Trong đề tài này được thực hiện nhằm nghiên cứu về kết quả điều trị dị dạng mạch máu tủy bằng can thiệp nội mạch tại BV Đại Học Y Dược Tp. HCM. Nghiên cứu tiền cứu mô tả hàng loạt ca, mẫu bao gồm các bệnh nhân dị dạng mạch máu tủy được điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch gây tắc dị dạng mạch máu tủy bằng keo tại BV ĐHYD Tp. HCM từ 2009‐2014. Thang điểm aminoff‐logue được dùng để lượng giá lâm sàng bệnh nhân.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG MẠCH MÁU TỦY BẰNG CAN THIỆP NỘI MẠCH Trần Quốc Tuấn* TĨM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu về kết quả điều trị dị dạng mạch máu tủy (DDMMT) bằng can thiệp nội mạch tại BV Đại Học Y Dược Tp. HCM (BV ĐHYD). Phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu mơ tả hàng loạt ca, mẫu bao gồm các BN DDMMT được điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch gây tắc DDMMT bằng keo tại BV ĐHYD Tp. HCM từ 2009‐2014. Thang điểm Aminoff‐Logue được dùng để lượng giá lâm sàng BN. Kết quả: Có 75 BN DDMMT được điều trị can thiệp nội mạch. Kết quả cho thấy DDMMT type 1 chiếm 40%, type 2 và 3 chiếm 20%, type 4 chiếm 40%.Can thiệp nội mạch tỏ ra hiệu quả, với 97% các DDMMT type 1 và 63% các DDMMT type 4 được gây tắc hồn tồn. 7% thất bại khơng can thiệp được, và tỷ lệ tái thơng nói chung là 15 %. Biến chứng mạch máu tủy liên quan đến can thiệp gặp ở 10.6% số BN (8/75 trường hợp), trong đó 1 trường hợp tử vong do xuất huyết dưới nhện, và 1 trường hợp liệt tứ chi sau can thiệp DDMMT tủy cổ type 2.Sau theo dõi trung bình 19± 9,7 tháng (từ 2 tháng đến 37 tháng), có 80% BN cải thiện về lâm sàng, và 5 BN (7%) diễn tiến nặng thêm. Ngồi ra chỉ có tình trạng lâm sàng trước điều trị có ảnh hưởng trực tiếp đến lâm sàng BN sau can thiệp một cách có ý nghĩa thống kê. Kết luận: Nghiên cứu cho thấy can thiệp nội mạch gây tắc là một phương pháp điều trị khá hiệu quả cho loại bệnh lý này, tuy vẫn còn một số hạn chế. Từ khóa: Dị dạng mạch máu tủy; Can thiệp nội mạch gây tắc ABSTRACT ENDOVASCULAR TREATMENT FOR SPINAL ARTERIOVENOUS MALFORMATIONS Tran Quoc Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 335 – 341 Objective: to study the effect of endovascular treatment on sinal arteriovenous malformations (SAMVs). Method: We prospectively studied patients who were diagnosed with spinal AVMs and treated endovascularly with NBCA glue at the University Medical Center_HCM City from January 2009 to September 2013. The Aminoff‐Logue disability scale was used to evaluate clinical features of the patients. Results: Seventy‐five SAVM patients were treated by endovascular occlusion. 40% were type 1, type 2 and type 3 together made up 20%, and 40% were type 4.Endovascular treatment deemed effective with absolute occlusion achieved in 97% of type 1 and 63% of type 4 patients. Failure rate was 7%, and recanalization occurred in 15%. Complications existed in 10.6% of cases, 2 of which is severe with 1 death due to subarachnoid hemorrhage and 1 tetraplegia after treating a type 2 cervical SAVM.After the mean following time of 19 ± 9.7 months (from 2 to 37 months), clinical recovery was achieved in 80% of cases. 