Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố liên quan với chảy máu tiêu hóa ở bệnh nhi sốt xuất huyết dengue tt

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sốt xuất huyết Dengue bệnh truyền nhiễm nhiệt đới thường gây thành dịch lớn chưa có vaccine chưa khống chế vector truyền bệnh Theo Tổ chức Y tế Thế giới có khoảng 2,5 tỷ người giới có nguy nhiễm vi rút Dengue với khoảng 390 triệu ca nhiễm Dengue năm Ước tính phần lớn đối tượng (khoảng 95%) trẻ em 15 tuổi Đặc biệt, Việt Nam, dịch sốt xuất huyết Dengue nguyên nhân gây tử vong nhóm bệnh truyền nhiễm phổ biến Các biểu lâm sàng cận lâm sàng sốt xuất huyết Dengue trẻ em đa dạng, gây khó khăn chẩn đốn Xuất huyết nói chung chảy máu tiêu hóa nói riêng triệu chứng thường gặp bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo có sốc Trường hợp có chảy máu nặng thường hay xảy trẻ bị sốc nặng kéo dài Để góp phần nâng cao hiệu việc chẩn đốn phát sớm, tiên lượng điều trị có biện pháp can thiệp kịp thời trường hợp bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue có chảy máu tiêu hóa, thực đề tài với mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chảy máu tiêu hóa bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue bệnh viện Nhi Đồng từ 12/2014 đến 12/2015 Xác định mối liên quan chảy máu tiêu hóa với triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng týp vi rút bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue bệnh viện Nhi Đồng từ 12/2014 đến 12/2015 2 Những đóng góp luận án: Đây nghiên cứu Việt Nam thực cách đầy đủ, hệ thống, chi tiết chảy máu tiêu hoá bệnh nhân nhi sốt xuất huyết Dengue Nghiên cứu được: Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chảy máu tiêu hố bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue, triệu chứng chủ yếu đau bụng (78%), lừ đừ (74,6%); triệu chứng thực thể chủ yếu nơn máu (93,2%) đặt sonde dày có máu (86,4%), bụng chứng (78%) triệu chứng cận lâm sàng hay gặp PT60 giây (81,4%) Nghiên cứu đánh giá số yếu tố liên quan với chảy máu tiêu hoá bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue: Có 03 triệu chứng có liên quan tới tình trạng chảy máu tiêu hố đau bụng, lừ đừ, mệt mỏi; 05 triệu chứng thực thể liên quan tới tình trạng chảy máu tiêu hố phân tích đơn biến là: Nơn; bụng chướng; rối loạn thần kinh; phù chảy máu mũi 02 triệu chứng cận lâm sàng: PT 60 giây, gặp nhiều có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm có chảy máu tiêu hố với nhóm khơng chảy máu tiêu hố (p1 – tuổi 16 27,1 – 10 tuổi 29 49,2 11 – 15 tuổi 12 20,3 Tổng X ± SD 59 100 7,29 ± 3,38 Bảng 3.1 cho thấy: Trong nhóm CMTH, độ tuổi hay gặp – 10 tuổi chiếm 49,2% Tuổi trung bình mắc bệnh 7,29 ± 3,38 tuổi 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng nhóm có chảy máu tiêu hố Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng triệu chứng chảy máu tiêu hóa (n=59) Triệu chứng CMTH Số lượng Tỷ lệ (%) Nôn máu 55 93,2 Đại tiện phân đen 15 25,4 Đặt sonde dày có máu 51 86,4 Bảng 3.4 cho thấy: nhóm bệnh nhi CMTH, triệu chứng nôn máu chiếm tỷ lệ cao (93,2%); đặt sonde dày có máu chiếm tỷ lệ 86,4% triệu chứng đại tiện phân đen chiếm tỷ lệ thấp (25,4%) 11 Bảng 3.5 Đặc điểm triệu chứng vào viện (n=59) Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ (%) Sốt 58 98,3 Đau bụng 46 78,0 Lừ đừ 44 74,6 Mệt mỏi 23 38,9 Chán ăn 11 18,6 Nhức đầu 5,1 Đau 3,4 Đau sau hốc mắt 1,7 Bảng 3.5 cho thấy: ngoại trừ triệu chứng sốt (98,1%), nhóm có CMTH có triệu chứng là: đau bụng (78,0%), lừ đừ (74,6%), mệt mỏi (38,9%), có tỉ lệ xuất cao so với triệu chứng khác Bảng 3.6 Đặc điểm triệu chứng thực thể vào viện (n=59) Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%) Suy hô hấp 56 85,0 Tràn dịch màng 89,8 53 phổi Suy tuần hồn 51 86,4 Nơn 55 93,2 Gan to 48 81,4 Chi lạnh 47 