Mục tiêu nghiên cứu bài viết nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật đặt van dẫn lưu não thất - ổ bụng kết hợp đặt lại bản sọ điều trị giãn não thất sau mở sọ giải áp cho các trường hợp chấn thương sọ não (CTSN) nặng. Mời các bạn cùng tham khảo tài liệu.
tạp chí y - dợc học quân số 6-2016 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ GIÃN NÃO THẤT SAU MỞ SỌ GIẢI ÁP Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG Nguyễn Trọng Yên*; Đặng Hoài Lân* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết phẫu thuật đặt van dẫn lưu não thất - ổ bụng kết hợp đặt lại sọ điều trị giãn não thất sau mở sọ giải áp cho trường hợp chấn thương sọ não (CTSN) nặng Đối tượng phương pháp: hồi cứu mô tả 34 bệnh nhân (BN) (28 nam nữ), tuổi trung bình 40,18 ± 17,19 chẩn đoán giãn não thất sau phẫu thuật mở sọ giải áp BN CTSN nặng điều trị đặt van dẫn lưu não thất - ổ bụng kết hợp đặt lại sọ Kết quả: 76,4% BN viện sau phẫu thuật; BN nhóm viện sau phẫu thuật tình trạng di chứng vừa nhẹ (GOS 3, 4, 5) có tiến triển tốt thời điểm theo dõi, p < 0,05 Kết luận: đặt van dẫn lưu não thất - ổ bụng kết hợp đặt lại sọ lựa chọn hợp lý điều trị giãn não thất sau mở sọ giải áp BN CTSN nặng * Từ khóa: Giãn não thất; Mở sọ giải áp; Dẫn lưu não thất - ổ bụng Evaluating the Results of Surgical Treatment for Hydrocephalus after Decompressive Craniectomy in Traumatic Brain Injury Summary Objectives: To evaluate the results of ventriculoperitoneal shunt combined cranioplasty surgical treatment for hydrocephalus after decompressive craniectomy in traumatic brain injury Subjects and methods: We retrospectively reviewed 34 patients (28 male and female) at average age of 40.18 ± 17.19 who were diagnosed hydrocephalus after decompressive craniectomy in head trauma and treated by surgical ventriculo - peritoneal shunt placement combined cranioplasty surgery Result: Outcome better result after the surgery was 76.4%; the group who has good Glasgow outcome scale after surgery (GOS 3, 4, 5) had progressed better than at the time of follow-up with p < 0.05 Conclusions: Ventriculoperitoneal shunt placement combined cranioplasty surgery is approciate treatment choice for that hydrocephalus after decompressive craniectomy in traumatic brain injury * Key words: Hydrocephalus; Decompressive craniectomy; Ventriculo - peritoneal shunt ĐẶT VẤN ĐỀ Mở sọ giải áp phương pháp áp dụng phổ biến hiệu điều trị tăng áp lực nội sọ chấn thương Tuy nhiên, phẫu thuật mở sọ giải áp để lại nhiều biến chứng phức tạp, ảnh hưởng nhiều đến phục hồi người bệnh Bên cạnh biến chứng chảy máu, nhiễm trùng, thoát vị não…, giãn não thất sau phẫu thuật mở sọ giải áp CTSN biến chứng thường gặp, chiếm tỷ lệ 10 - 40% [6, 7] * Bệnh viện TWQĐ 108 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Trọng Yên (yen_nguyentrong@yahoo.com.vn) Ngày nhận bài: 12/05/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 24/06/2016 Ngày báo đăng: 08/07/2016 183 t¹p chÝ y - dợc học quân số 6-2016 Bin chng ny cú thể phát sinh từ tổn thương nguyên phát thứ phát chấn thương dập não, chảy máu (dưới màng cứng, nhện, não hệ thống não thất), phù não tiến triển… Ngoài ra, biến chứng thay đổi áp lực nội sọ, lưu thông dịch não tủy áp lực tưới máu não sau phẫu