Đang tải... (xem toàn văn)
Nội dung của ebook trình bày về chương trình Tập huấn mẫu về chăm sóc giảm nhẹ nâng cao, định hướng mẫu về khóa tập huấn chăm sóc giảm nhẹ, một số thành tựu trong chăm sóc giảm nhẹ tại Việt Nam, chính sách opioids và rào cản cho sự sẵn có opioids tại Việt Nam và sinh học thần kinh của đau.
Ngày 59 60 Sinh học Thần kinh Đau Sinh học Thần kinh Đau TS BS Gary J Brenner & TS BS Eric Krakauer Trường Y Khoa Havard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts Mục tiêu Sau giảng, học viên có khả năng: Mơ tả giải phẫu thần kinh học hệ thống đau Định nghĩa khái niệm sinh học thần kinh đau bao gồm: - Tính dễ biến đổi (tính mềm dẻo hệ thần kinh) - Giải mẫn cảm ngoại biên (tăng nhạy cảm hệ thần kinh ngoại biên) - Giải mẫn cảm trung ương (tăng nhạy cảm hệ thần kinh trung ương) Chẩn đoán đau tăng cảm (tăng cảm giác đau), đau dị cảm (loạn cảm đau) đau tự phát xuất bệnh nhân Nội dung Giới thiệu: Một chức quan trọng hệ thần kinh cung cấp thông tin liên quan đến tổn thương thể thực tiềm tàng Định nghĩa 2.1 Cảm thụ đau: Cách gần kỷ, Charles Sherrington (1906) định nghĩa cảm thụ đau phát cảm giác kiện kích thích mơi trường bên ngồi có hại tiềm tàng Ơng phân biệt cách rõ ràng cảm nhận đau từ đau đớn, trải nghiệm phức tạp người yếu tố cảm giác, tâm lý nhận thức tạo nên 2.2 Đau: Gần Hiệp Hội Quốc tế Nghiên cứu Đau (IASP) định nghĩa đau “một cảm giác không hài lòng trải nghiệm cảm xúc liên quan đến tổn thương mô thực tiềm tàng” Các yếu tố cấu thành hệ thống đau: • • Bộ phận tiếp nhận cảm thụ đau: phận tiếp nhận chuyên biệt hệ thần kinh ngoại biên có tác dụng phát kích thích có hại Các sợi hướng tâm cảm thụ đau ban đầu, thường gọi sợi A-delta C, dẫn truyền thông tin từ kích thích có hại đến sừng sau tủy sống Hệ thống cảm thụ đau hướng tâm: chẳng hạn hệ tủy sống - đồi thị tủy sống – đồi, có chức vận chuyển kích thích cảm thụ đau từ sừng sau tủy sống tới trung tâm cao hệ thần kinh trung ương Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký quyền năm 2008 Tác giả giữ toàn quyền 61 Sinh học Thần kinh Đau • • Các trung tâm cao hệ thần kinh trung ương: liên quan đến trình phân biệt đau, thành tố đau cảm xúc, thành tố đau trí nhớ kiểm soát vận động liên quan đến đáp ứng xác nhận tức với kích thích đau Hệ thống ly tâm: cho phép trungh tâm cao hệ thần kinh trung ương biến đổi thông tin cảm thụ đau nhiều cấp độ khác Bộ phận tiếp nhận cảm thụ đau (Sợi hướng tâm ban đầu hay nơ-ron cảm giác) 4.1 Cho dù đơi lúc nhầm lẫn, thuật ngữ cảm thụ đau (nociceptor) dùng đề cập đến hai đầu mút thần kinh tự sợi hướng tâm ban đầu mà có đáp ứng với kích thích đau tổn thương tiềm tàng, đề cập đến toàn sợi hướng tâm ban đầu (nơron cảm giác) có khả chuyển tải dẫn truyền thơng tin liên quan đến kích thích có hại Chúng ta sử dụng thuật ngữ “cảm thụ đau” để đề cập đến toàn hướng tâm ban đầu cảm thụ đau Đầu mút thần kinh tự chứa đựng thụ thể có khả chuyển tải tín hiệu hóa học, học nhiệt Ví dụ, gần thụ thể màng đáp ứng với chất có hại nhiệt nhân vơ tính (được thiết kế TRPV1) điều thú vị thụ thể bị kích thích capsacin, phân tử chịu trách nhiệm cảm giác “nóng” mà liên quan đến gia vị cay nóng (như ớt, tiêu) Các đầu mút cảm thụ đau phân bố rộng rãi mơ có mặt cấu trúc thân thể cấu trúc tạng bao gồm giác mạc, tủy răng, cơ, khớp, hệ hơ hấp, hệ tim mạch, hệ tiêu hóa, hệ tiết niệu, màng não da 4.2 Bộ phận cảm thụ đau phân loại dựa vào tiêu chí sau: • Mức độ myelin hóa • Loại kích thích gây đáp ứng • Đặc điểm đáp ứng Có́ loại phận cảm thụ đau dựa mức độ myelin hóa tốc độ dẫn truyền Sợi Adelta (Aδ) mảnh bị myelin hóa tốc độ dẫn truyền 2-30 mét/giây Sợi C không bị myelin hóa có tốc độ dẫn truyền chậm < 2m/giây (Hình 1) Hình 1: Sơ đồ phận cảm thụ đau tủy sống Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký quyền năm 2008 Tác giả giữ toàn quyền 62 Sinh học Thần kinh Đau 4.3 Bộ phận cảm thụ Aδ C chia chi tiết dựa vào loại kích thích mà chúng cảm nhận Chúng đáp ứng với kích thích học, hóa học nhiệt (nóng, lạnh) kích thích kết hợp (đa hình thái) Chẳng hạn, thụ thể nhiệt - học sợi C đáp ứng với kích thích học có hại kích thích nhiệt mức trung bình (41-49°C), có tốc độ dẫn truyền chậm chiếm tới phần lớn sợi cảm thụ hướng tâm 4.4 Các thụ thể học - nhiệt sợi Aδ chia thành phân nhóm • Các thụ thể loại I có ngưỡng nhiệt cao (>53°C) tốc độ dẫn truyền tương đối cao (3055m/giây) Các thụ thể phát cảm giác đau trình đáp ứng nhiệt cường độ cao • Các thụ thể loại II có