Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ở trẻ bị tổn thương thận nặng do lupus đỏ hệ thống tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 4/2008 đến tháng 7/2010. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM THẬN LUPUS TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Nguyễn Huỳnh Trọng Thi*, Trần Thị Mộng Hiệp **, Hồng Thị Diễm Thúy** TĨM TẮT Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị trẻ bị tổn thương thận nặng Lupus đỏ hệ thống Bệnh viện Nhi Đồng từ 4/2008 đến tháng 7/2010 Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu mô tả trường hợp bệnh (case series) Kết quả: 19 trường hợp chẩn đoán Lupus tổn thương thận nặng Tỉ số nữ/ nam 5,3 Tuổi trung bình: 12,6 ± 2,03 68,4% trường hợp nhập viện lần đầu; 31,6% tái phát 100% bệnh nhân sinh thiết thận với 84% thuộc nhóm IV theo phân loại WHO Chỉ số hoạt động trung bình: 13,3 ± 3,1 Thời gian nằm viện trung bình : 45,7 ± 23,2 ngày Kết cuối cùng: 79% hồi phục hoàn toàn; 10,5% di chứng đạm niệu cao huyết áp; 10,5% tử vong Kết luận: Nghiên cứu tiền cứu 19 trẻ bị viêm thận lupus bệnh viện Nhi đồng năm qua cho thấy bệnh nặng, thường gặp chuyên khoa Thận nhi, tỉ lệ tử vong cao Cần có biện pháp điều trị tích cực trường hợp chẩn đoán tái phát Đối với bệnh nhân ngoại trú, cần có biện pháp giáo dục hỗ trợ để bệnh nhân không bỏ điều trị Từ khóa: Lupus, tổn thương đa quan, viêm thận lupus ABSTRACT OUTCOME OF LUPUS NEPHRITIS TREATMENT AT CHILDREN’S HOSPITAL Nguyen Huynh Trong Thi, Tran Thi Mong Hiep, Hoang Thi Diem Thuy * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No - 2010: 61 - 65 Objectives: We prospectively evaluated the clinical and histopathological features, treatment modalities, and outcome of children with lupus nephritis (LN), followed between April 2008 and July 2010 Methods: Case-series descriptive study Results: The mean age (SD) at the time of diagnosis of systemic lupus erythematosus (SLE) was 12.6 ± 2.03 years, the sex ratio was 5.3 for girls 68.4% patients were hospitalized for the first time while 31.6% were on relapses On renal biopsy, class IV nephritis (WHO) were observed in 64% patients The mean index of activity was 13.3 ± 3,1 The mean duration for hospitalisation was 45.7 ± 23.2 days On final evaluation 79% were on complete remission, 10.5% on partial remission and 10.5% deceased Conclusion: Lupus nephritis still was a severe glomerulopathy in our department In flares,it needs a close monitoring as well as specific therapy for complete recovery Towards out-patients, care-givers should pay attention to education and social support, in order to promote the patients to continue their course Key words: Lupus, lupus nephritis, multi-organ failure mắc hàng năm trẻ 15 tuổi khoảng 0.53ĐẶT VẤN ĐỀ 0.93/100.000 trẻ(12) Bệnh có tiến triển đến suy Lupus đỏ hệ thống bệnh tự miễn gây thận mạn giai đoạn cuối 10-20% tổn thương nhiều quan tự kháng thể trường hợp(9) Tại khoa Thận – Nội tiết bệnh viện phức hợp miễn dịch gắn với mô Tỉ lệ Nhi đồng 2, bệnh lupus đỏ chiếm tỉ lệ 3- 8% trẻ * Bệnh viện Nhi đồng 2, ** Trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: ThS BS Hoàng Thị Diễm Thúy, ĐT: 0908 235 287, Email: thuydiemhoang@yahoo.com.vn Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng – Lần XIX - Năm 2010 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 nằm viện, bệnh nặng cần chăm sóc đặc biệt Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tổn thương thận Lupus đỏ thay đổi từ 40% đến 90% Các tổn thương thận Lupus đỏ hệ thống xuất trẻ em sớm nhiều người lớn, với tần suất 60-80%(8,12) Theo Dương Minh Điền, khảo sát 50 trường hợp Lupus đỏ trẻ em, tỉ lệ tổn thương thận 62%(2) Tiên lượng bệnh nhân bị viêm thận Lupus khác tùy thuộc mức độ hoạt động bệnh thái độ điều trị Nhìn chung, tiên lượng trẻ bị Lupus nhận chăm sóc y tế thích hợp thường tốt Đối với trường hợp kết không mong muốn, nguyên nhân thường là: điều trị trễ, khơng đủ, khơng tn thủ điều trị, biến chứng thần kinh, nhiễm khuẩn tái phát Tỉ lệ sống trẻ bị Lupus đỏ hệ thống gần 100% năm 83% 10 năm(12) Tỉ lệ tử vong lên đến 20% nước chậm phát triển(6,10) Nguyên nhân tử vong tổn thương thần kinh trung ương, lupus kháng trị biến chứng nhiễm khuẩn(10,12,13) Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị trẻ bị tổn thương thận nặng Lupus đỏ hệ thống bệnh viện Nhi Đồng từ 4/2008 đến tháng 7/2010 ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu mô tả trường hợp bệnh (case series) Dân số nghiên cứu Tất bệnh nhân ≤ 15 tuổi bị tổn thương thận nặng Lupus đỏ hệ thống chẩn đoán điều trị BV Nhi Đồng từ /2007 đến tháng 7/2010 Lupus đỏ hệ thống chẩn đoán theo tiêu chuẩn hiệp hội thấp Hoa Kỳ 1982 Tổn thương thận nặng định nghĩa có biểu sau: - Hội chứng viêm thận cấp: suy thận cấp, cao huyết áp, tiểu máu đại thể Nghiên cứu Y học - Hội chứng thận hư: Albumin máu ≤ 25g/L, đạm niệu ≥ 50mg/kg/24 - Tiểu đạm ≥ 1g/24 Thống kê phần mềm STATA 4.0 KẾT QUẢ Từ tháng 4/2008 đến 7/2010, có 19 trường hợp chẩn đốn Lupus tổn thương thận nặng nhập vào khoa Thận- Nội tiết Bệnh viện Nhi Đồng Thời gian theo dõi 1- 26 tháng 15/19 trẻ (79%) đến từ tỉnh Tỉ số nữ/ nam 5,3 Tuổi trung bình: 12.6 ± 2.03 (7-15) Cân nặng trung bình: 39.3 ± 12.4 (19-62) kg 13/19 trường hợp (68,4%) nhập viện lần đầu; 6/19 trường hợp (31,6%) tái phát Trong số bệnh nhân chẩn đốn, thời gian trung bình từ lúc có triệu chứng đến lúc điều trị đặc hiêụ là: 25,3 ± 10 (7-90) ngày 100% bệnh nhân sinh thiết thận với 16 trường hợp (84%) thuộc nhóm IV theo phân loại WHO; trường hợp nhóm III Có trường hợp vừa thuộc nhóm IV vừa có xếp loại nhóm V Chỉ số hoạt động trung bình: 13,3 ± 3,1 Chỉ số mạn tính trung bình: 2.4 ± 0.8 Bảng 1: Biểu lâm sàng xét nghiệm BIỂU HIỆN SỐ CA (%) BIỂU HIỆN Trung bình (ĐLC) Tiểu máu ñại thể (31,5%) Suy thận cấp Tiểu máu vi thể 11 (64,7%) Vô niệu Cao huyết áp 14 (73%) Creatinine máu (mg/l) HA tâm thu 134 ± 27 HA tâm trương 82 ± 24,4 Tổn thương 12 (63,1%) Urê máu (g/l) thận Hội chứng thận 17 (89,5%) Rối loạn ñiện hư giải Đạm niệu 24 3,2 ± 3,2 Biểu thần (g/24g) kinh Toan ống