Nghiên cứu trình bày trường hợp ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp di căn vào lòng ruột non này, vì bệnh nhân thường vào viện với bệnh cảnh bệnh lý đường tiêu hóa như tắc ruột, viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng hoặc xuất huyết tiêu hóa. Hầu hết các trường hợp thường không thể chẩn đoán trước mổ và chỉ chẩn đoán xác định bằng xét nghiệm GPB sau mổ hoặc nhờ vào làm phẫu nghiệm tử thi.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO CHUYỂN TIẾP DI CĂN VÀO LÒNG RUỘT NON TƯỜNG THUẬT TRƯỜNG HỢP HIẾM GẶP Nguyễn Tuấn Vinh*, La Chí Hải** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (Transitional cell carcinoma - TCC) ung thư niệu mạc thường di đến hạch bạch huyết, gan, phổi xương Tuy nhiên, di đến đường tiêu hóa Trong y văn, chúng tơi thấy có báo cáo giả Nhật Bản ghi nhận có trường hợp ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp ung thư niệu mạc di ruột non Tại Khoa Nội Tổng hợp BVBD, ghi nhận trường hợp ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp ung thư niệu mạc di đến hồi tràng Mục đích: Trình bày trường hợp gặp bệnh nhân thường vào viện với bệnh cảnh bệnh lý đường tiêu hóa tắc ruột, viêm phúc mạc thủng tạng rỗng xuất huyết tiêu hóa Hầu hết trường hợp thường khơng thể chẩn đốn trước mổ chẩn đoán xác định xét nghiệm GPB sau mổ nhờ vào làm phẫu nghiệm tử thi Kết luận: Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (Transitional cell carcinoma - TCC) niệu mạc thường di đến hạch bạch huyết, gan, phổi xương Tuy nhiên di đến đường tiêu hóa, hầu hết chẩn đốn nhờ vào xét nghiệm sinh thiết sau mổ phát tình cờ làm xét nghiệm tử thiết (autopsy); cần theo dõi sát diễn tiến trường hợp bướu ác niệu mạc lưu ý khả di đến vị trí gặp đường tiêu hóa nêu Từ khóa: Ung thư biểu mơ tế bào chuyển tiếp, ung thư niệu mạc, di ruột non, di hồi tràng ABSTRACT METASTATIC ILEAL TUMOR ASSOCIATED WITH TRANSITIONAL CELL CARCINOMA: A CASE REPORT Nguyen Tuan Vinh, La Chi Hai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 343 – 348 Background: Transitional cell carcinoma (TCC) frequently metastasizes to lymph nodes, liver, lungs and bones However, metastasis to the gastrointestinal tract is rare In the medical literature, we find a report of two cases of bladder tumor which metastasized to the small intestine in Japan In our hospital, we report one case of TCC of urothelial cancer which metastasized to the ileum Intestinal metastases of TCC of the urothelial cancer are rarely of clinical significance We report a rare case of the metastatic ileal tumor associated with transitional cell carcinoma of the urothelial cancer The patients are admitted with the conditions: occlusion, peritonitis due to perforation of gastrointestinal tract, or acute gastrointestinal bleeding Most of these metastases were not diagnosed clinically and most of them are autopsy or postoperative findings Purpose: Here we report a rare case of the metastatic small intestinal tumor associated with transitional cell carcinoma of the urothelial cancer Conclusion: Transitional cell carcinoma (TCC) of the urothelial cancer commonly metastasizes to the pelvic lymph nodes, lungs, liver, bones However, metastasis to the gastrointestinal tract can occur even though it is ** Khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh Viện Bình Dân Khoa Nội Tổng Hợp – Bệnh Viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BS.La Chí Hải ĐT: 0909400111 Email: lachihaihuy@yahoo.com * Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 343 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 rare Most of these metastases were not diagnosed clinically Most of them are autopsy or postoperative findings Consequently, we need to observe the progression of TCC of the urothelial cancer especially unusually site of metastasis