ngưỡng nhiệt thấp tốc độ dẫn truyền chậm (15m/giây) Một vài thụ thể đáp ứng với đau nhiệt độ ấm nhiệt độ cao Cũng có sợi Aδ C mà mặt học không nhạy cảm lại đáp ứng với nóng, lạnh số loại hóa chất bradykinin, ion H+, serotonin, histamine, a-xít arachidonic, prostacyclin 4.5 Các xung động thần kinh xuất phát từ đầu mút tận phận cảm thụ đau dẫn truyền theo sợi thần kinh hướng tâm ban đầu tới tủy sống (Hình 1), theo đường thần kinh sọ não tới thân não xung thần kinh xuất phát từ phận đầu cổ 4.6 Hầu hết sợi thần kinh phân bố mơ phần não có thân tế bào nằm hạch rễ sau (DRG) dây thần kinh tủy sống Các sợi hướng tâm ban đầu dây thần kinh sọ não V, VII, IX, X (dây thần kinh sọ cảm giác) có thân tế bào nằm hạch cảm giác tương ứng 4.7 Phần lớn phận cảm thụ đau sợi C 80-90% sợi C đáp ứng với kích thích cảm thụ đau Sự khác biệt tốc độ dẫn truyền đặc điểm đáp ứng sợi A delta C giải thích trải nghiệm đau chủ thể đặc trưng có liên quan đến kích thích có hại: đau (còn gọi đau ngun phát) thường nhanh, khu trú, đau nhói (sợi A delta), đau thứ (còn gọi đau thứ phát) thường đau có cảm giác bỏng rát lan tỏa (sợi C) 4.8 Các sợi cảm thụ hướng tâm tạng (Aδ C) di chuyển với sợi giao cảm phó giao cảm, thân tế bào chúng tìm thấy hạch rễ sau tủy sống 4.9 Cơ phân bố sợi Aδ C Điều thú vị tính chất đau dường tương tự đặc điểm chuột rút Các liên hợp thần kinh sừng sau tủy sống 5.1 Bộ phận cảm thụ hướng tâm ban đầu dẫn truyền vào tủy sống thông qua hệ Lissauer liên hợp thần kinh sừng sau tủy sống (Hình 1) Hệ Lissauer chủ yếu gồm bó sợi hướng tâm ban đầu (80%) bao gồm chủ yếu sợi A-delta C mà thâm nhập vào tủy sống thông qua sừng sau tủy sống 5.2 Sau thâm nhập vào tủy sống, sợi A-delta C lên xuống đoạn tủy sống trước dẫn truyền tín hiệu sang nơ-ron huy thứ hai sừng sau tủy sống Các liên hợp thần Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký quyền năm 2008 Tác giả giữ toàn quyền 63 Sinh học Thần kinh Đau kinh sừng sau tủy sống vị trí quan trọng để xử lý tổng hợp thông tin cảm thụ xảy • Sừng sau tủy sống nơi mà thơng tin cảm thụ đau dẫn truyền lên trung tâm cao thơng tin cảm thụ đau bị ức chế hệ thống dẫn truyền xuống • Đáp ứng nơ-ron sừng sau tủy sống biến đổi để đáp ứng với nguồn thông tin hướng tâm có hại trước đó, đặc biệt nguồn tin lặp lặp lại (giải mẫn cảm trung ương) Các chất trung gian hóa sinh học liên hợp thần kinh sừng sau tủy sống 6.1 Có nhiều chất dẫn truyền thần kinh chất trung gian hóa sinh khác giải phóng sừng sau tủy sống Các chất có nguồn gốc từ nguồn chính: • • • Các sợi hướng tâm tâm ban đầu Các nơ-ron trung gian Hệ thống sợi xuống 6.2 Chất hóa học thần kinh sừng sau tủy sống phức tạp có khác biệt chất dược học đau cấp tính tình trạng đau khởi phát kích thích có hại mạn tính 6.3 Một vài chất trung gian hóa học thần kinh phân loại chất kích thích chất ức chế, có nhiều loại có chức phức tạp Ví dụ: dynorphin loại opioid nội sinh chất ức chế kích thích phụ thuộc vào tình trạng hệ thần kinh Các chất sau ví dụ chất ức chế hay kích thích hoạt động sừng sau tủy sống 6.4 Các chất trung gian thần kinh gây kích thích: • • • • Chất kích thích amino a-xít glutamate aspartate Chất neuropeptides P (SP) calcitonin gene-related peptide (CGRP) Yếu tố tăng trưởng hướng thần kinh nguồn gốc từ não (Growth factor brain-derived neurotrophic factor (BDNF) Bradykinin 6.5 Các chất trung gian thần kinh gây ức chế: • • • Opioids nội sinh enkephalin β-endorphin A-xít Gamma-aminobutyric (GABA) Glycine 6.6 Các tế bào sừng sau tủy sống sở hữu thụ thể đặc hiệu cho chất kể nhiều thụ thể đặc hiệu cho nhiều chất hóa học thần kinh khác (một số chưa phát hiện) Nên đặc biệt lưu ý thụ thể glutamate thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA) phân bố rộng rãi sừng sau tủy sống Ngày có nhiều liệu thử nghiệm thụ thể NMDA có vai trò việc tạo trì tình trạng đau kích thích Giải mẫn cảm ngoại biên 7.1 Các kích thích có hại kéo dài gây tình trạng giải mẫn cảm cảm thụ đau Giải Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký quyền năm 2008 Tác giả giữ toàn quyền 64 Sinh học Thần kinh Đau mẫn cảm đề cập đến ngưỡng kích thích bị giảm việc tăng đáp ứng với kích thích ngưỡng 7.2 Giải mẫn cảm ngoại biên xảy sau tổn thương viêm trực tiếp dây thần kinh kết chuỗi phức tạp thay đổi ghi nhận phiên giải tiếp nhận cảm thụ đau 7.3 Giải mẫn cảm toàn đường tiếp nhận cảm thụ đau (từ đầu mút thần kinh tự phận cảm thụ đau tới não) nảy sinh thay đổi định hệ thần kinh trung ương gọi