Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa cấp qua 625 bệnh nhân

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi tại Khoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2014 - 2015. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu hồi cứu trên 625 bệnh nhân (BN) viêm ruột thừa cấp (VRTC) được điều trị bằng phẫu thuật nội soi(PTNS) tại Bệnh viện Quân y 103 từ 1 - 2014 đến 6 - 2015.

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP QUA 625 BỆNH NHÂN Lê Thanh Sơn*; Đặng Việt Dũng** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi Khoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2014 - 2015 Đối tượng phương pháp: nghiên cứu hồi cứu 625 bệnh nhân (BN) viêm ruột thừa cấp (VRTC) điều trị phẫu thuật nội soi (PTNS) Bệnh viện Quân y 103 từ - 2014 đến - 2015 Kết quả: cắt ruột thừa nội soi tiến hành thuận lợi gây mê nội khí quản gây tê tủy sống Phẫu trường tạo bơm khí CO2 khung nâng thành bụng BN ăn trở lại sau mổ trung bình 1,9 ngày; thời gian nằm viện trung bình 4,5 ngày Tỷ lệ biến chứng thấp (3,2%), chủ yếu biến chứng nhẹ, điều trị khỏi phương pháp bảo tồn Kết luận: PTNS điều trị VRTC phương pháp an toàn, giúp BN nhanh hồi phục * Từ khóa: Viêm ruột thừa cấp; Cắt ruột thừa nội soi Results of Laparoscopic Surgery in 625 Appendicitis Patients Summary Objectives: To evaluate results of laparoscopic appendectomy Subjects and methods: A prospective study on 625 appendicitis patients who underwent laparoscopic appendectomy at Abdominal Surgery Department, 103 Hospital from - 2014 to - 2015 Results: Laparoscopic appendectomy could be performed under general or spinal aneasthesia Operation field could be done by CO2 aspiration or abdominal wall lift Mean time of normal eating postoperation was 1.9 days and hospital stay was 4.5 days Complication rate was low (3.2%), mainly at mild level which can be treated by conversation method Conclusion: Laparoscopic appendectomy was safe, which helps patients recover earlier * Key words: Acute appendicitis; Laparoscopic appendectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa cấp cấp cứu bụng ngoại khoa thường gặp chiếm 22,5 - 62,3% phẫu thuật cấp cứu bụng [1, 3] Cùng với phát triển mạnh mẽ PTNS gần đây, PTNS cắt ruột thừa viêm ứng dụng rộng rãi, mang lại nhiều lợi ích cho BN Đó khả đánh giá xác tình trạng tổn thương ruột thừa quan ổ bụng, giúp cho lựa chọn chiến thuật điều trị hợp lý giá trị phẫu thuật xâm nhập tối thiểu điều trị [1, 2, 7] * Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Lê Thanh Sơn (ltson103@gmail.com) Ngày nhận bài: 15/01/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 26/02/2016 Ngày báo đăng: 01/03/2016 156 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 PTNS điều trị VRTC dần nhiều bệnh viện thực Khoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh viện Quân y 103 bắt đầu thực kỹ thuật từ - 2008 [3] Cho tới nay, phương pháp trở thành thường quy điều trị VRTC Để góp phần làm rõ thêm giá trị PTNS điều trị VRTC rút kinh nghiệm nhằm nâng cao chất lượng điều trị, tiến hành nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết điều trị cắt ruột thừa nội soi Khoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2014 - 2015 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu BN xác chẩn VRTC mô bệnh học, điều trị PTNS Khoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh viện Quân y 103 từ 2014 đến - 2015 * Loại trừ trường hợp: áp xe ruột thừa, đám quánh ruột thừa, viêm phúc mạc ruột thừa, điều trị mổ mở Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang, không đối chứng * Các tiêu nghiên cứu: - Yếu tố kỹ thuật: phương pháp vô cảm, kỹ thuật tạo trường mổ, số lượng trocar, kỹ thuật cắt ruột thừa, thời gian phẫu thuật - Đánh giá phục hồi sau mổ: thời gian trung tiện, thời gian bắt đầu ăn uống trở lại, thời gian nằm viện sau mổ - Tỷ lệ tai biến, biến chứng sớm tử vong phẫu thuật KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Tổng số: 625 BN đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu Trong đó: viêm ruột thừa thể sung huyết 51 BN (8,1%); viêm ruột thừa thể mủ 467 BN (74,8%) viêm ruột thừa thể hoại tử 107 BN (17,1%) Nam: 321 BN (51,3%), tỷ lệ nam/nữ: 1,05/1 Tuổi trung bình: 34,5 ± 17,6; 51 BN có tiền sử mổ bụng trước (8,2%); 126 BN có bệnh kết hợp với tổng số 137 lượt bệnh (bệnh lý tim mạch: 51 BN; bệnh lý hô hấp: 19 BN; bệnh lý tiết niệu: 12 BN; đái tháo đường: 45 BN; sỏi túi mật: BN; nang buồng trứng: BN) * Phương pháp vô cảm tạo trường mổ: Bảng 1: Phương pháp vô cảm tạo trường mổ Vô cảm Tạo trƣờng mổ Bơm CO2 Khung nâng thành bụng Tổng Gây mê nội khí quản Gây tê tủy sống Tổng 592 17 609 14 16 594 31 625 Phần lớn cắt ruột thừa nội soi thực gây mê nội khí quản, gây tê tủy sống (31 BN = 4,9%) Tạo trường mổ chủ yếu bơm CO2, sử dụng khung nâng thành bụng 16 BN (2,6%) Đặc biệt, 14 BN (2,2%) tiến hành phẫu thuật kết hợp gây tê tủy sống khung nâng thành bụng Đây trường hợp VRTC có bệnh lý kết hợp hệ thống hô hấp tim mạch, có chống định gây mê nội khí quản bơm ổ bụng [4] 157 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 Bảng 2: Các yếu tố kỹ thuật mổ Các yếu tố kỹ thuật Số lượng trocar Kỹ thuật cắt ruột thừa Phương tiện dụng cụ Xử lý gốc ruột thừa Số lƣợng BN Tỷ lệ (%) Tổng trocar 597 95,5 625 (100,0%) trocar 28 4,5 Xi dòng 586 93,7 Ngược dòng 39 6,3 Dao điện đơn cực 488 78,1 Bipoler 25 4,0 Ligasure 112 17,9 Kẹp, buộc 408 65,3 Khâu vùi 217 34,7 * Thời gian phẫu thuật: trung bình: 41,5 ± 11,6 phút, nhanh 25 phút, lâu 95 phút Phần lớn phẫu thuật thực với trocar theo quy trình thường quy Khoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh viện Quân y 103 [3] Kỹ thuật cắt ruột thừa ngược dòng thực 6,3% số BN Số liệu phần cho thấy giá trị PTNS làm tăng khả cắt ruột thừa xi dòng, mà thống kê cho thấy tỷ lệ VRTC sau manh tràng 625 (100,0%) 625 (100,0%) 625 (100,0%) dao động 10,8 - 16,7% [1, 3] Từ đầu 2015, dao ligasure trang bị cho phòng mổ cấp cứu Bệnh viện Quân y 103 Từ đó, nhiều BN VRTC sử dụng dụng cụ Kinh nghiệm thực tiễn cho thấy, sử dụng ligasure cắt ruột thừa nội soi giúp cầm máu tốt, trường mổ sạch, giảm nguy ô nhiễm, rút ngắn thời gian phẫu thuật Những đặc