of TCC have also been reported Key Words: Transitional cell carcinoma (TCC), urothelial cancer, intestinal metastasis, ileal metastasis thường ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (Transitional cell carcinoma - TCC) ung thư niệu mạc thường di đến hạch bạch huyết, gan, phổi xương Di đến đường tiêu hóa Trong y văn, chúng tơi thấy có báo cáo giả Nhật Bản ghi nhận có trường hợp ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp ung thư niệu mạc di ruột non - CT Scan (28/07/2010): u niệu mạc đài bể thận, cực thận (T) BN mổ ngày 20/9/2010: mổ nội soi hông lưng, cắt bỏ thận – niệu quản (T) + mổ hở cắt chóp bàng quang Kết GPB (23/9/2010): Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp biệt hóa cao bể thận & niệu quản Mơ quanh thận ngun (tiêu số 2010-8290) (hình 1) Tại Khoa Nội Tổng hợp BVBD, ghi nhận trường hợp ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp ung thư niệu mạc di đến hồi tràng Mục đích Chúng tơi trình bày trường hợp gặp bệnh nhân thường vào viện với bệnh cảnh bệnh lý đường tiêu hóa tắc ruột, viêm phúc mạc thủng tạng rỗng xuất huyết tiêu hóa Hầu hết trường hợp thường khơng thể chẩn đoán trước mổ chẩn đoán xác định xét nghiệm GPB sau mổ nhờ vào làm phẫu nghiệm tử thi Phần trình bệnh án Họ tên bệnh nhân: Vương Quan H SHS: 210-18201 Sinh năm: 1943 Địa chỉ: 222 đường Bùi Minh Trực P.5, Q.8, TP HCM Nghề nghiệp: Nhập viện lần ngày: 15/09/2010 Lý nhập viện: tiểu máu tái tái lại nhiều lần Các xét nghiệm CLS: - Huyết học: giới hạn bình thường - Sinh hóa: giới hạn bình thường - Nội soi bàng quang (29/07/2010): bình 344 Hình 1: Ung thư biểu mơ tế bào chuyển tiếp biệt hóa cao bể thận (HE x200) BN xuất viện ngày 30/09/2010 Nhập viện lần ngày: 14/10/2010 BN hóa trị chu kỳ 1, phác đồ: Paclitaxel (100 mg x lọ truyền tĩnh mạch) + Carboplatine (150 mg x lọ truyền tĩnh mạch) Nhập viện lần ngày: 04/11/2010 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học BN hóa trị chu kỳ 2, phác đồ: Paclitaxel (100 mg x lọ truyền tĩnh mạch) + Carboplatine (150 mg x lọ truyền tĩnh mạch) Nhập viện lần ngày: 24/01/2011 Lý nhập viện: sốt, lạnh run nhập HSCC1 Các xét nghiệm CLS: Huyết học: - WBC: 3.38 K/UL - Neu: 51 % - RBC: 2.59 M/UL - HGB: 8.4 g/dl - Hct: 24.8 % - Tiểu cầu: 100 K/L - Sinh hóa: - US: 8.4 mmol/l - Creatinine: 155 umol/l Chẩn đoán BN điều trị nội khoa kháng sinh, dịch truyền Xuất viện ngày 26/01/2011 Nhập viện lần ngày: 28/03/2011 Lý nhập viện: tiểu máu tái phát Các xét nghiệm CLS: - Huyết học: giới hạn bình thường Hình 2: Ung thư biểu mơ tế bào chuyển tiếp biệt hóa vừa, xâm lấn lớp niêm (HE x 200) BN xuất viện ngày 31/03/2011 Nhập viện lần ngày: 23/07/2011 Lý nhập viện: đau khắp bụng + bụng chướng, táo bón Các xét nghiệm CLS: - Sinh hóa: giới hạn bình thường - Huyết học: giới hạn bình thường - Nội soi bàng quang kiểm tra (19/03/2011): bướu bàng quang - CT Scan vùng bụng - chậu (21/03/2011): vài u niệu mạc bàng quang d = 10 mm, chưa thấy dấu xâm lấn xung quanh BN mổ ngày 29/03/2011: mổ cắt đốt nội soi bướu bàng quang Kết GPB (01/04/2011): Ung thư biểu mơ tế bào chuyển tiếp biệt hóa vừa, xâm lấn lớp niêm (tiêu số 2011-2395) (hình 2) - Sinh hóa: giới hạn bình thường - Nội soi dày (09/07/2011- MEDIC): viêm sung huyết phù nề hang vị - Siêu âm vùng bụng-chậu (23/07/2011): quai ruột dãn, chướng nhiều dịch - X Quang bụng đứng không sửa soạn (24/07/2011): mức nước (+) - CT Scan vùng bụng - chậu (24/07/2011): tắc ruột dính ruột vùng hạ vị thiên sang (P) BN mổ ngày 24/07/2011với Δ (+): tắc hồi tràng ung thư di căn; mổ cắt đoạn hồi tràng có khối u d = cm K di căn; nối tận tận Kết GPB (27/07/2011): Ung thư biểu mơ Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 345 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 tế bào chuyển tiếp biệt hóa vừa, di ruột non (tiêu số 2011-6043) (hình 3) bàng quang, với