thuật mở sọ giải áp Để giải biến chứng này, phương pháp phẫu thuật hay áp dụng đặt van dẫn lưu não thất - ổ bụng (Ventriculoperitoneal shunt - VP shunt) kết hợp với đặt lại sọ Nghiên cứu thực nhằm: Đánh giá kết phẫu thuật đặt van dẫn lưu não thất - ổ bụng kết hợp với đặt lại sọ điều trị giãn não thất sau mở sọ giải áp BN CTSN nặng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 34 BN (nam 28 ca, nữ ca) chẩn đoán giãn não thất sau phẫu thuật mở sọ giải áp BN CTSN nặng, điều trị đặt van dẫn lưu não thất - ổ bụng kết hợp đặt lại sọ Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện TWQĐ 108 từ 01 - 2011 đến 11 - 2015 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu có can thiệp, hồi cứu tiến cứu * Các tiêu nghiên cứu: - Thời gian chẩn đoán giãn não thất từ lúc mở sọ giải áp - Đặc điểm lâm sàng nhóm BN nghiên cứu - Tiêu chuẩn chẩn đoán giãn não thất phim chụp cắt lớp vi tính sọ não 184 (theo Handbook of Neurosurgery, 2010) dựa vào: + Kích thước sừng thái dương > mm rãnh Sylvius, rãnh cuộn não bị xóa mờ, hoặc: + Kích thước sừng thái dương > mm FH/ID > 0,5 (trong FH nơi rộng sừng trán hai bên ID khoảng cách từ bên sọ đến bên sọ vị trí) - Tất BN thực theo kỹ thuật thống Phẫu thuật đặt van dẫn lưu não thất - ổ bụng: đưa đầu van dẫn lưu vào sừng chẩm não thất bên qua điểm Keen (Keen’s point); đầu đưa xuống ổ phúc mạc Sử dụng van Hãng Integra van Delta (Hãng Medtronic, Mỹ) Kết hợp đặt lại sọ sau thời điểm đặt van - Đánh giá kết phẫu thuật thời điểm: viện tháng sau phẫu thuật, dựa vào: + Tình trạng lâm sàng sau phẫu thuật so với tình trạng trước phẫu thuật + Đánh giá thang điểm GOS (Glasgow outcome scales) theo mức độ: hồi phục hoàn toàn, di chứng nhẹ, di chứng vừa, di chứng nặng tử vong - Đánh giá biến chứng phẫu thuật đặt van dẫn lưu não thất - ổ bụng kết hợp đặt lại xương sọ điều trị giãn não thất sau mở sọ giải áp Quản lý xử lý số liệu phần mềm SPSS 16.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm chung Tuổi trung bình 40,18 ± 17,19 (16 - 72 tuổi) Nam: 28 BN (82,4%), nữ: BN (17,6%) tạp chí y - dợc học quân sù sè 6-2016 Thời gian chẩn đoán giãn não thất từ lúc mở sọ giải áp Lâm sàng chẩn đốn hình ảnh giãn não thất sau mở sọ giải áp ≤ tháng: BN (8,8%); - tháng: 12 BN (35,3%); - tháng: 14 BN (41,2%); > tháng: BN (14,7%) Đau đầu: 16 BN (47,1%); phồng to diện khuyết sọ: 30 BN (88,2%); tam chứng Hakin: 15 BN (44,1%); động kinh: BN (8,8%); liệt khu trú tiến triển: 11 BN (32,4%); suy giảm ý thức: 21 BN (61,8%) Đa số giãn não thất xuất khoảng thời gian từ tháng thứ đến tháng thứ (76,5%) Thời gian xuất giãn não thất trung bình nhóm 3,45 ± 1,55 tháng Các triệu chứng lâm sàng thường gặp phồng to diện khuyết xương, suy giảm ý thức Bảng 1: Hình ảnh cắt lớp vi tính Hình ảnh Số BN Tỷ lệ Tồn 32 94,1 Khu trú bên mở sọ 5,9 Thoát vị não qua diện mở xương 30 88,2 Thấm dịch quanh não thất 32 94,1 Nang nước nhện (Hygroma) 11 32,3 Giãn não thất Phần lớn BN có giãn não thất toàn (94,1%) Hiện tượng thấm dịch tổ chức não xung quanh sừng gặp 94,1% Phẫu thuật * Phương pháp phẫu thuật: Đặt van đặt xương phẫu thuật: 13 BN (38,2%); đặt van đặt xương hai phẫu thuật: 18 BN (53%); đặt van chưa đặt xương: BN (8,8%) Phần lớn BN đặt van dẫn lưu não thất - ổ bụng kết hợp với đặt lại xương (91,2%); phẫu