Nội dung bài viết với mục tiêu xác định tỷ lệ bệnh nhân sốt xuất huyết dengue nặng người lớn có tổn thương gan nặng và khảo sát mối tương quan giữa tổn thương gan với các biến chứng khác. Nghiên cứu tiên hành với những bệnh nhân ≥ 15 tuổi, được chẩn đoán sốt xuất huyết dengue nặng theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế thế giới 2009.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 MỐI TƯƠNG QUAN CỦA TỔN THƯƠNG GAN VỚI CÁC BIẾN CHỨNG KHÁC TRONG BỆNH CẢNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG NGƯỜI LỚN Nguyễn Văn Hảo*, Dương Bích Thủy** TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định tỷ lệ bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue nặng người lớn có tổn thương gan nặng khảo sát mối tương quan tổn thương gan với biến chứng khác Đối tượng-Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang tiền cứu bệnh nhân ≥ 15 tuổi, chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue nặng theo tiêu chuẩn Tổ chức Y tế giới 2009, có xét nghiệm MAC-ELISA (+) NS1 (+) nhập khoa Hồi sức Tích cực Chống độc người lớn-Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới khoảng thời gian từ 1/2010 đến 1/2012 Kết quả: 68/197 (34,5%) trường hợp tăng men gan ≥ 1000 U/L Kết điều trị có 20/68 (29,4%) bệnh nhân tử vong Khi so sánh nhóm tổn thương gan nặng với nhóm khơng tổn thương gan nặng, có khác biệt giới nữ (OR=2,4), xử trí chống sốc bệnh viện tuyến trước (OR=5,2), rối loạn tri giác (OR=18,1), xuất huyết nặng (OR=15,1), tái sốc (OR = 2,3), tăng bilirubin máu (OR= 12,5), tổn thương thận (OR=24,7), tăng acid lactic máu (OR=50,1), tử vong (OR=53,3) Khi phân tích biểu đồ đường cong ROC tìm mối tương quan trị số men gan AST, ALT với nguy tử vong, ALT 1000U/L có độ nhạy 90% độ đặc hiệu 86% (AUC=0,906) – AST 1000U/L có độ nhạy 82% độ đặc hiệu 72% (AUC=0,845) Kết luận: Tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong bệnh cảnh tổn thương gan nặng sốt xuất huyết Dengue người lớn cao Tổn thương gan nặng làm tăng nguy thoát huyết tương nặng, xuất huyết nặng, suy gan cấp, tổn thương thận, toan chuyển hóa tăng acid lactic dễ dẫn tới tử vong cho người bệnh Từ khóa: Sốt xuất huyết Dengue nặng, tổn thương gan nặng, tử vong ABSTRACT RELATIONSHIP BETWEEN SEVERE LIVER DAMAGE AND OTHER COMPLICATIONS IN ADULT DENGUE HEAMORRHAGIC FEVER Nguyen Van Hao, Duong Bich Thuy * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17-Supplement of No 1-2013: 150 - 157 Objectives: To identify the percentage of adult Dengue hemorrhagic fever (DHF) with severe liver damage and to study the relationship between it and other complications Population-Method: A prospective cross sectional study on patients more than 15 years old with diagnosis of severe DHF according to 2009 WHO criteria and positive results of MAC-ELISA or NS1 antigen admitted to Adult ICU of the Hospital for Tropical Diseases from January 2010 to January 2012 Results; 68/197 (34.5%) cases had serum transaminase ≥ 1000 U/L Outcome of treatment were 20/68 (29.4%) death cases A comparison between group of severe liver damage and control group showed that there were differences in female sex (OR=2.4), primary treatment of shock in province hospitals (OR=5.2), * Bộ Môn Nhiễm - Đại Học Y Dược TP HCM ** Khoa cấp cứu Hồi sức tích cực Chống độc người lớn bệnh viện Nhiệt đới TPHCM Tác giả liên lạc: ThS BS Nguyễn Văn Hảo, ĐT: 0913857025, Email: haodiep61@gmail.com 150 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học unconsciousness (OR = 18.1), severe bleeding (OR=15.1), recurrent shock (OR=2.3), high bilirubinemia (OR =12.5), acute renal injury (OR=24.7), lactic acidosis (OR= 50.1), death (OR=53.3) With reference to ROC method in studying the relationship between elevated transaminases and risk of death, ALT 1000U/L had sensitivity of 90% and specificity of 86% (AUC = 0.906), AST 1000U/L had sensitivity of 82% and specificity of 72% (AUC = 0.845) Conclusion: The morbidity rate and fatal rate of DHF adult patients with severe liver damage are high Severe hepatic damage causes increasing in risks of severe plasma leakage, major bleeding, acute liver failure, acute renal injury, lactic acidosis and death Keywords: Severe Dengue hemorrhagic fever, severe liver damage, death tăng cao men gan nhiều hạn chế ĐẶT VẤN ĐỀ Vì vậy, tiến hành nghiên cứu đề tài: Những năm gần đây, bệnh sốt xuất huyết “Mối tương quan tổn thương gan với Dengue (SXH-D) không ảnh hưởng đến trẻ biến chứng khác bệnh cảnh SXH-D nặng em mà có xu hướng gia tăng nhóm tuổi người lớn” với mục tiêu nhằm xác định tỷ lệ lớn lan nhanh sang nhiều khu vực bệnh nhân SXH-D nặng người lớn có tổn toàn giới(7,12,20) Tại Việt Nam, theo số liệu thương gan nặng khảo sát mối tương quan thống kê Bộ Y tế (BYT) năm 2011 có 70.999 tổn thương gan với biến chứng khác ca mắc với 61 ca tử vong, chiếm tỷ lệ 0,086% bệnh Mặt khác, theo báo cáo số tác giả, tỉ lệ ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU tử vong SXH-D người lớn ngày báo động, thường bệnh cảnh sốc nặng, kèm Phương pháp nghiên cứu với đông máu nội mạch lan tỏa, toan chuyển Mô tả cắt ngang, tiền cứu hóa, suy gan, suy thận, suy hơ hấp cấp(10,17)… Đối tượng nghiên cứu Biểu gan to, vàng da, tăng men gan, tăng Dân số đích phosphatase kiềm, suy gan viêm gan tối cấp nhiều tác giả giới ghi Tất bệnh nhân ≥ 15 tuổi chẩn nhận bệnh nhân SXH-D Tuy nhiên, đoán điều trị SXH-D BVBNĐ TPHCM phần lớn nghiên cứu tiến hành trẻ Dân số nghiên cứu em(1,3,14,15) Theo tổng kết ban đầu trường Tất bệnh nhân ≥ 15 tuổi chẩn hợp SXH-D người lớn từ năm 1998 đến năm đoán điều trị SXH-D nặng khoa 2000 tác giả L.T.T.Thảo cộng sự, trị số CCHSTCCĐNL BVBNĐ từ 1/2010 đến 1/2012 men transaminases ghi nhận tăng gấp ba Tiêu chuẩn chọn mẫu lần giá trị bình thường(10) Những năm gần Bệnh nhân ≥ 15 tuổi đây, biểu tăng AST ALT cao, số trường hợp kèm theo vàng da, suy Được chẩn đoán SXH-D nặng theo tiêu gan … Theo Đ.T Trung, AST ALT