Nội dung nghiên cứu với mục tiêu nhằm so sánh độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp) của kỹ thuật ASB realtime PCR phát hiện đột biến T1799A với FNAC trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp thể nhú. Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 GIÁ TRỊ CỦA ĐỘT BIẾN GEN BRAF T1799A TRONG CHẨN ĐỐN UNG THƯ TUYẾN GIÁP THỂ NHÚ Hồng Quốc Trường*, Ngơ Minh Hạnh**, Lê Hữu Song* TĨM TẮT Đặt vấn đề: Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ (FNAC) là xét nghiệm thường quy trong chẩn đốn trước phẫu thuật đối với các u tuyến giáp. Tuy nhiên, có khoảng 15% các trường hợp khơng kết luận được. Đột biến gen braf T1799A là một trong các dấu ấn phân tử gần đây được cho là có giá trị trong hỗ trợ chẩn đốn ung thư tuyến giáp thể nhú (UTTGTN). Mục tiêu: So sánh độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp) của kỹ thuật ASB RealTime PCR phát hiện đột biến T1799A với FNAC trong chẩn đốn UTTGTN. Đối tượng và phương pháp: 45 mẫu nhân giáp được đưa vào nghiên cứu. Chẩn đốn cuối cùng dựa vào kết quả mơ bệnh học sau phẫu thuật. Đột biến T1799A được xác định bằng kỹ thuật ASB RealTime PCR. Độ nhạy, đặc hiệu, chính xác của ASB RealTime PCR được xác định trên các mẫu FNAC có kết quả chẩn đốn mơ bệnh học. Kết quả: Độ nhạy, đặc hiệu, chính xác của kỹ thuật ASB RealTime PCR so với FNAC được xác định tương ứng là 92,3%; 83,3%; 91,1% so với 90,5%; 33,3% và 88,8%. Kết luận: Xét nghiệm phát hiện đột biến gen braf T1799A kết hợp với FNAC sẽ làm tăng tính chính xác của kỹ thuật này trong chẩn đốn ung thư tuyến giáp thể nhú. Từ khóa: ung thư tuyến giáp thể nhú, FNAC, BRAF ABSTRACT THE VALUE OF BRAF T1799A MUTATION ANALYSIS IN THE DIAGNOSIS OF PAPILLARY THYROID CARCINOMA Hoang Quoc Truong, Ngo Minh Hanh, Le Huu Song * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 63 ‐ 67 Background: Fine‐needle aspiration cytology is routinely used before surgery of thyroid nodules. However, 15% of FNAC are diagnosed as suspicious for malignancy and undetermined, so that the proportion of patients with inconclusive results in diagnosis. Recently, BRAF T1799A mutation is one of a valuable molecular markers in Papillary thyroid carcinoma. Aims: To compare sensitivity, specificity and accuracy of ASB RealTime PCR detecting T1799A mutation assay with that of FNAC in the diagnosis of papillary thyroid carcinoma. Patients and Methods: A total of 45 thyroid nodules from patients were prospectively analyzed for cytology. A final diagnosis was confirmed by histology after surgery. BRAF T1799A mutation was analysed by ASB RealTime PCR. A sensitivity, specificity and accuracy of ASB RealTime PCR assay were determined based on the results of histopathology. Results: Sensitivity, specificity and accuracy of ASB RealTime PCR assay was 92.3%; 83.3% and 91.1% compared with 90.5%; 33.3% and 88.8% which was determined by FNAC. Conclusions: BRAF T1799A mutation analysis when combined with FNAC can significantly improve *Bệnh viện Trung Ương