kết Δ GPB TCC Sau tiến hành hóa trị với phác đồ Paclitaxel + Carboplatin, chu kỳ tháng sau BN nhập viện mổ lại với bệnh cảnh tiểu máu tái phát bướu bàng quang dạng TCC xâm lấn lớp niêm BN mổ lần thứ ba sau lần mổ thứ hai tháng khối u hồi tràng gây tắc ruột, xác định X quang bụng đứng không sửa soạn, siêu âm CT scan vùng bụng – chậu Δ (+) sau mổ xét nghiệm GPB TCC biệt hóa vừa di ruột non BÀN LUẬN Bệnh sử tự nhiên ung thư niệu mạc(3,7) Bệnh nhân khám bệnh dấu hiệu sau: - Tiểu máu - Đau lưng - Mệt mỏi - Sụt cân khơng rõ lý - Tiểu khó đau tiểu Các phương tiện định bệnh bao gồm: - Khám thực thể - Tổng phân tích nước tiểu - Nội soi bàng quang – niệu quản – bể thận, kết hợp làm sinh thiết - Xét nghiệm tế bào học nước tiểu - UIV - CT scan vùng bụng - chậu - Siêu âm bụng - chậu Hình 3: Ung thư biểu mơ tế bào chuyển tiếp biệt hóa vừa, di ruột non (HE x 200) BN xuất viện ngày 01/08/2011 - TCC chiếm - 10% loại bướu ác nguyên phát thận - Giới tính: nam nhiều gấp lần nữ, tỷ lệ 5:2 Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam, 68 tuổi Nhập viện tiểu máu kéo dài, xét nghiệm sinh hóa, huyết học bình thường CT can u niệu mạc đài bể thận & cực thận (T) Được phẫu thuật nội soi cắt bỏ toàn thận & niệu quản (T) + chóp 346 Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (TCC) chiếm 90 - 95 % ung thư niệu mạc, 5-10% Ung thư biểu mô tế bào gai (SCC) & 1- % Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma)(3,7) - Tuổi: gặp trước 40 tuổi, đỉnh cao lứa tuổi từ 60 – 70 - Phân giai đoạn: + Stage 0: tế bào ung thư khu trú niêm mạc Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 + Stage I: tế bào ung thư xâm nhập lớp mô liên kết (connective tissue) + Stage II: tế bào ung thư xâm lấn tới lớp bồn đài thận & niệu quản (muscle layer of the renal pelvis and/or ureter) + Stage III: tế bào ung thư xâm lấn tới lớp mỡ bên bồn đài thận niệu quản (the layer of fat outside the renal pelvis and/or ureter; or into the wall of the kidney) + Stage IV: tế bào ung thư xâm lấn đến: - Một tạng lân cận (A nearby organ) - Lớp mỡ quanh thận (The layer of fat surrounding the kidney) - Một nhiều hạch bạch huyết (One or more lymph nodes) - Những quan khác thể (Other parts of the body) Các vị trí di thường gặp hạch vùng, tạng thường bị di là: phổi, gan & xương Những tạng khác bị di não, lách, tụy, màng não, tử cung, buồng trứng, TLT & tinh hoàn với xuất độ Bệnh nhân trường hợp báo cáo có bệnh sử tương tự Xuất độ di Có ba đường để ung thư di căn(3,7): Nghiên cứu Y học + Trường hợp 1: BN nam, 87 tuổi, bị ung thư bàng quang loại TCC grade 3, pT2bNoMo, cắt đốt nội soi lần Hai tháng sau mổ nhập viện viêm phúc mạc thủng tạng rỗng BN phẫu thuật cắt đoạn hồi tràng thủng GPB sau mổ TCC di hồi tràng + Trường hợp 2: BN nam 53 tuổi, nhập viện tiểu máu Nội soi bàng quang thấy bướu vách (P) bàng quang CT Scan thấy ăn lan TLT, pT4aN1Mo BN mổ cắt bàng quang toàn phần; lúc mổ thấy có u ruột non cm GPB TCC di Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (TCC) niệu mạc di ruột gặp Hầu hết trường hợp TCC di ruột nói riêng (đường tiêu hóa nói chung) thường chẩn đốn sau mổ tình cờ nhờ làm autopsy(6) Theo Lehmann & cộng sự(5), phát 2.3% BN bị ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp di ruột phẫu thuật Hoshi & cộng sự(4) báo cáo trường hợp thủng hồi tràng ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp di Bệnh nhân bị di ruột non tác giả báo cáo - Tại chỗ: ung thư xâm nhập vào tạng xung quanh Phẫu trị(3,7) Cắt bỏ tồn thận niệu quản (Nephroureterectomy) - Thơng qua hệ bạch huyết, ung thư di chuyển đến nơi khác thể Cắt đoạn niệu quản (Segmental resection of the ureter) - Thơng qua hệ tuần hồn, ung thư xâm nhập vào hệ tĩnh mạch để đến tạng khác thể Cắt đốt nội soi bướu bàng quang (transurethral resection of bladder tumor) Khảo sát 107 trường hợp tác giả