Chảy máu não trong quá trình mang thai và thời kỳ sinh nở

Nguy cơ đột quỵ tăng lên trong quá trình mang thai và thời kỳ sinh nở. Chảy máu não là thể hiếm gặp hơn trong hai thể đột quỵ nhưng có tỷ lệ gây bệnh và tử vong cao hơn đối với cả bà mẹ và đứa trẻ. Bản tổng quan này nêu bật các nguyên nhân chảy máu nội Bài viết trình bày các bằng chứng hiện có về nguyên nhân, dịch tễ học và tiến triển của ICH trong thời kỳ mang thai hoặc quá trình sinh nở, và tổng kết các phương pháp xử trí hiện có.

Review Chảy máu não trình mang thai thời kỳ sinh nở Haemorrhagic strokes in pregnancy and puerperium Maria Khan and Mohammad Wasay Translated by Dr Trần Viết Lực Revised by Prof Lê Văn Thính Nguy đột quỵ tăng lên trình mang thai thời kỳ sinh nở Chảy máu não thể gặp hai thể đột quỵ có tỷ lệ gây bệnh tử vong cao bà mẹ đứa trẻ Bản tổng quan nêu bật nguyên nhân chảy máu nội sọ liên quan thai nghén cách xử trí Tỷ lệ mắc thay đổi từ khu vực sang khu vực khác với tỷ lệ cao khu vực Trung Quốc Đài Loan Phần lớn bệnh nhân chảy máu não tăng huyết áp liên quan thai nghén với tỷ lệ nhỏ vỡ phình mạch não dị dạng thơng động tĩnh mạch Một ngun nhân có tỷ lệ thấp quan trọng huyết khối tĩnh mạch vỏ não Mặc dù bệnh lý chủ yếu gây tổn thương thiếu máu, gây chảy máu nhu mơ não Biểu bệnh thường đau đầu co giật, kèm theo tổn thương khu trú khơng Chẩn đốn cần chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ sọ não Khi nghi ngờ bệnh lý cần thiết xét nghiệm cao nguy gây dị tật thai nhi Xử trí bệnh tuân theo nguyên tắc chung xử trí chảy máu não Cần theo dõi sát huyết áp thuốc để kiểm soát huyết áp khác chút tác dụng gây quái thai Đối với tiền sản giật, đẻ sớm an toàn điều trị tốt Đối với huyết khối tĩnh mạch vỏ não, heparin trọng lượng phân tử thấp loại thuốc hay sử dụng Phình mạch não dị dạng thông động tĩnh mạch cần điều trị triệt để nhằm phòng ngừa chảy máu tái phát Việc đạt thơng qua phẫu thuật can thiệp nội mạch Thời điểm hình thức đẻ phục thuộc vào yếu tố sản khoa Nguy chảy máu tương lai phụ thuộc liệu nguyên nhân tiềm tàng giải khơng giải triệt để hay chưa Từ khóa: chảy máu não, huyết khối tĩnh mạch não, chảy máu, chảy máu não, thai nghén, trình sinh nở, yếu tố nguy ĐẶT VẤN ĐỀ Đã từ lâu, thai nghén trình sinh nở gắn với gia tăng nguy đột quỵ Correspondence: Mohammad Wasay, Department of Medicine/ Neurology, The Aga Khan University, Stadium Road, Karachi 74800, Pakistan E-mail: mohammad.wasay@aku.edu, mohammadwasay@hotmail com Department of Neurology (Medicine), Aga Khan University, Karachi, Pakistan Conflict of interest: None declared DOI: 10.1111/j.1747-4949.2012.00853.x 100 Nguy tuyệt đối tăng nhẹ nguy tương đối hai thể đột quỵ trình thai nghén gia tăng đáng kể Cơ chế bệnh sinh xác gia tăng nguy chưa hoàn toàn làm sáng tỏ Tuy nhiên, thay đổi sinh lý kèm với thời kỳ mang thai phần lớn liên quan tới gia tăng nguy Chảy máu nội sọ (ICH) thể gặp hai thể tai biến mạch não Do vậy, số liệu tần xuất, yếu tố nguy cơ, tiến triển ICH phụ nữ có thai hạn chế Tuy nhiên, bệnh làm tăng đáng kể tỷ lệ bệnh tật tử vong trẻ bà mẹ Do vậy, bệnh lý xứng đáng để quan tâm Trong báo này, cố gắng tổng kết chứng có nguyên nhân, dịch tễ học tiến triển ICH thời kỳ mang thai trình sinh nở, tổng kết phương pháp xử trí có DỊCH TỄ HỌC Hiện nay, người ta biết rõ tỷ lệ mắc đột quỵ, chảy máu nhồi máu não, tăng thời kỳ thai nghén trình sinh nở [1,2] Mặc dù nguy gia tăng, tỷ lệ đột quỵ liên quan thai nghén thực tế thấp, số liệu có cịn (bảng 1) Hầu hết liệu có lấy từ tổng kết hồi cứu thực vòng vài năm Silmolke [3] báo cáo sáu trường hợp © 2012 The Authors International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 265–272 Review M Khan and M Wasay chảy máu não vòng 6,5 năm 90000 phụ nữ sinh nở trung tâm nghiên cứu Trong số bệnh nhân này, ba người bị tăng huyết áp, nguyên nhân chảy máu não Kittner cộng [4] báo cáo số liệu ba năm từ 46 bệnh viện Washington Trong số 31 bệnh nhân đột quỵ khám thời gian này, 14 người bị chảy máu nguy cao giai đoạn sau đẻ Nghiên cứu nhiều trường hợp lớn công bố chảy máu não liên quan thai nghén xuất phát từ Hoa Kỳ [5] 423 bệnh nhân thu nhận vào phân tích người ta báo cáo tỷ lệ 6,1 trường hợp ICH/100000 trường hợp sinh Một nghiên cứu Pháp [6] báo cáo nguy ICH liên quan thai nghén sinh nở thấp chút - 4,6/100000 trường hợp sinh Giai đoạn sau sinh theo dõi kéo dài hai tuần Tăng huyết áp lại nguyên nhân chủ đạo Ngược lại với kết này, số liệu từ báo cáo Đài Loan có tỷ lệ ICH liên quan thai nghén 100000 trường hợp sinh Khoảng dao động dự tính từ 10,5 đến 31,4 100000 trường hợp sinh [7-9] cao tỷ lệ báo cáo từ nghiên cứu bệnh viện Canada, A Rập Xê Út, Pháp [6,10,11] Một nghiên cứu trung tâm Trung Quốc báo cáo tỷ lệ chảy máu não 53/100000 trường hợp sinh [12] Giai đoạn sau sinh có nguy cao hầu hết nghiên cứu báo cáo tỷ lệ đột quỵ gia tăng, chảy máu não giai đoạn Theo dự tính, 50% trường hợp đột quỵ thời kỳ sinh nở 40% trường hợp đột quỵ khác xảy gần đẻ [1] Nghiên cứu Baltimore Washington Cooperative Young Stroke phát nguy ICH giai đoạn sau sinh tăng gấp 28 lần so với nguy tương đối 2,5 thời kỳ thai nghén [4] Các nghiên cứu khác cho kết tương tự [1,6] Ros báo cáo xung quanh thời điểm sinh nở, nguy tăng cao chảy máu não chảy máu nhện [13] Bateman báo cáo nguy ICH sau sinh cao trước sinh Tỷ lệ cao giai đoạn khơng có thai phụ nữ lứa tuổi [5] Tỷ lệ tử vong gắn với ICH thời kỳ thai nghén cao tỷ lệ nhồi máu não Nghiên cứu lớn Bateman [5] báo cáo tỷ lệ tử vong 20% số phụ nữ có thai bị chảy máu não 7,1% tử vong bà mẹ chảy máu não Một nghiên cứu nhỏ báo cáo tỷ lệ tử vong 100% số phụ nữ bị bệnh Số liệu chảy máu não liên quan tới vỡ phình mạch dị dạng thơng động-tĩnh mạch (AVM) q trình mang thai chí cịn Một số nghiên cứu báo cáo nguy vỡ phình mạch khơng bị gia tăng q trình mang thai, đẻ, giai đoạn sau đẻ [14], số nghiên cứu khác lại báo cáo có gia tăng nguy vỡ mạch [15, 16] Bảng trình bày chảy máu não liên quan tới thai nghén báo cáo vòng số năm qua Như nói qua trước đây, có khác biệt lớn tồn y văn tỷ lệ chảy máu não gắn với thai nghén Nhiều yếu tố khác nguyên nhân khác biệt lớn Thứ nhất, khơng có nghiên cứu số nghiên cứu cộng đồng số liệu bị ảnh hưởng đặc điểm quần thể bệnh nhân bệnh viện chăm sóc bệnh nhân Ví dụ, bệnh viện thường xử trí sản phụ có nguy cao gặp nhiều bệnh nhân bị sản giật Những bệnh nhân có nguy chảy máu não nhiều Thứ hai, khác biệt tồn thời gian theo dõi sau đẻ Do vậy, thời gian theo dõi ngắn dẫn tới bỏ sót trường hợp chảy máu não xảy thời gian hậu sản thời kỳ sinh đẻ Sự khác biệt thực tồn tỷ lệ © 2012 The Authors International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 265–272 101 Review M Khan and M Wasay Bảng 1: ICH liên quan tới thai nghén số nghiên cứu Tác giả/năm/ nước Thiết kế nghiên cứu Giai đoạn Giai đoạn sau đẻ ICH(n) ICH/100000 trường hợp sinh Tỷ lệ tử vong bà mẹ Simolke, 1991, Hoa Kỳ [3] Hồi cứu, trung tâm 1984-1990 NR 6,6/100 000 3(50%) Sharshar, 1995, Pháp [6] Hồi cứu/tiến cứu 1989-1992 15 ngày 16 4,6/100 000 4(25%) Awada, 1995, Ả-rập-xê-út[10] Hồi cứu/ hai bệnh viện đại học 1983-1993 15 ngày 3(100%) Kittner,1996, Hoa Kỳ [4] Hồi cứu, đặng ký bệnh viện 1988-1991 NR 14 NR Witlin, 1997, Hoa Kỳ [17] Tổng kết hồ sơ hồi cứu 1985-1995 Sáu tuần 7,5/100 000 Wang, 1999, Đài Loan [7] Hồi cứu, trung tâm 1986-1996 NR 10,5/100 000 Jaigobin,2000, Canada [11] Hồi cứu, trung tâm, tổng kết bệnh án 1980-1997 Sáu tuần 13 25,6/100 000 Ros, 2002, Thụy Điển [13] Hồi cứu, nước 1987-1995 Sáu tuần Jeng, 2004, Đài Loan [8] Tiến cứu? 1984-2002 Sáu tuần 22 20,7/100 000 NR Liang, 2006, Đài Loan [9] Hồi cứu 1992-2004 Sáu tuần 21 31,4/100 000 4(19%) Bateman, 2006, Hoa Kỳ [5] Hồi cứu 1993-2002 NR 423 6,1/100 000 86(20,3%) Cantu-Brito, 2011, Tây Ban Nha [18] Hồi cứu 1988-2005 NR 40 Liu, 2011,Trung Quốc [12] Hồi cứu, trung tâm 1989-2009 Sáu tuần 18 4(66,6%) 3(23%) 6,2/100 000 6(15%) 53/100 000 6(33,3%) mắc ICH khu vực khác giới Ở phương Đông, chảy máu não phổ biến hơn, tương tự vậy, chảy máu não liên quan thai nghén phổ biến Khi cân nhắc nguyên nhân ICH q trình mang thai, có bốn nguyên nhân đáng lưu ý-tiền sản giật/sản giật, vỡ phình mạch, chảy máu từ dị dạng thông động tĩnh mạch, huyết khối tĩnh mạch não- dẫn tới ICH NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ Các rối loạn tăng huyết áp trình mang thai Các rối loạn tăng huyết áp trình mang thai bao gồm tiền sản giật/sản giật, tăng huyết áp thai kỳ, tăng huyết áp từ trước trùng lặp với tiền sản giật Các rối loạn thường liên quan tới nhồi máu não phù não vận mạch Tuy nhiên, nguyên nhân quan trọng ICH liên quan thai nghén Hội chứng tiền sản giật liên quan tới tăng huyết áp xuất sau có thai 20 tuần kèm theo protein niệu [19] Khi có giật phối hợp mà khơng thể quy cho ngun nhân khác bệnh gọi sản giật Bệnh phối hợp với loại bệnh vi mạch gọi tăng sinh nội mạc Yếu tố nguy đột quỵ q trình mang thai chia thành nguyên nhân liên quan không liên quan tới thai nghén Các nguyên nhân không liên quan tới thai nghén yếu tố nguy giống bệnh nhân khơng có thai bao gồm tăng huyết áp, hút thuốc lá, bệnh động mạch, bệnh đông máu, …Các yếu tố nguy chảy máu não liên quan tới thai nghén Bateman cộng mô tả quần thể bệnh nhân Hoa Kỳ [5] Tuổi bà mẹ cao, người Mỹ gốc Phi, tăng huyết áp tồn trước liên quan tới thai nghén, tiền sản giật/sản giật, bệnh đông máu, sử dụng thuốc phối hợp độc lập với gia tăng nguy ICH quần thể 423 bệnh nhân nghiên cứu [5] 102 © 2012 The Authors International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 265–272 Review M Khan and M Wasay [3,8,9,11,21] Bateman cộng [5] báo cáo tiền sản giật làm tăng nguy chảy máu não lên 10 lần, tăng huyết áp tồn từ trước làm tăng nguy 2,6 lần, tăng huyết áp thai kỳ làm tăng nguy 2,4 lần Hầu hết trường hợp tăng nguy ICH gắn với giai đoạn sau sinh Trong tổng kết 28 bệnh nhân tiền sản giật/sản giật bị đột quỵ, chảy máu não chiếm 93% trường hợp đột quỵ, 57% trường hợp đột quỵ gặp giai đoạn sau sinh [22] Hình 1: Cộng hưởng từ T2 lát cắt ngang cho thấy hình ảnh phù não ổ chảy máu chủ yếu thùy chẩm hai bên Hình 2:(a) Cắt lớp vi tính não theo mặt phẳng ngang cho thấy chảy máu nhện lan tỏa (b) Phim chụp mạch mã hóa xóa cho thấy phình mạch đoạn cuối động mạch thân cầu thận [20] Hậu quả, bệnh lý mạch máu rối loạn đông máu góp phần gây