Quân đội 108 **Viện nghiên cứu Y Dược Lâm sàng 108 Tác giả liên lạc: TS. Hoàng Quốc Trường ĐT: 0988709667 Email: hqtruong2002@yahoo.com 62 Chun Đề Giải Phẫu Bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học FNAC diagnostic accuracy in the diagnosis of thyroid papillary carcinoma. Key words: papillary Thyroid carcinoma, FNAC, BRAF 69%(3,10) nhưng chưa có một cơng trình cơng bố ĐẶT VẤN ĐỀ nào cho thấy có sự xuất hiện của đột biến này ở Kỹ thuật chọc hút tế bào bằng kim nhỏ các tế bào tuyến giáp lành tính(4). Các kết quả (FNAC) là xét nghiệm tế bào học thường quy công bố trên thế giới đã khẳng định giá trị của trong chẩn đoán trước phẫu thuật ung thư tuyến đột biến này khi kết hợp với FNAC sẽ làm tăng giáp thể nhú (UTTGTN) với độ nhạy, độ đặc độ nhạy, độ đặc hiệu và tính chính xác của kỹ hiệu kỹ thuật tương ứng đạt 70−98% và thuật chẩn đoán này(8,16). Từ kết quả nghiên cứu 55−100%(5). Đây là kỹ thuật đầu tay trong thực của đề tài tiềm năng mã số KC.10.TN.14/11‐15, hành lâm sàng, tuy nhiên, có tới 15−20% số chúng tơi đã xây dựng thành cơng kỹ thuật trường hợp khơng xác định được chẩn đốn và khuếch đại gen đặc hiệu alen kết hợp Blocker có khoảng 10–40% số mẫu bệnh phẩm được (ASB RealTime PCR) phát hiện đột biến gen braf chẩn đoán nghi ngờ hoặc không đủ tiêu chuẩn T1799A trong UTTGTN(9). Trong nghiên cứu xét nghiệm(2,15). Gần đây kết quả FNAC khơng này, chúng tơi đánh giá độ nhạy, đặc hiệu, tính xác định được đề xuất chia thành 3 nhóm: (1) chính xác của kỹ thuật ASB RealTime PCR xác Tổn thương tế bào nang tuyến giáp không xác định đột biến T1799A và so sánh với kỹ thuật định (follicular lesion of undetermined FNAC trong chẩn đoán UTTGTN. significance, FLUS); (2) Tế bào Hurthle; và (3) ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghi ngờ ác tính (suspicious for malignancy), với tỉ lệ dự đốn ung thư tương ứng 5–10%, 20– Đối tượng nghiên cứu 30%, và 50–75%(17). Việc phân loại trên với mục Mẫu chứng dương và chứng âm của nghiên cứu đích trả lời kết quả xét nghiệm tế bào học chính Dòng tế bào HT‐29 mang đột biến gen braf xác nhất. Tuy nhiên, trong số các trường hợp T1799A (ATCC, Mỹ). phẫu thuật loại bỏ nhân giáp thì chỉ có 8–56% Dòng tế bào HCT‐116 mang gen BRAF kiểu phát hiện có tế bào ác tính(1), do đó có rất nhiều dại (ATCC, Mỹ). bệnh nhân phải chịu cuộc phẫu thuật khơng cần thiết dẫn đến nguy cơ mắc thêm bệnh và thêm kinh phí điều trị(11). Những bệnh nhân có kết quả chẩn đốn FNAC khơng xác định thường trải qua một cuộc phẫu thuật hạn chế, cắt một phần tuyến giáp. Sau khi xác định là ung thư bằng kết quả giải phẫu bệnh, các bệnh nhân này sẽ phải chịu cuộc mổ thứ hai để cắt tồn bộ tuyến giáp nên chi phí điều trị là rất tốn kém. Hơn nữa, có 1–3% số trường hợp chẩn đốn FNAC là âm tính giả nên bệnh nhân mất cơ hội được điều trị(14). Vì những lí do trên, việc phát triển các phương pháp chẩn đốn có độ nhạy, độ đặc hiệu cao hỗ trợ cho kỹ thuật FNAC chính xác hơn là vơ cùng cấp thiết. Qua nghiên cứu người ta thấy đột biến gen braf T1799A