thuật đặt lại xương chiếm ưu so với đặt lại xương (53% so với 38,2%) Kết phẫu thuật * Kết sớm sau phẫu thuật: Khá hơn: 26 BN (76,4%); cũ: BN (11,8%); xấu hơn: BN (11,8%) Bảng 2: Kết xa sau phẫu thuật Thời điểm Tình trạng viện Ra viện sau đặt van xương Theo dõi xa Số BN Tỷ lệ Số BN Tỷ lệ Tử vong - GOS 0 5,9 Di chứng nặng - GOS 26,5 17,6 Di chứng vừa - GOS 26,5 14,7 Di chứng nhẹ - GOS 26,5 10 29,4 Hồi phục hoàn toàn - GOS 20,5 11 32,4 34 100 34 100 Tổng Thời gian theo dõi trung bình sau đặt van 4,92 2,95 thỏng 185 tạp chí y - dợc học qu©n sù sè 6-2016 Bảng 3: Tương quan kết xa sau phẫu thuật Thời điểm Tình trạng viện (thang điểm GOS) Nhóm có tình trạng di chứng nặng (GOS 2) (n = 9) Nhóm có tình trạng vừa nhẹ (GOS - 5) (n = 25) p Ra viện sau đặt van xương (GOS) Theo dõi xa 1,89 ± 0,6 0,594 3,92 ± 0,81 4,28 ± 0,74 0,017 (GOS) BN nhóm tình trạng viện di chứng vừa nhẹ (GOS 3, 4, 5) có tiến triển tốt thời điểm theo dõi xa có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Tai biến biến chứng Biến chứng viêm nhiễm sau đặt van chiếm tỷ lệ cao nhất: BN (8,8%); biến chứng tắc van muộn dẫn lưu mức sau đặt van có tỷ lệ (2 BN = 5,9%); máu tụ màng cứng sau đặt van xương: BN (2,9%): nhồi máu não sau đặt van: BN (2,9%) Sự hình thành tiến triển giãn não thất sau mở sọ giải áp hấp thu dịch não tủy trình hấp thu xuất huyết chấn thương xuất huyết nhện xuất huyết não thất Quá trình hấp thu dẫn đến dày dính màng nhện, làm tắc nghẽn khoang nhện, cản trở lưu thông dịch não tủy vỏ bán cầu đại não [1, 8] Ngoài ra, tổn thương dập não, phù não máu tụ não nguyên nhân gây rối loạn lưu thông hấp thu dịch não tủy Giãn não thất tiến triển sau phẫu thuật mở sọ giải áp Dandy Blackfan mô tả năm 1914 [3, 10] Cho đến nay, thay đổi thủy động học hệ thống dịch não tủy sau chấn thương đề tài quan tâm, đặc biệt phẫu thuật mở sọ giải áp điều trị tăng áp lực nội sọ sau CTSN ngày trở nên phổ biến Nhiều nghiên cứu cho giãn não thất sau mở sọ giải áp rối loạn lưu thơng rối loạn Ngồi nguyên nhân trên, hấp thu dịch não tủy hạt Pacchioni phụ thuộc vào chênh lệch áp lực khoang nhện áp lực xoang tĩnh mạch dọc Vì BN mở sọ giải áp, mức chênh lệch áp lực thay đổi tiếp xúc trực tiếp với áp suất khí từ bên ngoài, làm rối loạn chế tiết hấp thu dịch não tủy, lâu dần tiến triển thành giãn não thất Chính lý này, nhiều tác giả cho rằng, việc tạo hình xương sọ sớm BÀN LUẬN Đặc điểm chung Đặc điểm BN nghiên cứu tương tự kết nhiều nghiên cứu khác [1, 2, 3], nhóm BN chúng tơi phần lớn nằm độ tuổi lao động (20 60 tuổi) (76,5%), tuổi trung bình 40,18 ± 17,19, nam giới chiếm đa s (82,4%) 186 tạp chí y - dợc học quân sù sè 6-2016 cần thiết, không đơn vấn đề thẩm mỹ bảo vệ não mà phục hồi lại xáo trộn chế tiết hấp thu dịch não tủy khuyết sọ gây [4] Kết chúng tôi: thời gian xuất giãn não thất sau mở sọ giải áp từ - tháng 44,1%; - tháng: 41,2%, > tháng 14,7%, thời gian trung bình nhóm đến trước tháng (n = 29) 3,45 ± 1,55 tháng Theo Heo J CS (2014) 2,88 ± 1,85 tháng [5] Sự khác biệt phần kích thước mẫu nghiên cứu, mặt khác trình độ dân trí người bệnh gia đình; khó xác định xác thời điểm giãn não thất thật BN, BN khơng có triệu chứng lâm sàng điển hình, BN di chứng nặng sau chấn thương Chẩn đoán Triệu chứng lâm sàng BN giãn não thất sau mở sọ giải áp