giải mẫn cảm trung ương giải mẫn cảm ngoại biên Khi tượng giải mẫn cảm xảy ra, thường phân biệt mặt lâm sàng đóng góp trung ương hay ngoại biên vào trình giải mẫn cảm Đau tăng cảm 8.1 Mô tổn thương hoạt hóa cảm thụ đau Nếu tổn thương liên tục kéo dài mạnh, gây tình trạng mà ngưỡng đau bị giảm kích thích gây đau Tình trạng gọi đau tăng cảm 8.2 Trong đau tăng cảm, người ta thấy tăng đáp ứng với kích thích có hại mặt lâm sàng Có thay đổi đáp ứng chủ quan đáp ứng sinh lý thần kinh với kích thích Đáp ứng chủ quan đặc trưng ngưỡng đau thấp tăng đáp ứng đau, tiếp nhận cảm thụ đau giảm ngưỡng tăng đáp ứng 8.3 Đau tăng cảm nguyên phát đau tăng cảm nơi tổn thương, đau tăng cảm thứ phát đề cập đến đau tăng cảm xung quanh mô bị tổn thương 8.4 Đau tăng cảm thứ phát xem phản ánh thay đổi xảy hệ thần kinh trung ương ví dụ tượng giải mẫn cảm trung ương Đau dị cảm (Allodynia) 9.1 Bên cạnh hình thành ngưỡng đau thấp kích thích có hại sau mô bị tổn thương (đau tăng cảm), tình trạng đau sau bị tổn thương xảy ra, thơng thường kích thích vơ hại cảm nhận đau Hiện tượng gọi đau dị cảm (allodynia) Ví dụ cần sờ nhẹ vùng da bị bỏng nơi mà trước bị giời leo (zona) gây cảm giác đau đớn 9.2 Giống đau tăng cảm, đau dị cảm thường gây thay đổi dễ biến đổi sợi cảm giác nguyên phát nơ-ron tủy sống 10 Viêm 10.1 Viêm phản ứng đặc trưng thương tổn có đặc điểm điển hình sưng, nóng, đỏ, đau chức Trong trình đáp ứng viêm, hoạt hóa đường cảm thụ đau dẫn tới tượng giải mẫn cảm từ dẫn tới lâm sàng đau tự phát đau gây kích thích bị tăng cường (ví dụ đau tăng cảm đau dị cảm) 10.2 Sự giải phóng prostaglandin, cytokine, yếu tố tăng trưởng chất trung gian khác từ Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký quyền năm 2008 Tác giả giữ toàn quyền 65 Sinh học Thần kinh Đau tế bào viêm kích thích trực tiếp cảm thụ đau Tuy nhiên, tương tác tự nhiên xác hệ miễn dịch hệ thần kinh mà dẫn tới tình trạng đau bệnh lý làm sáng tỏ Quan sát lâm sàng cho thấy viêm nguyên nhân quan trọng q trình biến đổi cấp tính mạn tính việc xử lý đau cảm giác 11 Tổn thương dây thần kinh 11.1 Sang chấn thần kinh trực tiếp dẫn tới tình trạng đau bệnh lý đặc trưng đau tự phát (chẳng hạn đau xảy với có mặt kích thích nào), đau tăng cảm đau dị cảm 11.2 Tình trạng đau bệnh lý thần kinh xảy sau tổn thương yếu tố ngoại biên trung ương hệ thống đau 11.3 Một ví dụ lâm sàng điều Hội chứng Đau Tại chỗ Phức tạp nhóm I (CRPS I), mà trước gọi Rối loạn Phản xạ thần kinh Giao cảm (RSD), tổn thương nhỏ rõ ràng dẫn tới giải mẫn cảm đau xảy khu vực kèm theo không giới hạn tới vùng bị tổn thương có liên quan 12 Con đường nhận cảm đau lên 12.1 Sơ đồ phân bố sừng sau tủy sống (Thiết đồ cắt ngang Rexed) • Chất xám sừng sau tủy sống chia thành 10 lớp (I-X) (thiết đồ Rexed) dựa tổ chức mô bệnh học nhiều loại thân đuôi tế bào Sừng sau tủy sống tạo lớp cắt từ I-VI (Hình 2) Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký quyền năm 2008 Tác giả giữ tồn quyền 66 Sinh học Thần kinh Đau Hình 2: Thiết đồ Rexed cắt ngang tủy sống • • • Phần lớn lượng thông tin tiếp nhận cảm thụ đau hội tụ lớp cắt I (vùng rìa), lớp cắt II (chất keo tủy sống - substantia gelatinosa), lớp cắt V sừng sau tủy sống Tuy nhiên, vài sợi hướng tâm cảm thụ thể tạng ban đầu có xi-náp lớp cắt khác Thụ thể nhận cảm học da sơi hướng tâm A-delta có xi-náp lớp cắt I, II, V; thụ thể nhận cảm học sợi A –delta tạng có lớp cắt I V; sợi C phận nhận cảm đau da có xi-náp lớp cắt I II; sợi C phận nhận cảm đau tạng có xi-náp nhiều lớp cắt, bao gồm I, II, IV, V, X Các đường tủy sống lên liên quan đến dẫn truyền cảm thụ đau xảy chủ yếu lớp cắt I, II V (Hình 3) Các đường bao gồm hệ tủy sống – đồi thị, hệ tủy sống – đồi, hệ liên võng – tủy sống hệ hạch hạnh nhân-cầu não-tủy sống Hình 3: Sơ đồ dẫn truyền thụ cảm đau lên Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký quyền năm 2008 Tác giả giữ toàn quyền 67 Sinh học Thần kinh Đau 12.2 Các nơ-ron sừng sau tủy sống • Nơ-ron huy thứ đường đau từ sừng sau tủy sống (hoặc đường sọ não tương đương) Chúng có thân tế bào tủy sống (hoặc nhân thần kinh sọ đầu cổ), phân loại theo đặc tính đáp ứng chúng o Tế bào ngưỡng cao (HT, gọi đặc hiệu cảm thụ– NS) đáp ứng riệng biệt với kích thích có hại, tế bào nhận nguồn thông tin đầu vào từ tiếp nhận cảm thụ đau (chẳng hạn sợi Aδ C) Trường tiếp nhận chúng nhỏ tổ chức cách khu trú, có nhiều lớp cắt I o Các tế bào khác đáp ứng với dải phạm vi kích thích từ vơ hại tới có hại, chúng gọi tế