là dấu ấn phân tử rất có giá trị trong chẩn đốn UTTGTN. Đột biến T1799A xuất hiện trong UTTGTN với tần suất giao động từ 29– Chun Đề Giải Phẫu Bệnh 45 bệnh nhân được khám và chẩn đốn bệnh tại phòng xét nghiệm tế bào ‐ Bệnh viện Nội tiết Trung Ương và Khoa Giải phẫu bệnh lý, Bệnh viện TƯQĐ 108. Tất cả các bệnh nhân này vừa có kết quả tế bào học, vừa có kết quả mơ bệnh học sau phẫu thuật. Cách lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm xác định đột biến gen braf T1799A Mỗi mẫu bệnh phẩm chọc hút được chia thành 2 phần: 1/2 được trải ra lam để chẩn đốn tế bào, 1/2 được chia sang ống eppendorf vơ trùng để làm xét nghiệm phát hiện đột biến. Trong các trường hợp chọc hút tế bào mà lượng mẫu bệnh phẩm lấy ít sẽ loại khỏi nghiên cứu này. 63 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Phương pháp nghiên cứu Phương pháp tách chiết ADN tổng số từ các mẫu FNA Các mẫu chọc hút tế bào được rửa trong nước muối sinh lý 0,9% và được tiến hành tách chiết ADN tổng số theo quy trình của Hoàng Quốc Trường và cộng sự(6,7). Phương pháp phát hiện đột biến gen BRAF T1799A bằng kỹ thuật khuếch đại gen đặc hiệu alen kết hợp Blocker Trình tự primer và Blocker đặc hiệu phát hiện đột biến gen braf T1799A được thiết kế dựa trên các cơng trình đã cơng bố(16). Đột biến gen braf T1799A được xác định bằng kỹ thuật RealTime PCR kết hợp Blocker. Phản ứng được tiến hành với thể tích 20 μL, tỉ lệ các thành phần như sau: 2X PCR master mix SYBR Green (ABI), No.1: 5ʹ‐CTGTTTTCCTTTACTTACT mồi ACACCTCAGAT‐ 3’ (0,375 pM), mồi đặc hiệu alen No.2: 5’‐CCCACTCCATCGAGATTTCT‐ 3’ (0,375 pM) và 300 pM Blocker: 5’‐ CATCGAGATTTCAC TGTAGCTAGA‐PO4‐3’. 2,5 μL ADN tổng số và 0,5 μL nước cho phản ứng RealTime PCR. Phản ứng khuếch đại gen đặc hiệu alen kết hợp Blocker được thực hiện trên máy RealTime PCR 7500, Mỹ với chu kỳ nhiệt như sau: 50°C/5 phút; 95°C/10 phút, 45 chu kỳ (95°C/15 giây, 60°C/1 phút). Do việc thiết kế trình tự mồi đặc hiệu alen kết hợp sử dụng Blocker, phản ứng khuếch đại gen sẽ chỉ xẩy ra trên mạch khuôn ADN mang điểm đột biến và được hiển thị ngay sau mỗi chu kỳ nhiệt của phản ứng qua việc ghi nhận tín hiệu huỳnh quang của SYBR Green. Trong khi, các mẫu khơng có tín hiệu huỳnh quang là các mẫu kiểu dại khơng chứa đột biến gen braf T1799A(18). Phương pháp xác định trình tự axit nucleic Để kiểm định độc lập sự có mặt đột biến gen braf T1799A trong mẫu chuẩn dương HT‐29 và các mẫu bệnh phẩm FNAC chúng tơi tiến hành giải trình tự trực tiếp đoạn gen bằng cặp mồi (mồi No.1: 5ʹ‐ CTGTTTTCCTTTACTTACTACACCTCAGAT‐ 64 3’, mồi No.3: 5’‐CAACTGTTCAA ACTGATGGG‐ 3’), trên hệ thống máy CEQ 8800 sequencer (Beckman Coulter, Mỹ). Kết quả giải trình tự được phân tích bằng phần mềm BioEdit và cơng cụ so sánh trình tự trực tuyến Blast search (http://blast.ncbi.nlm.nih.gov/Blast.cgi). Phương pháp đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu, chính xác của kỹ thuật ASB RealTime PCR phát hiện đột biến T1799A Độ nhạy của kỹ thuật được tính theo cơng thức sau: Độ nhạy =(TP/(TP + FN)) x 100. Độ đặc hiệu của kỹ thuật được tính theo cơng thức sau: Độ đặc hiệu =(TN/(TN + FP)) x 100. Độ chính xác của kỹ thuật được tính theo cơng thức sau: Độ chính xác =((TP + TN)/(TP + TN + FP + FN)) x 100. Trong đó: TP: Là các mẫu FNAC phát hiện dương tính với đột biến T1799A và kết quả chẩn đốn mơ bệnh học là ung thư tuyến giáp thể nhú; FP: Là các mẫu FNAC phát hiện dương tính với đột biến T1799A nhưng kết quả mơ bệnh học là lành tính; TN: Là các mẫu FNAC âm tính với đột biến T1799A và kết quả chẩn đốn mơ bệnh học là lành tính; FN: Là các mẫu FNAC âm tính với đột biến T1799A và kết quả chẩn đốn mơ bệnh học là ung thư tuyến giáp thể nhú. Phân tích và xử lý số liệu Số liệu nghiên cứu được tổng hợp và xử lý theo phương pháp thống kê y học sử dụng phần mềm STAT 7.0 và STAVIEW 4.57. KẾT QUẢ Kết quả chẩn đoán tế bào bằng kỹ thuật FNAC Bảng 1. Kết quả chẩn đốn tế bào bằng kỹ thuật FNAC và mơ bệnh học. Bướu giáp lành tính Nghi ngờ carcinôm Carcinôm TG Tổng số FNAC 37 45 Mô bệnh học 39 45 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nhận xét: Sự phù hợp giữa mơ bệnh học và FNAC là 40/45 (88,9%), có 5 bệnh nhân được chẩn đốn là nghi ngờ bằng FNAC, trong 5 BN này có 3 BN là UTTGTN, còn lại 2 BN là u tuyến giáp lành tính. Kết quả phát hiện đột biến gen braf T1799A bằng kỹ thuật ASB RealTime PCR trên các mẫu FNAC Bảng 2. Kết quả phát hiện đột biến T1799A trên 45 mẫu bệnh phẩm FNAC. Kết chẩn đoán FNAC Bướu nang tuyến giáp Nghi ngờ carcinôm Carcinôm TG Tổng số (n, %) BRAF T1799A (+) (n, %) (66,6) BRAF T1799A (-) (n, %) (33,3) (60) 32 (86,5) 37 (82,2) (40) (13,5) (17,8) Nhận xét: Như vậy, trên 45 mẫu FNAC chúng tơi phát hiện được 37 mẫu có đột biến gen braf T1799A. Tỷ lệ đột biến gen braf T1799A ở nhóm UTTG cao hơn so với 2 nhóm còn lại. Giá trị của đột biến gen braf T1799A trong chẩn đốn ung thư tuyến giáp thể nhú Bảng 3. So sánh độ nhạy, đặc hiệu, chính xác của kỹ thuật ASB RealTime PCR phát hiện đột biến T1799A với kỹ thuật FNAC trong chẩn đốn UTTGTN. Phương pháp chẩn Độ nhạy đoán ASB RealTime PCR 92,3 FNAC 90,5 Độ đặc hiệu 83,3 33,3 Độ xác 91,1 88,8 Nhận xét: Độ chính xác, độ nhạy và độ đặc hiệu của kỹ thuật ASB RealTime là cao hơn so với FNAC trong chẩn đoán UTTGTN (91,1%, 92,3% và 83,3% so với 88,8%, 90,5% và 33,3%). BÀN LUẬN Đột biến gen braf là một trong những dấu ấn phân tử giúp chẩn đoán phát hiện UTTGTN với độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng 80% và 99,7% khi kết hợp với kỹ thuật chẩn đoán tế bào(13). Xác định được đột biến gen braf T1799A sẽ giúp hạn chế các trường hợp chẩn đoán UTTGTN bị bỏ sót bởi kỹ thuật FNAC, nâng cao chất lượng chẩn đốn, theo dõi và quản lý bệnh nhân. Giá trị chẩn đốn xác định của các dấu ấn SHPT khi Chun Đề Giải Phẫu Bệnh Nghiên cứu Y học kết hợp với chẩn đốn tế bào sẽ đem lại lợi ích cho bệnh nhân trong các trường hợp bắt buộc phải phẫu thuật, phẫu thuật triệt để phòng chống ung thư tái phát. Trong chẩn đốn ban đầu, giá trị lớn nhất của dấu ấn phân tử này được thể hiện trong