5 patient (7%) was worse during follow‐up, mostly in type 2 and 3. Only the patientsʹ clinical presentation before treatment was found to be statistically related with clinical outcome. Conclusion: Endovascular treatment for spinal AVMs were found to be effective, with some minor limitation. Key words: sinal arteriovenous malformations (SAMVs); endovascularly with NBCA glue * Bộ Môn Ngoại Thần Kinh_ĐH Y Dược Tp HCM Tác giả liên lạc: Trần Quốc Tuấn ĐT: 0909383804 Mạch Máu Não và Xạ Phẫu Email: drt.qtuan@gmail.com 335 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Dị dạng mạch máu tủy (DDMMT) là một nhóm bệnh lý khá hiếm, chiếm khoảng 4% các bệnh lý gây choán chỗ trong ống sống(14). Tuy hiếm gặp nhưng nếu khơng phát hiện và điều trị sớm thì bệnh thường diễn tiến nặng và rất khó hồi phục với yếu liệt và mất cảm giác 2 chân hoặc tứ chi tùy vị trí thương tổn, rối loạn cơ vòng, thậm chí tử vong(14). Những di chứng để lại tuy ít khi gây tình trạng sống thực vật nhưng vẫn có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng sống của người bệnh. Trái lại nếu phát hiện và điều trị kịp thời thì khả năng có thể điều trị khỏi, cải thiện triệu chứng hoặc ít nhất là ngăn cản triệu chứng tiến triển thêm cho bệnh nhân là rất lớn. Hiện nay tại Tp.HCM nói riêng và Việt Nam nói chung, vi phẫu thuật điều trị DDMMT vẫn chưa phát triển mạnh, trong khi đó can thiệp nội mạch điều trị DDMMT đã được triển khai và thực hiện từ 2008 tại BV Đại Học Y Dược. Hiện nay tại Tp. HCM, can thiệp nội mạch là phương pháp duy nhất đang được áp dụng cho nhóm bệnh lý DDMMT. Do đó việc nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương pháp này là điều hết sức cần thiết. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU đã hiệu chỉnh về dáng đi và sự đi tiểu (xem bảng 2.1), phân loại DDMMT trên DSA (xem bảng 2.2), các biến chứng trong và sau can thiệp, và kết quả điều trị sau can thiệp nội mạch. Bảng 2.1: Thang điểm Aminoff‐Logue hiệu chỉnh Dáng 0đ 1đ 2đ 3đ 4đ 5đ Sự tiểu 0đ 1đ 2đ 3đ - Không yếu liệt chân - Có yếu nhẹ chân, khơng giới hạn vận động - Có giới hạn lại, tự lại - Cần chống gậy tay - Cần chống tay (gậy, khung tập đi…) - Phải ngồi xe lăn, khơng - Đi tiểu bình thường - Tiểu khó, tiểu lắt nhắt - Thỉnh thoảng tiểu són hay bí tiểu - Hồn tồn khơng tự chủ Bảng 2.2: Phân loại DDMT Mô tả Type thông nối động tĩnh mạch màng cứng (Dural AVF) Type dị dạng động tĩnh mạch dạng búi (Glomus AVM) nhu mô tủy Type Dị dạng động tĩnh mạch (AVM) có phần phần tủy, thường phân bố theo đốt phôi (metameric) Type Thông nối động tĩnh mạch cạnh tủy sống, tức màng cứng tủy (Paraspinal Fistula) Xử lý số liệu Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS 17.0 Đối tượng nghiên cứu KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Là những bệnh nhân (BN) được chẩn đoán xác định DDMMT, được điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch tại BV Đại Huất huyết tủy hoặc nhồi máu tủy, chúng tơi điều trị nội khoa ít nhất 2 tuần đến khi 338 tình trạng BN ổn định mới can thiệp theo khuyến cáo chung trên thế giới. BÀN LUẬN Tuổi Nhìn chung phân bố tuổi trong nghiên cứu này khá phù hợp với các nghiên cứu đã được cơng bố trước đó, thể hiện qua các bảng sau: Bảng 6: So sánh đỉnh tuổi thường gặp trong DDMMT Các nghiên cứu Tác giả Olfield(14) Symon cs(13) Rosenblum cs(11) Type Type 2+Type Type 41-50 11-20 31-40 51-70 11-30 31-40 50-70 < 40 41-60 11-30 Bảng 7: So sánh tuổi trung bình trong DDMMT Các nghiên cứu Type Type 2+ Type Type 21,2 40 45 35,9 33,3 Tác giả Barrow cs(1) Rosenblum cs(2) Berenstein Lasjaunias ( ) 49 27 56 22 Dễ nhận thấy rằng quy luật phân bố tuổi trong các type vẫn là: tuổi BN trẻ nhất trong type 2 và type 3, lớn nhất trong type 1, và trung bình trong type 4. Giới tính Bảng 8: So sánh phân bố giới tính Nghiên cứu Tác giả Oldfield(14) Barrow cs(1) Berenstein Lasjaunias(3) Type Type 2+ type Type 0,67:1 1,4:1 4:1 1,3:1 4:1 1,5:1 0,8:1 1:1 5:1 1,2:1 Qua đó ta thấy phân bố giới tính thu được trong nghiên cứu này khá phù hợp với các báo cáo trước đó, với tỷ lệ nam:nữ khảng 5:1 với type 1, và khoảng 1:1 với các type khác. Tỷ lệ các loại DMMT Theo kết quả DSA thu được, ta có tỷ lệ DDMMT type 1 là 40%, type 2 và type 3 cộng lại là 20%, và type 4 là 40%. Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học Bảng 9:So sánh tỷ lệ các loại DDMMT Nghiên cứu Type (%) Type + (%) Type (%) Tác giả 40 20 40 Berenstein(3) 35% 45% 20% Thompson(14) 10-20% Rosenblum cs(11) 34,6% 65,4% Có thể thấy tỷ lệ DDMMT type 1 trong nghiên cứu này là tương đương so với các báo cáo kinh điển trước đó. Tuy nhiên tỷ lệ DDMMT type 4 đặc biệt cao hơn các số liệu đã công bố (40% so với 10‐20%). Kết quả này gợi ý rằng phân bố các type DDMMT trong dân số Việt Nam chúng ta có thể khác biệt so với các dân số khác, với type 4 có tỷ lệ cao hơn hẳn. Kết quả gây tắc bằng keo NBCA Kết quả gây tắc đạt được khá tốt với 97% các DDMMT type 1 và 63% DDMMT type 4 được gây tắc hồn tồn. Với các type 2 và 3, khơng có trường hợp nào loại bỏ được hồn tồn dị dạng bằng keo. Có 8 trường hợp can thiệp thất bại (tương ứng với 10,6% tổng số BN). Ta có bảng so sánh: Bảng 10: So sánh tỷ lệ tắc hồn tồn Nghiên cứu Tác giả Berenstein cs(3,4) Rodesch cs(10) Narvid cs(6) Type 975% 90% Type 63% 50% 70% 69% Qua đó, ta thấy can thiệp nội mach gây tắc bằng keo NBCA cho kết quả gây tắc rất tốt với các DDMMT type 1, và cũng khá khả quan với các DDMMT type 4. Các DDMMT Type 2 và 3 nhìn chung chưa thể loại bỏ triệt để được bằng can thiệp gây tắc. Biến chứng trong và ngay sau can thiệp Có khoảng 10,6% số trường hợp xuất hiện biến chứng do kỹ thuật can thiệp, trong đó 5 trường hợp (6,6%) khiến lâm sàng BN nặng hơn, với 1 BN (1,3%) tử vong và 1 BN liệt hồn tồn khơng hồi phục sau đó. Tỷ lệ có máu tụ vùng bẹn là khoảng 8%. Theo y văn chung về can thiệp nội mạch (bao gồm can thiệp tim mạch, mạch máu ngoại Mạch Máu Não và Xạ Phẫu vi và mạch não), thì tỷ lệ biến chứng vùng đặt ống thơng ĐM đùi là khoảng 10%, trong đó hay gặp nhất là máu tụ vùng bẹn(5). Tỷ lệ xuất huyết dị dạng tái phát sau can thiệp các DDMMT dưới màng cứng (các type 2 đến 4) là khoảng 4% theo Berenstein(3), và tỷ lệ suy thận cấp do chất cản quang sau can thiệp nói chung thay đổi từ 1‐ 3%(7,8). Tỷ lệ biến chứng liên quan đến can thiệp mạch máu tủy nói chung được chấp nhận khi dưới 10% với các DDMMT trong màng cứng (type 2‐4) và 4% với DDMMT type 1. Nhìn chung, tỷ lệ biến chứng trong và ngay sau can thiệp nội mạch là khơng cao, tuy nhiên khi có biến chứng xảy ra thì tình trạng BN có thể nặng nề, nhất là với các DDMMT vùng cổ. Sự cải thiện lâm sàng sau 3 tháng Theo kết quả, có 68% cải thiện điểm A‐L sau 3 tháng theo dõi, 29% khơng thay đổi so với trước điều trị, và chỉ 2 trường hợp diễn tiến nặng thêm sau 3 tháng. Có thể kiểm định mức độ cải thiện điểm A‐L bằng cách so sánh trung bình điểm A‐L trước và sau can thiệp. Ta có điểm trung bình trước can thiệp là 4,4 ± 2,1, và 3 tháng sau can thiệp là 2,8 ± 2,2. Mức độ cải thiện trung bình là 1,6 ± 1,8 điểm, và sự cải thiện này có ý nghĩa thống kê (T= 7,13, phép kiểm Student số liệu đôi, ngưỡng sai lầm 0,1%). Kết quả này phù hợp với các báo cáo trước đó. Theo Berenstein và cs, 77% số BN