thận Tổn thương gan (5,2%) Tán huyết miễn dịch Giảm tiểu cầu Giảm bạch cầu 7(36,8%) Tổn thương phổi SỐ CA (%) Trung bình (ĐLC) 10 (52,6%) (23,5%) 45,6 ± 34 2,8 ± 1,7 17(100%) (10,5%) (15,7%) (47,3%) 1(5,2%) Bảng 2: Bất thường miễn dịch ANA dương tính 2Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng – Lần XIX - Năm 2010 19/19 (5,2%) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Anti DsDNA C3 giảm (mg/l) C4 giảm (mg/l) Anti cardiolipine dương 19/19 12/16 (75%) 59,4 ± 29,3 12/16 (75%) 10,8 ± 7,6 2/8 (25%) Về điều trị dẫn nhập, 100% trẻ truyền tĩnh mạch methylprednisolone liều cao; 14 (73,6%) truyền tĩnh mạch Cyclophosphamide; trường hợp (11,7%) sử dụng mycophenolate mofetil Thời gian nằm viện trung bình: 45,7 ± 23,2 (14 - 104) ngày Kết cuối cùng: 15 trường hợp (79%) hồi phục hoàn toàn; di chứng đạm niệu cao huyết áp (10,5%); tử vong (10,5%) BÀNLUẬN Cũng nước Đông Nam Á khác, lupus bệnh thường gặp Việt Nam, nhiên chưa có nghiên cứu dịch tễ học khảo sát tần suất bệnh trẻ em Việt Nam Theo Dương Minh Điền, bệnh viện Nhi Đồng Nhi Đồng từ tháng 1-2002 đến tháng 32003 có 50 trường hợp trẻ bị Lupus đỏ hệ thống mắc Ở 90% trẻ, bệnh thận xảy vòng năm đầu khởi phát(8,12) Nghiên cứu 26 tháng có 19 trường hợp chẩn đốn lupus, nhiên chúng tơi chọn lọc trường hợp có tổn thương thận nặng nghiên cứu Tỉ lệ trẻ bị tái phát cao nghiên cứu chúng tôi, đa số trẻ bỏ uống thuốc Thời gian bỏ thuốc có trẻ vài tuần, có trẻ gần năm, đa số gia đình lơ khơng động viên nhắc nhở trẻ uống thuốc khơng có điều kiện tái khám Tuổi trung bình tỉ lệ nữ - nam nghiên cứu trùng hợp với nghiên cứu giới Chúng tơi có trẻ trai trường hợp nặng phải chạy thận nhân tạo, khơng có tử vong Theo Yong, trẻ trai bị lupus trẻ gái, thường nặng hơn(1) 40% tử vong nghiên cứu nhóm trẻ trai châu Phi bị lupus(6) Nghiên cứu Y học Các biểu lâm sàng viêm thận lupus nghiên cứu phù hợp y văn, đa số trẻ có cao huyết áp nặng phải điều trị với loại thuốc hạ áp Ngoài ra, hội chứng thận hư biểu thường gặp Trên thực tế, bệnh nhi có biểu hội chứng thận hư hội chứng viêm thận lâm sàng, tiến hành điều trị methylprednisolone truyền tĩnh mạch liều cao, không chờ kết sinh thiết thận Nhiều tác giả tìm thấy mối tương quan hội chứng thận hư hội chứng viêm thận với tổn thương giải phẫu bệnh nặng lupus(7,15) Ngoài ra, tác giả thống tiên lượng lupus có tương quan với thái độ điều trị sớm hay muộn từ lúc phát hiện(8,9) Kết sinh thiết thận phù hợp y văn Theo Wong cs, tỉ lệ nhóm II, III, IV V viêm thận Lupus trẻ em Hong Kong 10%, 17%, 54% 10%(13) Theo Cameron, sang thương nhóm IV viêm thận lupus chiếm tỉ lệ 2/3(12) Trong nghiên cứu chúng tôi, có trường hợp toan máu ống thận xa với hạ kali máu trầm trọng Theo Kozeny, toan ống thận xa gặp 60% người lớn có viêm thận lupus, nhiên trẻ em(5) Cho đến năm 1999, có trường hợp trẻ em báo cáo(4) Tỉ lệ bất thường kháng thể kháng nhân (ANA) anti DsDNA gặp 100% trẻ có tổn thương thận nặng nghiên cứu chúng tơi Ngồi ra, chúng tơi nhận thấy mức độ dương tính xét nghiệm cao, nhiên khơng tính số trung