Mục đích của nghiên cứu là xác định các yếu tố liên quan đến biến chứng chảy máu sau phẫu thuật trĩ bằng máy khâu nối (phẫu thuật longo). Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết của đề tài nghiên cứu này.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học CHẢY MÁU SAU PHẪU THUẬT LONGO VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Trần Thị Mai Trang*, Lê Minh Trí**, Nguyễn Trung Tín*** TĨM TẮT Mục tiêu: Mục đích nghiên cứu xác định yếu tố liên quan đến biến chứng chảy máu sau phẫu thuật trĩ máy khâu nối (phẫu thuật Longo) Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu thực nghiên cứu cắt dọc, can thiệp lâm sàng Mẫu nghiên cứu bao gồm trường hợp trĩ độ độ áp dụng phương pháp phẫu thuật trĩ máy khâu nối từ tháng 12/2009 đến tháng 5/2010 Bệnh nhân xác định có biến chứng chảy máu sau mổ có tình trạng máu hậu mơn cần điều trị cấp cứu Các yếu tố đưa vào phân tích tương quan gồm có tuổi, giới tính, phân độ trĩ, số ca thực hành đường cong huấn luyện phẫu thuật viên, vị trí đường khâu nối, tình trạng chảy máu đường khâu nối sau rút máy, diện sợi trơn khoanh niêm mạc trực tràng, nhiễm trùng vết mổ Kết quả: Mẫu nghiên cứu bao gồm 97 bệnh nhân, tuổi trung bình 46,69 tuổi 7,22% trường hợp có biến chứng chảy máu sau mổ Tỷ lệ bệnh nhân chảy máu sau mổ nhóm có khoảng cách đường lược – đường khâu nối < cm cao có ý nghĩa thống kê so với nhóm có khoảng cách đường lược – đường khâu nối ≥ cm (p = 0,03) Biến chứng có tương quan với số ca thực hành đường cong huấn luyện phẫu thuật viên (p = 0,04) Kết luận: Biến chứng chảy máu sau phẫu thuật trĩ máy khâu nối tránh khỏi định tiến hành cẩn thận phẫu thuật viên chuyên khoa nhiều kinh nghiệm Từ khóa: chảy máu sau mổ, phẫu thuật trĩ máy khâu nối, trĩ, đường cong huấn luyện ABSTRACT RISK FACTORS ASSOCIATED WITH POSTOPERATIVE BLEEDING AFTER STAPLED HEMORRHOIDECTOMY Tran Thi Mai Trang, Le Minh Tri, Nguyen Trung Tin * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 15 - Supplement of No - 2011: 141- 146 Purpose: The purpose of the study was to determine the variables associated with postoperative bleeding after stapled hemorrhoidectomy Methods: The study design was the longitudinal, interventional study Patients with grade III to IV hemorrhoidal disease who underwent stapled hemorrhoidectomy from December 2009 to May 2010 were prospectively included Patients with postoperative bleeding requiring emergency admission was recorded The variables analyzed included age, gender, degree of hemorrhoids, learning curve, level of staple line, intraoperative staple line bleeding, presence of muscle fibers in the resected specimen and wound infection Results: 97 patients with a mean age of 46.69 years were included 7.22% patients had postoperative bleeding which require emergency admission Postoperative bleeding was more frequently in patients with staple line height < cm than in patients with staple line height ≥ cm (p = 0.03) This complication was also associated * Bộ môn Ngoại Tổng quát, Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch ** Khoa Giải phẫu bệnh – BV Nguyễn Đình Chiểu – Bến Tre *** Bộ Môn Ngọai Tổng Quát– Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: BS Trần Thị Mai Trang, ĐT: 0907681115, Email: tranthimaitrang@yahoo.com Chuyên Đề Ngoại Khoa 141 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 with learning curve (p = 