Mục tiêu nghiên cứu của bài viết là: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh viêm não cấp do Rubella và viêm não cấp do virus khác ở trẻ em. 2. Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng bệnh viêm não cấp do Rubella và viêm não cấp do virus khác ở trẻ em.
TẠP CHÍ NHI KHOA 2015, 8, NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH VIÊM NÃO DO RUBELLA Ở TRẺ EM Phạm Thị Minh Khoa, Lý Xuân An ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm não cấp trình bệnh lý xảy tổ chức nhu mô não Bệnh thường khởi phát cấp tính với hội chứng não cấp gây rối loạn chức hệ thần kinh trung ương với nhiều mức độ khác Viêm não cấp nhiều tác nhân khác gây Trong nguyên nhân nhiễm trùng quan trọng phổ biến nhất, đặc biệt virus Theo y văn giới, virus tạo thành dịch lớn lan rộng cộng đồng gây ảnh hưởng trầm trọng đến vấn đề sức khỏe người Ở trẻ em, viêm não cấp bệnh hay gặp, tỷ lệ tử vong cao để lại nhiều di chứng nặng nề gây ảnh hưởng lớn đến chức sống bệnh nhân Rubella bệnh truyền nhiễm cấp tính, gây dịch, virus Rubella gây nên Biểu lâm sàng đặc trưng bệnh sốt, phát ban sưng hạch Bệnh gây nhiều biến chứng, biến chứng nguy hiểm đáng sợ viêm não cấp [9], [10] Biến chứng viêm não cấp virus Rubella có tần suất thay đổi từ 1/3.000 đến 1/24.000 Tử vong bệnh nhân viêm não cấp Rubella có khác báo cáo, nhìn chung khoảng 20% dao động từ 0% đến 50% [7] Hiện nay, nước ta hiểu biết Rubella cộng đồng hạn chế Do đó, đợt dịch người dân thường chủng ngừa xem phương pháp dự phòng hữu hiệu Tuy nhiên, việc chủng ngừa với tính chất cá nhân, khơng đạt độ bao phủ cao khơng có chương trình giám sát đầy đủ có nguy chuyển lứa tuổi trung bình nhiễm Rubella sang lứa tuổi lớn làm tăng tỷ lệ bệnh nhân biến chứng viêm não cấp, tăng hội chứng Rubella bẩm sinh Trên giới, có nhiều nghiên cứu 10 dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng bệnh Rubella biến chứng [6], [7], [11] Tại Việt Nam, năm gần dịch Rubella bùng phát mạnh vấn đề quan tâm xã hội Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu bệnh Rubella Tuy nhiên, cơng trình nghiên cứu viêm não cấp Rubella trẻ em Chính lý nêu trên, thực đề tài: “Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm não Rubella trẻ em” Với mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh viêm não cấp Rubella viêm não cấp virus khác trẻ em Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng bệnh viêm não cấp Rubella viêm não cấp virus khác trẻ em ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu: trẻ em từ tháng đến 15 tuổi, nhập viện điều trị với chẩn đoán viêm não cấp virus, phân làm hai nhóm: * Nhóm I: Gồm 31 bệnh nhân chẩn đoán viêm não cấp virus Rubella * Nhóm II: Gồm 65 bệnh nhân chẩn đoán viêm não cấp virus khác - Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 1/2011 đến hết tháng 5/2012 - Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nhi Bệnh viện Trung ương Huế Tiêu chuẩn chọn bệnh Chẩn đoán viêm não cấp virus: Theo phác đồ chẩn đoán điều trị viêm não cấp Bộ Y tế WHO [1], [15] PHẦN NGHIÊN