dễ phát Triệu chứng bật phồng to diện khuyết xương (88,2%), tiếp đến ý thức suy giảm (61,8%) Tuy nhiên, theo nhiều tác giả, triệu chứng suy giảm ý thức đơi lại khơng rầm rộ, khó phát hiện, đặc biệt BN di chứng nặng (GOS 2, 3), làm cho BN gia đình khơng chủ động tái khám Một số triệu chứng khác gặp như: liệt khu trú tiến triển (32,4%), động kinh sau mổ (8,8%)… Tam chứng Hakin với triệu chứng kinh điển: rối loạn nhận thức, rối loạn dáng đi, rối loạn tiểu tiện gặp 44,1% BN Tuy nhiên, nghiên cứu cho thấy có nhiều BN đến khám theo hẹn để đặt lại xương sọ phát giãn não thất Phương pháp chẩn đoán áp dụng thường quy nghiên cứu chụp cắt lớp vi tính Kết cho thấy đa phần giãn não thất toàn (94,1%), thoát vị não qua diện khuyết xương 88,2%; thấm dịch quanh não thất 94,1% Đặc biệt, 32,3% BN có nang nhện Theo Ding CS (2014) [4]: có mối tương quan định hình thành giãn não thất xuất nang nước nhện (hygroma) sau phẫu thuật mở sọ giải áp, đặc biệt BN CTSN nặng Kết phẫu thuật đặt van dẫn lưu não thất - ổ bụng Chúng thực phẫu thuật đặt van dẫn lưu não thất ổ bụng kết hợp với đặt lại xương Theo nhiều tác giả, việc đặt lại xương sớm góp phần chống tượng dẫn lưu mức van (over drainage), sớm phục hồi lại áp lực bình thường hộp sọ Việc tạo hình xương sọ đồng thời thực cho 38,2% BN hai 53% BN Có khác mức độ giãn não thất đáp ứng sau đặt van dẫn lưu não thất ổ bụng Nếu não thất giãn ít, diện phồng xẹp sau đặt van cho phép tạo hình xương, nên tiến hành tạo hình xương lần phẫu thuật Ngược lại, não thất giãn lớn, diện phồng chưa xẹp sau đặt van, nên tạo hình xương sọ vòng - tuần sau Đa số tác giả cho rằng, việc đặt lại xương hai, sau vài ngày giải pháp an tồn khả thi so với [5, 9] Sau phẫu thuật dẫn lưu não thất ổ bụng tạo hình xương sọ, tình trạng thần kinh cải thiện rõ rệt 76,8% BN 11,8% BN có kết xấu lúc nhập viện vấn đề biến chng sau phu thut 187 tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 6-2016 Theo dõi tình trạng BN theo thang điểm GOS thời điểm: viện sau phẫu thuật theo dõi tháng (4,92 ± 2,95 tháng), chúng tơi nhận thấy tình trạng BN nhóm có tình trạng di chứng vừa nhẹ viện (GOS 3, 4, 5) có tiến triển tốt thời điểm theo dõi có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Ngược lại, nhóm BN di chứng nặng (GOS 2), lâm sàng không cải thiện (p > 0,05) BN tử vong thời gian theo dõi Biến chứng phẫu thuật 7/34 BN (20,6%) có biến chứng sớm phẫu thuật Kết tương đương với nghiên cứu Schuss CS [9] 27% Viêm não màng não sau đặt van BN (8,8%) Theo Heo J CS, tỷ lệ biến chứng sớm phẫu thuật 43%, nhiễm trùng van áp xe màng cứng 7/51 BN (13,9%) [5] Cả BN có bệnh cảnh chung viêm não màng não sau đặt van với lâm sàng sốt cao, hội chứng nhiễm trùng, hội chứng màng não (+), xét nghiệm dịch não tuỷ có bạch cầu protein tăng cao Tuy nhiên, chiến lược điều trị BN khác sở đáp ứng với điều trị kháng sinh: BN 1: kháng sinh + giữ van BN 2: kháng sinh + thay van cũ van bên đối diện BN 3: kháng sinh + rút van, thay van dẫn lưu Cả BN viện ổn định tình trạng di chứng nặng (GOS 2), hết nhiễm trùng Một biến chứng số tác giả đề cập [6] hội chứng dẫn lưu mức sau đặt van gặp 5,9% BN Lâm 188 sàng biểu với diện khuyết xương lõm, BN thường chóng mặt, đau đầu ngồi dậy; triệu chứng hết nằm Đối với biến chứng này, chúng tơi