0.04) Conclusions: Postoperative bleeding after stapled hemorrhoidectomy seems to be avoidable with correct indications and carefully performance by experienced colorectal surgeons Keywords: postoperative bleeding, stapled hemorrhoidectomy, hemorrhoids, leanning curve chảy máu sau mổ không cao (5%) mức ĐẶT VẤN ĐỀ độ trầm trọng nguy hiểm(23) Bệnh trĩ bệnh phổ biến(28,17,6) Kết nghiên cứu khác gây vị trí đặc biệt gây ảnh hưởng nặng nề đến nhiều tranh luận Trong đó, tác giả cố gắng sống nên bệnh nhân thường khám xác định yếu tố có liên quan đến biến chữa bệnh muộn Khi đó, trĩ giai đoạn chứng Ở Việt Nam, nhiều nghiên cứu tiến triển, cần phải phẫu thuật phương pháp phẫu thuật trĩ máy khâu nối Có nhiều phương pháp phẫu thuật để điều thực hiện(12,18,16), hầu hết trị bệnh trĩ Các phương pháp cắt trĩ kinh điển quan tâm đến kết chung phẫu thuật Do can thiệp trực tiếp vào vùng da nhạy cảm quanh vậy, tiến hành nghiên cứu nhằm hậu môn nên gây đau nhiều cho bệnh nhân Vì xác định yếu tố nguy gây chảy máu sau vậy, phương pháp phẫu thuật trĩ máy phẫu thuật điều trị bệnh trĩ máy khâu nối khâu nối (15) Longo đưa năm 1998, với ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ưu điểm đau sau mổ(5,7,8,21,23) nhanh chóng chấp nhận áp dụng rộng rãi Thế Mẫu nghiên cứu bao gồm bệnh nhân giới Các báo cáo cho thấy phương áp dụng phương pháp phẫu thuật trĩ pháp hiệu an toàn phẫu thuật điều máy khâu nối Bệnh viện Bình Dân từ tháng trị bệnh trĩ 12/2009 đến tháng 5/2010, thỏa tất tiêu chuẩn sau: Tuy nhiên, sau thời gian áp dụng, bắt đầu xuất quan điểm đối lập tính an tồn phương pháp Một số trường hợp có biến chứng nặng sau mổ công bố tắc ruột(4), viêm phúc mạc (29), rò trực tràng – âm đạo(27), … Nhưng biến chứng gặp, nguyên nhân lỗi kỹ thuật trình mổ Chúng đặc biệt quan tâm đến biến chứng chảy máu Theo nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, tỷ lệ chảy máu sau mổ hai nhóm phẫu thuật có sử dụng máy khâu nối cắt trĩ kinh điển tương đương nhau(1,5,9,21,27) Mặc dù vậy, dựa quan sát lâm sàng, Jongen cộng (10) cho chảy máu sau phẫu thuật trĩ máy khâu nối thường gặp so với phẫu thuật FanslerAnderson Koh cộng sự(11) nghiên cứu trường hợp phẫu thuật có sử dụng máy khâu nối, xác định tỷ lệ chảy máu sau mổ 23%, cao đáng kể so sánh với kết phương pháp cắt trĩ kinh điển báo cáo y văn Theo Racalbuto cộng sự, tỷ lệ 142 Là người Việt Nam từ 18 tuổi trở lên Có chẩn đốn trước mổ trĩ nội độ 3, trĩ nội độ trĩ hỗn hợp Có tham gia chúng tơi q trình phẫu thuật Có khoanh niêm mạc niêm mạc trực tràng cắt gởi giải phẫu bệnh lý Có địa và/hoặc số điện thoại liên hệ sau thời gian theo dõi tháng Bên cạnh đó, chúng tơi loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn mẫu thuộc đối tượng: Không đồng ý tham gia nghiên cứu Khơng có khả hiểu trả lời câu hỏi Cỡ mẫu cho nghiên cứu tính theo cơng thức tính cỡ mẫu c Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Nghiên cứu Y học Bảng 1: Các yếu tố nguy gây chảy máu sau mổ Yếu tố Giới Tuổi Phân độ trĩ Khoảng cách từ đường lược đến đường khâu nối Chảy máu đường khâu nối sau rút máy Tổng số bệnh nhân Nữ Nam > 60 tuổi ≤ 60 tuổi Trĩ nội độ Trĩ nội độ Trĩ hỗn hợp < cm 48 49 14 83 Chảy máu sau mổ Số BN Tỷ lệ (%) 4,17 10,20 0 8,43 p 0,44 (*) 0,59 (*) ≥ cm 85 11 86 7,06 20 27,27 4,65 Không Tự cầm máu Đốt điện cầm máu 5 0 0 0 Khâu cầm máu 79 8,86 Có Khơng < 25 ca 7,69 25 4,71 1,00 (*) 0,04 (*) ≥ 25 ca 91 