điểm trở nên hữu ích điều kiện cấp cứu * Thời gian phục hồi: Bảng 3: Thời gian phục hồi sau mổ Chỉ tiêu Trung bình Ngắn Dài Trung tiện (giờ) 16,5 ± 9,7 96 Ăn lỏng (ngày) 1,9 ± 0,7 Ngày nằm viện sau mổ (ngày) 4,5 ± 3,6 Ưu lớn PTNS khả giúp BN sớm phục hồi sau mổ dựa vào tính chất can thiệp xâm nhập tối thiểu mổ [1, 2, 3] Các nghiên cứu nước khẳng định PTNS cắt 158 ruột thừa viêm giúp BN nhanh chóng phục hồi, rút ngắn thời gian nằm viện Thời gian nằm viện trung bình dao động từ - ngày [1, 3, 5, 6] Các nghiên cứu so sánh thời gian phục hồi sau mổ TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 cắt ruột thừa nội soi cắt ruột thừa mở kinh điển cho thấy PTNS không giúp ngắn ngày nằm điều trị sau mổ mà giúp BN nhanh chóng trở lại sống lao động bình thường Kald A (1999) cho biết thời gian trung bình để BN cắt ruột thừa nội soi bắt đầu làm trở lại sau mổ 17 ngày nhóm BN mổ mở 20 ngày [5] Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian phục hồi nhu động ruột trở lại sau mổ trung bình 16,5 giờ; điều cho phép BN sớm ăn uống trở lại, thường ngày thứ sau mổ Thời gian nằm viện trung bình sau mổ 4,5 ngày Kết phù hợp với nghiên cứu tác giả khác Trong thực tiễn lâm sàng, hầu hết BN có thời gian nằm viện kéo dài có biến chứng bệnh lý kết hợp Từ đây, chủ trương chọn thời gian nằm viện phục hồi sau mổ tiêu chí đánh giá kết ứng dụng PTNS điều trị VRTC Mối liên quan thời gian phục hồi sau mổ với yếu tố cân nhắc lựa chọn định mổ cắt ruột thừa nội soi (thời gian bị bệnh, tiền sử mổ cũ, bệnh lý kết hợp, tuổi…) trình bày báo cáo khác * Biến chứng sớm: 20/625 BN (3,2%) có biến chứng sớm sau mổ Mỗi BN có nhiều biến chứng Tổng số lượt biến chứng ghi nhận 30 (4,65%); nhiễm trùng chân trocar: BN (0,8%); 11 BN (1,7%) áp xe tồn dư điều trị chọc hút hướng dẫn siêu âm kết hợp kháng sinh BN (0,3%) rò manh tràng đặt dẫn lưu hố chậu phải từ mổ, tự liền ngày sau mổ Những BN phẫu thuật viên tiên lượng nguy xì rò nên đặt dẫn lưu dự phòng hố chậu phải mổ Nhờ đó, rò manh tràng số BN khỏi hỗ trợ điều trị kháng sinh tăng cường nuôi dưỡng Tỷ lệ biến chứng nghiên cứu giảm đáng kể so với thống kê giai đoạn đầu áp dụng PTNS điều trị VRTC (6,0%) [3] Khơng có tai biến liên quan tới kỹ thuật tử vong phẫu thuật Các biến chứng sau mổ thường gặp liên quan đến nhiễm trùng Khơng có trường hợp phải mổ lại để xử lý biến chứng Liệt ruột kéo dài trường hợp (0,3%) có thời gian nhu động ruột trở lại vào ngày thứ sau mổ, không kèm theo tình trạng áp xe tồn dư, viêm phúc mạc hay tắc ruột sau mổ Viêm phổi - phế quản: BN (0,3%); viêm tiết niệu: BN (0,15%); tăng huyết áp: BN (0,8%); loạn nhịp tim: BN (0,3%) Biến chứng bên ổ bụng (viêm phổi, viêm tiết niệu, tim mạch…) có xu hướng xảy BN có bệnh lý kết hợp quan tương ứng Mối liên quan chúng tơi trình bày báo cáo khác * Các tai biến mổ: khơng có * Tử vong phẫu thuật: khơng có Các nghiên cứu giới thống nhất, biến chứng hay gặp phẫu thuật cắt ruột thừa viêm có liên quan tới nhiễm trùng vết mổ ổ bụng Tuy nhiên, kết so sánh cho thấy tỷ lệ giảm đáng kể nhóm cắt ruột thừa nội soi so với nhóm mổ mở cắt ruột thừa Kuowenhoven