotid stenosis Eversion carotid endarterectomy was reported with lower restenosis rate Objectives: The purpose of this study to compare the results of eversion versus conventional carotid endarterectomysus *Bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Đào Hồng Quân ĐT: 0917083355 Email: daohongquandr@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 259 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2018 Methods: Prospective study Eveluate the clinical characteristics and outcomes of eversion versus conventional carotid Primary outcomes are mortality rates, stroke rates at month and year after operation Secondary outcomes are restenosis over 50% at year Results: During years from 2016 to 2018, 97 carotid endarterectomy were done in Thong nhat hospital Mean age is 72.8 range 51 – 89, male:female ratio is 3.6:1 Previous stroke in 25.8% of cases Bilateral carotid stenosis in 40 patients Atherosclerosis are the cause of all cases Mean clamp time is 30,4 ± 8,2 in eversion and 36.2 ± 9.4 in conventional carotid endarterectomy (p= 0.051) One patient (0.6%) died by AMI, and pneumonia in month postoperative period, No stroke in month after operation After years follow up, years mortality rates is 1.9% (2 cases), stroke rates is 0.0%, restenosis is 3.4% in eversion and 13.3% in conventional carotid endarterectomy (p=0.018) Conclusions: Eversion Carotid endarterectomy is the safe and effective methods for preventing stroke due to stenosis of carotid artery with lower rate of restenosis than conventional technic Key words: carotid stenosis, stroke, carotid edaretectomy, eversion carotid endarterectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh De Bakey thực thành công lần năm 1953 Sau năm 1985 Kieny đưa phương pháp bóc lớp động mạch cảnh kiểu lộn vỏ động mạch nhằm rút ngắn thời gian kẹp động mạch cảnh giảm tỉ lệ hẹp tái phát(1,5) Mức độ hẹp động mạch cảnh liên quan mật thiết với tần suất đột quỵ Theo Cinà CS cộng sự(4), 33% trường hợp hẹp động mạch cảnh từ 80 – 99% có thiếu máu não nhũn não lấp mạch tỉ lệ xuất 0,4% bệnh nhân hẹp động mạch cảnh 80% Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh cho bệnh nhân hẹp từ 70 – 99% làm giảm nguy đột quỵ não 17% Hơn phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh phẫu thuật an toàn tỉ lệ tử vong biến chứng 5% bệnh nhân có triệu chứng 3% bệnh nhân khơng có triệu chứng(2,4) Do việc phát sớm hẹp động mạch cảnh ngồi sọ điều trị đắn góp phần làm giảm nguy tai biến mạch máu não(3,6,9) Một số nghiên cứu cho thấy phương pháp bóc lớp động mạch cảnh kiểu lộn ngược có nguy đột quỵ mổ cao so với phương pháp kinh điển tỉ lệ tái hẹp đột quỵ lâu dài thấp 260 Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu so sánh kết phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh kiểu lộn ngược phương pháp kinh điển ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Tất trường hợp hẹp động mạch cảnh sọ điều trị phẫu thuật bệnh viện Thống thời gian năm từ năm 2016 tới năm 2018 Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu mô tả cắt dọc Toàn bệnh nhân phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh thu thập số liệu so sánh