79,7 Bụng chướng 46 78,0 Rối loạn thần kinh 18 30,5 Phù 13 22,0 Bảng 3.6 cho thấy: triệu chứng thực thể hay gặp vào viện nhóm CMTH theo bao gồm: suy hô hấp (85,0%), tràn dịch 12 màng phổi (89,8%), suy tuần hồn (66,4%), nơn (93,2%), gan to (81,4%), chi lạnh (79,7%), bụng chướng (78,0%) Bảng 3.7 Đặc điểm xuất huyết ngồi quan tiêu hóa (n=59) Dấu hiệu xuất huyết Số lượng Tỷ lệ (%) Xuất huyết da 44 74,6 Chảy máu mũi 19 32,2 Chảy máu chân 18 30,5 Bảng 3.7 cho thấy: biểu dấu hiệu xuất huyết ngồi quan tiêu hố thấy xuất huyết da phổ biến (74,6%), chảy máu mũi (32,2%) 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng nhóm có chảy máu tiêu hoá Bảng 3.9 Đặc điểm xét nghiệm huyết học đông máu vào viện Chỉ số Số lượng Tỷ lệ (%) Hồng cầu Giảm 13,6 Tăng 43 72,8 Bạch cầu Giảm 38 65,5 Tăng 12 20,7 Tiểu cầu lúc vào viện Giảm 54 91,5 Nhẹ 1,8 Vừa 13,0 Nặng 13,0 Rất nặng 39 72,0 Tiểu cầu lúc thấp Giảm vừa 5,1 Giảm nặng 6,8 Giảm 52 88,1 nặng Hematocrit Giảm 19 32,2 Tăng 8,5 Prothrombin 13 < 60 % 48 81,3 APTT > 60 giây 48 81,4 Bảng 3.9 cho thấy: 72,8% trẻ CMTH có tăng hồng cầu vào viện Ở nhóm bệnh nhi CMTH 65,5% có giảm số lượng bạch cầu 91,5% đối tượng nhóm có CMTH giảm tiểu cầu Tại thời điểm tiểu cầu xuống thấp nhất, 100% bệnh nhi nhóm có CMTH có giá trị thấp bình thường 32,2% bệnh nhi nhóm CMTH có hematocrit giảm 81,3% bệnh nhi CMTH có tỷ lệ PT < 60% 81,4% bệnh nhi nhóm CMTH có thời gian APTT > 60 giây 3.2 Mối liên quan chảy máu tiêu hóa với triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng týp vi rút bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết định týp vi rút đối tượng nghiên cứu Bảng 3.22 Phân bố týp vi rút Dengue theo chảy máu tiêu hóa Khơng Xét nghiệm CMTH (n=60) n (%) Týp 40 (66,7%) Có CMTH Tổng (n=59) (n=119) n (%) n (%) 13 (22,0%) Týp (15,0%) 39 (66,1%) Týp (1,7%) (3,4%) Týp 10 (16,7%) (8,5%) p 53 (44,5%) 48 (40,4%) (2,5%) 15 (12,6%) < 0,01 14 Bảng 3.22 cho thấy: nhóm bệnh nhi có CMTH, cao týp chiếm 66,1%; nhóm khơng có CMTH chủ yếu týp chiếm 66,7% Sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,001 15 Bảng 3.23 Phân tích hồi quy đa biến yếu tố liên quan tới tình trạng chảy máu tiêu hóa Chỉ tiêu Chảy máu mũi p; OR; 95%CIOR 0,01; 3,09 (1,2-8,0) OR*; 95%CIOR; p 3.09; (0,73-13,1); 0,125 Đau bụng 0,003; 3,3 (1,4-7,6) 2,7; (0,65-11,3); 0,172 Lừ đừ 0,000; 11,7 (4,2-33,0) 11,9; (3,2-43,7); < 0,001 Mệt mỏi 0,000; 5,7 (2,0-16,6) 1,96; (0.46-8,39); 0,365 Nôn 0,002; 5,4 (1,6-18,3) Bụng chướng Rối loạn thần kinh 0,000; 8,3 (3,2-21,3) 0,000; 12.7 (2,5-65.1) 15,1; (1,44-158,1); 0,0023 10,12; (2,75-37,6); 0,001 4,29; (0,63-29,4); 0,138 Phù 0,02; 3,96 (1,2-13,4) 4,57; (0,59-35,4); 0,146 Hồng cầu 0,11; 0,34 (0,08-1,37) 1,5; (0,12-18,4); 0,75 Bạch cầu 0,37; 1,56 (0,58-4,19) 0,5; (0,1-2,5); 0,395 Tiểu cầu 0,09; 0,18 (0,02-1,68) 2,03; (0,12-35,0); 0,625 Hematocrit 0,79; 1,1 (0,53-2,3) 1,1; (0,3-3,7); 0,93 ALT 0,86; 1,08 (0,4-2,63) 1; (0,99-1,112); 0,207 Bảng 3.23 cho thấy, mơ hình phân tích đa biến hồi quy, ba dấu hiệu có dấu hiệu triệu chứng Lừ đừ/ mệt mỏi (OR=11,9) dấu hiệu lâm sàng bụng chướng (OR=10,12) nôn (OR=15,1) coi yếu tố nguy có liên quan tới tình trạng CMTH lâm sàng Giá trị mơ hình phân tích đa biến hồi quy giải thích lên tới 85,22% trường hợp có CMTH lâm sàng có ý nghĩa 16 thống kê lâm sàng với p0,05 (Bảng 3.24) Trong nghiên cứu Halsey E.S cộng 1716 ca nhiễm vi rút Dengue, kết cho thấy tỉ lệ nhiễm hai giới tương đương Ở týp 2, nam chiếm 63,5% cao so với nữ giới chiếm 36,5 %, týp lại nữ giới có tỉ lệ cao khơng đáng kể so với nam giới Kết ngược lại so với kết Trong nghiên cứu khác Lee cộng nghiên cứu đối tượng người trưởng 22 thành từ năm 2005-2011, cho thấy tỉ lệ nhiễm týp týp nam cao có ý nghĩa thống kê so với nữ giới Như ảnh hưởng yếu tố giới tính lên khả nhiễm