của họ có cải thiện về lâm sàng(3). Theo Rodesch và cs, trong thống kê của họ có 60% cải thiện về lâm sàng và 25% ổn định khơng thay đổi(9). Nhìn chung, tỷ lệ cải thiện lâm sàng sau điều trị can thiệp nội mạch là khá cao. Diễn tiến hình ảnh DSA mạch máu tủy sau 6 tháng DSA mạch máu tủy kiểm tra sau 6 tháng cho kết quả tái thơng xuất hiện ở 10/69 trường hợp, trong đó 5 trường hợp đã tắc hồn tồn trước đó và 5 trường hợp đã tắc một phần (định nghĩa tái thơng đối với các trường hợp tắc một phần là khi chỗ thơng nối lớn hơn và lưu lượng máu cao 339 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 hơn so với hình chụp ngay sau khi tắc). Như vậy tỷ lệ tái thơng trên các trường hợp tắc hồn tồn là 5/48 hay 10,5%, và ở các trường hợp tắc một phần là 5/19 hay 26,3%. Tái thơng sau gây tắc có thể nói là một trong những điểm yếu chính của can thiệp nội mạch trong điều trị DDMMT. Tỷ lệ tái thơng cho đến nay vẫn còn nhiều tranh cãi. Rodesch và cs cho rằng họ chưa bao giờ gặp một trường hợp nào tái thơng sau khi đã tắc hồn tồn bằng keo NBCA(3,9). Trong khi đó Steinmetz đưa ra tỷ lệ 40‐60% tái thơng khi dùng NBCA trong bài phân tích tổng hợp các báo cáo từ 1979‐2002 của mình(12). Nghiên cứu của Nimi và cs năm 1997 cho kết quả 23% tái thơng(3). Theo dõi sau 6 tháng Có 69 BN trong mẫu được theo dõi từ 6 tháng trở lên, và điểm A‐L trung bình của các BN tại 2 thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau can thiệp khác nhau chưa có ý nghĩa thống kê (T= 1,8, phép kiểm Student số liệu đơi, ngưỡng sai lầm 0,05). Theo dõi sau 1 năm và 2 năm Trong 53 BN được theo dõi ít nhất 1 năm trở lên, và 37 trường hợp theo dõi 2 năm trở lên. Trừ vài trường hợp cá biệt, còn lại đều có lâm sàng ổn định khơng thay đổi so với thời điểm sau can thiệp 6 tháng. Qua đó, ta thấy tất cả các BN đều khơng hồi phục thêm trong thời gian từ 6 tháng đến 1 năm sau can thiệp. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 75 trường hợp DDMMT được điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch, chúng tôi rút ra được một số kết luận sau: Đặc điểm bệnh nhân: DDMMT type 1 gặp ở nam nhiều hơn nữ với tỷ lệ nam:nữ = 4:1, và thường gặp ở trung niên‐ người già. Các DDMMT type 2 và 3 hay gặp ở thanh thiếu niên và người trẻ, và tỷ lệ nam: nữ gần ngang nhau. DDMMT type 4 hay gặp ở lứa tuổi trẻ hơn type 1, nhưng lớn hơn type 2 và 3. Tỷ lệ nam: nữ ở loại này cũng gần ngang nhau. 340 Đặc điểm phân phối của các loại DDMMT Tỷ lệ phân phối các loại DDMMT trong dân số Việt Nam có thể có khác biệt so với các dân số khác, với type 1 và 4 chiếm phần lớn. Hiệu quả điều trị DDMMT bằng can thiệp nội mạch Can thiệp nội mạch gây tắc bằng keo NBCA có hiệu quả khá cao trong điều trị DDMMT, với 97% các DDMMT type 1 và 63% các DDMMT type 4 được gây tắc hồn tồn. Có 10,6% thất bại khơng can thiệp được, và tỷ lệ tái thơng nói chung là 15%. Tỷ lệ tái thơng này cao hơn ở nhóm gây tắc khơng hồn tồn (26,3%) so với nhóm BN được gây tắc hồn tồn (10,5%). Biến chứng trong và sau can thiệp gặp ở 10,5% số BN. Sau 3 tháng theo dõi, 68% có cải thiện triệu chứng theo thang điểm A‐L. Mức độ cải thiện trung bình là 1,6 ± 1,8 điểm. Nghiên cứu gợi ý rằng thời điểm 3 tháng và 6 tháng sau can thiệp có thể dùng làm mốc thời gian theo dõi BN, trong đó 3 tháng là mốc đánh giá BN sau can thiệp có hồi phục hay khơng, và 6 tháng là mốc hồi phục tối đa của hầu hết BN. Ngồi ra nghiên cứu cho thấy tình trạng lâm sàng trước điều trị có ảnh hưởng trực tiếp đến lâm sàng BN sau can thiệp. TÀI LIỆU THAM KHẢO Barrow DL, Colohan ART, and Dawson R (1994). ʺIntradural Perimedullary Arteriovenous Fistulas (Type IV Spinal Cord Arteriovenous Malformations).