nguy cao chảy máu não Tăng huyết áp thai kỳ thường gặp nửa sau thời kỳ mang thai, đặc trưng tăng huyết áp khơng có protein niệu Bên cạnh vấn đề này, phụ nữ có thai bị tăng huyết áp từ trước trùng với tiền sản giật/sản giật Các rối loạn tăng huyết áp nguyên nhân phần lớn trường hợp ICH gặp phụ nữ có thai bị tiền sản giật/sản giật Các rối loạn gây 15% đến 44% ICH tùy theo nghiên cứu Vỡ phình mạch não Chảy máu nhện thành phần quan trọng đột quỵ liên quan tới thai nghén Hầu hết trường hợp chảy máu nhện (SAH) vỡ phình mạch, AVM, thuốc bị cấm nguyên nhân gặp khác mô tả Trong quần thể chung, tần xuất SAH ước tính khoảng 2-22 100000 dân [23,24], với tỷ lệ cao báo cáo Nhật Bản Phần Lan Phình mạch não chiếm 16% ICH nghiên cứu Trung Quốc [12] Tuy nhiên, có số liệu ủng hộ thừa nhận thai nghén làm tăng nguy chảy máu nhện Một nghiên cứu Hà Lan chứng minh nguy tương đối SAH phình mạch trình mang thai, đẻ, thời kỳ sinh đẻ 0,4 (CI 95%, 0,2-0,9) so với SAH phình mạch não khơng liên quan thai nghén [14] Họ không phát trường hợp xảy đẻ Các phát bị nghiên cứu cũ Ros cộng bác bỏ Trong nghiên cứu này, nhà nghiên cứu chứng minh gia tăng tất bệnh lý hệ tuần hoàn bao gồm SAH (RR=46,9 (95% CI 19,398,4)) [16] Trong báo cáo tương tự, Longstreng [25] chứng minh phụ nữ sau mãn kinh có nguy SAH gia tăng so với phụ nữ trước mãn kinh Thiếu Oestrogen nguyên nhân khác © 2012 The Authors International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 265–272 103 Review M Khan and M Wasay Hình 3: Cộng hưởng từ T2 mặt phẳng ngang cho thấy hình ảnh nhồi máu chảy máu vùng nhân xám trung ương hai bên, đồi thị, thân gối thể trai biệt liệu pháp thay hormone nghiên cứu làm giảm nguy SAH phình mạch Dựa vào điều này, người ta suy đoán thai nghén làm gia tăng nguy tương tự vỡ phình mạch, ngược với tình trạng khơng mang thai Nhiều nghiên cứu báo cáo nguy vỡ tăng lên nửa sau thai kỳ [26] Thay đổi hormone nguyên nhân điều chứng minh ảnh hưởng nguy ICH, chảy máu nhu mô não chảy máu nhện [27] Dị dạng mạch Dị dạng thông động tĩnh mạch dị dạng mạch bẩm sinh Đó tổn thương có dịng chảy cao, biểu kèm theo ICH - nhu mô khoang nhện Chúng thường gặp, chí quần thể chung, chiếm khoảng 1-2% tất loại đột quỵ [28] Có kết nối trực tiếp giường động mạch tĩnh mạch không qua mạng lưới mao mạch Do điều này, nhiều tượng liên quan đến tăng dịng chảy nảy sinh bao gồm hình thành phình mạch não động mạch hóa phía tĩnh mạch Do thai nghén làm tăng dịng chảy 104 thể tích máu áp lực tĩnh mạch tăng, AVM có xu hướng bị vỡ phía tĩnh mạch [29] Tuy nhiên, liệu có khơng ủng hộ giả thuyết Trong nghiên cứu hồi cứu 451 phụ nữ bị AVM, tỷ lệ chảy máu não tương tự phụ nữ có thai khơng có thai (3,5 so với 3,1% ngườinăm) [30] Trong nghiên cứu Bateman, tỷ lệ chảy máu dị dạng mạch não tương tự phụ nữ có thai khơng có thai (0,5 so với 0,33 100000 người-năm) Mặc dù theo kiến thức tại, thai nghén không làm gia tăng nguy ICH AVM, AVMs nguyên nhân quan trọng ICH quần thể bệnh nhân này, chiếm khoảng 7,1% ICH liên quan thai nghén nghiên cứu Bateman Hoa Kỳ 17% nghiên cứu Trung Quốc [5,12] U mạch hang thể khác dị dạng mạch não Mặc dù nhiều người tin u mạch hang làm tăng xu hướng chảy máu phụ nữ có thai giai đoạn sau đẻ [31-33] Rất số liệu có tính định lượng để ủng hộ giả thuyết Về mặt lý thuyết bất thường khối u mạch bị thay đổi kích thước hình dạng kích thích hóc môn Một số nghiên cứu báo cáo gia tăng kích thước u mạch hang