vi rút Dengue týp khác chưa rõ Triệu chứng bụng chướng xuất nhiều týp (87.2%) so với týp (53.9%) nhóm CMTH với p = 0,01, nhóm khơng CMTH xuất triệu chứng tương đương hai týp (32.5% 33.3%, p = 0.62) (Bảng 3.27) Nghiên cứu Ấn độ týp vi rút triệu chứng đau bụng xuất týp 2, nghiên cứu từ Martinique týp huyết ghi nhận tỉ lệ cao triệu chứng đường tiêu hóa týp Trong nghiên cứu triệu chứng bất thường đường tiêu hóa đặc biệt chướng bụng týp cao týp Ở nhóm có CMTH triệu chứng phù xuất týp 33% so với 0% týp với p = 0,02 Tuy nhóm khơng có CMTH, triệu chứng nơn xuất týp (80%) cao có ý nghĩa thống kê so với týp (44.4%) với p = 0,043 Từ kết cho thấy bệnh nhân nhiễm vi rút týp có số triệu chứng biểu nặng nề týp Các triệu chứng có ý nghĩa tiên lượng CMTH định hướng týp vi rút như: bụng chướng, phù Kết chúng tơi có đặc điểm tương đồng với nghiên cứu Balmaseda cộng sự, biểu lâm sàng týp trầm trọng so với týp Các biểu lâm sàng khác suy hô hấp, tràn dịch màng phổi, suy tuần hồn, gan to, chi lạnh …, chúng tơi khơng tìm thấy khác biệt bệnh nhi nhiễm týp so với týp thuộc đối tượng có khơng có CMTH Như từ kết thu cho thấy triệu chứng xuất huyết da, dấu hiệu xuất huyết khác số biểu lâm sàng chưa thấy có chứng cho thấy có liên quan đến týp vi rút 23 KẾT LUẬN Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng yếu tố nguy 119 bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue (trong có 59 bệnh nhi có CMTH) Bệnh viện Nhi Đồng 1, thành phố Hồ Chí Minh thời gian từ tháng 12/2014 đến tháng 12/2015, rút kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chảy máu tiêu hóa bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue *Đặc điểm lâm sàng: - Độ tuổi hay gặp: – 10 (chiếm 49,2% ) - Đau bụng: 78%; lừ đừ : 74,6%; mệt mỏi: 38,9% - Nôn: 93,2%; nôn máu: 93,2 %; đại tiện phân đen: 25,4 %; đặt sonde dày có máu: 86,4 %; bụng chướng: 78%; da xanh: 27%; chảy máu mũi: 32,2% *Đặc điểm cận lâm sàng: - PT < 60%: 81,3%; APTT > 60 giây: 81,4%; số lượng hồng cầu tăng: 78,2% Mối liên quan chảy máu tiêu hóa với triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng týp vi rút bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue *Liên quan đến lâm sàng, cận lâm sàng: - Có 03 triệu chứng bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue có liên quan tới tình trạng CMTH đau bụng, lừ đừ, mệt mỏi; 05 triệu chứng thực thể liên quan tới tình trạng CMTH phân tích đơn biến là: Nơn; bụng chướng; rối loạn thần kinh; phù chảy máu mũi 02 triệu chứng cận lâm sàng: PT 60 giây, gặp nhiều có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm có chảy máu tiêu hóa nhóm khơng chảy máu tiêu hóa với p0,05 - Chưa tìm thấy mối liên quan týp vi rút phân nhóm bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue có CMTH với tuổi, giới, đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng khác 25 KIẾN NGHỊ Cần mở rộng mẫu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, týp vi rút bệnh nhi người lớn mắc SXHD có biến chứng CMTH nhằm tìm số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vào viện có giá trị dự báo nguy CMTH  ... tiêu hóa với triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng týp vi rút bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue *Liên quan đến lâm sàng, cận lâm sàng: - Có 03 triệu chứng bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue có liên quan tới... gian APTT > 60 giây 3.2 Mối liên quan chảy máu tiêu hóa với triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng týp vi rút bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết định týp vi rút... thực cách đầy đủ, hệ thống, chi tiết chảy máu tiêu hoá bệnh nhân nhi sốt xuất huyết Dengue Nghiên cứu được: Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chảy máu tiêu hoá bệnh nhi sốt xuất huyết Dengue,