bào có phạm vi chức rộng (WDR) tập hợp thông tin từ sợi Aβ (kích thích khơng có hại), Aδ C Các tế bào có trường tiếp nhận rộng hơn, tế bào thường gặp sừng sau tủy sống tìm thấy tất lớp cắt tập trung chủ yếu lớp cắt V • Sự hội tụ thơng tin cảm giác tới nơ-ron đơn lẻ sừng sau tủy sống quan trọng việc mã hóa cường độ kích thích tần xuất nguồn thông tin nơ-ron huy thứ hai 12.3 Hệ tủy sống – đồi thị • Hệ tủy sống-đồi thị (STT) đường dẫn truyền lên quan trọng việc truyền tải kích thích cảm thụ đau nằm phần tư trước bên tủy sống • Các thân tế bào nơ-ron STT nằm sừng sau tủy sống, hầu hết sợi trục chúng bắt chéo qua đường mép/chỗ nối trắng phần trước tủy sống để lên phần tư trước bên phía đối diện, nhiên vài nơ-ron tiếp tục trì bên mà khơng bắt chéo • Các nơ-ron từ vùng khác xa thể (chẳng hạn vùng cụt) coi nằm phía bên nơ-ron phía gần trung tâm (chẳng hạn vùng cổ) cho trung gian hệ tủy sống - đồi thị lên • Các nơ-ron hệ tủy sống - đồi thị cách ly với phần bên đồi thị (xem hệ Limbic đây) o Các nơ-ron thoát từ đồi thị bên xuất phát lớp cắt I, II, V, từ xi-náp với sợi từ vùng vỏ não cảm giác Các sợi cho có liên quan đến cảm giác tính chất khác biệt đau o Các nơ-ron thoát từ đồi thị bên xuất phát lớp cắt sâu VI X Các nơ-ron gởi nhánh tới tổ chức liên võng thân não não giữa, chất xám quanh ống tủy đồi, trực tiếp tới phận khác sàn não trước võ não cảm giác thân thể Chúng cho có liên quan đến đáp ứng phản xạ thực vật, tình trạng thức tỉnh cảm giác đau 12.4 Hệ tủy sống – đồi (SHT) • Thơng tin tiếp nhận cảm thụ đau không cảm thụ đau từ nơ-ron sừng sau tủy sống chuyển tới cấu trúc não trung gian vùng đồi, trực tiếp gần phát đường khác – hệ tủy sống – đồi Con đường tư vùng não (vùng đồi) mà có liên quan đến chức tự động ngủ, ngon miệng, điều nhiệt, đáp ứng với stress Thực tế, phần lớn (60%) Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký quyền năm 2008 Tác giả giữ toàn quyn 68 Chăm sóc Giảm nhẹ cho Bệnh nhân Bệnh Thận Giai đoạn Cuối, Bệnh Gan Giai đoạn Cuối v Xuất huyết Nặng o Dùng liều thấp thuốc chẹn beta đờng ton thân, nh propranolol (10 mg uống, lần ngy) để lm giảm áp lực tĩnh mạch cửa o Nếu có thể, nâng cao đầu giờng để lm giảm hn na áp lực tĩnh mạch cửa v giảm giãn tĩnh mạch thực quản o Sử dụng thuốc kháng histamine nhúm nh ranitidine ức chế bơm proton nh omeprazole để lm giảm nguy viêm dy, thực quản v loét dy Bệnh nhân có chảy máu tiết niệu hình thnh cục máu đông bng quang gây đau v cản trở ®−êng bμi tiÕt n−íc tiĨu o Sonde bμng quang cã thể cần thiết để lm giảm đau tắc nghẽn Sonde ny cần đợc rửa thờng xuyên để tránh máu cục gây tắc nghẽn Có thể hớng dẫn gia đình bệnh nhân để lm thủ thuật ny Trong trờng hợp chảy máu ạt, cần đặt sonde cỡ lớn để liên tục sục rửa tránh tắc Với bệnh nhân có chảy máu niêm mạc, dùng thuốc 6-aminocaproic acid (Amicar) để ngăn cản tm thi tỡnh trng chảy máu tr thnh chy mỏu nặng o Liều dùng: gm uống, sau 1gm uống cần o 6-aminocaproic acid lm tăng nguy huyết khối tĩnh mạch sâu v hình thnh cục máu đông hệ tiết niệu 3.3 Điều trị xuất huyết nặng Giải thích cho bệnh nhân v gia đình nguy chảy máu ạt v điều trị cần thiết xảy Chuẩn bị cho gia đình bệnh nhân v nhân viên y tế biện pháp dự phòng phổ cập để giảm khả lây nhiễm HIV, viêm gan virus bệnh lây truyền theo đờng máu khác chy mỏu o Luôn có sẵn găng phẫu thuật găng không thấm nớc Xuất huyết ạt thờng đặc biệt gây lo lắng cho bệnh nhân, gia đình v chí nhân viên y tế Ban đầu, cần phải trấn an ngời tình trạng chảy máu đợc kiểm soát Nếu chảy máu gây khú th nặng phối hợp với đau nhiều, cần sử dụng Morphine tĩnh mạch dới da 15 phút đến bệnh nhân ổn định o Ngay c chảy máu không gây khã thë ®au ngay, nh−ng sau ®ã triệu chứng khó thở đau ngực th−êng xt hiƯn bƯnh nhân nhiều máu Benzodiazepine đợc sử dụng để điều trị giải lo để an thần bệnh nhân máu nhiu xảy Luôn có sẵn khăn, dra trải giờng mu xanh hoc màu tèi phßng loại sử dụng phũng m o Những khăn ny tạo cho mu đỏ máu nhạt mu bớt v giảm bớt cảm giác sốc cho bệnh nhân, gia đình v nhân viên y tế o Cần có sẵn nhiều khăn để lau v thấm máu v thờng xuyên vứt bỏ túi đựng khăn Trong bệnh viện, dùng sonde hút để hút máu miệng v đờng thở bệnh nhân Luôn có chậu v bô đựng chất nôn máu chất thải Bọc chậu ny khăn tối v bỏ thờng xuyên Nếu gia đình bệnh nhân chứng kiến chảy máu, biện pháp hỗ trợ tâm lý cần đợc đặt Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký quyền nm 2008 Tỏc gi gi ton quyn 101 Chăm sóc Giảm nhẹ cho Bệnh nhân Bệnh