Hội chứng ruột kích thích là một trong các bệnh lý tiêu hóa rất phổ biến ở trên thế giới và trong nước. Tuy không phải là bệnh lý thực thể và không ảnh hưởng đến tuổi thọ nhưng bệnh lại ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng sống của người bệnh và làm tăng chi phí chăm sóc y tế. Cho đến nay, vẫn chưa có một điều trị đặc hiệu, tận gốc.
BỔ TÚC KIẾN THỨC SAU ĐẠI HỌC: CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH Lược dịch tổng hợp: Trần Văn Huy Trường Đại học Y Dược Huế Tóm tắt Hội chứng ruột kích thích bệnh lý tiêu hóa phổ biến giới nước Tuy bệnh lý thực thể không ảnh hưởng đến tuổi thọ bệnh lại ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống người bệnh làm tăng chi phí chăm sóc y tế Cho đến nay, chưa có điều trị đặc hiệu, tận gốc Những nỗ lực nghiên cứu gần phối hợp điều trị không dùng thuốc điều trị thuốc, có nhiều nhóm thuốc thuốc tác động lên thụ thể 5HT3, 5HT4, nhóm Guanylate Cyclase góp phần cải thiện đáng kể triệu chứng, nâng cao chất lượng sống người bệnh Từ khóa: Hội chứng ruột kích thích Summary UPDATE ON THE MANAGEMENT OF IRRITABLE BOWEL SYNDROME Tran Van Huy Hue University of Medicine and Pharmacy Irritable Bowel syndrome (IBS) is one of the most common diseases in gastrointestinal practice which affect seriously on the quality of life of the patients A radical and specific therapy is not available until now Management of IBS needs a complete approach including symptomatic, psychological and physiopathological treatment Some new agents affecting on the receptors 5-HT3, 5-HT4 and Guanylate Cyclase have recently received approve from FDA and contributed to improve the quality of therapy of IBS This article aims to review the recent progress in the researches and management of the IBS Key words: Irritable Bowel syndrome (IBS) ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng ruột kích thích (HCRKT) rối loạn chức ruột mạn tính bao gồm đau bụng, cảm giác đầy bụng kèm theo rối loạn đại tiện Đây hội chứng phổ biến, dựa theo tiêu chuẩn chẩn đốn Rome III có đến 5-20% dân số Châu Âu mắc bệnh [8] Tần suất Hoa Kỳ khoảng 10-20% [10], nước châu Á khoảng 2,9-15,6% [1] Tần suất nữ cao gấp 2-3 lần nam 50% bệnh nhân có triệu chứng khởi phát trước tuổi 35 [10] Ở Việt Nam, HCRKT bệnh lý tiêu hóa thường gặp nhất, chi phí chẩn đốn điều trị cao, ảnh hưởng nhiều đến chất lượng sống sinh hoạt hàng ngày người bệnh Bài tổng quan nhằm mục đích cập nhật số thông tin gần quản lý điều trị HCRKT ĐIỀU TRỊ 2.1 Nguyên tắc chung Cho đến nay, chưa có biện pháp điều trị đặc - Địa liên hệ: Trần Văn Huy, email: bstranvanhuy@gmail.com - Ngày nhận bài: 12/3/2013 * Ngày đồng ý đăng: 20/4/2013 * Ngày xuất bản: 30/4/2013 126 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 14 hiệu Khuyến cáo năm 2010 châu Á nhấn mạnh mục tiêu điều trị tập trung làm giảm triệu chứng cải thiện chất lượng sống cho người bệnh [1] Một câu hỏi quan trọng cần giải đáp bệnh nhân cần khám lần Việc điều trị cần phải định dựa yếu tố làm nặng (thuốc, chế độ ăn), mối quan tâm, lo lắng bệnh nhân rối loạn tâm thần tâm lý kèm theo 2.2 Các điều trị không dùng thuốc Thiết lập mối quan hệ thầy thuốc-bệnh nhân Yếu tố quan trọng tiên điều trị thiết lập mối quan hệ tin cậy thầy thuốc bệnh nhân Người thầy thuốc cần biết lắng nghe để hiểu rõ lý khám bệnh, mối lo lắng bệnh nhân tạo lòng tin sâu sắc người bệnh Lợi ích việc đem lại hy vọng chiếm lòng tin bệnh nhân vào phương pháp điều trị vào người thầy thuốc chứng minh rõ ràng qua nhiều nghiên cứu Giáo dục cho bệnh nhân Việc giáo dục, tư vấn cho bệnh nhân có vai trò quan trọng điều trị Cần giải thích chu đáo cho bệnh nhân tính chất lành tính mạn tính bệnh Bệnh nhân phải giải thích rõ ràng bệnh lý mình, từ khơng hồi nghi chẩn đốn cho dù sau bệnh hay tái phát kéo dài Bệnh nhân n tâm chắn bệnh khơng có nghiêm trọng ảnh hưởng đến đến tuổi thọ [6][7] Tâm lý liệu pháp Nhiều nghiên cứu chứng minh hiệu liệu pháp tâm lý, liệu pháp miên, liệu pháp hành vi nhận cảm việc làm giảm triệu chứng Một số nghiên cứu cho thấy hiệu liệu pháp nhóm HCRKT kháng trị hiệu điều trị kéo dài đến năm sau liệu trình [2][10] Tuy nhiên, chứng lâm sàng trị liệu so với giả dược nói chung chưa thực mạnh mẽ thuyết phục để đưa vào sử dụng thường quy lâm sàng Tiết thực: Cho đến nay, chưa có thức ăn đặc hiệu xem có vai trò bệnh sinh HCRKT Các nghiên cứu cổ điển thường gợi ý vai trò có ích tiết thực bổ sung chất xơ, tiết thực hạn chế gluten số đối tượng bệnh nhân định Gần đây, nhiều tác giả khuyến cáo tiết thực hạn chế FODMAPS (Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols) với sở cho nhóm thức ăn thường gây sình hơi, tiêu chảy tăng cảm giác đau bụng [2] Tuy chưa có nhiều chứng đầy đủ lợi ích thực tiết thực giảm FODMAPS điều trị an tồn khơng tốn nên thu hút quan tâm áp dụng nhiều thầy thuốc Tập thể dục Tập thể dục, tăng cường hoạt động thể lực đề nghị trị liệu hỗ trợ cho bệnh nhân HCRKT, kèm với tiết thực hợp lý Bio-feedback Liệu pháp phản hồi sinh học bao gồm phương pháp tập luyện, phục hồi chức đại tiện, thường định nhóm bệnh nhân HCRKT táo bón trội có kèm hay khơng với rối loạn chức chậu 2.3 Điều trị thuốc Việc định lựa chọn thuốc tùy thuộc vào bệnh nhân cụ thể, loại triệu chứng, mức độ trầm trọng, yếu tố kèm theo Các nhóm thuốc thường dùng thuốc chống co thắt, nhuận tràng, tăng nhu động, chống tiêu chảy bổ sung vi khuẩn chí HCRKT với tiêu chảy trội điều trị khác biệt so với HCRKT với táo bón trội Các thuốc chống co thắt Đây nhóm thuốc sử dụng phổ biến điều trị HCRKT Các thuốc chống co thắt gồm thuốc tác động trực tiếp đến giãn trơn thành ruột (ví dụ: mebeverine và pinaverine), thuốc tác động thơng qua hoạt tính kháng cholinergic kháng muscarinic (Dicyclomine và Hyoscyamine) Sự ức chế có Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 14 127 chọn lọc trơn dày-ruột làm giảm co thắt đại tràng làm giảm triệu chứng đau bụng sau ăn, đầy bụng cầu gấp [4] Một phân tích tổng hợp gồm 23 thử nghiệm có kiểm chứng thuốc giãn trơn cho thấy chúng hiệu giả dược (khác biệt nguy cải thiện triệu chúng nói chung 22%, cải thiện triệu chứng đau 53% so với 41%) Nhiều nghiên cứu khác cho thấy thuốc chống co thắt có tác dụng cải thiện triệu chứng đau bụng tốt, dung nạp tốt hiệu thay đổi nhu động ruột Ngược lại, nghiên cứu năm 2009 sử dụng chế phẩm phối hợp Alverine citrate với Simethicone cho thấy có cải thiện rõ triệu chứng đau bụng lẫn nhu động ruột [4][9] Nhiều nghiên cứu khác cho thấy thuốc chống