Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá hiệu quả giảm đau do bệnh nhân (BN) tự điều khiển đường tĩnh mạch bằng hỗn hợp morphin - ketamin sau mổ vùng bụng trên ở người cao tuổi. Mời các bạn cùng tham khảo tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 KẾT HỢP MORPHIN - KETAMIN TRONG GIẢM ĐAU DO BỆNH NHÂN TỰ ĐIỀU KHIỂN ĐƢỜNG TĨNH MẠCH SAU MỔ VÙNG BỤNG TRÊN Ở NGƢỜI CAO TUỔI Nguyễn Trung Kiên*; Nguyễn Trường Giang*; Phạm Quang Hiệp** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu giảm đau bệnh nhân (BN) tự điều khiển đƣờng tĩnh mạch hỗn hợp morphin - ketamin sau mổ vùng bụng ngƣời cao tuổi Đối tượng phương pháp: 60 BN ≥ 60 tuổi đƣợc giảm đau BN tự điều khiển sau phẫu thuật vùng bụng trên, chia ngẫu nhiên thành hai nhóm: nhóm dùng dung dịch morphin mg/ml; nhóm dùng hỗn hợp morphin mg/ml + ketamin mg/ml Sau mổ, đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS (Visual Analogue Scale) Tiến hành giảm đau điểm VAS ≥ 4; cài đặt liều khởi đầu mg, liều bolus mg, thời gian khóa 10 phút Khơng sử dụng liều truyền liên tục Bổ sung liều giảm đau fentanyl 0,5 μg/kg sau lần bấm yêu cầu liên tiếp có đáp ứng nhƣng điểm VAS ≥ Theo dõi tiêu đau, tuần hồn hơ hấp Kết quả: nghỉ nhóm 2, 86,7% BN có điểm VAS ≤ 3, cao so với nhóm 73,4% (p < 0,05); lƣợng morphin tiêu thụ ngày 1, ngày 2, ngày sau mổ tƣơng ứng hai nhóm là: 24, 16, 9; 18, 11, mg (p < 0,05) Số lần bấm yêu cầu giảm đau nhóm thấp nhóm (p < 0,05) Số lần tiêm bổ sung đƣờng tĩnh mạch giải cứu đau nhóm trung bình 1,4 ± 0,8, thấp so với nhóm trung bình 3,8 ± 1,3 (p < 0,05) Tác dụng khơng mong muốn nhẹ, thống qua, khơng BN bị ức chế hô hấp Kết luận: phối hợp morphin với ketamin giảm đau tự điều khiển đƣờng tĩnh mạch sau mổ vùng bụng ngƣời cao tuổi cho hiệu giảm đau tốt so với sử dụng morphin đơn * Từ khóa: Morphin; Ketamin; Phẫu thuật vùng bụng trên; BN giảm đau tự điều khiển đƣờng tĩnh mạch Combination of Morphine - Ketamin in Intravenous-Patient Controlled Analgesia After Upper Abdominal Surgery in the Elderly Summary Objective: To evaluate the effect of intravenous patient-controlled analgesia by mixtured of morphine - ketamine after upper abdominal operation in the elderly Methods: We studied 60 patients over 60 years of age who were randomly divided into two groups: group received mg/mL of morphine and group received mg/mL of morphine added mg/mL of ketamine Pain was evaluated by Visual Analogue Scale When VAS score ≥ 4, the PCA pump was programmed to deliver initial dose of mL and bolus dose of mL with ten minute lockout interval, no background infusion Rescue analgesia was administered with 0.5 μg/kg intravenuous fentanyl whenever the VAS score ≥ at rest despite of three consecutive bolus doses Results: * Bệnh viện Quân y 103 ** Bệnh viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trung Kiên (kien103@gmail.com) Ngày nhận bài: 25/08/2015; Ngày phản biện đánh giá báo: 21/09/2015 Ngày báo đăng: 01/10/2015 151 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 86.7% of the patients in the group had VAS score ≤ at rest, significant higher than those in the group (73.4%) (p < 0.05) The morphine consumption in postoperative day 1, 2, in two groups were 24, 16, 9; 18, 11, mg, respectively (p < 0.05) Attempts for analgesia in the group were lower than in the group (p < 0.05) Times of rescue analgesia in the group and the group were 3.8 ± 1.3 and 1.4 ± 0.8 (p < 0.05) Undesirable side effects were mild and none of the patients had respiratory depression in two groups Conclusion: Combination of morphine and ketamine in intravenous patient-controlled anagesia was more effective pain relief than the merely morphine after uper abominal surgery in the elderly * Key words: Morphine; Ketamine; Upper abdominal surgery; Intravenous patient-controlled analgesia ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Apfelbaum J [2], khoảng 80% BN trải qua đau cấp tính sau phẫu thuật, 86% số có mức đau từ vừa phải đến đau trầm trọng Sau mổ, bệnh lý vùng bụng gây đau nhiều nhất, stress đau phản xạ ức chế hồnh góp phần gây biến chứng hô hấp ngƣời cao tuổi; làm tăng thời gian nằm viện, chi phí y tế tỷ lệ tử vong sau mổ [1] Giảm đau tự điều khiển đƣờng tĩnh mạch morphin thƣờng đƣợc sử dụng để điều trị đau sau phẫu thuật lớn ổ bụng Tuy có hiệu giảm đau cao, nhƣng sử dụng đơn morphin gây số tác dụng không mong muốn nhƣ ngứa, an thần, buồn nôn, nôn, ức chế hô hấp Hơn nữa, dùng morphin gây tƣợng dung nạp liều, làm tăng lƣợng sử dụng morphin Ketamin có tính chất giảm đau tốt với nồng độ thấp huyết tƣơng, có số nghiên cứu phối hợp ketamin với morphin giảm đau BN tự điều khiển đƣờng tĩnh mạch sau mổ lớn ổ bụng [7] Chúng nghiên cứu đề tài nhằm: - Đánh giá hiệu giảm đau BN tự điều khiển đường tĩnh mạch 152 morphin-ketamin sau mổ vùng bụng người cao tuổi - Đánh giá tác dụng không mong muốn phương pháp ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 60 BN ≥ 60 tuổi, mổ phiên, phẫu thuật vùng bụng trên, ASA II-III, thời gian từ tháng - 2012 đến - 2014, Bệnh viện Quân y 103 Chia thành hai nhóm: nhóm (n = 30) sử dụng morphin mg/ml, nhóm (n = 30) sử dụng morphin mg/ml + ketamin mg/ml * Tiêu chuẩn lựa chọn: BN đồng ý thực kỹ thuật giảm đau tự điều khiển, biết sử dụng máy tự điều khiển sau hƣớng dẫn * Tiêu chuẩn loại trừ: BN từ chối phƣơng pháp giảm đau, không thu thập đầy đủ tiêu nghiên cứu thời gian giảm đau sau mổ Phƣơng pháp nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có so sánh, tiến cứu, mơ tả - Phƣơng tiện nghiên cứu: máy giảm đau PCA Perfusor Space (Hãng B/Braun, Đức); TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 máy phân tích khí máu i-STAT, model No.MCP9819-065 (Công ty Martel Instruments Ltd, Anh); máy đo chức thơng khí Chestgraph H1 - 105 (Nhật Bản); morphin ống ml/10 mg (Công ty Cổ phần Dƣợc phẩm TW VIDIPHA, Việt Nam); ketamin lọ 500 mg/10 ml (Công ty ROTEXMEDICA, Đức) Phƣơng pháp tiến hành - ngày trƣớc phẫu thuật, BN đƣợc khám tiền mê hƣớng dẫn cách sử dụng máy giảm đau tự điều khiển, đánh giá ƣớc lƣợng độ đau theo thang điểm VAS, xét nghiệm khí máu động mạch, đo chức thơng khí, tƣ nằm đầu cao 30o Tiền mê: uống diazepam 0,2 mg/kg đêm trƣớc phẫu thuật - Tại phòng mổ, khởi mê propofol chế độ kiểm sốt nồng độ đích huyết tƣơng liều - µg/ml (Hãng Fresenius Kabi, Đức), tiêm tĩnh mạch fentanyl µg/kg, vecuronium 0,1 mg/kg để đặt ống nội khí quản Trong mổ, trì fentanyl g/kg/giờ qua bơm tiêm điện, tiêm bổ sung vecuronium 0,02 mg/kg fentanyl 0,5 g/kg cần, ngừng fentanyl sau khâu da xong - Theo dõi điện tim, huyết áp động mạch không xâm lấn, độ bão hòa oxy mao mạch, áp lực CO2 cuối thở Khi kết thúc phẫu thuật, trung hòa thuốc giãn cơ, đánh giá tiêu chuẩn rút ống nội khí quản phòng mổ, sau chuyển BN sang khu theo dõi sau gây mê BN đƣợc theo dõi sát, thở oxy qua mask l/phút - Giảm đau sau mổ: đánh giá theo thang điểm VAS: VAS < 4, theo dõi đánh giá lại 15 phút/lần; VAS ≥ 4, tiến hành giảm đau đến 72 sau mổ: nhóm giảm đau dung dịch morphin mg/ml, nhóm dung dịch morphin mg/ml + ketamin mg/ml Cài đặt thơng số máy hai nhóm nhƣ với liều khởi đầu ml, lần bấm ml, thời gian khóa 10 phút, khơng để liều trì Bổ sung liều giảm đau fentanyl 0,5 g/kg tiêm tĩnh mạch điểm VAS ≥ nghỉ dù bấm bolus lần liên tiếp có đáp ứng - Các tiêu theo dõi: + Các tiêu chung: tuổi, chiều cao, cân nặng, thời gian phẫu thuật, thời gian trung tiện, thời gian nằm viện, lƣợng morphin dùng, số lần bổ sung liều giảm đau fentanyl + Đau nghỉ ho đánh giá theo thang điểm VAS, chia vạch từ - 10: từ - 1: không đau; từ - 3: đau nhẹ; từ - 6: đau vừa; từ - 8: đau; từ - 10: đau dội + Tổng số lần yêu cầu đáp ứng không đáp ứng PCA + Đánh giá độ an thần theo OAA/S (Observer’s Assessment of Alertness/ Sedation): OAA/S5: tỉnh hoàn toàn, đáp ứng gọi tên giọng bình thƣờng; OAA/S4: đáp ứng chậm, mơ hồ gọi giọng bình thƣờng; OAA/S3: đáp ứng gọi to gọi nhắc lại; OAA/S2: đáp ứng gọi to lay nhẹ; OAA/S1: không đáp ứng gọi to lay nhẹ; OAA/S0: khơng đáp ứng với kích thích đau + Tần số thở, độ bão hòa oxy máu mao mạch (SpO2), áp lực CO2 cuối thở ra, tần số tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trƣơng Ức chế hơ hấp đƣợc xác 153 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 định tần số thở < 10 lần/phút Xét nghiệm khí máu động mạch, đo chức thơng khí lần ngày liên tiếp sau mổ Đo thơng khí tƣ nằm đầu cao 300, đo lần lấy kết tốt + Số liệu ghi chép thời điểm: H0 (Trƣớc tiêm thuốc giảm đau), H0,25 (sau tiêm 15 phút), H0,5 (sau tiêm 30 phút), H1, H4 ,H8, H16, H24, H36, H48, đến 72 (H72) + Tác dụng không mong muốn biến chứng: ngứa, đau đầu, buồn nôn nôn * Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Các tiêu chung Bảng 1: CHỈ TIÊU NHÓM (n = 30) NHÓM (n = 30) Tuổi (năm) 66,5 ± 5,6 64,2 ± 5,1 Chiều cao (cm) 163,4 ± 8,4 164,3 ± 7,8 Cân nặng (kg) 53,4 ± 5,6 52,7 ± 4,9 Giới (nam/nữ) 23/7 21/9 186,4 ± 16,9 181,3 ± 15,8 Ngày 24 (21 - 43) 18 (15 - 34)* Ngày 16 (7 - 25) 11 (8 - 19)* Ngày (1 - 18) (1 - 10)* 26 (86,7) 22 (73,4) Số lần yêu cầu PCA trung bình 66,4 ± 17,5 (48 - 81) 52,6 ± 15,7 (35 - 75)* Số lần yêu cầu không đáp ứng 15,5 ± 6,6 (1 - 24) 11,3 ± 5,4 (1 - 17)* Số lần tiêm bổ sung fentanyl tĩnh mạch 3,8 ± 1,3 1,4 ± 0,8* Thời gian trung tiện (giờ) 72,8 ± 8,2 71,6 ± 7,3 Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) 7,7 ± 0,8 7,9 ± 1,1 Buồn nôn, nôn 16,6% 13,4% Ngứa 6,6% 10,0% Đau đầu 6,6% 10,0% 6/30 (20,0%) 3/30 (10,0%)* Thời gian phẫu thuật (phút) Lƣợng morphin tiêu thụ (mg): Số BN có VAS < n (%) Tác dụng không mong muốn: Giảm đau không thỏa đáng (Giá trị trung bình ± SD, giá trị trung vị giá trị %; *p < 0,05) 154 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Mức độ giảm đau theo thang điểm VAS nghỉ ho * Điểm VAS nghỉ: Điểm VAS lúc nghỉ 10 Nhóm Nhóm 5,2 5,3 4,1 3,3 2,9 3,1 2,5 2,8 2,7 2,4 2,4 2,5 2,6 2,1 2,3 1,8 2,2 2,1 1,9 H0 H0.25 H0.5 H1 H4 H8 Thời gian theo dõi (giờ) H16 H24 H36 H48 H72 Biểu đồ 1: Mức độ giảm đau lúc nghỉ * Điểm VAS ho: Điểm VAS ho 10 6,2 6,1 Nhóm 5,4 4,9 4,6 4,3 4,5 4,1 3,9 4,3 3,6 3,3 3,9 3,2 Nhóm 3,5 3,4 3,1 3,1 2,8 H0 H0.25 H0.5 H1 H4 H8 H16 H24 Thời điểm theo dõi (giờ) H36 H48 H72 Biểu đồ 2: Mức độ giảm đau ho Biến đổi hô hấp * Biến đổi SVC FEV1: Bảng 2: SVC (L) CHỈ TIÊU THỜI GIAN Nhóm (n = 30) Nhóm (n = 30) Trƣớc mổ 1,87 ± 0,52 1,86 ± 0,48 Ngày sau mổ 0,73 ± 0,21 0,75 ± 0,17 FEV1 (L) p Nhóm (n = 30) Nhóm (n = 30) 1,54 ± 0,41 1,49 ± 0,52 0,57 ± 0,18 0,59 ± 0,16 > 0,05 Ngày sau mổ 0,85 ± 0,24 0,83 ± 0,23 0,77 ± 0,23 0,78 ± 0,18 Ngày sau mổ 1,01 ± 0,32 0,93 ± 0,33 0,84 ± 0,26 0,85 ± 0,29 p > 0,05 155 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 * Tần số thở: Sau tiêm 15 phút, tần số thở trung bình hai nhóm có xu hƣớng giảm, nhóm giảm từ 18,7 ± 1,6 nhịp/phút xuống 16,3 ± 2,0 nhịp/phút; nhóm giảm từ 18,4 ± 1,5 nhịp/phút xuống 17,4 ± 1,7 nhịp/phút Không BN bị ức chế hô hấp (< 10 nhịp/phút) * Độ bão hòa oxy mao mạch: Độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2) trung bình nhóm dao động từ 98,2 ± 0,6% đến 99,1 ± 0,7%, nhóm từ 97,6 ± 1,1% đến 98,4 ± 0,6% (p > 0,05) Khơng BN có SpO2 < 95 thời điểm theo dõi * Khí máu động mạch: Bảng 3: CHỈ TIÊU pH PaCO2 (mmHg) PaO2 (mmHg) Nhóm (n = 30) Nhóm (n = 30) Nhóm (n = 30) Nhóm (n = 30) Nhóm (n = 30) Nhóm (n = 30) Trƣớc mổ 7,412 ± 0,006 7,422 ± 0,004 38,17 ± 3,42 37,73 ± 3,21 88,42 ± 4,56 89,77 ± 3,92 Ngày sau mổ 7,401 ± 0,002 7,386 ± 0,038 37,22 ± 2,36 