Bài giảng Các phương pháp điều trị nút mạch gan - BS. Nguyễn Duy Hùng

Bài giảng Các phương pháp điều trị nút mạch gan - BS. Nguyễn Duy Hùng'' gồm các nội dung chính sau: tổng quan về các phương pháp điều trị nút mạch gan. Các loại thuốc sử dụng trong nút mạch. Các phương pháp nút mạch và cuối cùng là phần bàn luận.

Các phương pháp điều trị nút

mạch gan

Bs Nguyễn Duy Hùng

Khoa CĐHA – BV VIệt Đức

Bộ môn CĐHA – ĐH Y Hà Nội

1 Các phương pháp nút mạch gan?

2 Các giai đoạn của pp nút mạch bằng hóa

chất (TACE)?

3 Vai trò của Lipiodol?

4 Nút mạch gan được chỉ định khi nào?

5 Các phương pháp điều trị phối hợp?

Tổng quan

- Ung thư tế bào gan (HCC) chiếm 85 – 90%

u gan ác tính, nguyên nhân: xơ gan (80%)

- Giai đoạn sớm: điều trị triệt căn

Tổng quan

Các phương pháp nút mạch gan

1 Nút mạch gan đơn thuần

(Transarterial embolization TAE)

2 Nút mạch gan hóa chất

(Transarterial chemoembolization TACE)

3 Nút mạch gan hóa chất gốc dầu

(Transcatheter Oily ChemoEmbolization TOCE)

4 Điều trị hóa chất qua đường động mạch

(Transarterial chemotherapy TAC)

5 Điều trị khối u bằng cồn qua đường ĐM

 Chưa có hóa chất nào thể hiện sự vượt trội

 Sử dụng đơn độc/ kết hợp (Doxo + Cisp/MitoC hay Doxo + Cis + Mito C)  hiệu quả còn gây

tranh cãi

Các loại thuốc sử dụng

trong nút mạch

• Liều lượng sử dụng

- Khác nhau tùy từng nghiên cứu: dùng liều

cố định, cân nặng BN, diện tích da, kích thước u

- Theo Marelli L liều trung bình/ BN:

+ Doxorobuxin 50mg (20 – 50 mg)

+ Cisplatin 92mg (10 – 120 mg)

• Không phải là chất gây tắc mạch.

• Chuyên chở thuốc chống K tới TB K, +/- tổn thương TB gan lành lân cận

• Kobayashi S: hợp chất epirubicin-lipiodol

không bền vững  epirubicin được giải

phóng rất nhanh vào TB

- Chen MS: Lipiodol liều cao (>20 mg)  tăng hoại tử

u, tuy nhiên chỉ với nhóm Child Pugh A  tác dụng

Lipi ko chỉ phụ thuộc kích thước u mà còn chức năng gan.

- Matsuo N: hoại tử trong u cao nhất khi:

+ Khối < 5 cm: Lipi (ml) > D khối (cm)

Các loại thuốc sử dụng

trong nút mạch

 Lipiodol

minh qua các nghiên cứu

phóng từ từ thuốc chống K vào TB K

! Gây khó khăn trong đánh giá khối u trên

CLVT sau ĐT

+ Gây tắc mạch trong khoảng 2 tuần

+ Dạng hạt, dạng miếng, dạng lập phương (tùy thuộc vị trí gây tắc mạch)

- Ngoài ra:

+ Degradable starch microspheres

+ Autologous blood clot

Các loại thuốc sử dụng

trong nút mạch

• Các chất gây tắc mạch vĩnh viễn

 DEB (Doxorubicin Eluting Beads)

- Hạt PVA (500-700µm) hấp thu hóa chất (HC) và giải phóng từ từ HC trong khối

- Lewis AL: PVA hấp thu 99% HC trong vài giờ, phụ thuộc lượng HC và kích thước hạt

- Tăng thời gian gây tắc mạch

- Giải phóng từ từ hóa chất  u  giảm lượng hóa chất giải phóng vào tuần hoàn

- Không dùng Lipiodol  thuận lợi cho đánh giá sau nút trên CLVT

Nhược:

- Áp xe hóa

- Tổn thương nhu mô gan do tắc mạch

- Giá thành cao

- Hạt có ái tính với nước  gây tắc các

mạch nhỏ hơn, ít gây tắc sonde (PVA)

- Khả năng hấp thu, giải phóng HC < DEB

- Amesur NB : 100-300 µm

- Sponge  tắc tạm thời  giảm mạch tân tạo

>< điều trị nhiều lần  BC tại chỗ, toàn thân

! Việc sử dụng HC trong đtrị HCC cần xem xét

- HCC là u kháng hóa chất (Chemoresistant

tumor)

- Nút mạch  hoại tử TB  giảm tác dụng của

HC chống K

Các loại thuốc sử dụng

trong nút mạch

 Thời gian

- Khoảng cách bơm chất tắc mạch sau bơm

HC chưa được nghiên cứu

- Bơm chất tắc mạch ngay sau khi bơm hóa chất  phá hủy TB  giảm tác dụng của HC

Nên có khoảng cách nhất định bơm

chất tắc mạch sau khi bơm hóa chất.

Các phương pháp nút mạch

 Nút mạch gan đơn thuần

(Transarterial embolization TAE)

 Chỉ sử dụng các chất gây tắc mạch (tạm thời, vĩnh viễn) để nút mạch

 Nút mạch gan hóa chất

(Transarterial chemoembolization TACE)

 Sử dụng đồng thời cả hóa chất và các chất gây

tắc mạch.

Các phương pháp nút mạch

 Chỉ định

- BN không có CĐ đtrị triệt căn

- Tổn thương nhiều nốt, không có TC

- Không xâm lấn mạch máu hay di căn ngoài gan

- Chức năng gan đảm bảo

Các phương pháp nút mạch

 Chống chỉ định

 Huyết khối TMC (không hoàn toàn)

 Child – Pugh C

 Chảy máu tiêu hóa thể hoạt động

 Biến chứng não (Encephalopathy)

 Dịch cổ trướng

 Di căn ngoài gan

 Shunt cửa – chủ (Portosystemic shunt)

 Các CCĐ nút mạch (RL đông máu, suy thận )

Đưa ra các chiến lược điều trị thích

 4: nằm liệt giường

 5: Chết

 Bilirubine máu > 50 µmol/L

• Mỗi tiêu chuẩn 1 điểm

Các phương pháp nút mạch

 Phân độ Child Pugh

o Jaeger HJ: khối đáp ứng tốt nhất khi điều trị nhiều liệu trình (TB 3,9)

o Lin DY: điều trị nhiều liệu trình (TB 2,1)

BÀN LUẬN

 Khoảng cách giữa các lần điều trị

- Nhật: dựa trên CLVT (tái phát tại chỗ, DC tại gan…)

- Châu Âu: 2 – 3 tháng/lần

 KS dự phòng

- Dùng vài giờ trước thủ thuật (TT) – 3-7

ngày sau TT >< không dùng KS

- Plentz RR: không có sự khác biệt giữa

dùng với nhóm Child Pugh C

BÀN LUẬN

 TACE, TOCE, TAC hay TAE?

 Lý thuyết: TACE là phương pháp hiệu quả nhất

 Takayasu K, Hatanaka Y: TACE > TOCE: hoại tử khối u, tăng thời gian sống.

 Camma C: TACE > TAC: tăng thời gian sống > 2 năm (p = 0,039).

 Marelli L: TACE = TAE > TOCE: tăng thời gian

sống

 Llovet JM, Chang JM, Kawai S: Không nghiên

cứu nào chứng minh được sự khác biệt về khả

năng hoại tử khối giữa TACE và TAE  hoại tử khối do các chất gây tắc mạch, không phải do hóa

BÀN LUẬN

 Các phương pháp ĐT đi kèm

(Adjuvant Therapy)

yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu

(VEGF)  tăng sinh mạch, tăng phát triển của khối (Ramsey DE, Kobayashi N)

cứu

BÀN LUẬN

 Các phương pháp ĐT phối hợp

(Associated therapy)

 TACE + RFA

 Khối < 3 cm: ko tái phát trong 3 năm: 80 – 90%.