bình kết dương tính mạnh 300UI/l vượt ngưỡng định lượng phòng xét nghiệm Tỉ lệ bệnh nhân có bổ thể giảm chiếm 2/3, điều phù hợp với y văn(12) Do vậy, bổ thể đa số tác giả công nhận xét nghiệm giúp đánh giá độ hoạt động bệnh, tác giả Cameron lưu ý không nên dựa vào xét nghiệm bệnh nhân có tiền không giảm bổ thể Kháng thể anticardiolipine dương tính 2/8 trường hợp có trường hợp nặng Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng – Lần XIX - Năm 2010 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 phải chạy thận nhân tạo thở máy Tỉ lệ trẻ có giảm tiểu cầu cao nghiên cứu chúng tôi, đặc biệt trẻ nặng tử vong, trẻ có hội chứng antiphosspholipid mà chúng tơi khơng có điều kiện cho làm xét nghiệm anti-cardiolipine đại trà Theo Cameron, tỉ lệ trẻ có kháng thể anticardiolipine lupus chiếm 50-90%, nhiên trẻ có kháng thể có tắt mạch cần điều trị(11) Tỉ lệ tử vong lupus thay đổi từ 417%(1,6,10,11,13,14) Tử vong có liên quan chủ yếu đến yếu tố: lupus không khống chế được, thuyên tắc mạch nhiễm khuẩn Tần suất nhiễm khuẩn cao 10-45% 65% nhiễm khuẩn nặng dẫn đến tử vong(10) Hai trường hợp tử vong có nhiễm khuẩn nặng (1 nhiễm khuẩn huyết E.Coli trường hợp viêm phổi kén khí cấy máu âm tính) với tổn thương đa quan nặng chủ yếu hệ thần kinh trung ương, suy thận huyết học Ngoài ra, khả nhiễm nấm tồn thân khơng hồn tồn loại trừ địa này: ức chế miễn dịch, sử dụng kháng sinh kéo dài, lupus hoạt động… Theo Vachvanichsanong(10), yếu tố tiên lượng tử vong có nhiễm khuẩn bao gồm: có sử dụng methylprednisolone, suy thận, giảm Hb, đạm niệu nhiều có nhiễm nấm Vấn đề lupus kháng trị việc sử dụng Rituximab, kháng thể đơn dòng kháng CD 20 lympho B đặt bệnh nhân tử vong Tuy nhiên tình trạng nhiễm khuẩn bệnh nhân nặng với tổn thương thực thể phổi, so với phương thức điều trị đắt tiền làm cho ngần ngại sử dụng Monika cs báo cáo tác dụng Rituximab, trường hợp lupus kháng trị đặc biệt nhóm bệnh nhân có triệu chứng nặng ngồi thận(3) Mặc dù hai trường hợp tử vong điều trị thuốc ức chế miễn dịch kịp thời, hội chứng anti-phospholipid nhiễm khuẩn, có lẻ hai yếu tố mà chưa làm chủ Nghiên cứu Y học Tuy nhiên, nhìn chung, tỉ lệ tử vong phù hợp với tác giả giới, có năm trường hợp nặng phải chạy thận nhân tạo thở máy cứu sống Vì thời gian theo dõi ngắn, chúng tơi chưa có kết luận có ý nghĩa kết sống di chứng Cần có nghiên cứu quy mơ thời gian tới để khảo sát sống tỉ suất bệnh lupus trẻ em Việt Nam KẾT LUẬN Nghiên cứu tiền cứu 19 trẻ bị viêm thận lupus bệnh viện Nhi đồng năm qua cho thấy bệnh nặng, thường gặp chuyên khoa Thận nhi Cần có biện pháp điều trị tích cực trường hợp chẩn đoán tái phát Đối với bệnh nhân ngoại trú, cần có biện pháp giáo dục hỗ trợ để bệnh nhân không bỏ điều trị Tỉ lệ tử vong lupus phù hợp với y văn giới, nhiên, cần tiếp tục cập nhật phương pháp điều trị để khống chế tốt bệnh lupus TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Choi Y (2007) Clinical outcomes of childhood lupus nephritis:a single center’s experience Pediatr Nephrol, 22: 139-144 Dương Minh Điền (2004) Bệnh lupus đỏ hệ thống bệnh viện Nhi đồng 2-Luận văn tốt nghiệp nội trú Edelbauer M, Jungraithmayr T, Zimmerhackl LB (2005) Rituximab in childhood systemic lupus erythematosus refractory to conventional immunosuppression Pediatr Nephrol, 20:811–813 Hataya H, Ikeda M, Ide Y, Kobayashi Y, Kuramochi S, Awazu M (1999) Distal tubular dysfunction in lupus nephritis of childhood and adolescence Pediatr Nephrol, 13:846–849 Kozeny GA, Barr W, Bansal VK, Vertuno LL, Fresco R, Robinson J, Hano JE (1987) Occurrence of renal tubular dysfunction in lupus nephritis Arch Intern Med 147:891–895 Lau KK (2006) Short-term outcomes of severe lupus nephritis in a cohort of predominantly African–American children Pediatr Nephrol, 21: 655–662 Marks SD & Sebire NJ & Pilkington C & Tullus K (2007) Clinicopathological correlations of paediatric lupus nephritis Pediatr Nephrol, 22:77–83 Niaudet P, (2000) Treatment of lupus nephritis in children Pediatr Nephrol, 14:158–166 Niaudet P, Salomon R (2004) Systemic lupus nephritis In: pediatric Nephrology, vol 8, 5th edition, pp 865-886 Lippincott Williams Wilkins, Philadelphia Prayong V, Laoprasopwattana K, Dissaneewate P (2009) Fatal infection in children with lupus nephritis treated with 4Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng – Lần XIX - Năm 2010 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 11 12 13 14 15 Nghiên cứu Y học intravenous cyclophosphamide Pediatr Nephrol 24:1337– 1343 Stewart CJ and Frampton G (1990) The antiphospholipid syndrome and lupus anticoagulant Pediatr Nephrol : 663678 Stewart CJ, (1994) Lupus nephritis in children and adolescent Pediatr Nephrol, : 230-249 Wong SN (2006) Lupus nephritis in Chinese children – a territory-wide cohort study in Hong Kong Pediatr Nephrol, 21: 1104–1112 Wu CT, Fu LS, Wen MC, Hung SC, Chi CS (2003) Lupus vasculopathy combined with acute renal failure in lupus nephritis Pediatr Nephrol, 18:1304–1307 Zappitelli M, Duffy C, Bernard C, Indra R Gupta (2004) Clinicopathological study of the WHO classification in childhood lupus nephritis Pediatr Nephrol 19:503–510 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng – Lần XIX - Năm 2010 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 6Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng – Lần XIX - Năm 2010 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng – Lần XIX - Năm 2010 Nghiên cứu Y học ... 50mg/kg /24 - Tiểu đạm ≥ 1g /24 Thống kê phần mềm STATA 4.0 KẾT QUẢ Từ tháng 4 /20 08 đến 7 /20 10, có 19 trường hợp chẩn đốn Lupus tổn thương thận nặng nhập vào khoa Thận- Nội tiết Bệnh viện Nhi Đồng. .. khác, lupus bệnh thường gặp Việt Nam, nhi n chưa có nghiên cứu dịch tễ học khảo sát tần suất bệnh trẻ em Việt Nam Theo Dương Minh Điền, bệnh viện Nhi Đồng Nhi Đồng từ tháng 1 -20 02 đến tháng 320 03... lupus trẻ em Việt Nam KẾT LUẬN Nghiên cứu tiền cứu 19 trẻ bị viêm thận lupus bệnh viện Nhi đồng năm qua cho thấy bệnh nặng, thường gặp chuyên khoa Thận nhi Cần có biện pháp điều trị tích cực trường