Thận Giai đoạn Cuối, Bệnh Gan Giai đoạn Cuối v Xuất huyết Nặng Câu hỏi lợng giá hng ngy Mệt mỏi v chán ăn l trệu chứng thờng gặp bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối Đúng Sai Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối bao gồm: a Đo lng gia hiệu gỏnh nng lọc máu b Tránh thiếu thể tích lòng mạch nh triệu chứng tải dịch c Dïng liÒu thÊp opioid điều trị khã thë triệu chng khú th không gim bi cỏc bin phỏp điều trị khác d Tất cõu e b v c Urê máu tăng cao góp phần gây triệu chứng sau: a Ngứa b Chảy máu c Sảng run d a v c e Tất cõu Với bệnh nhân suy thận: a Morphine cần tránh b Morphine có tác dơng kÐo dμi cã møc läc hut t−¬ng kÐo di c Morphine hiệu d Ngộ độc chun hãa cđa Morphine cã thĨ g©y rung giật nhãn cầu v sảng d a v c e b v d Chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân xơ gan bao gồm: a Dùng lợi tiểu để giảm cổ chớng v phù ngoại biên b Cân bệnh nhân hng ngy để giảm thiểu nguy liều lỵi tiĨu vμ suy thËn c Dïng thc chĐn beta để giảm áp lực tĩnh mạch cửa d Tất cõu e a v b Bnh vin a khoa Massachusetts đăng ký quyền năm 2008 Tác giả gi ton quyn 102 Chăm sóc Giảm nhẹ cho Bệnh nhân Bệnh Thận Giai đoạn Cuối, Bệnh Gan Giai đoạn Cuối v Xuất huyết Nặng Hầu hết bệnh nhân có nguy xuất huyết ạt có khả đợc phát trớc Có Không NSAIDS nờn tránh sử dụng cho bệnh nhân bệnh gan giai đoạn cuối bệnh lý nguy chảy máu khác, vì: a c chế chức tiểu cầu b Giảm sinh yếu tố đông máu gan c Tăng nguy loét dy d Tất cõu e a v c Chuẩn bị điều trị cho bệnh nhân xuất huyết nặng bao gồm: a Dùng opioid để giảm ho cho bệnh nhân b Thông báo cho gia đình bệnh nhân khả xuất huyết c Nên dùng khăn v dra mμu tèi d a vμ b e TÊt c¶ cõu 11 Khi t vấn với gia đình bệnh nhân xuất huyết nặng, họ cần phải đợc biÕt vÒ việc áp dụng _ ®Ĩ giảm nguy lây nhiễm bệnh theo đờng máu nh HIV dù phßng phỉ cËp Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký quyền năm 2008 Tác giả giữ toàn quyn 103 Chăm sóc Giảm nhẹ cho Bệnh nhân Bệnh Thận Giai đoạn Cuối, Bệnh Gan Giai đoạn Cuối v Xuất huyết Nặng Ti liệu tham khảo (Gợi ý đọc) Cohen LM, Moss AH, Weisbord SD, Germain MJ Renal palliative care J Palliat Med 2006 Aug;9(4):977-92 Sanchez W, Talwalkar JA Palliative care for patients with end stage liver disease ineligible for liver transplantation Gastroenterol Clin North Am 2006 Mar;35(1):201-19 Tμi liệu tham khảo để viết bi Chater S, Davison SN, Germain MJ, Cohen LM Withdrawal from dialysis: a palliative care perspective Clin Nephrol 2006 Nov;66(5):364-72 Cohen LM, Moss AH, Weisbord SD, Germain MJ Renal palliative care J Palliat Med 2006 Aug;9(4):977-92 Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N, eds Oxford Textbook of Palliative Medicine ,3nd ed Oxford: Oxford University Press, 1998 Droney J, Levy J, Quigley C Prescribing opioids in renal failure J Opioid Manag 2007 NovDec;3(6):309-16 Emanuel LL, von Gunten CF, Ferris FD, eds The Education in Palliative and End-of-life Care (EPEC) Curriculum: © The EPEC Project, 1999, 2003 Available from http://www.epec.net End-of-Life Physician Education Resource Center Available at http:/www.eperc.mcw.edu Gagnon B, Mancini I, Periera J, et al Palliative management of bleeding events in advanced cancer patients J Palliative Care 1998 ;14:15-54 Hudson M, Weisbord S, Arnold R Prognostication in patients receiving dialysis: fast fact #191 J Palliat Med 2007 Dec;10(6):1402-3 International Society of Nurses in Cancer Care End-of-Life Nursing Education Consortium (ELNEC) Project Available at http:/www.aacn.nche.edu/elnec Last Acts Available at http:/www.lastacts.org Murtagh FE, Addington-Hall J, Higginson IJ The prevalence of symptoms in end-stage renal disease: a systematic review Adv Chronic Kidney Dis 2007 Jan;14(1):82-99 Murtagh FE, Addington-Hall JM, Edmonds PM, Donohoe P, Carey I, Jenkins K, Higginson IJ Symptoms in advanced renal disease: a cross-sectional survey of symptom prevalence in stage chronic kidney disease managed without dialysis J Palliat Med 2007 Dec;10(6):1266-76 Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký quyền năm 2008 Tác giả giữ toàn quyền 104 Chăm sóc Giảm nhẹ cho Bệnh nhân Bệnh Thận Giai đoạn Cuối, Bệnh Gan Giai đoạn Cuối v Xuất hut NỈng Murtagh FE, Murphy E, Shepherd KA, Donohoe P, Edmonds PM End-of-life care in end-stage renal disease: renal and palliative care Br J Nurs 2006 Jan 12-15;15(1):8-11 Sanchez W, Talwalkar JA Palliative care for patients with end stage liver