xử trí bộc lộ kẹp đầu van clip kết hợp đặt lại xương Cả BN ổn định Theo số tác giả, việc sử dụng van có hệ thống Xi-phơn, van Delta (Hãng Medtronic) phòng hội chứng Một biến chứng khác cần lưu ý tắc van (2 BN): BN van khơng hoạt động sau tháng, bóng van xẹp, sau đặt van bên đối diện, BN viện ổn định BN thứ hai tắc đầu van dẫn lưu não thất ổ bụng sau tháng, vào viện sửa van, viện ổn định KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 34 BN giãn não thất sau phẫu thuật mở sọ giải áp CTSN, rút số kết luận: - Phẫu thuật lựa chọn hợp lý đặt van dẫn lưu não thất - ổ bụng kết hợp với đặt lại xương, hai - Kết viện tốt sau đặt van dẫn lưu não thất ổ bụng tạo hình xương sọ (76,4%) Những BN nhóm viện sau phẫu thuật có tình trạng di chứng vừa nhẹ (GOS 3, 4, 5) có tiến triển tốt thời điểm theo dõi với p < 0,05 TÀI LIỆU THAM KHẢO Đỗ Hải Linh Nghiên cứu kết phẫu thuật dẫn lưu não thất ổ bụng điều trị não úng thủy thể thông chấn thương Tạp chí Y học Quân 2014, số 295 (1 - 2) Nguyễn Hùng Minh, Nguyễn Văn Hưng Một số biến chứng sau mở sọ giảm áp BN tạp chí y - dợc học quân sè 6-2016 mở sọ giảm áp Bệnh viện Quân y 103 Tạp chí Y - Dược học Quân 2013, số 3, tr.101107 hydrocephalus and large cranial defect Korean Journal of Neurotrauma 2015, 11 (2), pp.93-99 Choi I, Park HK, Chang JC et al Clinical factors for the development of posttraumatic hydrocephalus after decompressive craniectomy Journal of Korean Neurosurgical Society 2008, 43 (5), pp.227-231 Ki HJ, Lee HJ et al The risk factors for hydrocephalus and subdural hygroma after decompressive craniectomy in head injured patients Journal.of.Korean.Neurosurgical Society 2015, 58 (3), pp.254-261 Ding J, Guo Y, Tian H The influence of decompressive craniectomy on the development of hydrocephalus: a review Arquivos de Neuro-Psiquiatria 2014, 72 (9), pp.715-720 Margules A, Jallo J Complications of decompressive craniectomy JHN Journal 2010, (1), p.4 Heo J, Park SQ, Cho SJ, Chang JC, & Park HK Evaluation of simultaneous cranioplasty and ventriculoperitoneal shunt procedures: Clinical article Journal of Neurosurgery 2014, 121 (2), pp.313-318 Jung YT, Lee SP, Cho JI An improved one-stage operation of cranioplasty and ventriculoperitoneal shunt in patient with Schuss P, Borger V, Güresir Á, Vatter H, Güresir E Cranioplasty and ventriculoperitoneal shunt placement after decompressive craniectomy: Staged surgery is associated with fewer postoperative complications World Neurosurgery 2015, 84 (4), pp.1051-1054 10 Yönetimi DK SH Management of hydrocephalus after decompressive craniectomy Turk.Neurosurg 2014,.24.(6), pp.855-858 189 ... lại sọ Nghiên cứu thực nhằm: Đánh giá kết phẫu thuật đặt van dẫn lưu não thất - ổ bụng kết hợp với đặt lại sọ điều trị giãn não thất sau mở sọ giải áp BN CTSN nặng ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN... 28 ca, nữ ca) chẩn đoán giãn não thất sau phẫu thuật mở sọ giải áp BN CTSN nặng, điều trị đặt van dẫn lưu não thất - ổ bụng kết hợp đặt lại sọ Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện TWQĐ 108 từ 01... não thất sau phẫu thuật mở sọ giải áp CTSN, rút số kết luận: - Phẫu thuật lựa chọn hợp lý đặt van dẫn lưu não thất - ổ bụng kết hợp với đặt lại xương, hai - Kết viện tốt sau đặt van dẫn lưu não