trình mang thai [34,35] Chảy máu não tổn thương tĩnh mạch Mặc dù chế bệnh sinh đột quỵ tổn thương tĩnh mạch não tắc mạch huyết khối xu hướng chảy máu loại bệnh lý nên đáng đề cập tới Phụ nữ có nguy cao phát triển bệnh huyết khối tĩnh mạch não (CVT) Trong tổng quan Cautinho [36], 75% số 624 bệnh nhân bị CVT phụ nữ 65% số có yếu tố nguy đặc thù cho giới thai nghén, q trình sinh nở, © 2012 The Authors International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 265–272 Review M Khan and M Wasay sử dụng hóc mơn Tỷ lệ CVT thời gian thai nghén 11,6/100000 lần sinh thống kê Hoa Kỳ [37] Một nghiên cứu Trung Quốc gặp CVT 6% bệnh nhân ICH [12] Tăng nguy gắn với thai nghén thời kỳ sinh nở, hậu tình trạng tăng đơng đề kháng với protein C S, ba tháng ba tháng cuối thai kỳ [38] Gần 30%-40% CVT biểu với ICH [39] Huyết khối tĩnh mạch não ảnh hưởng tới người châu Á nhiều Trong báo cáo phối hợp từ bốn trung tâm Parkistan UAE bệnh nhân CVT, 34% bệnh nhân bị chảy máu não, ba bệnh nhân (2,7%) bị chảy máu nhện [40] Trong tổng kết gần từ tám nước châu Á, số 204 bệnh nhân CVT, 22% bị chảy máu [41] Các chế dẫn tới chảy máu bệnh cảnh CVT mô tả y văn [42] Áp lực tĩnh mạch thể tích máu não gia tăng hậu huyết khối Tsai cộng [43] mô tả năm giai đoạn thay đổi nhu mô não phim cộng hưởng từ tương ứng với tăng áp lực xoang màng cứng, thể nặng gây vỡ tĩnh mạch nhỏ vỏ não làm chảy máu nhỏ vùng vỏ não BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Biểu lâm sàng ICH gồm đau đầu, thường khởi phát đột ngột, nơn, nhìn mờ, triệu chứng thần kinh khu trú, co giật thay đổi tri giác Đặc trưng triệu chứng đau đầu hướng tới nguyên nhân [44] Đau đầu nặng xuất đột ngột chảy máu nhện, đau đầu lan tỏa khởi phát từ từ huyết khối tĩnh mạch Chảy máu não có độ nặng đau đầu khác phụ thuộc vào kích thước vị trí chảy máu Sau bệnh sử số trường hợp ICH điển hình thai nghén: tiền sử tăng huyết áp liên quan thai nghén lần hai lần có thai trước Cộng hưởng từ cho thấy hình ảnh phù não ổ chảy máu chủ yếu thùy chẩm (hình 1) Bệnh nhân xử trí sản giật, đẻ em bé khỏe mạnh Sau sinh, bệnh nhân hồi phục tốt khơng có di chứng Trường hợp Một phụ nữ sinh nở nhiều lần 26 tuổi, có thai 34 tuần, biểu đột ngột ý thức Cắt lớp vi tính cho thấy chảy máu nhện lan tỏa chụp mạch sau cho thấy phình mạch đoạn cuối thân (hình 2a-b) Tổn thương đặt coil (cuộn kim loại) thành công Trẻ đẻ mổ sau đặt coil, suy thai Bệnh nhân tử vong sau hai ngày làm thủ thuật Trường hợp Một phụ nữ sinh nở nhiều lần 22 tuổi, có thai 35 tuần, biểu đau đầu thay đổi tri giác MRI cho thấy huyết khối tĩnh mạch tĩnh mạch sâu não, tĩnh mạch Gale, xoang thẳng, xoang tĩnh mạch ngang bên phải, kèm theo nhồi máu chảy máu nhân xám trung ương hai bên, đồi thị, thân gối thể trai (hình 3) Tràn dịch não với dịch não tủy thấm xung quanh não thất Trẻ đươc đẻ mổ bà mẹ điều trị bảo tồn CHẨN ĐỐN Quy trình chẩn đốn địi hỏi việc đánh giá đột quỵ tương tự phụ nữ có thai khơng có thai Cần làm chẩn đốn hình ảnh não để tìm ngun nhân thiếu sót khu trú đau đầu nặng Chụp cắt lớp vi tính thường thăm dò trường hợp này, MRI phương pháp an toàn khơng có tác dụng có hại [45] Cắt lớp vi tính sử dụng tia phóng xạ cộng hưởng từ sử dụng sóng điện từ Khi lo ngại có phình mạch dị dạng thơng Trường hợp động tĩnh mạch, người ta sử dụng phương 25 tuổi, có thai 36 tuần, biểu bệnh pháp chụp bốn mạch não Phương pháp đau đầu, co giật thay đổi ý thức Có sử dụng tia phóng xạ © 