38,55 ± 2,97 84,27 ± 4,14 85,63 ± 3,23 Ngày sau mổ 7,447 ± 0,014 7,401 ± 0,009 38,47 ± 3,32 37,53 ± 2,68 78,71 ± 4,32 81,53 ± 3,61 Ngày sau mổ 7,501 ± 0,007 7,433 ± 0,008 39,86 ± 2,78 40,23 ± 2,79 81,57 ± 3,86 80,29 ± 3,47 THỜI GIAN Kết pH, PaCO2, PaO2 trƣớc mổ hai nhóm giới hạn bình thƣờng, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) PaO2 sau mổ hai nhóm cao so với trƣớc mổ Tuy nhiên, sang ngày thứ hai thứ ba sau mổ, PaO giảm so với trƣớc mổ, khác pH, PaCO2,PaO2 hai nhóm khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) * Độ an thần: Độ an thần OAA/S nhóm từ 3,8 ± 0,5 đến 4,6 ± 0,4; nhóm từ 3,6 ± 0,6 đến 3,4 ± 0,7 Độ an thần hai nhóm có giá trị thấp thời điểm H1, H8, H16, H36, khơng có BN an thần sâu (điểm an thần OAA/S < 3) * Tần số tim, huyết áp: Sau tiêm giảm đau 15 phút, tần số tim trung bình hai nhóm bắt đầu giảm, đạt giá 156 trị thấp thời điểm H4, nhóm 74,8 ± 7,6 nhịp/phút, nhóm 78,7 ± 8,4 nhịp/phút Tần số tim trung bình, HATT, HATTr trung bình nhóm nhóm thời điểm theo dõi khác khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) BÀN LUẬN Theo kết bảng 1, nhóm có hiệu giảm đau tốt nhóm thời gian theo dõi giảm đau: điểm VAS trung TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 bình nghỉ vận động (ho) nhóm thấp so với nhóm (p < 0,05): nghỉ, nhóm có 86,7% BN có điểm VAS ≤ 3, cao so với nhóm 73,4% (p < 0,05); số lần bấm yêu cầu giảm đau nhóm thấp nhóm (p < 0,05); số lần bấm yêu cầu không đáp ứng nhóm thấp nhóm (p < 0,05); số lần tiêm fentanyl tĩnh mạch “giải cứu đau” nhóm thấp nhóm (p < 0,05) Có nhiều phƣơng pháp giảm đau sau phẫu thuật nhƣ sử dụng thuốc nonsteroid, morphin tiêm bắp tĩnh mạch Thuốc non-steroid có hiệu trƣờng hợp đau nhẹ trung bình, nhiều tác dụng khơng mong muốn nhƣ chảy máu đƣờng tiêu hóa, ảnh hƣởng tới chức thận, ngƣời cao tuổi Khi sử dụng morphin tiêm bắp, dƣới da tĩnh mạch, chất lƣợng giảm đau cải thiện hơn, nhƣng nồng độ thuốc huyết tƣơng dao động theo hình sin Chính đỉnh cao thuốc huyết tƣơng làm BN có nguy cao bị ức chế hơ hấp Hiệp hội Chống đau Mỹ khuyến cáo sử dụng PCA morphin nhƣ sau: pha morphin thành nồng độ mg/ml dung dịch, thời gian khóa từ - 10 phút, liều bolus mg Thời gian liên quan tới tốc độ chuyển hóa thuốc trì ổn định nồng độ thuốc huyết tƣơng để có tác dụng giảm đau, nghiên cứu đặt thời gian khóa 10 phút Một số nghiên cứu thực phối hợp liều ketamin mg/ml vào dung dịch morphin chuẩn mg/ml phƣơng thức IV-PCA cho hiệu giảm đau tốt với liều tiêu thụ morphin [5, 7] Ketamin thuốc giảm đau trung ƣơng tác động thụ cảm thể N-methyl-D-asparate (NMDA) giúp làm giảm lƣợng tiêu thụ morphin, ngăn ngừa việc tăng dung nạp morphin giai đoạn sau mổ [1, 7] Trong nghiên cứu này, ketamin đƣợc sử dụng sau mổ, không dùng trƣớc mổ Mặc dù có nhiều nghiên cứu dự phòng đau ketamin tiêm mổ mang lại hiệu giảm đau sau mổ cao hơn, nhƣng