tăng cao chuẩn Bộ Y tế Việt Nam (2011) có liên quan với biến chứng nặng Có xét nghiệm MAC-ELISA (+) NS1 (+) bệnh(19) Theo phân loại Tổ chức y tế Đồng ý tham gia nghiên cứu giới (TCYTTG) năm 2009, bệnh nhân SXH-D Cỡ mẫu có biểu tăng men gan 1000 U/L N = Z21-α/2×p×(1-p)/d2 xem SXH-D nặng Tăng men gan có phải yếu tố góp phần tiên Cơng thức tính cỡ mẫu dựa vào tỉ lệ tổn lượng bệnh hay không? Sự hiểu biết kinh thương gan theo nghiên cứu trước đây: nghiệm điều trị SXH-D người lớn có biểu 3,8%-15% Chuyên Đề Nội Khoa I 151 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Với α = 0,05; Z = 1,96; d = 0,10 Chọn p = 0,15 để n cực đại ⇒ n = 1,962 × 0,15× 0,85/0,01 = 48,9 # 49 Vậy cỡ mẫu chọn 49 trường hợp Định nghĩa Tổn thương gan nặng: AST ALT 1000U/L(20) Suy gan cấp có rối loạn tri giác (thang điểm GCS 14 điểm) kèm với rối loạn đông máu huyết tương bilirubin máu 3mg% (54 mmol/L) Tổn thương thận: creatinine máu tăng lần giới hạn theo tuổi, người lớn 2,5mg% (221mmol/L) Sốc thoát huyết tương: bệnh nhân có biểu tụt huyết áp (huyết áp tâm thu 90 lần/phút với dấu hiệu giảm tưới máu ngoại vi kéo dài thời gian đỗ đầy mao mạch (>2 giây), chi mát có DTHC tăng 20% trị số Tái sốc: tình trạng huyết động khơng ổn định sau xử trí chống sốc ban đầu, DTHC tăng cao, có nhu cầu phải chống sốc dịch truyền lại Xuất huyết nặng: xuất huyết nặng xuất huyết da niêm nặng xuất huyết tiêu hóa xuất huyết âm đạo ạt lâm sàng, chảy máu mũi, chảy máu nướu răng, khối máu tụ lớn đòi hỏi phải can thiệp cầm máu xuất huyết bên thể xuất huyết não, màng não, xuất huyết ổ bụng, xuất huyết màng phổi… Tất trường hợp nghi ngờ xuất huyết bên trong: huyết động không ổn định, hồi sức dịch tích cực DTHC có xu hướng giảm nhanh Toan chuyển hóa bù có pH máu 7,35; HCO3- 15mEq/L Tăng lactate máu nặng lactate/máu động mạch 5mEq/L 152 Phân tích số liệu Bằng phần mềm SPSS 20.0 So sánh biến định lượng có phân phối chuẩn phép kiểm t student, biến định lượng phân phối chuẩn Mann Whitney U, biến định tính phép kiểm 2, tính OR so sánh biến định tính, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 0,05 KẾT QUẢ Đặc điểm chung dân số nghiên cứu Từ 1/2010 đến 1/2012, khoa Cấp cứu hồi sức tích cực chống độc người lớn (CCHSTCCĐNL)-BVBNĐ tiếp nhận điều trị 197 bệnh nhân SXH-D nặng, xác định IgM ELISA NS1 dương tính Có 77/197 (39%) trường hợp SXH-D nặng có biểu tổn thương tạng Sau loại trừ trường hợp tổn thương tạng không tổn thương gan nặng (3 ca tổn thương não, ca viêm tim, ca tiểu huyết sắc tố thiếu men G6PD, ca suy thận) chúng tơi có 68 trường hợp SXH-D có tăng men gan ≥ 1000 U/L, chiếm tỷ lệ 34,5% trường hợp Kết điều trị có 20/68 (29,4%) bệnh nhân tử vong (18 ca chết nhóm sốc, 02 ca chết nhóm khơng sốc) So sánh đặc điểm dịch tễ nhóm tổn thương gan nặng với nhóm chứng Giới tính Có 44/100 (44%) bệnh nhân nữ bị tổn thương gan nặng cao giới nam 24/97 (24,7%), so sánh tỷ lệ với phép kiểm 2 OR = 2,4 (KTC 95%: 1,3 – 4,4); p = 0,005 Nơi chống sốc ban đầu Bệnh viện