Babaian RJ, Johnson DE, Llamas L, Ayala AG(2), cho thấy di hạch vùng 78 %, gan 38 %, phổi 36 %, xương 27 %, tuyến thượng thận 21 %, ruột non 13 % - Cắt đốt bướu tia điện (fulguration) - Cắt bán phần thận (segmental resection of the renal pelvis) Trong y văn, chúng tơi thấy có báo cáo giả Nhật Bản ghi nhận có trường hợp Ung thư biểu mô chuyển tiếp niệu mạc di ruột non(4): Bệnh nhân chúng tơi cắt bỏ tồn thận, niệu quản & chóp bàng quang Sau cắt đốt nội soi bướu bọng đái Các phương pháp phẫu trị khác: - Cắt đốt bướu tia Laser (Laser surgery) Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 347 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học ung thư tái phát Mổ lần cắt đoạn hồi tràng ung thư niệu mạc di hồi tràng gây tắc ruột Hóa trị Theo “The Bethesda Handbook of Clinical Oncology” Jame Abraham, James L Gulley & Carmen J Allegra(1), phác đồ hóa trị gồm có: - CISCA (Cyclophosphamide, Doxorubicin, Cisplatin) đường tiêu hóa, hầu hết chẩn đoán nhờ vào xét nghiệm sinh thiết sau mổ phát tình cờ làm xét nghiệm tử thiết (autopsy); cần theo dõi sát diễn tiến trường hợp bướu ác niệu mạc lưu ý khả di đến vị trí gặp đường tiêu hóa nêu TÀI LIỆU THAM KHẢO - CMV (Methotrexate, Vinblastin, Cisplatin) - Docetaxel + Cisplatin - Gemcitabine + Cisplatin - ITP Cisplatin) (Ifosfamide, Mesna, MVAC (Methotrexate, Doxorubicin, Cisplatin) Paclitaxel, Vinblastin, - Paclitaxel (200 mg/m² TTM giờ, ngày 1, lặp lại chu kỳ 21 ngày) + Carboplatin TTM sau truyền Paclitaxel, liều thuốc tính theo cơng thức Calvert với AUC 5mg/ml/phút Đây phác đồ chọn để điều trị cho BN KẾT LUẬN Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (Transitional cell carcinoma - TCC) niệu mạc thường di đến hạch bạch huyết, gan, phổi xương Tuy nhiên di đến 348 Abraham J, Gulley JL, Allegra CJ (2010) The Bethesda Handbook of Clinical Oncology Wolters Kluwer/ Lippincott Williams & Wilkins 3rd edition Babaian RJ, Johnson DE, Llamas L, Ayala AG (1980) Metastases from transitional cell carcinoma of urinary bladder Urology 16: 142-144 Carlos H.F Chan, Said A Al-Busafi, and Kevin A (2011) Waschke Massive Upper Gastrointestinal Bleeding Secondary to Duodenal Metastasis of Transitional Cell Carcinoma of the Urinary Bladder Case Rep Gastroenterol Jan-Apr; 5(1): 246248 Hoshi A, Tokunaga M, Usui Y, Yamashita H, Sasaki H, Kobayashi Y, Shima M, Miyakita H, Terachi T Hinyokika Kiyo (2005) Metastatic small intestinal tumor associated with transitional cell carcinoma: a report of two cases and review of cases in Japan The Department of Urology, Tokai University, School of Medicine: 41-44 Lehmann J, Suttmann H, Albers P, et al (2009) Complete resection of urothelial cancer metastases with curative intent Urologe A.48: 143-150 Wallmeroth A, Wagner U, Moch H, Gasser TC, Sauter G, Mihatsch MJ (1999) Patterns of metastasis in muscle-invasive bladder cancer (pT2-4): An autopsy study on 367 patients Urol Int 62: 69–75 Weizer AZ, Shariat SF, Haddad JL, Escudier S, and Lerner SP (2002) Metastatic Transitional Cell Carcinoma of the Urinary Bladder to the Shoulder Girdle Rev Urol Spring; 4(2): 97–99 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 ... phát 2.3% BN bị ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp di ruột phẫu thuật Hoshi & cộng sự(4) báo cáo trường hợp thủng hồi tràng ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp di Bệnh nhân bị di ruột non tác giả... phần; lúc mổ thấy có u ruột non cm GPB TCC di Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp (TCC) niệu mạc di ruột gặp Hầu hết trường hợp TCC di ruột nói riêng (đường tiêu hóa nói chung) thư ng chẩn đốn sau... phẫu thuật nội soi cắt bỏ toàn thận & niệu quản (T) + chóp 346 Ung thư biểu mơ tế bào chuyển tiếp (TCC) chiếm 90 - 95 % ung thư niệu mạc, 5-10% Ung thư biểu mô tế bào gai (SCC) & 1- % Ung thư biểu