nghiên cứu tập trung đánh giá hiệu phối hợp ketamin với morphin giai đoạn sau mổ giảm đau BN tự điều khiển Phân tử ketamin [2-(O-chlorophenyl)2-methylamino cylohexanone], trọng lƣợng phân tử 238, có tác dụng gây mê phân ly cắt đứt chọn lọc đƣờng hội tụ não, thuốc gây dịu thần kinh làm trí nhớ, ngƣời bệnh tỉnh nhƣng cách biệt với môi trƣờng, bất động không cảm thấy đau Ketamin tác động lên hệ thần kinh trung ƣơng có thuộc tính giảm đau chủ yếu tác động ức chế không tranh chấp với thụ thể NMDA kênh canxi (cả mức não tủy sống) Hơn nữa, gây giảm tiết glutamate ảnh hƣởng qua lại tới thụ thể morphin (thụ thể mu kappa), tƣơng tác với thụ thể opioid phức tạp tính ketamin với thụ thể tính với thụ thể NMDA khoảng 10 lần [1] 157 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2015 Theo Javery KB [5], phối hợp morphin với liều thấp ketamin tạo tiềm lực giảm đau tốt tác dụng hiệp đồng Hơn nữa, tác dụng ketamin lên hệ đồi thị - tân vỏ não, ketamin ức chế neuron vỏ não đồi thị, tăng hoạt động kích thích hệ limbic Việc tăng cƣờng chức hệ limbic ức chế đồi thị, tân vỏ não ảnh hƣởng tới đáp ứng cảm xúc lƣợng giá cảm giác đau BN Lƣợng tiêu thụ morphin nhóm thấp so với nhóm ngày thứ ngày thứ hai sau mổ (bảng 1) (p < 0,05) Theo Pekoe GM [8] tác dụng giảm đau ketamin xuất nồng độ huyết tƣơng đạt ngƣỡng 100 150 ng/ml Nồng độ đạt đƣợc truyền liều thấp - mcg/kg/phút sau tiêm liều khởi đầu đạt hiệu giảm đau với liều 14 mcg/kg/phút không tiêm liều khởi đầu Với liều thấp không đủ gây mê, ketamin có tác dụng giảm đau, tƣơng tác với amin sinh học opiat Một ƣu điểm dùng liều thấp ketamin phối hợp với morphin giảm đau BN tự điều khiển đƣờng tĩnh mạch ketamin không ức chế chức hệ tim mạch, không ức chế phản xạ bảo vệ quản, kích thích thơng khí làm giảm sức cản đƣờng thở [1] Javery KB [5] nghiên cứu giảm đau sau mổ 42 BN lấy đĩa đệm vi phẫu, kết cho thấy phối hợp mg ketamin/ml với morphin mg/ml để giảm đau BN tự điều khiển đƣờng tĩnh mạch có hiệu giảm đau tốt so với sử dụng 158 morphin đơn thuần, VAS 2,3 ± 1,67 so với 4,5 ± 1,54 (p < 0,05) Kết hợp ketamin vào morphin giảm đau PCA có nhiều ích lợi, làm tăng hiệu giảm đau nhƣng ghi nhận tác dụng không mong muốn rối loạn tâm lý với tỷ lệ dao ng t - 80% Unluăgenc (2000) [10] cho rng thêm ketamin vào morphin giảm đau tự điều khiển sau phẫu thuật lớn ổ bụng làm tăng hiệu giảm đau giảm lƣợng morphin tiêu thụ Nghiên cứu Michelet P (2007) [7] giảm đau sau mổ ngực BN tự điều khiển cho thấy kết hợp ketamin với morphin PCA có hiệu giảm đau tốt hơn, lƣợng morphin tiêu thụ thấp 36 đầu sau mổ (p < 0,05), giảm tỷ lệ rối loạn hô hấp Những quan niệm không ảnh hƣởng đau sau phẫu thuật lo ngại ức chế hô hấp thƣờng nguyên nhân làm BN không đƣợc giảm đau đầy đủ Lợi IV-PCA cho phép BN tự kiểm soát đau giới hạn liều an toàn nhằm nâng cao chất lƣợng giảm đau an thần