đặc điểm tuổi, giới tính, mức độ hẹp động mạch cảnh, dấu hiệu tổn thương thần kinh bệnh lý So sánh đơn biến thông số kẹp động mạch cảnh kết phẫu thuật: tử vong, đột quỵ mổ Kết cục tỉ lệ tử vong đột quỵ 30 ngày năm sau phẫu thuật Kết cục phụ tỉ lệ tái hẹp 50% sau phẫu thuật năm KẾTQUẢ Đặc điểm bệnh nhân Trong thời gian năm thực Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học phẫu thuật cho 97 trường hợp hẹp động mạch cảnh sọ Tuổi trung bình bệnh nhân nhóm nghiên cứu 72,8 (± 8,39) tuổi, nhỏ 51 tuổi lớn 89 tuổi trường hợp có thời gian kẹp động mạch cảnh 20 phút, 39,2% trường hợp có thời gian kẹp động mạch cảnh 30 phút (Bảng 3) Đặc điểm nhóm bệnh nhân Trong 30 ngày sau mổ: Một trường hợp tử vong 30 ngày sau mổ bóc lớp động mạch cảnh kiểu kinh điển viêm phổi suy hô hấp chiếm tỉ lệ 1,0% Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân nhóm Tăng huyết áp Hút thuốc Rối loạn lipid máu Đái tháo đường type TMCT NMCT Bệnh phổi mãn tính Viêm loét dày Suy thận mạn Hẹp động mạch >70% Đột quỵ Đột quỵ Bóc lộn vỏ Bóc kinh Tổng số ĐM Số TH điển Số TH Số TH (%) (%) (%) 61 (91,0) 25 (83,3) 86 (88,6) 37 (40,3) 17 (56,7) 54 (55,7) 58 (86,6) 26 (86,7) 84 (86,6) 36 (53,7) 16 (53,3) 52 (53,6) 29 (43,3) 15 (22,4) 16 (23,9) 08 (11,9) 13 (43,3) 08 (26,7) 07 (23,3) 04 (13,3) 42 (43,3) 23 (23,7) 23 (23,7) 12 (12,4) 66 (98,5) 28 (93,3) 94 (96,9) 14 (20,9) 05 (7,5) 05 (16,7) 01 (3,3) 19 (19,6) 06 (6,2) Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê đặc điểm nhóm (Bảng 1) Mức độ hẹp phẫu thuật Tất bệnh nhân có mức độ hẹp nặng ≥ 70% phẫu thuật, có bệnh nhân tắc hoàn toàn động mạch cảnh (4,1%) (Bảng 2) Bảng 2: Mức độ hẹp phẫu thuật Mức độ hẹp phẫu thuật Hẹp nặng ≥ 70% Tắc hồn tồn Bóc lộn vỏ Bóc kinh Tổng số ĐM điển Số TH (%) Số TH (%) Số TH (%) 64 (95,5) 29 (96,7) 93 (95,9) 03 (4,5) (3,3) 04 (4,1) Thời gian kẹp động mạch cảnh Bảng 3: Thời gian kẹp động mạch cảnh Thời gian kẹp đm cảnh < 20 phút 20 - 30 phút > 30 phút Bóc lộn vỏ Bóc kinh Tổng số ĐM điển Số TH (%) Số TH (%) Số TH (%) 16 (23,9) 01 (3,3) 17 (17,5) 31 (46,3) 11 (36,7) 42 (43,3) 20 (29,9) 18 (60,0) 38 (39,2) Thời gian kẹp động mạch cảnh trung bình 34,8 ± 8,3 phút, nhóm mổ bóc lớp động mạch cảnh kiểu lộn vỏ động mạch 30,4 ± 8,2 phút nhóm mổ bóc lớp động mạch cảnh kiểu kinh điển 36,2 ± 9,4 phút (p= 0,051) 17,5% Kết điều trị Sau mổ năm: có bệnh nhân tử vong, không bệnh nhân bị đột quỵ não, bệnh nhân bị hẹp tái phát > 50% chiếm tỷ lệ 4,2%, nhóm mổ bóc lớp động mạch cảnh kiểu lộn vỏ động mạch bệnh nhân (3,4%) nhóm mổ bóc lớp động mạch cảnh kiểu kinh điển bệnh nhân 13,3%) (p=0,018) BÀN LUẬN Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh phương pháp điều trị hiệu cho bệnh nhân hẹp động mạch cảnh sọ đặc biệt bệnh nhân chưa đột quỵ làm giảm nguy đột quỵ tàn phế cho bệnh nhân(1,6) Trong nghiên cứu này, so sánh kết phương pháp phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh: phương pháp kinh điển mổ mở dọc bóc nội mạc phương pháp bóc lộn ngược động mạch cảnh Kỹ thuật kinh điển áp dụng cho hầu hết thương tổn hẹp động mạch cảnh, nhiên giới hạn thương tổn cảnh lên cao có nhiều khó khăn Kỹ thuật bóc lộn ngược động mạch cảnh không cần dùng miếng vá động