CỨU Chẩn đoán viêm não cấp Rubella: Gồm tiêu chuẩn sau: - Thiết kế nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang - Chẩn đoán viêm não cấp virus - Xử lý số liệu : Số liệu xử lý phân tích phần mềm Medcalc® 12.3 p < 0,05 có ý nghĩa thống kê - Bệnh sử bệnh gần phát ban với sốt phù hợp với Rubella có vùng có dịch Rubella KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU - Huyết chẩn đốn Rubella IgM dương tính IgG dương tính [12], [13] 3.1 Đặc điểm lâm sàng viên não cấp rubella Tiêu chuẩn loại trừ: Bất thường thần kinh trước (bại não, dị tật não) Những trường hợp khơng đồng ý chọc dò DNT viêm não cấp virus khác 3.1.1 Đặc điểm dịch tễ * Tuổi trung bình: 2.2 Phương pháp nghiên cứu Bảng Tuổi trung bình nhóm VNC Rubella VNC nguyên nhân khác Viêm não cấp Rubella Viêm não virus khác n = 31 n = 65 Tuổi trung bình 8,58 ± 3,29 6,99 ± 4,16 > 0,05 Tuổi trung bình nam 8,41 ± 3,24 7,33 ± 4,25 > 0,05 Tuổi trung bình nữ 8,78 ± 3,46 6,09 ± 3,90 < 0,01 Lớn 14 15 Nhỏ tháng p Nhận xét: Tuổi mắc bệnh nhỏ nhóm VNC Rubella tuổi, tuổi mắc bệnh nhỏ nhóm VNC nguyên nhân khác tháng, tuổi trung bình nhóm VNC Rubella cao nhóm VNC NN khác, khơng có khác biệt nhóm Tuổi trung bình nữ nhóm VNC Rubella cao nhóm VNC khác, khác biệt có nghĩa thống kê với p < 0,01 *Giới nhóm viêm não cấp Rubella so với VNC NN khác: Bảng Giới hai nhóm Viêm não cấp Rubella Viêm não cấp virus khác p n % n % Nam 17 54,8 47 72,3 Nữ 14 45,2 18 27,7 Tổng 31 100 65 100 > 0,05 Nhận xét: Khơng có khác biệt nam nữ nhóm nghiên cứu 3.1.2 Đặc điểm lâm sàng * Các lý vào viện: 11 TẠP CHÍ NHI KHOA 2015, 8, Bảng Các lý vào viện hai nhóm Viêm não cấp Rubella Lý vào viện Viêm não cấp virus khác p n = 31 % n = 65 % Sốt 6,5 10,8 Co giật 18 58 29 44,6 > 0,05 Đau đầu 6,5 10,8 > 0,05 Nôn 6,5 13 20 > 0,05 Hôn mê 22,5 13,8 > 0,05 > 0,05 Nhận xét: Lý vào viện nhóm VNC Rubella chủ yếu co giật 58% mê 22,5% Trong nhóm VNC virus khác vào viện chủ yếu với lý co giật 44,6%, nôn 20% hôn mê 13,8% *Đặc điểm sốt: Bảng Nhiệt độ lúc vào viện hai nhóm Viêm não cấp Rubella < 37,50C 37,5 - < 38 C Viêm não cấp virus khác p n % n % 22,6 13 20 > 0,05 14 45,2 12 18,5 < 0,05 22,6 18 27,7 > 0,05 39 - < 41 C 9,7 21 32,3 < 0,05 ≥ 410C 0 1,5 > 0,05 38 - < 39 C Nhận xét: Nhóm VNC Rubella chủ yếu sốt nhẹ 37,5 - < 380C nhóm VNC virus khác sốt cao 39 - < 410C chiếm đa số, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 *Đặc điểm lâm sàng toàn thân: Bảng Đặc điểm triệu chứng thần kinh hai nhóm Viêm não cấp Rubella Viêm não cấp virus khác Biểu hiên thần kinh Nôn p n % n % 21 67,7 34 52,3 > 0,05 Đau đầu 29 23 35,4 > 0,05 Cổ cứng 17 54,8 30 46,2 > 0,05 Kernig 12 38,7 14 21,5 > 0,05 Yếu, liệt chi 3,2 9,2 > 0,05 22 71 40 61,6 > 0,05 Tăng 25,8 19 29,2 > 0,05 Giảm 3,2 9,2 > 0,05 Bình thường Trương lực Co giật Hơn mê Có 21 67,7 34 52,3 > 0,05 Không 10 32,3 31 47,7 > 0,05 Khu trú 33,3 10 29,4 > 0,05 Toàn thân 14 66,7 24 70,6 > 0,05 15 48,4 22 33,9 > 0,05 Nhận xét: Khơng có khác biệt hai nhóm dấu hiệu thần kinh 12 PHẦN NGHIÊN CỨU Bảng So sánh thời gian mê trung