tối thiểu Giảm đau sau phẫu thuật tốt giúp BN vận động chỗ sớm, hít thở sâu, dễ ho khạc, cải thiện chức hô hấp, giảm nguy viêm phổi, tắc mạch phổi nằm lâu, giảm thời gian nằm viện chi phí y tế Việc khơng sử dụng liều nhằm hạn chế tối đa an thần mức dẫn tới nguy ức chế hô hấp Nồng độ morphin huyết tƣơng trì nồng độ tối thiểu có hiệu nồng độ tối đa, nhƣng nhỏ nồng độ gây buồn ngủ ức chế hơ hấp TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QN SỰ SỐ 8-2015 Hình 1: Biểu đồ nồng độ morphin huyết tƣơng tiêm ngắt quãng sử dụng PCA Về số tiêu thơng khí chính: ngày sau mổ, dung tích sống thở chậm (SVC) nhóm nhóm giảm lần lƣợt 61,0%, 60,0%; thể tích thở mạnh giây (FEV1) nhóm nhóm giảm lần lƣợt 63,0%, 61,0% so với trƣớc mổ Hai số thơng khí tăng dần từ ngày sau mổ, nhƣng SVC, FEV1 hai nhóm thời gian giảm đau sau mổ khác khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Theo Craig DB (1981) [3], đau sau mổ, stress phẫu thuật phản xạ ức chế hoành làm nhịp thở khơng sâu, khó ho khạc tống đờm rãi khỏi đƣờng hô hấp, suy yếu chức phổi, VC, FEV1 giảm 60% hơn, chƣa hồi phục đến tận ngày 14 Ở nghiên cứu này, dù đƣợc kiểm soát giảm đau tốt, nhƣng VC FEV1 sau mổ giảm nhiều so với trƣớc mổ, giảm đau tự điều khiển đƣờng tĩnh mạch không ngăn chặn đƣợc phản xạ ức chế hoành sau phẫu thuật vùng bụng Tần số thở, độ bão hòa oxy mao mạch, PaO2 hai nhóm sau mổ khác khơng có ý nghĩa thống kê thời điểm theo dõi Tuy nhiên, theo Salma Sophie (2007) [9], dự trữ chức phổi giảm theo tuổi, dung tích sống giảm 25 ml năm, FEV1 giảm 0,2 lít thập kỷ, PaO2 giảm mmHg thập kỷ sau tuổi 20 Thể tích đóng tăng dần làm tăng nguy xẹp phổi sau mổ, FEV1 giảm 20 - 30% tuổi 70 Theo Fiona Kelly (2002) [4], PaO2 giảm theo tuổi, đƣợc tính theo cơng thức = (100 - tuổi/4) mmHg Điều cho thấy, sau mổ ngƣời cao tuổi dễ có nguy thiếu oxy, suy hơ hấp Vì vậy, cần thiết phải cho thở oxy qua mũi theo dõi sát nhịp thở, độ bão hòa oxy mao mạch, xét nghiệm khí máu động mạch Chính vậy, sau mổ vùng bụng trên, ngƣời cao tuổi cần đƣợc theo dõi sát để phát biến chứng hơ hấp xử trí kịp thời Trong nghiên cứu chúng tôi, không BN bị ức chế hô hấp (tần số thở < 10 nhịp/phút) hai nhóm nghiên 159 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QN SỰ SỐ 8-2015 cứu Theo Macintyre PE (2001) [6], tỷ lệ ức chế hô hấp sử dụng morphin giảm đau tự điều khiển đƣờng tĩnh mạch từ 0,1 - 0,8% không sử dụng liều Khi sử dụng liều nền, tỷ lệ tăng lên 1,1 - 3,9% Tác dụng an thần chủ yếu tác dụng morphin lên hệ thần kinh trung ƣơng Độ an thần quan trọng để theo dõi biến chứng ức chế hô hấp ngƣời cao tuổi, cần theo dõi sát đánh giá thƣờng xuyên [6] Tuy nhiên, việc giảm đau sau mổ BN tự điều khiển thực làm cải thiện đáng kể chức hô hấp ngƣời cao tuổi Hơn nữa, dùng liều thấp ketamin phối hợp với morphin giảm đau BN tự điều khiển đƣờng tĩnh mạch không ức chế