2012 The Authors International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 265–272 105 Review M Khan and M Wasay Cần phải nhớ tác dụng tia xạ lên thể phụ nữ nhau, khơng liên quan tới tình trạng có thai Mối quan ngại lớn thai nhi Tác dụng tia xạ thai nhi bao gồm chết trước sinh, hạn chế phát triển tử cung, kích thước đầu nhỏ, chậm phát triển tâm thần, dị tật quan, ung thư trẻ em [46] Tổn thương phụ thuộc vào liều tia xạ tuổi thai thời điểm tiếp xúc tia xạ Tuy nhiên, nguy tuyệt đối biến cố có hại thường nhỏ chẩn đốn muộn sai gây nguy hiểm lớn cho bà mẹ em bé Để thận trọng, nên sử dụng liều phóng xạ thấp tốt Chất cản quang dùng cho phương pháp chẩn đốn hình ảnh thần kinh có hai loại Thuốc cản quang có Iốt dùng cho chụp cắt lớp vi tính Thuốc qua rau thai ảnh hưởng phát triển tuyến giáp thai nhi [47] Ảnh hưởng lâm sàng chưa xác định rõ ảnh hưởng thống qua Gadolinium dùng cho phim MRI sau qua rau thai, thuốc bị thai nhi tiết dịch ối Do thuốc có thời gian bán hủy dài, nên lưu hành lâu hệ tuần hồn thai nhi Vì số liệu tính an tồn Gadolinium thai nghén nên tốt tránh sử dụng trừ định dùng thuốc quan trọng nguy gây [48] Đối với chẩn đốn chảy máu não, CT phương pháp nhanh MRI xác định rõ nguyên nhân tiền sản giật/sản giật, huyết khối tĩnh mạch, phù não số dị dạng mạch não Cần định chụp mạch có hình ảnh chảy máu nhện phải chẩn đốn sớm phình mạch não trước chúng chảy máu lại gây nguy hiểm lớn cho bà mẹ thai nhi XỬ TRÍ Xử trí chung Xử trí chung chảy máu não thai nghén tuân theo nguyên tắc chung 106 xử trí cho bệnh nhân khơng có thai [49] Hơn nữa, cần đánh giá sản khoa để chắn khả sống thai nhi tuổi thai Tóm lại, xử trí bao gồm phối hợp liệu pháp nội ngoại khoa Bệnh nhân cần đưa vào đơn vị hồi sức tích cực Các biện pháp chung để kiểm soát tăng thân nhiệt, cần thực biện pháp dự phòng biến chứng viêm phổi sặc huyết khối tĩnh mạch sâu Các phương pháp đặc hiệu để giảm áp lực nội sọ cần thiết để cứu tính mạng bệnh nhân Các biện pháp bao gồm lợi tiểu thẩm thấu, tính an tồn biện pháp phụ nữ có thai chưa khẳng định chắn, biện pháp phẫu thuật dẫn lưu não thất ngồi Tùy thuộc vào vị trí, cần phẫu thuật khối máu tụ Các co giật giúp bộc lộ ICP gây nguy hiểm cho sống bà mẹ thai nhi Do vậy, cần điều trị co giật thuốc kháng động kinh đường tĩnh mạch Tuy nhiên, thuốc kháng động kinh gây quái thai, nên người ta không khuyến cáo sử dụng thuốc để dự phòng co giật Trong báo cáo dựa Hệ thống đăng ký Quốc tế sử dụng Thuốc kháng động kinh thai nghén(International Registry of Antiepileptic Drug use in Pregnancy), sử dụng bốn thuốc kháng động kinh (valproic acid, phenobarbital, carbamazepine, and lamotrigine) thời điểm thụ thai thường gắn với dị tật bẩm sinh theo kiểu phụ thuộc liều [50] Trong báo cáo này, lamotrigine liều thấp 300mg có nguy thấp gây dị tật bẩm sinh Một nghiên cứu khác Đan Mạch báo cáo khơng có gia tăng nguy dị tật sinh nặng tiếp xúc với thuốc kháng động kinh ba tháng đầu lamotrigine, gabapentin, levetiracetam, oxcarbazepine topiramate [51] Vấn đề kiểm soát huyết áp cần thực với việc theo dõi áp lực nội sọ liên tục hạ huyết áp bệnh cảnh tăng áp © 2012 The Authors International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 265–272 Review M Khan and M Wasay lực nội sọ (ICP) gây giảm tưới máu não dẫn tới thiếu máu não Theo hướng dẫn xử trí ICH nguyên phát [52], huyết áp tâm thu 200 mmHg huyết áp trung bình (MAP) 150mmHg cần hạ tích cực thuốc