ʺ Journal of Neurosurgery, 81(2), pp. 221‐229. Berenstein A, Lajaunias P, and Brugge KGT (2001). ʺSpinal and Spinal Cord Arteries and Veinsʺ, Surgical Neuroangiography. Springer, pp. 73‐164. Berenstein A, Lajaunias P, and Brugge KGT (2004). ʺSpinal Arteriovenous Malformationsʺ, Surgical Neuroangiography. Springer, pp. 738‐872. Berenstein A, Lajaunias P, and Brugge KG (2004). ʺSpinal Dural Ateriovenous Fistulaeʺ, Surgical Neuroangiography Springer Moore WS, and Ahn SS (2001). Endovascular Surgery. Saunders, pp. 302‐303. Narvid J, Hetts SW, Larsen D, and Neuhaus J (2008). ʺSpinal dural ateriovenous fistulae: clinical features and long‐term results.ʺ Neurosurgery (62), pp. 159–167. Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học McCullough PA, Wolyn R, Rocher LL, Levin RN, OʹNeill WW (1997). ʺAcute renal failure after coronary intervention: incidence, risk factors, and relationship to mortality.ʺ American Journal of Medicine, 103(5), pp. 368‐375. 11 Rosenblum B, Oldfield EH, Doppman JL, and Chiro GD (1987). ʺSpinal arteriovenous malformations:a comparisonof dural arteriovenousfistulas andintradural AVMʹs in81patients ʺ Journal of Neurosurgery, 67(6), pp. 795‐802. Rihal CS, Textor SC, Grill DE, and Berger PB (2002). ʺIncidence and Prognostic Importance of Acute Renal Failure After Percutaneous Coronary Intervention.ʺ Circulation, 105, pp. 2259‐2264. 12 Steinmetz MP, Chow MM, Krishnaney AA, and Andrews‐ Hinders D (2004). ʺOutcome after the Treatment of Spinal Dural Arteriovenous Fistulae: A Contemporary Single‐ institution Series and Meta‐analysis.ʺ Neurosurgery, pp. 77‐88. Rodesch G, Hurth M, Alvarez H, David P, Tadie M, Lasjaunias Pl. (2003). ʺEmbolization of Spinal Cord Arteriovenous Shunts: Morphological and Clinical Follow‐up and Results. Review of 69 Consecutive Cases.ʺ Neurosurgery, pp. 40‐50. 13 Symon L, Kuyama H, and Kendall B (1984). ʺDuralArteriovenous Malformations of The Spine: Clinicalfeatures andsurgicalresultsin55cases ʺ Journal of Neurosurgery, 60, pp. 238‐247. 14 10 Rodesch G, Hurth M, Alvarez H, Tadie M, Lasjaunias P (2005). ʺSpinal Cord Intradural Arteriovenous Fistulae: Anatomic, Clinical, and Therapeutic Considerations in a Series of 32 Consecutive Patients Seen between 1981 and 2000 with Emphasis on Endovascular Therapy.ʺ Neurosurgery, 57(5), pp. 973‐983. Thompson BG, and Oldfield EH (2004). ʺSpinal Arteriovenous Malformationsʺ, Youman’s Neurological Surgery. Saunders, pp. 2375‐2419. Ngày nhận bài báo: 20/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 2/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 5/12/2014 Mạch Máu Não và Xạ Phẫu 341 ... khác, với type 1 và 4 chiếm phần lớn. Hiệu quả điều trị DDMMT bằng can thiệp nội mạch Can thiệp nội mạch gây tắc bằng keo NBCA có hiệu quả khá cao trong điều trị DDMMT, với 97% các DDMMT type ... đó. Tỷ lệ có máu tụ vùng bẹn là khoảng 8%. Theo y văn chung về can thiệp nội mạch (bao gồm can thiệp tim mạch, mạch máu ngoại Mạch Máu Não và Xạ Phẫu vi và mạch não), thì ... chung, tỷ lệ cải thiện lâm sàng sau điều trị can thiệp nội mạch là khá cao. Diễn tiến hình ảnh DSA mạch máu tủy sau 6 tháng DSA mạch máu tủy kiểm tra sau 6 tháng cho kết quả tái thơng xuất hiện ở 10/69 trường hợp,