disease ineligible for liver transplantation Gastroenterol Clin North Am 2006 Mar;35(1):201-19 Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký quyền năm 2008 Tác giả giữ tồn quyền 105 Chăm sóc Giảm nhẹ cho Bệnh nhân Bệnh Thận &Bệnh Gan giai đoạn cuối Xuất huyết Nặng Chăm sóc Giảm nhẹ cho Bệnh nhân Bệnh Thận &Bệnh Gan giai đoạn cuối Xuất huyết Nặng BS F Amos Bailey Đại học Alabama, Birmingham Giám đốc , Safe Harbor Birmingham VAMC TS BS Eric L Krakauer ĐạI học Y Khoa Y Harvard & Bệnh Viện Đa khoa Massachusetts Mục tiêu Sau học, học viên có thể: Mơ tả vai trò chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân với bệnh thận bệnh gan giai đoạn cuối bệnh nhân xuất huyết nặng Kê đơn biện pháp điều trị tốt để giảm triệu chứng bệnh nhân với bệnh thận bệnh gan giai đoạn cuối bệnh nhân xuất huyết nặng Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký quyền năm 2007 Tác giả giữ tồn quyền Bệnh Thận Mạn tính (CKD) Chăm sóc Giảm nhẹ cho Bệnh nhân Bệnh Thận Giai Đoạn Cuối (ESKD) • Bệnh thường không triệu chứng tiến triển nặng gần tới lúc phải lọc máu • Đo Creatinine phương pháp khơng hồn hảo để đánh giá chức thận thường không mức đợ nặng CKD • Có thể ước đốn mức lọc cầu thận (glomerular filtration rate -GFR) thơng qua tính đợ thải creatinine Bảng tính độ thải Creatinine Ngăn ngừa Sự Tiến triển Bệnh Thận Mạn tính thành Bệnh Thận Giai đoạn Cuối • Tránh/hạn chế sử dụng thuốc gây độc cho thận • Tránh giảm thể tích lòng mạch Nam: (140 – tuổi) x cân nặng (kg) Creatinine huyết (mg/dL) x 72 – Lượng dịch đưa vào thể không đầy đủ – Mất lượng dịch lớn (do tiêu chảy, nôn) Nữ: _(140 – tuổi) x cân nặng (kg) _ Creatinine huyết (mg/dL) x 72 x 0,85 • Đối với bệnh nhân tiểu đường: – Kiểm soát chặt chẽ đường máu – Sử dụng thuốc ức chế men chuyển (ACE) Giá trị bình thường: • Đối với bệnh nhân tăng huyết áp: Kiểm sốt chặt chẽ huyết áp • Tránh điều trị nhanh tình trạng ứ nước thận – Nam: 100-125 ml/phút – Nữ: 85-105 ml/phút 106 Chăm sóc Giảm nhẹ cho Bệnh nhân Bệnh Thận &Bệnh Gan giai đoạn cuối Xuất huyết Nặng Các nguyên tắc Chăm sóc Giảm nhẹ Bệnh nhân Bệnh Thận Giai đoạn cuối • Điều trị đặc hiệu nhằm thay đổi tình trạng bệnh chăm sóc giảm nhẹ bệnh nhân ESKD khơng thể tách rời thường khó phân biệt – Hầu hết biện pháp điều trị ESKD có thể coi giảm nhẹ • Ngăn ngừa giảm triệu chứng thường mục tiêu chăm sóc quan trọng độ thải creatinine < 10 ml/phút và: – Lọc máu khơng có sẵn khơng thể thực – Lọc máu bị đình • Mọi nỡ lực nhằm đem lại lợi ích cho bệnh nhân lúc giảm nhẹ triệu chứng về tâm lý – xã hội chia xẻ đau buồn với gia đình kể việc hỡ trợ cho họ sau bệnh nhân qua đời Các Triệu chứng Thường gặp Bệnh Thận Giai đoạn Cuối • • • • • • • • • Khó thở Yếu mệt Mệt mỏi Phù Chán ăn Buồn nôn Ngứa Đau (thường lan tỏa) Lo lắng Phù Giảm Triệu chứng Bệnh nhân ESKD • Nguy cao thừa dịch gây phù, khó thở: • Mệt mỏi: – Có thể thiếu máu giảm sinh erythropoetin • Mệt thiếu máu có thể điều trị erythropoietin – Rất đắt đòi hỏi phải tiêm nhiều lần • Điều trị viên sắt có chứng sắt huyết giảm, khơng có nguy thừa sắt – Có thể tăng u-rê huyết và/hoặc đồng thời có suy quan khác – Thường có thiểu niệu vơ niệu; – Bệnh nhân ESKD có kèm thêm suy tim, suy gan • Trong cần phải tránh tượng giảm thể tích lòng mạch giai đoạn sớm bệnh thận mạn tính thì lại quan trọng phải tránh để thừa dịch giai đoạn cuối – Cân bệnh nhân hàng ngày theo dõi chặt chẽ lượng dịch vào - – Dùng thuốc lợi tiểu cần Đau Khó thở 10 Chán ăn, Buồn nơn, Sảng • Morphine có hiệu cho triệu chứng Tuy nhiên, nên sử dụng thận trọng bệnh nhân Suy thận mạn – Được chuyển hóa gan – Dạng chuyển hóa morphine-6-glucuronide (M6G) có tác dụng sinh lý bị thải trừ thận – Ở bệnh nhân ESKD, độ thải thận bị giảm tăng nguy tác dụng phụ độc tính rung giật cơ, mê sảng an thần – Sử dụng liều thấp và/hoặc kéo dài khoảng cách liều • Các loại opioids khác an tồn sử dụng cho bệnh nhân suy thận thuốc chưa có sẵn Việt Nam 11 • Chán ăn buồn nơn thường liên quan đến u-rê máu cao – Dùng haloperidol liều thấp làm giảm buồn nôn độc tố gây nơn nội sinh ngoại sinh • Sảng – Hội chứng u-rê máu cao có thể gây sảng kích động – Dùng haloperidol liều thấp có thể có tác dụng cho triệu chứng gây an thần nhẹ – Giai đoạn muộn hội chứng u-rê máu cao, bệnh nhân có thể vào mê 12 107 Chăm sóc Giảm nhẹ cho Bệnh nhân Bệnh Thận &Bệnh Gan giai đoạn cuối Xuất huyết Nặng Lọc máu Ngứa • Ngứa triệu chứng hay gặp hội chứng u-rê máu cao • Kem làm ẩm da có tác dụng • Kháng