mạch giúp rút ngắn thời gian kẹp động mạch cảnh Bóc lớp kiểu lộn vỏ động mạch cho phép tạo hình động mạch trường hợp động mạch cảnh dài gấp khúc(10,11) Hẹp động mạch cảnh thường thấy bệnh nhân lớn tuổi, nghiên cứu tuổi trung bình bệnh nhân 72,8 62,5% bệnh nhân 70 tuổi Điều tương tự nghiên cứu khác y văn Tỉ lệ bệnh nhân có đột quỵ não Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 261 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2018 thành di chứng nghiên cứu 25,8% So với nghiên cứu Âu Mỹ, tỉ lệ phẫu thuật hẹp động mạch cảnh bệnh nhân có đột quỵ chúng tơi cao nhiều Tuy nhiên so với giai đoạn trước 2015 tỉ lệ phẫu thuật hẹp động mạch cảnh chưa đột quỵ tăng rõ rệt(3,5) động mạch(2) Siêu âm Duplex động mạch cảnh phương pháp chẩn đốn hình ảnh có giá trị chẩn đoán hẹp động mạch cảnh(2,8) Tất trường hợp hẹp động mạch cảnh nghiên cứu làm siêu âm Duplex động mạch cảnh cột sống với kết xác cao Tại nhiều trung tâm lớn người ta phẫu thuật dựa kết Duplex động mạch cảnh Tuy nhiên độ nhậy độ chuyên biệt phương pháp tùy thuộc nhiều vào trình độ bác sĩ siêu âm Bóc lớp động mạch với kỹ thuật lộn ngược vỏ động mạch rút ngắn thời gian kẹp động mạch cảnh không cần dùng miếng vá động mạch(3,5,7) Filis cộng sự(8) nghiên cứu siêu âm duplex đánh giá mức độ hẹp động mạch cảnh 163 bệnh nhân với 326 động mạch cảnh khảo sát Kết nghiên cứu cho thấy có phù hợp cao Duplex chụp X quang động mạch cảnh với hệ số tương quan 0,96 Siêu âm Duplex động mạch cảnh có giá trị tốt cho trường hợp hẹp 50% hẹp 90% Với trường hợp hẹp từ 50 – 89% độ nhây cảm độ chuyên biệt có thấp đạt 80% Chụp cắt lớp điện toán động mạch cảnh phương pháp chẩn đốn hình ảnh xâm lấn có độ nhậy độ đặc hiệu cao thay chụp X quang động mạch Nhiều nghiên cứu so sánh chụp cắt lớp điện toán động mạch X quang động mạch cho thấy độ nhậy 100% độ chuyên 63%, giá trị tiên đoán âm hẹp động mạch cảnh < 70% đạt 100% Chụp cắt lớp điện toán động mạch cảnh cho phép xác định tổn thương động mạch sọ, phình động mạch kèm tổn thương khác não Không giống Duplex cộng hưởng từ mạch máu, chụp cắt lớp điện toán động mạch cung cấp hình ảnh thật lòng 262 Về phương pháp vô cảm chọn lựa phương pháp mê nội khí quản cho tất trường hợp Hiện có trung tâm phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh với gây tê vùng nhằm đánh giá tình trạng tri giác bệnh nhân phẫu thuật Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh kiểu lộn ngược phương pháp hiệu an toàn, tỉ lệ tử vong biến chứng thấp Theo Schneider cs(11) qua nghiên cứu 2.365 trường hợp bóc lộn ngược động mạch cảnh 17.155 trường hợp bóc lớp động mạch cảnh kiểu kinh điển cho thấy tỉ lệ khơng hẹp tái phát 50% nhóm bóc lộn ngược động mạch 94,3% thấp so với nhóm kinh điển 88,8% Tỉ lệ khơng cần mổ lại nhóm tương đương 99,6% so với 99,5% Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong 1,0%, tỉ lệ tái hẹp 50% sau mổ năm nhóm bóc lớp động mạch kiểu lộn ngược 3,4% thấp so với nhóm phẫu thuật kinh điển 13,3% KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 97 trường hợp hẹp động mạch cảnh điều trị phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh, rút kết luận: Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh phương pháp lộn vỏ động mạch có tỉ lệ đột quỵ tử vong mổ 0,0% tương đương phương pháp kinh điển Tỉ lệ tái hẹp 50% sau mổ năm nhóm mổ lộn ngược động mạch thấp so với phương pháp kinh điển TÀILIỆUTHAMKHẢO AbuRahma AF, Robinson PA, Mullin DA, Holt SM, Herzotg TA, Mowery NT (2000) Frequency of postoperative cartid duplex serveillance and type of closure: Results from randomized trial Vasc Surg, 32:1043-51 Back MR, Wilson JS, Rushing G, Stordahl N, Linden C, et al (2000) Magnetic resonance angiography is an accurate imaging Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 adjunct to Duplex ultrasound in patient selection for carotid endarterectomy J Vasc Surg, 32:429-41 Ballotta E, Meneghetti G, Mananra R (2007) Long-term survival and stroke-free survival after eversion carotid endarterectomy for asymptomatic severe carotid stenosis J Vasc Surg, 33:678-83 Cinà CS, Clase CM, Haynes BR (1999) Refining the indications for carotid endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis: A systemic review J Vasc Surg, 30:606-18 Demirel S, Attigah N, Bruijnen H, Ringleb P, Eckstein H, Fraedrich G, Boăckler D (2012) Multicenter Experience on Eversion versus Conventional Carotid Endarterectomy in Symptomatic Carotid Artery Stenosis Stroke, 43:1865-1871 Đỗ Kim Quế (2011) Phẫu thuật Bóc lớp động mạch cảnh: kinh nghiệm năm Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 15(2):248 – 252 Đỗ Kim Quế, Chung Giang Đông (2019) Kết dài hạn phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh kiểu lộn vỏ động mạch Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 23(1):65 – 70 10 11 Nghiên cứu Y học Filis KA, Arko FR, Johnson BL, Pipinos II, Harris EJ, Oncott C, Zarins CK (2002) Duplex ultrasound criteria for defining the severity of carotid stenosis Ann Vasc Surg, 416:213-221 Fine-Edelstein JS, Wolf PA, O’Leary DH, et al (1994) Precursors of extracranial carotid atherosclerosis in the Framingham Study Neurology, 44:1046 –50 Green RM, Greenberg R, Illig K, Shortell C, Ouriel K (2000) Eversion endarterectomy of the carotid artery: Technical considerations and recurrent stenosis Vasc Surg, 32:1052-61 Schneider JR, Helenowski IB, Jackson CR, et al (2015) Comparisionof results with eversion versus conventional carotid endarterectomy from the Vascular Quality Initiative and the mid-America vascular study group J Vasc Surg, 61:1216-22 Ngày nhận báo: Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất 2019 15/05/2019 20/05/2019 02/07/2019 263 ... nhân(1,6) Trong nghiên cứu này, so sánh kết phương pháp phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh: phương pháp kinh điển mổ mở dọc bóc nội mạc phương pháp bóc lộn ngược động mạch cảnh Kỹ thuật kinh điển áp... trường hợp bóc lộn ngược động mạch cảnh 17.155 trường hợp bóc lớp động mạch cảnh kiểu kinh điển cho thấy tỉ lệ không hẹp tái phát 50% nhóm bóc lộn ngược động mạch 94,3% thấp so với nhóm kinh điển 88,8%... nghiên cứu 97 trường hợp hẹp động mạch cảnh điều trị phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh, chúng tơi rút kết luận: Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh phương pháp lộn vỏ động mạch có tỉ lệ đột quỵ tử