bình hai nhóm Viêm não cấp Rubella n = 15 Viêm não cấp virus khác n = 22 p 2,9 ± 1,3 4,5 ± 2,2 < 0,05 Cao Thấp Trung bình Thời gian mê Nhận xét: Thời gian mê nhóm VNC Rubella ngắn TB 2,9 ± 1,3 ngày so với nhóm VNC virus khác TB 4,5 ± 2,2 ngày Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) *Ngày điều trị nhóm nghiên cứu: Bảng Số ngày điều trị nhóm nghiên cứu Ngày Viêm não cấp Rubella Viêm não cấp virus khác p > 0,05 Trung bình 11,1 ± 4,1 13,1 ± 11,3 Lớn 23 66 Nhỏ Nhận xét: Thời gian điều trị nhóm VNC Rubella 11,1 ± 4,1ngày, ngắn so với nhóm VNC virus khác 13,1 ± 11,3 ngày Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê *Tiến triển nhóm nghiên cứu: Bảng Tiến triển hai nhóm Viêm não cấp Rubella n Viêm não cấp virus khác % p n % 87,7 > 0,05 Khỏi 30 96,8 57 Di chứng 3,2 1,5 > 0,05 Tử vong 0 10,8 < 0,05 Tổng số 31 100 65 100 p < 0,0001 < 0,0001 Nhận xét: Tỷ lệ khỏi hoàn tồn nhóm VNC Rubella 96,8%, có di chứng, khơng có tử vong Trong tỷ lệ khỏi hồn tồn nhóm VNC VR khác thấp 87,7%, có trường hợp di chứng, có đến trường hợp tử vong 3.2 Đặc điểm cận lâm sàng viêm não cấp Rubella viêm não cấp virus khác 3.2.1 Công thức máu Bảng Đặc điểm CTM hai nhóm Cơng thức máu Hemoglobin (g/dL) Số lượng bạch cầu (103/mm3) Tiểu cầu (103/mm3) Trung bình Cao Thấp Trung bình Cao Thấp Trung bình Cao Thấp Viêm não cấp Rubella Viêm não cấp virus khác 12,3 ± 1,3 15,3 9,5 13,5 ± 6,1 32,1 4,5 267,3 ± 85,1 530 155 11,7 ± 1,6 16,3 8,8 12,2 ± 4,5 21,4 3,9 278,4 ± 97 537 135 p > 0,05 > 0,05 > 0,05 Nhận xét: Khơng có khác biệt đặc điểm công thức máu hai nhóm 13 TẠP CHÍ NHI KHOA 2015, 8, 3.2.2 Dấu sinh hóa máu nhóm nghiên cứu Bảng 10 So sánh dấu sinh hóa máu hai nhóm Sinh hóa máu Trung bình Natri máu (mmol/L) Đường máu (mmol/L) CRP (mg/L) Viêm não cấp Rubella Viêm não cấp virus khác p 132,4 ± 4,2 130,1 ± 4,7 < 0,05 Cao 145 138 Thấp 122 114,9 Trung bình 7,9 ± 3,4 6,2 ± 2,5 Cao 18,5 17,8 Thấp 3,1 2,6 Trung bình 10,2 ± 23 12,5 ± 16,5 Cao 112,6 75 Thấp 0,3 0,1 < 0,05 > 0,05 Nhận xét: Nồng độ natri máu đường máu nhóm VNC Rubella 132,4 ± 4,2 mmol/L 7,9 ± 3,4 mmol/L cao so với nhóm VNC virus khác 130,1 ± 4,7 mmol/L 6,2 ± 2,5 mmol/L Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 3.2.3 Xét nghiệm dịch não tủy nhóm nghiên cứu Xét nghiệm tế bào dịch não tủy: Bảng 11 So sánh xét nghiệm tế bào dịch não tủy hai nhóm Viêm não cấp Rubella Viêm não cấp virus khác p 25,2 ± 18 36,4 ± 38,3 > 0,05 Cao 90 151 Thấp Trung bình Tế bào DNT Trung bình Bạch cầu DNT Lym DNT (%) BCDNTT DNT (%) 83,7 ± 19,2 81,3 ± 21,6 Cao 100 100 Thấp 23,33 6,67 Trung bình 16,3 ± 19,1 18,7 ± 21,6 Cao 76,67 93,33 Thấp 0 > 0,05 > 0,05 Nhận xét: Số lượng TBBC DNT nhóm VNC virus khác cao số lượng TBBC DNT nhóm VNC Rubella khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê 14 PHẦN NGHIÊN CỨU Bảng 12 So sánh xét nghiệm sinh hóa dịch não tủy hai nhóm Viêm não cấp Rubella Viêm não cấp virus khác p 0,83 ± 0,31 0,62 ± 0,49 < 0,05 Cao 1,71 2,69 Thấp 0,31 0,1 Trung bình 5,5 ± 1,8 3,8 ± 1,2 Cao 12,1 Thấp 3,2 0,4 Sinh hóa DNT Trung