co thắt khác cimetropium, dicyclomine, dầu bạc hà, pinaverium và trimebutine có hiệu định Liều thường dùng số thuốc chống co thắt sau: • Alverine citrate (60 mg) phối hợp Simethicone 300 mg, viên/ngày • Dicyclomine hydrochloride, 20 mg, uống lần/ngày cần • Hyoscyamine sulfate 0,125 - 0,25 mg uống ngậm lưỡi - lần/ngày cần • Hyoscyamine phóng thích chậm 0,375 0,75 mg uống 12 Các thuốc chống trầm cảm Ở bệnh nhân HCRKT, thuốc chống trầm cảm có tác dụng giảm đau bụng độc lập với tác động cải thiện tâm thần Cơ chế tác động thuốc hỗ trợ phóng thích endorphin nội sinh, ngăn tái hấp thu noradrenaline dẫn tới làm giảm đường dẫn truyền đau, khóa nơ-rơn kích thích đau, serotonin Ngoài ra, thuốc chống trầm cảm ba vòng, thơng qua hoạt tính kháng cholinergic, làm giảm nhu động ruột, qua có ích bệnh nhân HCRKT với tiêu chảy trội Một phân tích tổng hợp vào năm 2009, gồm 13 thử nghiệm chứng-giả dược 789 bệnh nhân người lớn bị HCRKT, kết luận thuốc chống 128 trầm cảm mang lại hiệu ý nghĩa giả dược giảm đau giảm triệu chứng (RR HCRKT 0,66, ĐTC 95% 0,57-0,78) khoảng thời gian điều trị từ tới tháng [10] Tác dụng giảm đau đau thần kinh thuốc chống trầm cảm ba vòng xảy liều thấp liều điều trị trầm cảm Do đó, chọn thuốc chống trầm cảm để điều trị HCRKT, nên dùng liều ban đầu thấp điều chỉnh để kiểm soát đau tính dung nạp thuốc Do thuốc bắt đầu có tác dụng chậm nên cần phải sử dụng tối thiểu từ tới tuần trước xem xét việc tăng liều thay đổi thuốc Các thuốc chống trầm cảm thường dùng bệnh nhân HCRKT gồm: - Amitriptyline - Imipramine - Nortriptyline và - Desipramine Liều khởi đầu điều chỉnh dựa mức độ dung nạp đáp ứng thuốc Amitriptyline, nortriptyline imipramine bắt đầu liều 10 - 25 mg trước ngủ tăng liều tới tuần tùy vào đáp ứng lâm sàng dung nạp thuốc bệnh nhân Desipramine khởi đầu với liều 12,5 - 25 mg trước ngủ Thuốc chống trầm cảm ba vòng nên dùng thận trọng bệnh nhân táo bón Nếu bệnh nhân không dung nạp với thuốc chống trầm cảm ba vòng này, dùng thử thuốc khác nhóm. Ngồi ra, dùng : - Paroxetine (10-20 mg ngày) - Fluoxetine (20 - 40 mg ngày) - Sertraline (50 -100 mg ngày), thuốc chống trầm cảm khác Các thuốc chống tiêu chảy Thường dùng nhiều Loperamide Phần lớn nghiên cứu cho thấy Loperamide hiệu giả dược điều trị tiêu chảy, không hiệu cải thiện triệu chứng đau bụng đầy bụng Nên định Loperamide cần thiết hợp lý kê toa đặn bệnh nhân HCRKT có tiêu chảy Với bệnh Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 14 nhân, người mà thường xuyên bị tiêu chảy sau ăn có lợi dùng thuốc trước bữa ăn Loperamide nên dùng cách thận trọng bệnh nhân có triệu chứng táo bón tiêu chảy xen kẽ Có thể sử dụng dạng phối hợp Diphenoxylate với Atropin sulfate giúp làm giảm nhu động đại tràng Ngoài ra, số opizoid tổng hợp khác dùng điều trị tiêu chảy Benzodiazepines (BZD) Các thuốc chống lo âu thường hữu ích HCRKT hay có nhiều tương tác thuốc, lờn thuốc, tác dụng dội ngược ngưng thuốc Hơn nữa, thuốc nhóm BZD hạ thấp ngưỡng đau kích thích thụ thể GABA qua làm giảm serotonin não Tuy nhiên nhóm có lợi thời gian ngắn (dưới tuần) nhằm làm giảm cảm giác lo âu thường gặp người bệnh Các kháng thụ thể 5-HT3 Các kháng thụ thể 5-HT3 (Alosetron, Cilansetron, Ondansetron và Granisetron) điều chỉnh