12 85 Có Khơng 25 72 9,72 0,19 (*) Sợi trơn /khoanh niêm mạc trực tràng Đường cong huấn luyện Sử dụng kháng sinh 0,41 0,03 (*) 0,63 (*) : Kiểm định Fisher Bảng cho thấy có tương quan biến chứng chảy máu sau mổ với đường cong huấn luyện vị trí đường khâu nối BÀN LUẬN Tỷ lệ biến chứng chảy máu sau phẫu thuật trĩ máy khâu nối theo báo cáo nước – 23%(18,16,8,9,11,20,25) Trong nghiên cứu chúng tôi, biến chứng xảy bệnh nhân, chiếm 7,22%, mức trung bình so với y văn Tất trường hợp thực phẫu thuật trước có chảy máu đường khâu nối sau rút máy, khâu cầm máu tăng cường Tỷ lệ biến chứng chảy máu sau mổ nhóm có chảy máu đường khâu nối sau rút máy cao so với nhóm khơng chảy máu, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê, tương tự kết nghiên cứu Koh cộng sự(11) Tuy nhiên, tác giả cho chảy máu mổ yếu tố dự báo biến chứng chảy máu sau mổ Qua thăm khám trường hợp có biến chứng, tác giả nhận thấy điểm chảy máu động mạch khơng cầm máu 144 hiệu phẫu thuật ban đầu Điều giải thích cho tỷ lệ chảy máu sau mổ nghiên cứu cao (23%) dù phẫu thuật viên ý kiểm tra kỹ đường khâu nối kết thúc phẫu thuật Việc kiểm tra kỹ đường khâu nối sau rút máy nhiều tác giả khuyến cáo(7,13,26) Tất phẫu thuật viên tuân thủ nguyên tắc Cách xử trí điểm chảy máu tùy thuộc vào mức độ chảy nhiều hay đánh giá phẫu thuật viên Có ý kiến cho đốt điện cầm máu làm tổn thương đường khâu nối, đồng thời việc bỏ qua điểm rỉ máu nhỏ nguyên nhân gây chảy máu sau mổ(11) Tuy nhiên, trình bày trên, tất trường hợp chảy máu sau mổ chúng tơi khâu cầm máu q trình phẫu thuật trước Theo liệu chúng tơi thu thập được, điểm chảy máu đường khâu nối thường gặp 45 (40,21%), 7-8 (53,61%) 10-11 (44,33%), tương ứng với nhánh tận động mạch trực tràng đến mức cột hậu mơn(22) Diện cắt máy khâu nối có q Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 nhiều mô, đặc biệt cấu trúc mạch máu, cho nguyên nhân làm cho kim bấm khơng cầm máu tốt, vị trí có nhánh động mạch lớn Các yếu tố liên quan đến tình trạng gồm có phân độ trĩ trước mổ, vị trí đường khâu nối diện tế bào trơn khoanh niêm mạc trực tràng Qua phân tích thống kê, chúng tơi tìm mối tương quan có ý nghĩa khoảng cách từ đường lược đến đường khâu nối với biến chứng chảy máu sau mổ (p = 0,03) Trong nghiên cứu này, chúng tơi tìm thấy tương quan có ý nghĩa thống kê đường cong huấn luyện với biến chứng chảy máu sau mổ (p = 0,04) Theo Ravo cộng sự, biến chứng sớm thường gặp 25 ca phẫu thuật trĩ máy khâu nối phẫu thuật viên(24) Ngược lại, nghiên cứu Cheetham, trường hợp có biến chứng chảy máu không xảy giai đoạn thử nghiệm nghiên cứu, từ tác giả cho biến chứng chảy máu không liên quan đến đường cong huấn luyện(2) Hầu hết bệnh nhân chảy máu sau mổ nhóm nghiên cứu chúng tơi khơng chảy máu thăm khám, kiểm tra trực tràng có nhiều máu cục Soi trực tràng tiến hành trường hợp (xuất chảy máu ngày hậu phẫu thứ 6, thứ thứ 9), kết ghi nhận có vết loét đường khâu nối, có vết lt rịn máu, có vết loét ngưng chảy đáy có vài điểm có cục máu đơng, cho thấy vết lt nguồn gốc chảy máu Vết mổ khơng có dấu hiệu nhiễm trùng, đồng thời không bệnh nhân trường hợp chảy máu sau mổ có sốt Bên cạnh đó, chúng tơi khơng tìm khác biệt có ý nghĩa thống kê tỷ lệ chảy máu sau mổ hai nhóm có khơng có sử dụng kháng sinh (p = 0,19) Vì vậy, chúng tơi khơng chứng minh vai trò nhiễm trùng vết mổ việc gây biến chứng chảy máu, tương tự báo cáo Chen cộng (3) Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Ngoài ra, chúng tơi khơng tìm thấy tương quan biến chứng chảy máu sau mổ với yếu tố tuổi giới tính KẾT LUẬN Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân chảy máu sau mổ tương đối thấp, có liên quan đến yếu tố: khoảng cách từ đường lược đến đường khâu nối < cm số ca thực hành đường cong huấn luyện phẫu thuật viên < 25 ca Như vậy, thao tác phương pháp phẫu thuật trĩ máy khâu nối đơn giản cần tiến hành phẫu thuật viên chuyên khoa nhiều kinh nghiệm, nắm rõ sai sót xảy hậu kèm theo Hơn nữa, cẩn thận thực phẫu thuật điều quan trọng để tránh biến chứng cho bệnh nhân, bác sĩ quen thuộc với phương pháp TÀI LIỆU THAM KHẢO Basdanis G., Papadopoulos V N., Michalopoulos A., Apostolidis S., Harlaftis N (2005) Randomized clinical trial of stapled hemorrhoidectomy vs open with Ligasure for prolapsed piles Surg Endosc, 19 (2): 235-239 Cheetham M J., Cohen C R., Kamm M A., Phillips R K (2003) A randomized, controlled trial of diathermy hemorrhoidectomy vs stapled hemorrhoidectomy in an intended day-care setting with longer-term follow-up Dis Colon Rectum, 46 (4): 491-497 Chen H H., Wang J Y., Changchien C R., Chen J S., Hsu K C., Chiang J M., Yeh C Y., Tang R (2002) Risk factors associated with posthemorrhoidectomy secondary hemorrhage: a single-institution prospective study of 4,880 consecutive closed hemorrhoidectomies Dis Colon Rectum, 45 (8): 1096-1099 Cipriani S., Pescatori M (2002) Acute rectal obstruction after PPH stapled haemorrhoidectomy Colorectal Dis, (5): 367-370 Ganio E., Altomare D F., Gabrielli F., Milito G., Canuti S (2001) Prospective randomized multicentre trial comparing stapled with open haemorrhoidectomy Br J Surg, 88 (5): 669674 Goligher J C (1984) Haemorrhoids or piles Surgery of the anus, rectum and colon, Bailliere Tindall, London, 69-85 Gravie J F., Lehur P A., Huten N., Papillon M., Fantoli M., Descottes B., Pessaux P., Arnaud J P (2005) Stapled hemorrhoidopexy versus Milligan-Morgan hemorrhoidectomy: a prospective, randomized, multicenter trial with 2-year postoperative follow up Ann Surg, 242 (1): 2935 Hetzer F H., Demartines N., Handschin A E., Clavien P A (2002) Stapled vs excision hemorrhoidectomy: long-term results of a prospective randomized trial Arch Surg, 137 (3): 337-340 145 Nghiên cứu Y học 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ Số * 2011 Ho K S., Ho Y H (2006) Prospective randomized trial comparing stapled hemorrhoidopexy versus closed Ferguson hemorrhoidectomy Tech Coloproctol, 10 (3): 193-197 Jongen J., Bock J U., Peleikis H G., Eberstein A., Pfister K (2006), "Complications and reoperations in stapled anopexy: learning by doing", Int J Colorectal Dis, 21 (2), pp 166-171 Koh D C., Cheong D M., Wong K S (2005) Stapled haemorrhoidectomy: bothersome staple line bleeding Asian J Surg, 28 (3): 193-197 Lê Thiện Hiếu (2009) Đánh giá kết sớm phẫu thuật Longo Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Lomanto D., Katara A N (2007) Stapled haemorrhoidopexy for prolapsed haemorrhoids: short- and long-term experience Asian J Surg, 30 (1): 29-33 Longo A (1996) PPH procedure for prolapse and hemorrhoids Ethicon Endo - Surgery, INC A Johnson - Johnson company Longo A (1998) Treatment of haemorrhoidal disease by reduction of mucosa and haemorrhoidal prolapse with a circular suturing device: a new procedure Proceeding of the 6th congress of endoscopic surgery, Roma, Italy Nguyễn Hữu Thịnh, Dương Phước Hưng, Nguyễn Trung Tín (2008) Phẫu thuật Longo điều trị trĩ độ 3: kinh nghiệm qua 260 trường hợp Y học TP Hồ Chí Minh, 12 (1): 66-70 Nguyễn Mạnh Nhâm (2004).Nghiên cứu bệnh trĩ tỉnh phía Bắc Việt Nam biện pháp phòng bệnh - điều trị Tạp chí Hậu mơn trực tràng học, 6: 3-15 Nguyễn Phúc Minh, Dương Văn Hải, Lê Quang Nghĩa (2008) Kết bước đầu điều trị trĩ phẫu thuật Longo Tạp chí đại trực tràng học, 1: 122-127 Ohana G., Myslovaty B., Ariche A., Dreznik Z., Koren R., RathWolfson L (2007) Mid-term results of stapled hemorrhoidopexy for third- and fourth-degree hemorrhoids-correlation with the histological features of the resected tissue World J Surg, 31 (6): 1336-1342 Oughriss M., Yver R., Faucheron J L (2005) Complications of stapled hemorrhoidectomy: a French multicentric study Gastroenterol Clin Biol, 29 (4): 429-433 146 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Palimento D., Picchio M., Attanasio U., Lombardi A., Bambini C., Renda A (2003) Stapled and open hemorrhoidectomy: randomized controlled trial of early results World J Surg, 27 (2): 203-207 Pemperton J.H., Meagher A.P (1996) Anatomy and physiology of the anus and rectum Shackelford's surgery of the alimentary tract, WB William Saunder, 4: 275-305 Racalbuto A., Aliotta I., Corsaro G., Lanteri R., Di Cataldo A., Licata A (2004) Hemorrhoidal stapler prolapsectomy vs Milligan-Morgan hemorrhoidectomy: a long-term randomized trial Int J Colorectal Dis, 19 (3): 239-244 Ravo B., Amato A., Bianco V., Boccasanta P., Bottini C., Carriero A., Milito G., Dodi G., Mascagni D., Orsini S., Pietroletti R., Ripetti V., Tagariello G B (2002) Complications after stapled hemorrhoidectomy: can they be prevented? Tech Coloproctol, (2): 83-88 Shalaby R., Desoky A (2001) Randomized clinical trial of stapled versus Milligan-Morgan haemorrhoidectomy Br J Surg, 88 (8): 1049-1053 Sileri P., Stolfi V M., Palmieri G., Mele A., Falchetti A., Di Carlo S., Gaspari A L (2007) Stapled hemorrhoidopexy: a prospective study from pathology to clinical outcome J Gastrointest Surg, 11 (12): 1662-1668 Stolfi V M., Sileri P., Micossi C., Carbonaro I., Venza M., Gentileschi P., Rossi P., Falchetti A., Gaspari A (2008) Treatment of hemorrhoids in day surgery: stapled hemorrhoidopexy vs Milligan-Morgan hemorrhoidectomy J Gastrointest Surg, 12 (5): 795-801 Trần Khương Kiều (1992) Góp phần tìm hiểu dịch tễ học bệnh trĩ sinh thái xã hội tự nhiên số vùng nước ta Luận án Phó tiến sĩ, Hà Nội Wong L Y., Jiang J K., Chang S C., Lin J K (2003) Rectal perforation: a life-threatening complication of stapled hemorrhoidectomy: report of a case Dis Colon Rectum, 46 (1): 116-117 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... thực phẫu thuật trước có chảy máu đường khâu nối sau rút máy, khâu cầm máu tăng cường Tỷ lệ biến chứng chảy máu sau mổ nhóm có chảy máu đường khâu nối sau rút máy cao so với nhóm khơng chảy máu, ... 2011 Nghiên cứu Y học Bảng 1: Các yếu tố nguy gây chảy máu sau mổ Yếu tố Giới Tuổi Phân độ trĩ Khoảng cách từ đường lược đến đường khâu nối Chảy máu đường khâu nối sau rút máy Tổng số bệnh nhân... điểm rỉ máu nhỏ nguy n nhân gây chảy máu sau mổ(11) Tuy nhiên, trình bày trên, tất trường hợp chảy máu sau mổ khâu cầm máu trình phẫu thuật trước Theo liệu chúng tơi thu thập được, điểm chảy máu