histamines hữu ích gây nên làm nặng thêm trình trạng sảng an thần Vì vậy, cần cẩn thận sử dụng • Lọc máu có thể định tạm thời bệnh nhân suy thận cấp để cho thận hội phục hồi lại • Ở bệnh nhân ESKD, lọc máu “liệu pháp cuối cùng” biện pháp kéo dài sự sống – Có thể cải thiện chất lượng sống thời gian sống, đặc biệt sớ tồn trạng thời điểm trước chạy thận tốt – Có thể ngừng lọc máu gánh nặng điều trị lớn lợi ích đem lại cho bệnh nhân – Khi ngừng lọc máu: • Hầu hết bệnh nhân chết sau 7-14 ngày • Bác sĩ nên chuẩn bị dự phòng lẫn điều trị triêu chứng khó chịu cho bệnh nhân 13 14 Diễn biến lâm sàng ESLD Chăm sóc Giảm nhẹ Bệnh nhân Bệnh Gan Giai đoạn Cuối (ESLD) • Bệnh nhân có thể bị xơ gan nhiều năm trước có biểu triệu chứng ESLD Khi triệu chứng xảy ra: – Thường đã muộn cho dù có bất cứ phương pháp điều trị bệnh gan – Bệnh nhân gia đình thường bất ngờ sau chẩn đốn biết bệnh có tiên lượng xấu • Tiên lượng sống xác khó bệnh nhân bị ESLD Tuy nhiên, vài dấu hiệu gợi ý bệnh nhân chết nhanh: – – – – – 15 Triệu chứng ESLD 16 Triệu chứng ESLD • Bụng chướng căng dịch cở chướng • Phù ngoại biên • Đau bụng: – Do phúc mạc bị căng giãn dịch – Do bao gan bị căng khối u phát triển, nhiễm trùng dịch cổ chướng, tắc tĩnh mạch gan, xuất huyết nguyên nhân khác • Vàng da 17 108 Chảy máu thực quản tiêu hóa đột ngột Viêm phúc mạc nguyên phát vi khuẩn Cổ chướng xuất nhanh đã dùng lợi tiểu Bệnh não gan tái diễn Hội chứng gan-thận • • • • • • • Mệt mỏi Chán ăn Buồn nôn Sẩn ngứa Run giật Lẫn lộn (bệnh não gan) Xuất huyết (đặc biệt nôn máu chảy máu cam) 18 Chăm sóc Giảm nhẹ cho Bệnh nhân Bệnh Thận &Bệnh Gan giai đoạn cuối Xuất huyết Nặng Cổ chướng phù Phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa • Nâng cao chân để có thể giảm phù • Ăn kiêng muối • Lợi tiểu: • Spironolactone (uống liều khởi đầu 50-100mg/ngày) • Furosemide (uống liều khởi đầu 40 mg/ngày) • Xác định “trọng lượng khơ” (trọng lượng bình thường) bệnh nhân • Theo dõi cân nặng kali chặt chẽ lúc ban đầu có thể Sử dụng loại cân để cân trọng lượng bệnh nhân hàng ngày • Điều chỉnh liều thuốc lợi tiểu tùy thuộc vào: – Giữ cho cân nặng lý tưởng – Duy trì Kali giới hạn bình thường – Tránh giảm thể tích lòng mạch có thể gây suy thận cấp19và hội chứng gan - thận – Dùng thuốc chẹn beta liều thấp propranolol (10 mg uống lần/ngày) để giảm áp lực tĩnh mạch cửa – Dùng thuốc chẹn thụ thể histamine nhóm ranitidine ức chế bơm proton omeprazole để giảm nguy viêm dạ dày, viêm thực quản loét dạ dày – Tránh dùng aspirin làm tăng nguy chảy máu – Tránh thuốc NSAIDS có nguy chảy 20 máu suy thận Bệnh Não Gan Viêm phúc mạc tiên phát (SBP) • Chẩn đốn SBP: • > 250 bạch cầu trung tính /mm3 dịch màng bụng • Lâm sàng gợi ý: sốt, đau bụng bệnh não gan ngày tăng bệnh nhân có cở chướng) • Điều trị kháng sinh ngày: • • • • Cefotaxime g TM 8–12 giờ ngày hoặc: Ceftriaxone g TM ngày, Ofloacin 400 mg uống lần/ngày, hoặc: Ciprofloxacin, 500 mg uống lần/ngày • Đối với dự phòng nhiễm trùng tiên phát thứ phát: • Ciprofloxacin 750 mg uống tuần/lần, hoặc: • Cotrimoxazole viên 960mg lần/tuần • • • • Chế độ ăn giảm protein Hạn chế dùng thuốc an thần Lactulose 15-30 ml uống 1-4 lần/ngày cần Kháng sinh: – Neomycin 500 mg uống 2-4 lần/ngày (nếu không hấp thụ), – Rifaximin 1200 mg uống lần/ngày (nếu không hấp thụ), hoặc: – Metronidazole 250 mg uống lần/ngày • Nếu bệnh nhân mê sảng kích động: – Điều trị bệnh não gan – Haloperidol 0,5-2 mg uống, tiêm da, tĩnh mạch 4-8 cần và/hoặc dùng rải ngày – Tránh dùng benzodiazepine trừ phải dùng hội chứng cai rượu 21 Đau Khó thở 22 Hỡ trợ tâm lý xã hội • Điều trị đau: – Tránh dùng aspirin NSAID – Chỉ dùng paracetamol cần thiết dùng liều thấp để tránh tổn thương gan thêm • Morphine có thể định cho đau khó thở – Dùng liều thấp có thể để giảm nguy sảng – Khi suy gan nặng kết hợp với suy thận, giảm liều và/hoặc tăng khoảng cách liều • Chọc dịch cở chướng có thể giúp giảm đau khó thở 23 • Bệnh nhân có thể trầm cảm cảm thấy sức khỏe, giảm sinh khí giảm vai trò gia đình/cơng việc – Có thể giúp bệnh nhân phát triển khả ứng phó kìm chế với tình – Một sớ có tác dụng với thuốc chống trầm cảm • Nhân viên y tế nhà có thể giúp gia đình bệnh nhân đối phó trường hợp: – Khi bệnh nhân ốm đau – Hỗ trợ tâm lý sau bệnh nhân qua đời 24 109 Chăm sóc Giảm nhẹ cho Bệnh nhân Bệnh Thận &Bệnh Gan giai đoạn cuối Xuất huyết Nặng Các Yếu tố Nguy Xuất huyết Đột ngột Chăm sóc Giảm nhẹ Bệnh nhân Xuất huyết nặng • Ung thư phổi mà khối u gần mạch