 Khối lớn: giảm khả năng hoại tử khối do diện

tác động của kim đốt, tăng sinh mạch, tăng dòng chảy trong u  TACE trước RFA.

 142 BN: RFA sau TACE ( khối: 2-5 cm): an toàn, tăng hiệu quả điều trị (1 năm: 97%, 2 năm: 81%, đáp ứng điều trị: 93%)

TACE + RFA (n=96) (khối > 3cm)

- Thời gian sống: TACE + RFA >

TACE/RFA (p<0,001)

- Đáp ứng với ĐT: TACE + RFA >

TACE/RFA (p<0,003)

BÀN LUẬN

Các phương pháp ĐT phối hợp

(Associated therapy)

 TACE + PEI

trong u  tăng khuyếch tán của ethanol

ethanol trong TB

 Thời gian sống (khối < 2cm): TACE + PEI

> TACE/PEI (Bartolozzi C, Koda M)

BÀN LUẬN

 TACE vs cắt gan (HCC resection)

- Không có vai trò trong tăng thời gian sống

- Kéo dài thời gian chờ mổ, làm hạn chế

điều trị các tổn thương thứ phát

TACE không được áp dụng trước cắt gan

- Tái phát sau 5 năm: 70%

- TOCE > TAE/ TACE (gây hoại tử ít hơn)

BÀN LUẬN

 TACE trước ghép gan (LT Liver transplant)

 Ưu điểm

- Giảm tiến triển của khối

- Giảm tỷ lệ tái phát sau ghép

- Giảm giai đoạn của HCC theo tiêu chuẩn Milan (30-50%)

 Nhược điểm

- Tăng khả năng di căn theo đường máu

 TACE cần được chỉ định một cách thận trọng trước LT.

 Vai trò của hóa chất

 Vai trò của Lipiodol

Tài liệu tham khảo

• Marelli L, Stigliano R, Triantos C et al Transarterial therapy for

hepatocellular carcinoma: which technique is more effective? A

systematic review of cohort and randomized studies Cardiovasc

Intervent Radiol 30(1), 6-25 (2007).

• Kobayashi S, Narimatsu Y, Ogawa K et al Transcatheter hepatic

arterial chemoembolization using epirubicin-lipiodol: experimental

and pharmacological evaluation Cancer Chemother Pharmacol

31(Suppl.), S45-S50 (1992)

• Chen MS, Li JQ, Zhang YQ et al High-dose iodized oil

transcatheter arterial chemoembolization for patients with large

hepatocellular carcinoma World J Gastroenterol 8(1), 74-78

(2002)

• Lewis AL, Gonzalez MV, Leppard SW et al Doxorubicin eluting

beads - 1: effects of drug loading on bead characteristics and drug

distribution J Mater Sci Mater Med 18(9), 1691-1699 (2007).

Tài liệu tham khảo

• Cheng BQ, Jia CQ, Liu CT et al Chemoembolization

combined with radiofrequency ablation for patients with hepatocellular carcinoma larger than 3 cm: a randomized

controlled trial JAMA 299(14), 1669-1677 (2008).

• Koda M, Murawaki Y, Mitsuda A et al Combination

therapy with transcatheter arterial chemoembolization

and percutaneous ethanol injection compared with

percutaneous ethanol injection alone for patients with

small hepatocellular carcinoma: a randomized control

study Cancer 92(6), 1516-1524 (2001)

• Li Q, Wang J, Sun Y et al Postoperative transhepatic

arterial chemoembolization and portal vein

chemotherapy for patients with hepatocellular carcinoma:

a randomized study with 131 cases Dig Surg 23(4),

235-240 (2006)