việc hỗ trợ kỹ thuật FNAC chẩn đốn chính xác hơn, đặc biệt trong các trường hợp chẩn đốn nghi ngờ hoặc khơng xác định. Trong cơng trình cơng bố bởi Suk Kyeong Kim và cộng sự năm 2011 cho thấy, trong số 865 trường hợp FNAC u tuyến giáp, 504, 141, 54, 140, 10 và 16 được chẩn đốn là bướu nhân, nghi ngờ, nghi ngờ ung thư, ung thư, nghi ngờ ung thư tuyến giáp thể nang và khơng đủ tiêu chuẩn. Thì tỉ lệ phát hiện đột biến T1799A trên các nhóm được chẩn đốn FNAC tương ứng: 0% với nhóm bướu nhân, 45/141 (31,9%) với nhóm nghi ngờ, 46/54 (85,2%) với nhóm nghi ngờ ung thư, 129/140 (92,1%) với nhóm ung thư và 1/10 (10%) với nhóm nghi ngờ ung thư tuyến giáp thể nang. Đặc biệt trong số 45 trường hợp nghi ngờ phát hiện có đột biến T1799A, 30 trường hợp được làm xét nghiệm mơ bệnh học sau mổ xác định 29 ca là UTTGTN và 1 ca là hạch viêm quá sản(12). Trong nghiên cứu của chúng tơi với 45 mẫu FNAC thì có 37, 5, 3 mẫu được chẩn đốn là carcinơm tuyến giáp, nghi ngờ carcinôm và bướu nang. Tỷ lệ phát hiện đột biến T1799A trên các mẫu này tương ứng là 32/37 (86,5%) carcinôm tuyến giáp, 3/5 (60%) nghi ngờ carcinôm và 2/3 (66,7%) bướu nang. Trong khi kết quả hồi cứu mơ bệnh học có 39/45 (86,7%) carcinơm thể nhú và 6/45 (13,3%) bướu tuyến giáp lành tính, tương ứng với tỉ lệ phát hiện đột biến T1799A là 36/39 (92,3%) và 1/6 (16,7%) (Bảng 1, 2 và Phụ lục 1). Trong số 05 mẫu FNAC chẩn đốn nghi ngờ carcinơm có 03 mẫu phát hiện đột biến T1799A, phù hợp kết quả mô bệnh học carcinôm thể nhú. 2/3 mẫu FNAC bướu nang dương tính với đột biến T1799A, xét nghiệm mô bệnh học xác nhận 01 mẫu bướu tuyến giáp lành tính và 01 mẫu vi carcinơm thể nhú. Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tơi cũng tương tự như những nghiên cứu trước đây. Từ những kết quả đó cho thấy độ 65 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 nhạy của ASB RealTime PCR thấp hơn so với FNAC (92,1% so với 97,6%), nhưng độ đặc hiệu thì cao hơn (83,3% so với 33,3%) và độ chính xác cũng cao hơn (90,9% so với 89,4%). KẾT LUẬN Xét nghiệm phát hiện đột biến gen braf T1799A nên được kết hợp với FNAC trong thực hành lâm sàng chẩn đoán ung thư tuyến giáp thể nhú. 10 11 12 TÀI LIỆU THAM KHẢO Baloch ZW, LiVolsi VA, Asa SL, Rosai J et al (2008). Diagnostic terminology and morphologic criteria for cytologic diagnosis of thyroid lesions: a synopsis of the National Carcinôm Institute Thyroid Fine‐Needle Aspiration State of the Science Conference. Diagn Cytopathol, 36:425–437. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR et al (2006). Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid carcinôm. Thyroid, 16:109–142. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT et al (2006). Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid carcinôm, Thyroid, 16:109–142. Fukushima T, Suzuki S, Mashiko M, Ohtake T et al (2003). BRAF mutations in papillary carcinôms of the thyroid. Oncogen, 22: 6455‐6457. Gharib H & Goellner JR (1993). Fine‐needle aspiration biopsy of the thyroid: an appraisal. Annals of Internal Medicine, pp. 282–289. Hồng Quốc Trường và cs (2011). Chẩn đốn nhanh vi khuẩn lao kháng rifampicin bằng kỹ thuật khuếch đại gene đa mồi đặc hiệu alen. Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 6(5):74–79. Hồng Quốc Trường và cs (2012). Nghiên cứu xây dựng quy trình phát hiện đột biến gen braf T1799A trong ung thư tuyến giáp thể nhú bằng kỹ thuật ASB RealTime PCR. Tạp chí Y‐ Dược học Quân sự, 37: 20 – 25. 13 14 15 16 17 Kim SK, Hwang TS, Yoo YB, Han HS, Kim DL, et al (2011). Surgical Results of Thyroid Nodules according to a Management Guideline Based on the BRAFV600E Mutation Status. J Clin Endocrinol Metab, 96(3): 658 – 64. Lang AH et at (2011). Optimized Allele‐Specific RealTime PCR assays for the detection of common mutations in KRAS and BRAF. The Journal of Molecular Diagnostics, 13(1): 23 – 28. M Xing (2005). BRAF mutation in thyroid carcinôm. Endocrine‐Related Carcinôm, 12: 245‐262. Mazzaferri EL (1993). Management of a solitary thyroid nodule. N Engl J Med, 328:553–559. Nikiforov YE, Steward DL, Robinson‐Smith T, et al (2009). Molecular testing for mutations in improving the fine needle aspiration diagnosis of thyroid nodules. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 94: 2092–2098. Pacini F et al (2010). Impact of Proto‐Oncogene Mutation Detection in Cytological Specimens from Thyroid Nodules Improves the Diagnostic Accuracy of Cytology. J Clin Endocrinol Metab, 95(3):1365– 369. Robertson ML, Steward DL, Gluckman JL, Welge J (2004). Continuous laryngeal nerve integrity monitoring during thyroidectomy: does it reduce risk of injury? Otolaryngol. Head Neck Surg, 131:596–600. Sclabas GM, Staerkel GA, Shapiro SE, Fornage BD, et al (2003). Fine‐needle aspiration of the thyroid and correlation with histopathology in a contemporary series of 240 patients. Am J Surg, 186: 702–709. Xing M et al (2005). BRAF mutation predicts a poorer clinical prognosis for papillary thyroid carcinôm. J Clin Endocrinol Metab, 90: 6373‐6379. Yassa L, Cibas ES, Benson CB, Frates MC, Doubilet PM,Gawande AA, Moore Jr FD, Kim BW, Nose´ V, Marqusee E, Larsen PR, Alexander EK (2007). Long term assessment of a multidisciplinary approach to thyroid nodule diagnostic evaluation. Carcinôm, 111:508–516. Ngày nhận bài báo Ngày phản biện nhận xét bài báo: Ngày bài báo được đăng: 18‐06‐2013 20‐06‐2013 15–07‐2013 66 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh ... chúng tơi phát hiện được 37 mẫu có đột biến gen braf T1799A. Tỷ lệ đột biến gen braf T1799A ở nhóm UTTG cao hơn so với 2 nhóm còn lại. Giá trị của đột biến gen braf T1799A trong chẩn đốn ung thư tuyến giáp thể nhú ... KẾT LUẬN Xét nghiệm phát hiện đột biến gen braf T1799A nên được kết hợp với FNAC trong thực hành lâm sàng chẩn đoán ung thư tuyến giáp thể nhú. 10 11 12 TÀI LIỆU THAM KHẢO ... cơng bố trên thế giới đã khẳng định giá trị của trong chẩn đốn trước phẫu thuật ung thư tuyến đột biến này khi kết hợp với FNAC sẽ làm tăng giáp thể nhú (UTTGTN) với độ nhạy, độ đặc