máu đường thở • Lao phổi nấm aspergyllus khơng đáp ứng với điều trị • Ung thư xâm nhập đầu cổ đặc biệt gần động mạch cảnh tĩnh mạch cảnh • Bệnh gan tiến triển với rối loạn đông máu giãn tĩnh mạch thực quản • Ung thư thận bàng quang có đái máu 25 Dự phòng Chảy máu Chảy máu ạt • Xác định xem bệnh nhân có nguy • Ngừng tất thuốc NSAID có aspirin • Đối với bệnh nhân ung thư phổi đầu cổ, cân nhắc tia xạ • Đối với bệnh nhân xơ gan vã giãn tĩnh mạch thực quản, propranolol thuốc chẹn H2 PPI (omeprazole) • Đối với bệnh nhân chảy máu hệ tiết niệu: • Giải thích cho bệnh nhân gia đình về nguy chảy máu ạt phương án xử trí xảy • Áp dụng biện pháp dự phòng phở cập để làm giảm lây truyền bệnh qua đường máu – Có thể đặt sonde bàng quang để giải phóng cục máu đơng gây tắc – Đặt sonde có thể yêu cầu phải thụt rửa thường xuyên Có thể hướng dẫn gia đình để làm việc • Phòng chảy máu khơng phảI lúc có hiệu 27 làm – Cần có sẵn găng phẫu thuật chống thấm nước • Chảy máu ạt thường gây hoang mang lo sợ cho bệnh nhân, gia đình chí cho bác sĩ – Đầu tiên, trấn an tất người tình hình kiểm sốt 28 Chảy máu ạt Chảy máu ạt • Nếu bệnh nhân có khó thở đau, cho morphine tĩnh mạch da 15 phút/lần bệnh nhân cảm thấy dễ chịu – Thậm chí lúc đầu bệnh nhân khơng khó thở đau, chảy máu nhiều bệnh nhân xuất đau ngực khó thở • Benzodiazepine có thể dùng để an thần giải lo chảy máu ạt xảy • Ở bệnh viện, dùng máy hút để hút máu từ miệng đường thở 29 110 26 • Dùng khăn, dra trải giường có màu xanh màu tối giống loại dùng phòng mở – Những khăn làm cho màu đỏ máu khó nhận biết làm giảm sốc tâm lý – Có nhiều khăn để thấm che phủ máu sau thay khăn thường xun • Có bơ chậu để đựng chất ho/nơn có máu phân đen Đậy bơ/chậu với khăn màu tối đem bỏ khỏi phòng • Nếu gia đình chứng kiến chảy máu, nên hỡ trơ tinh thần cho người nhà sau bệnh nhân qua đời 30 Dự án học viên: Phát triển ịch vụ Chăm sóc Giảm nhẹ Nghiên cứu nơi làm việc Dự án học viên: Phát triển ịch vụ Chăm sóc Giảm nhẹ Nghiên cứu nơi làm việc BS Nguyễn Phi Yến BS Bùi Bích Thủy TS BS Eric L Krakauer Giảng viên, Học viên Việt Nam CT Y học Giảm nhẹ Mục tiêu • Thảo luận xác định dịch vụ lâm sàng CSGN, chương trình đào tạo, dự án nghiên cứu can thiệp khác mà học viên thực sở làm việc Bệnh viện Đa khoa Massachusetts đăng ký quyền năm 2007 Tác giả giữ toàn quyền 1) Các dịch vụ lâm sàng • Khoa CSGN cho bệnh nhân nội trú • Dịch vụ tư vấn CSGN cho bệnh nhân nội trú • Phòng khám CSGN ngoại trú • CSGN cộng đồng nhà • Chương trình CSGN tình nguyện nhóm hỗ trợ đồng đẳng 2) Các chương trình đào tạo • Thực đào tạo CSGN cho: – Các bác sĩ đồng nghiệp • Các khóa tập huấn (1 – ngày) • Theo lịch định kỳ (hàng tháng hay hàng quí) – Bài giảng – Thảo luận ca bênh – Câu lạc báo chí – – – – – Các bác sĩ nội trú Sinh viên y khoa Điều dưỡng Dược sĩ Nhân viên y tế cộng đồng • Làm việc với Sở Y Tế TC Phi phủ • Phát triển tài liệu đào tạo 3) Các dự án nghiên cứu • Tần suất, tỷ lệ mắc mức độ của: – Đau – Các triệu chứng khác – Các vấn đề tâm lý – xã hội • Sự sẵn có dịch vụ CSGN – Đào taọ bác sĩ – Các thuốc thiết yếu (IAHPC) • Kiến thức, thái độ thực hành bác sĩ lâm sàng • Các nghiên cứu can thiệp (phức tạp khó hơn) • Điều trị đau triệu chứng khác – Tác động CSGN lên việc tuân thủ ĐT ARV liệu pháp điều trị ung thư – Tính hiệu chương trình đào tạo 4) Các can thiệp CSGN khác • Thiết kế biểu mẫu hỏi bệnh sử khám lâm sàng cho nội dung chăm sóc giảm nhẹ? • Thiết kế phương pháp dự toán nhu cầu opioid sở? • Đề xuất hướng dẫn sử dụng biện pháp điều trị kéo dài sống? • Hỗ trợ thành lập hội CSGN Quốc gia? 111 112 Giảng viên học viên khóa Tập huấn nâng cao Chăm Sóc Giảm Nhẹ Phần II Hà Nội, Việt Nam, tháng năm 2008 Giảng viên học viên khóa Tập huấn nâng cao Chăm Sóc Giảm Nhẹ Phần II Thành phố Hồ Chí Minh, Việt Nam, tháng 10 năm 2008 113 MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL ... hoảng loạn Trung tâm 09 làm việc chăm sóc y tế, dộng viên an ủi tinh thần chăm sóc tâm linh giáo dục thư ng xuyên, bệnh nhân dội tượng đặc biệt giảng quan hệ nhân kinh phật cho bệnh nhân liền kề... tối 82 Đường ngồi ruột • Morphine tiêm da tiêm tĩnh mạch – Liều khởi đầu 2- 5 mg tiêm tĩnh mạch tiêm da bệnh nhân tiền sử dùng opioid chức thận bình thư ng – Với bệnh nhân đau liên tục, cho liều... Lăng Nghiêm chân kinh) Phần thiện tỉ lệ nghịch với tuổi tác (Càng lớn thiện) • Phần Ác phần bị gán vào (như tập nhiễm vào, kiểu thoái hoá dần phần thiện) Tại bị gán vào phần thiện, sống thực tế