bình Protein DNT (g/L) Đường DNT (mmol/L) < 0,01 Nhận xét: Nồng độ protein DNT đường DNT nhóm VNC Rubella 0,83 ± 0,31g/L 5,5 ± 1,8 mmol/L cao so với nhóm VNC virus khác 0,62 ± 0,49 g/L 3,8 ± 1,2mmol/L Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) BÀN LUẬN Qua khảo sát 96 trường hợp viêm não cấp điều trị Khoa Nhi - Bệnh viện Trung ương Huế thời gian nghiên cứu, chúng tơi có nhận xét sau: 4.1 Đặc điểm lâm sàng viêm não cấp Rubella viêm não cấp virus khác 4.1.1 Tuổi trung bình hai nhóm Theo NC NV Huy, tuổi trung bình bệnh nhân (BN) VNC enterovirus 5,74 ± 3,88 LT Dụng NC BN VNC Herpes, tuổi thấp, có đến 89,75% BN nhóm tuổi từ tháng đến tuổi [2] Tại Pháp, Mikaeloff (2007) nghiên cứu 132 bệnh nhi VNC ghi nhận độ tuổi TB ± 3,3 tuổi [8] Tại Thái Lan, Weng (2006) nghiên lứa tuổi mắc bệnh từ tháng đến 15 tuổi [14] Như nhận thấy tuổi trung bình VNC Rubella thường cao tuổi trung bình VNC virus khác 4.1.2 Sự khác biệt giới Nhóm VNC Rubella có tỷ lệ bệnh nhân nam cao tỷ lệ bệnh nhân nữ không đáng kể (54,8% so với 45,2%) (p > 0,05) Không có khác biệt với nhóm VNC virus khác NC NV Kính (2011) [4] cho thấy VNC rubella nữ lại cao nam 4.1.3 Đặc điểm lâm sàng hai nhóm - Lý vào viện: Lý vào viện thường gặp VNC Rubella VNC virus khác co giật chiếm tỷ lệ 58% 44,6% Theo NC LT Dụng lý vào viện co giật cục sốt chiếm tỷ lệ 69,23% [2] Bệnh nhân VNC Rubella vào viện với lý hôn mê chiếm tỷ lệ cao VNC virus khác Điều chứng tỏ BN Rubella vào viện có tình trạng rối loạn tri giác nặng so với VNC virus khác - Đặc điểm sốt: 96,8% bệnh nhân VNC Rubella có sốt, nhiệt độ vào viện từ 37,5 - < 380C Trong nhóm VNC VR khác 92,3% 39 - < 410C Theo KK Lau NC VNC Rubella Hồng Kông, 100% BN ghi nhận có sốt [7] LTK Vân NC 39 bệnh nhân VNC hậu nhiễm có 76,9% BN sốt nhẹ [5] Theo NC LT Dụng có 92,31% BN có sốt, NC NV Huy có 69,44% VN enterovirus sốt 38,50C Như vậy, đa số BN VNC Rubella sốt nhẹ, VNC virus khác đa số sốt vừa cao, p < 0,05 - Đặc điểm triệu chứng thần kinh hai nhóm: Khơng có khác biệt hai nhóm dấu hiệu thần kinh NC LTK Vân, triệu chứng TK thường gặp nhức đầu, nôn (76,9%), rối loạn tri giác (56,4%), Co giật (51,3%) Theo NV Huy, biểu TK VNC enterovirus hay gặp là: nôn 94,44%, rối loạn tri giác 97,22%, co giật 68,11%, đau đầu 66,67%, rối loạn trương lực 72,22% [3] Theo LT Dụng, biểu triệu chứng TK VNC Herpes thường gặp tăng trương lực 74,39%, hôn mê 58,97%, liệt khu trú 56,41%, co giật 84,62% [2] Thời gian hôn mê TB VNC Rubella 2,9±1,3, thời gian hôn mê TB VNC virus 15 TẠP CHÍ NHI KHOA 2015, 8, khác 4,5 ± 2,2; p < 0,05 Theo NC NV Kính, thời gian mê TB 2,8 ± 1,2 [4] Như vậy, thời gian hôn mê TB VNC Rubella thấp VNC virus khác - Số ngày điều trị: Theo NC chúng tôi, thời gian điều trị TB VNC Rubella 11,1 ± 4,1 ngày, VNC virus khác 13,1 ± 11,3 ngày Theo NV Kính, thời gian điều trị TB VNC Rubella 7,7 ± 4,7 ngày Như vậy, thời gian điều trị TB VNC virus khác cao VNC Rubella - Tình trạng viện bệnh nhân: VNC Rubella, hầu hết khỏi hồn tồn sau viện, khơng có tử vong, có trường hợp để lại di chứng viêm