EA (2005) thông báo tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ nhóm cắt ruột thừa mở 2,1% giảm 0,6% nhóm mổ nội soi Tác giả khẳng định PTNS cắt ruột thừa viêm giúp 159 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 3-2016 giảm đáng kể tỷ lệ áp xe tồn dư nhờ khả đánh giá đầy đủ tình trạng ổ bụng khả lau, hút dịch viêm trình PTNS [7] Năm 2007, Khan MN cho biết tỷ lệ biến chứng nhiễm trùng nói chung sau mổ mở cắt ruột thừa 9,2% tỷ lệ giảm xuống 1,2% sau mổ nội soi cắt ruột thừa [6] Các biến chứng sau mổ liệu có liên quan với thời gian bị bệnh, vị trí ruột thừa, tiền sử phẫu thuật bụng bệnh lý kết hợp? Vấn đề xin trình bày báo cáo tiếp sau Có thể nói, PTNS cải thiện đáng kể kết điều trị VRTC Tỷ lệ biến chứng thấp Thời gian phục hồi sau mổ ngày nằm điều trị rút ngắn, BN sớm trở lại lao động bình thường Những ưu mang lại nhiều lợi ích khơng sức khoẻ mà giúp tiết kiệm chi phí cho BN [5, 8] KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 625 BN VRTC cắt ruột thừa nội soi Bệnh viện Quân y 103 giai đoạn 2014 - 2015, rút kết luận: - Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa an tồn, khơng có tai biến tử vong phẫu thuật - BN sớm phục hồi, thời gian bắt đầu ăn trở lại vào ngày thứ sau mổ, thời gian nằm viện trung bình 4,5 ngày 160 - Tỷ lệ biến chứng thấp (3,2%), hầu hết biến chứng nhẹ, điều trị khỏi phương pháp bảo tồn TÀI LIỆU THAM KHẢO Triệu Triều Dương Nghiên cứu chẩn đoán VRTC kỹ thuật cắt ruột thừa qua nội soi Luận án Tiến sỹ Y học Học viện Quân y 2002 Trần Bình Giang Lịch sử nội soi PTNS PTNS NXB Y học Hà Nội 2003 Lê Thanh Sơn Nghiên cứu ứng dụng PTNS điều trị VRTC Bệnh viện Quân y 103 Đề tài nghiên cứu cấp sở Học viện Quân y 2010 Lê Thanh Sơn, Đặng Việt Dũng Cắt ruột thừa nội soi gây tê tủy sống khung nâng thành bụng Tạp chí Y - Dược học quân 2015, số 3, tr.36-38 Kald A, Kullman E et al Cost minimisation analysis of laparoscopic and open appendectomy Eur J Surg 1999, 165, pp.579-582 Khan MN, Faayd T et al Laparoscopic vs open appendectomy: the postoperative infectiuos complications JSLS 2007, 11, pp.363-367 Kouwenhoven EA, Repelaer OJ et al Fear of intraabdominal abscess after laparoscopic appendectomy Not realistic Surg Endosc 2005, 19 pp.923-926 Marzouk M, Khater M et al Laparoscopic vs open appendectomy: a prospective comparative study of 227 patients Surg Endosc 2003, 17, pp.721-724  ... rõ thêm giá trị PTNS điều trị VRTC rút kinh nghiệm nhằm nâng cao chất lượng điều trị, tiến hành nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết điều trị cắt ruột thừa nội soi Khoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh viện Quân... VRTC mô bệnh học, điều trị PTNS Khoa Phẫu thuật Bụng, Bệnh viện Quân y 103 từ 2014 đến - 2015 * Loại trừ trường hợp: áp xe ruột thừa, đám quánh ruột thừa, viêm phúc mạc ruột thừa, điều trị mổ... vong phẫu thuật KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Tổng số: 625 BN đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu Trong đó: viêm ruột thừa thể sung huyết 51 BN (8,1%); viêm ruột thừa thể mủ 467 BN (74,8%) viêm ruột