tuyến trước 27/53 (50,3%) so với BVBNĐ 18/109 (16,5%) với OR = 5,2 (KTC 95%: 2,5 – 11); p < 0,0005 Có bệnh mạn tính trước 11/21 (52,4%) so với nhóm bệnh nhân khơng có bệnh mạn tính 57/119 (32,4%) OR= 2,3 (KTC 95%: 0,9 – 5,7); p = 0,074 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học Cơ địa thừa cân (BMI > 25kg/m2) 7/28 (25%) so với nhóm khơng thừa cân 61/169 (36,1%) OR = 0,6 (KTC 95%: 0,2 – 1,5); p = 0,265 nặng cao có ý nghĩa thống kê 23/45(51,1%) so với 36/117 (30,8%) OR = 2,3 (KTC 95%: 1,1-4,7) với p = 0,017 So sánh đặc điểm lâm sàng nhóm tổn thương gan nặng với nhóm chứng So sánh đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng Đánh giá biểu lâm sàng liên quan với bệnh cảnh suy gan, nhận thấy có 18/68 (26,5%) trường hợp có biểu rối loạn tri giác, so với nhóm chứng 3/129 (1,9%), OR = 18,1 (KTC 95%: 5,1-64) với p = 0,001 Chỉ có 8/68 (11,8%) có biểu vàng da ghi nhận lâm sàng Ngồi ra, nhóm tổn thương gan nặng có biểu xuất huyết nặng 34/68 (50%) so với nhóm chứng 8/121 (6,2%), OR = 15,1 (KTC 95%: 6,4-35,7) với p < 0,0005 Trong biểu xuất huyết tiêu hóa bật 28/68 (41,2%) Đánh giá độ nặng tượng thoát huyết tương dựa vào bệnh cảnh sốc huyết tương, chúng tơi nhận thấy nhóm tổn thương gan nặng có tỷ lệ bệnh nhân bị sốc 45/68 (66,2%) thấp nhóm chứng 117/129 (90,7%) Tuy nhiên tỷ lệ tái sốc nhóm tổn thương gan Bảng 1: Mối tương quan tổn thương gan nặng với biến đổi protein, albumin máu tỷ lệ albumin/creatinin niệu Nhóm tổn Nhóm thương gan chứng nặng n = 116** n = 55* p Protein TP máu (g/dl) Trung bình ± SD 53,8 10 63,5 9,5 0,001 Albumin máu (g/dl) Trung bình ± SD 27,6 6,3 33,4 5,4 0,001 26,3 43,5 0,002 Tỷ lệ albumin/creatinin niệu 95,4 110,8 trung bình ± SD *Trong nhóm bệnh nhân có tổn thương gan nặng: q trình thu thập số liệu chúng tơi bỏ sót 13 ca **Trong nhóm người bệnh có trị số men gan < 1000 U/L thu thập số liệu bỏ sót 13 ca Bảng 2: Mối tương quan tổn thương gan nặng với xét nghiệm đông máu huyết tương Nhóm tổn thương gan nặng n = 68 Nhóm chứng n = 129 Giá trị p Prothombin time (giây) Trung vị (tối thiểu-tối đa) 19,5 (11-91) 12,8 (11-8,3) 0,001 INR Trung vị (tối thiểu-tối đa) 1,6 (1-11,2) (0,8-1,8) 0,001 APTT (giây) Trung vị (tối thiểu-tối đa) 49,2 (21,8-140) 44,6 (1,6-95) 0,001 Fibrinogen (g/L) Trung vị (tối thiểu-tối đa) 1,3 (0,1-2,9) 1,7 (0,9-4,4) 0,001 Nhận xét: xét nghiệm đông máu huyết tương bị rối loạn tồn nhóm tổn thương gan nặng Bảng 4: Mối tương quan tổn thương gan nặng với xét nghiệm liên quan với chức quan khác Tổn thương Nhóm gan nặng chứng n = 129 n = 68 Bảng 3: Mối tương quan tổn thương gan nặng với trị số prothombin time 20 giây Tổn thương gan nặng Nhóm chứng Tổng số Prothombin time 20 giây; n (%) 32 (47) (0) 32 Prothombin time < 20 giây; n (%) 36 (53) 129 (100) Tổng số; n (%) 68 (100) 129 (100) p < 0,0005 Chuyên Đề Nội Khoa I p OR (KTC 95%) Creatinin/máu 2,5mg% (221mmol/L); n (%) 11 (16,2) (0,77) 0,001 24,7 (3,1-196) 165 Toan chuyển hóa bù; n (%) 19 (27,9) (0,77)