tủy cắt ngang VNC virus khác có tỷ lệ tử vong cao VNC Rubella (10,8% so với 0%) KK Lau, bệnh nhân tử vong sau 15 ngày, BN khỏi hoàn toàn, BN di chứng nhẹ [7] NC LTK Vân, lúc viện, tỷ lệ phục hồi hoàn toàn 18/39 (46,15%) phục hồi phần 19/39 (48,7%) Sau sáu tháng tỷ lệ phục hồi hoàn toàn 25/39 (64,1%) phục hồi phần 12/39 (30,8%) Số ca thất bại 2/39 chiếm 5,1% Khơng có tử vong trừ trường hợp xin tình trạng xấu điều trị [5] Theo NV Huy, tỷ lệ khỏi hoàn toàn 84%, di chứng 8%, tử vong 8% [3] Theo LT Dụng, phục hồi hoàn toàn 17,95%, di chứng 76,92%, tử vong 5,13% [2] Như vậy, hầu hết bệnh nhân VNC Rubella có tiên lượng tốt viêm não cấp virus khác 4.2 Đặc điểm cận lâm sàng hai nhóm 4.2.1 Cơng thức máu Hemoglobin nhóm khơng có khác biệt hai nhóm Bạch cầu hai nhóm tăng nhẹ, số lượng BCTB nhóm VNC Rubella tăng cao VNC virus khác, p > 0,05 Tiểu cầu nhóm khơng có khác biệt NC NV Kính, SLHC bình thường, BC tăng nhẹ, tiểu cầu bình thường [4] NV Huy có 44,45% bệnh nhân có rối loạn BCTT chủ yếu tăng bạch cầu [3] Như vậy, nhận thấy đặc điểm XN CTM VNC nhóm giới hạn bình thường biến đổi nhẹ 4.2.2 Biểu sinh hóa máu Natri máu hai nhóm giảm, 16 nhóm VNC virus khác giảm nhiểu VNC Rubella, khác biệt có ý nghĩa thống kê Glucose máu hai nhóm tăng, VNC Rubella tăng cao nhóm VNC virus khác (7,9 ± 3,4 so với 6,2 ± 2,5), p < 0,05 CRP nhóm VNC Rubella VNC virus khác tăng nhẹ khơng có khác biệt hai nhóm NV Kính, natri máu bình thường giảm nhẹ, glucose máu bình thường tăng, CRP tăng nhẹ LT Dụng, natri máu giảm chiếm 12,82%, khơng có trường hợp tăng natri máu [2] NV Huy, giảm natri máu chiếm 22,2%, tăng natri máu gặp 5,6% [3] TTT Hương, tần suất hạ natri máu gặp BN VNC 15,5% [18] Glucose VNC Rubella VNC virus khác tăng 4.2.3 Đặc điểm xét nghiệm dịch não tủy SLBCDNT VNC Rubella thấp VNC virus khác (25,2 ± 18 so với 36,4 ± 38,3), p>0,05 Trong đó, BC lympho chiếm đa số Protein DNT nhóm VNC Rubella cao nhóm VNC VR khác (0,83 ± 0,31 so với 0,62 ± 0,49), p5g/L) 8.33% [3] NC LT Dụng, TB DNT tủy tăng chiếm tỷ lệ cao 87.18%, chủ yếu tăng BC lympho (84.87%) Protein tăng 0,4g/L chiếm tỷ lệ 69.13% [2] Như vậy, VNC Rubella có protein DNT, glucose DNT tăng cao so với VNC virus khác Trong hai nhóm có tăng nhẹ số lượng bạch cầu, chủ yếu thành phần lympho KẾT LUẬN 5.1 Đặc điểm lâm sàng viêm não cấp Rubella viêm não cấp virus khác trẻ em Tỷ lệ nam giới 54,8%, tỷ lệ nữ giới 45,2% Hầu hết bệnh nhân ≥ tuổi (87,1%), tuổi trung bình chung 8,58 ± 3,29 tuổi Tuổi trung bình nam giới thấp tuổi trung bình nữ giới (8,41 ± 3,24 so với 8,78 ± 3,46) PHẦN NGHIÊN CỨU Khơng có khác biệt tuổi, giới hai nhóm Có 25,8% trẻ viêm não cấp Rubella có tiếp xúc với người phát ban Tất bệnh nhân vùng có dịch Rubella chưa chủng ngừa vaccin Rubella Lý vào viện thường gặp viêm não cấp Rubella co giật (58%) Hầu hết bệnh nhân viêm não cấp Rubella có sốt Đa phần trẻ sốt nhẹ không sốt vào thời điểm đến khám (45,2% 22,6%) Có khác biệt nhiệt độ vào viện hai nhóm: nhóm viêm não cấp Rubella chủ yếu sốt nhẹ , nhóm viêm não cấp virus khác sốt cao 39 -