hoạt động hướng tạng từ đường tiêu hóa làm cải thiện đau bụng Một phân tích tổng hợp gồm 14 nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm chứng HCRKT (liên quan tới Alosetron Cilansetron) chứng minh cải thiện đáng kể triệu chứng nói chung làm giảm triệu chứng đau bụng giảm cảm giác đầy bụng Alosetron được nghiên cứu dựa sở tác động có lợi nhu động đại tràng, hoạt động tiết đại tràng hệ thống nơ-rôn hướng tâm Trong thử nghiệm lâm sàng, thuốc có hiệu bệnh nhân nữ có triệu chứng tiêu chảy chủ yếu Tuy nhiên, thuốc có liên quan tới bệnh viêm đại tràng thiếu máu cục biến chứng nghiêm trọng liên quan tới chứng táo bón nặng, khiến cho FDA phải loại nhóm thuốc khỏi thị trường Hoa Kỳ Tuy nhiên, sau nhu cầu nhóm người bệnh có đáp ứng với điều trị khiến FDA phải đưa thuốc quay trở lại lưu hành với theo dõi chặt chẽ Các chất đồng vận 5-HT4 Các đồng vận lên thụ thể 5-hydroxytryptamine-4 (5-HT4) kích thích giải phóng dẫn truyền thần kinh làm tăng nhu động đại tràng, điều tạo sở để sử dụng thuốc người bị HCRKT với táo bón trội Thuốc thứ nhóm Tegaserod (Zelnorm), đồng vận 5-HT4, chấp nhận dùng cho HCRKT táo bón bị loại khỏi thị trường hồi tháng năm 2007 tác dụng phụ lên hệ tim mạch Lubiprostone Lubiprostone tác nhân hoạt hóa kênh chlor chỗ làm dịch ruột giàu chlor Lúc đầu, FDA cơng nhận điều trị chứng táo bón mạn vơ sau cơng nhận điều trị HCRKT có táo bón phụ nữ từ 18 tuổi trở lên Sự công nhận dựa nghiên cứu có kiểm chứng so với giả dược 1154 bệnh nhân người lớn (92% phụ nữ) bị HCRKT táo bón, người cho dùng lubiprostone ngẫu nhiên (8 µg hai lần ngày) dùng giả dược vòng 12 tuần Nhóm bệnh nhân dùng lubiprostone có nhiều đáp ứng điều trị tốt cách có ý nghĩa so với giả dược (18 so với 10%) Các tác dụng phụ nghiêm trọng tương đương với giả dược Tác dụng phụ hay gặp buồn nôn (8 so với 4%) Liều điều trị (8 µg, lần ngày) thấp liều chấp nhận điều trị táo bón mạn vơ [6] Vai trò thay thuốc xác nhận Hiện khơng có so sánh lựa chọn khác để điều trị HCRKT có táo bón, tính an tồn lâu dài chưa đưa Cho tới có liệu nghiên cứu sâu thuốc lựa chọn cho bệnh nhân bị HCRKT táo bón nặng mà điều trị khác thất bại Đồng vận của Guanylate Cyclase Linaclotide đồng vận Guanylate Cyclase nhằm kích thích tiết vận chuyển dịch ruột Hai nghiên cứu pha III, mù đơi có đối chiếu, bệnh nhân HCRKT táo bón trội cho Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Số 14 129 thấy cải thiện triệu chứng đau bụng táo bón Do đó, vào tháng 8/2012, FDA công nhận Linaclotide điều trị táo bón vơ HCRKT có táo bón trội người lớn [5] Các thuốc ổn định dưỡng bào Dựa giả thuyết hoạt động dưỡng bào đóng góp vào tăng nhạy cảm tạng, thuốc ổn định dưỡng bào Ketotifen nghiên cứu điều trị HCRKT Trong nghiên cứu ngẫu nhiên gồm 60 bệnh nhân, việc sử dụng Ketotifen tuần làm tăng ngưỡng đau làm căng đại tràng giúp cải thiện triệu chứng, kết chưa có ý nghĩa mặt thống kê Kháng sinh Một vài nghiên cứu sơ cho thấy số bệnh nhân HCRKT có cải thiện triệu chứng điều trị với kháng sinh Hầu hết cải thiện tập trung triệu chứng chướng bụng, đau bụng, thay đổi thói quen cầu [4] Trong hai nghiên cứu ngẫu nhiên (TARGET TARGET 2) 1260 bệnh nhân có HCRKT mà khơng bị táo bón, Rifaximin, kháng sinh tác dụng chỗ (với tỷ lệ hấp thu