phản xạ bảo vệ quản mà kích thích thơng khí làm giảm sức cản đƣờng thở [1] Tác dụng không mong muốn gặp với tỷ lệ buồn nơn nơn nhóm nhóm lần lƣợt 16,6%, 13,4%; ngứa lần lƣợt 6,6%, 10%; đau đầu lần lƣợt 6,6%, 10%, tác dụng chủ yếu tác dụng phụ morphin (p > 0,05) KẾT LUẬN Giảm đau tự điều khiển morphin phối hợp ketamin đƣờng tĩnh mạch sau mổ vùng bụng ngƣời cao tuổi cho hiệu giảm đau tốt so với sử dụng morphin đơn thuần: nghỉ, 86,7% BN nhóm có điểm VAS ≤ 3, cao so với nhóm 73,4%; nhóm có điểm VAS trung bình thấp nhóm 72 theo dõi giảm đau (p < 0,05); lƣợng morphin tiêu thụ sau mổ nhóm thấp nhóm (p < 0,05); số lần bấm yêu cầu giảm đau nhóm thấp nhóm (p < 0,05); số lần tiêm bổ sung fentanyl tĩnh mạch 160 nhóm thấp nhóm (p < 0,05) Tác dụng không mong muốn gặp với tỷ lệ thấp, không BN bị ức chế hô hấp TÀI LIỆU THAM KHẢO Anirudda Pai, Mark Heining Ketamine Continuing education in Anaesthesia Critical Care Pain 2007, (2), pp.59-63 Apfelbaum J, Chen C, Mehta SS Postoperative pain experience: Results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged Anesth Analg 2003, 97, pp.534-540 Craig DB Postoperative recovery of pulmonary function Anesth Analg 1981, 60, pp.46-52 Fiona Kelly, Rose Mulder Anaesthesia for the elderly patient Update in Anaesthesia 2002, 15 (13), pp.30-33 Javery KB, Ussery TW, Colclough GW Comparison of morphine and morphine with ketamine for postoperative analgesia Can J Anaesth 1996, 43, pp.212-215 Macintyre PE Safety and efficacy of patient-controlled analgesia Br J Anaesth 2001, 87, pp.36-46 Michelet P, Guervilly C, He ´laine A Adding ketamine to morphine for patientcontrolled analgesia after thoracosurgery: influence on morphine consumption, respiratory function, and nocturnal desaturation Br J Anaesth 2007, 99, pp.396-403 Pekoe GM, Smith DJ The involvement of opiate and monoaminergic neuronal systems in the analgesic effects of ketamine Pain 1982, 12, pp.57-73 Salma Sophie Anaesthesia for elderly patient J Park Med Assoc 2007, 57 (4), pp.196-201 10 Unluăgencá H, Ozalevli M, Guăler T, Isáik G Postoperative pain management with intravenous patient-controlled morphine: comparison of the effect of adding magnesium or ketamine Eur J Anaesthesiol 2003, 20, pp.416-421 ... điều khiển đƣờng tĩnh mạch sau mổ lớn ổ bụng [7] Chúng nghiên cứu đề tài nhằm: - Đánh giá hiệu giảm đau BN tự điều khiển đường tĩnh mạch 152 morphin- ketamin sau mổ vùng bụng người cao tuổi - Đánh... thêm ketamin vào morphin giảm đau tự điều khiển sau phẫu thuật lớn ổ bụng làm tăng hiệu giảm đau giảm lƣợng morphin tiêu thụ Nghiên cứu Michelet P (2007) [7] giảm đau sau mổ ngực BN tự điều khiển. .. 6,6%, 10%; đau đầu lần lƣợt 6,6%, 10%, tác dụng chủ yếu tác dụng phụ morphin (p > 0,05) KẾT LUẬN Giảm đau tự điều khiển morphin phối hợp ketamin đƣờng tĩnh mạch sau mổ vùng bụng ngƣời cao tuổi cho