truyền tĩnh mạch Huyết áp tâm thu (SBP)>180 áp lực động mạch trung bình (MAP)>130 khơng kèm tăng áp lực nội sọ xử trí truyền thuốc hạ áp liều nạp ngắt quãng để đạt huyết áp mục tiêu 160/90mmHg MAP 110 Labetalol Hydralazine lựa chọn an toàn người có thai Xử trí theo chế Việc thay đổi phụ thuộc nguyên nhân chảy máu não cần phối hợp biện pháp nội khoa ngoại khoa Các rối loạn tăng huyết áp thai nghén Phần lớn trường hợp chảy máu não thai nghén tăng huyết áp Ở trường hợp này, mục đích giảm huyết áp Đối với tiền sản giật/sản giật, biện pháp điều trị đẻ huy Khi đẻ xong, nguy co giật, bệnh não chảy máu giảm mạnh Trong tổng kết 28 trường hợp bị đột quỵ liên quan đến tiền sản giật-sản giật, 93% bị chảy máu, Martin cộng xác định tăng huyết áp tâm thu yếu tố tiên lượng đột quỵ quan trọng [22] Họ gợi ý cần cân nhắc thuốc hạ huyết áp cho bệnh nhân huyết áp tâm thu mức 150160mmHg Liệu pháp điều trị thuốc hạ áp trở nên đặc biệt quan trọng xảy chảy máu não, nhằm hạn chế lan rộng khối máu tụ Đối với việc hạ áp cấp tính, labetalol, hydrlazine nifidipine đường uống lựa chọn thích hợp Các thuốc ức chế men chuyển thụ thể angiotensin bị chống định phụ nữ có thai chúng dẫn tới bất thường bẩm sinh nặng Sử dụng nitroprusside phụ nữ có thai cịn gây tranh cãi nguy gây ngộ độc cyanide cho thai nhi [53] Để điều trị lâu dài, methyldopa, nifedipine, labetalol, metoprolol coi an toàn [54,55] Bệnh nhân bị tiền sản giật sản giật cần thuốc chống co giật để dự phòng co giật lần đầu tái diễn đẻ huy Magie sulfat thuốc lựa chọn [56] trường hợp Việc sử dụng thuốc ủng hộ báo cáo Eclampsia Trial Collaborative Group Nhóm chứng minh vượt trội magie sulfat so với diazepam phenytoin dùng dự phòng co giật bệnh nhân sản giật [57] Trong tổng kết Cochrane, người ta thấy magie sulfat làm giảm tới 50% nguy sản giật làm giảm tỷ lệ tử vong bà mẹ [58] Chảy máu nhện SAH phình mạch Chảy máu nhện vỡ phình mạch có tỷ lệ bệnh tật tử vong cao Xử trí chung bao gồm biện pháp phác thảo trước kèm việc theo dõi co thắt mạch não Cần dùng liệu pháp ba chữ H bao gồm tăng thể tích, pha lỗng máu tăng huyết áp để chống co thắt mạch kèm với việc sử dụng nimodipine, thuốc an toàn thai nghén Nimodipine dùng co thắt mạch liên quan đến tiền sản giật sản giật quần thể nhiều bệnh nhân tiền sản giật, hiệu thuốc đánh giá dự phịng co giật mà khơng có nhiều chứng tiến triển thai nghén khơng thuận lợi Đây thuốc nhóm C, khơng có độc tính với thai Do nguy chảy máu lại cao giai đoạn đầu, có tỷ lệ tử vong cao, nên người ta khuyên phải chẩn đoán xử trí phình mạch sớm tốt Thời điểm phẫu thuật định ngoại thần kinh Hiện có phương pháp ngoại khoa can thiệp nội mạch Mỗi biện pháp có nguy lợi ích Việc lựa chọn phương pháp phụ thuộc vị trí loại phình mạch, © 2012 The Authors International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 265–272 107 Review M Khan and M Wasay số chuyên gia có loại thủ thuật Thai nhi bị nguy cao, nguy cho mẹ cao bệnh cảnh Quyết định cho đẻ thời gian đẻ dựa cân nhắc sản khoa Luôn phải theo dõi chặt chẽ huyết áp tăng huyết áp đột ngột dẫn tới chảy máu lại tổn thương rau thai Hạ huyết áp gây giảm tưới máu cho não bánh rau Thông động tĩnh mạch AVM Đối với vỡ AVM, xử trí phụ thuộc kích thước mức độ tổn thương theo thang phân loại Spetzler-Martin Điều trị ngoại khoa định tổn thương mức độ thấp Xạ phẫu coi tốt với tổn thương nhỏ tổn thương vị trí giải phẫu nguy hiểm Đối với tổn thương mức độ cao, cân nhắc phối hợp can thiệp nội mạch với phẫu thuật Điều trị bảo tồn tốt tổn thương độ cao Đối với tổn thương khơng an tồn, vỡ lần, đẻ mổ khơng có ưu điểm vượt trội đẻ thường cho bà mẹ thai nhi [31] Do vậy, xu hướng chung dành mổ đẻ cho định liên quan sản khoa TIÊN LƯỢNG VÀ TÁI DIỄN Chảy máu não thời kỳ mang thai có nguy bệnh tật tỷ lệ tử vong cao Một nghiên cứu quy mô nhỏ báo cáo tỷ lệ tử vong bà mẹ tới 50-100% [3,10,17] Nghiên cứu lớn ICH liên quan thai nghén báo cáo tỷ lệ tử vong bà mẹ 20% [5] (Bateman) Tỷ lệ tử vong thai nhi dao động từ đến 25% nhiều ICH AVM Một báo cáo từ Trung Quốc [12] mô tả tỷ lệ tử vong thai nhi 37,5% phối hợp với tất thể ICH mẹ Tỷ lệ tái diễn ICH lần có thai sau phụ thuộc vào nguyên nhân Phình mạch não điều trị, AVM chăm sóc kỹ, thường khơng tái phát Tuy nhiên, tổn thương không điều trị dễ bị chảy máu lại, không liên quan tới việc liệu bệnh nhân có thai hay khơng Do đó, tổn thương cần điều trị triệt để Huyết khối tĩnh mạch não phối hợp với thai nghén tái phát, CVT khơng phải chống định với việc có thai tương lai, người ta khuyến cáo điều trị phụ nữ heparin trọng lượng phân tử thấp thời gian mang thai giai đoạn sau đẻ [60] Huyết khối tĩnh mạch não CVT Mặc dù có diện đơng máu, điều trị trì CVT thuốc chống đông Heparin trọng lượng phân tử thấp coi lựa chọn an tồn q trình mang thai giai đoạn sớm thời kỳ sinh nở [59] Kháng Vitamin K giống warfarin có nguy dị tật thai nhi giống heparin không phân đoạn Điều trị liên tục khuyến cáo suốt thời kỳ mang thai tới sáu tháng sau đẻ [60] Liệu pháp tiêu sợi huyết định trường hợp tình trạng thần kinh xấu nhanh chóng, giống HẠN CHẾ VÀ ĐỊNH HƯỚNG TRONG TƯƠNG LAI trường hợp khơng có thai [61] Khi phân tích liệu đột quỵ ĐẺ liên quan thai nghén, hạn chế lớn Đẻ cần thực nhanh trường nghèo nàn số liệu từ nước châu hợp tiền sản giật sản giật Cách thức đẻ Á Như lưu ý phần đầu, người ta phụ thuộc hầu hết vào yếu tố sản khoa phát tỷ lệ mắc ICH nói chung tỷ Đối với phình mạch AVM, nguồn gốc lệ ICH liên quan tới thai nghén cao chảy máu đảm bảo an toàn, bệnh nhiều nước châu Á Trung Quốc, nhân để chuyển đẻ thường Đài Loan Có lí để tin khu vực Nam 108 © 2012 The Authors International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 265–272 Review M Khan and M Wasay Á có tỷ lệ chảy máu não tương tự chí cao hơn, chảy máu liên quan tới huyết khối tĩnh mạch Chúng tơi cảm thấy cần có thêm nghiên cứu từ khu vực châu Á châu Phi để xác định tỷ lệ mắc yếu tố nguy biến chứng quan trọng liên quan thai nghén quần thể bệnh nhân Nguy bà mẹ thai nhi cần xác định xác cần có biện pháp xác định phụ nữ có nguy cao bị ICH thời gian mang thai TÓM TẮT 10 Chảy máu nội sọ phối hợp với thai nghén thời kỳ sinh nở bệnh tương đối gặp có tỷ lệ gây bệnh tử vong tương đối cao Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp phần lớn phụ nữ có thai; Tuy nhiên, chảy máu vỡ phình mạch vỡ AVM nguyên nhân quan trọng Nguy thai nhi liên quan đến chẩn đốn hình ảnh lớn nhiều cần thiết để chẩn đoán điều trị bệnh Nguyên tắc xử trí chung giống người không mang thai với tập trung đặc biệt việc kiểm soát chặt chẽ huyết áp để cân nguy chảy máu lại nguy giảm tưới máu cho não bánh rau Phình mạch não AVM cần xử trí triệt để nhằm phịng chảy máu lại Điều thực phẫu thuật can thiệp nội mạch Người ta ưu tiên đẻ thường trừ phải định mổ đẻ số lí liên quan sản khoa Nguy chảy máu sau tồn không liên quan tới việc bệnh nhân có thai hay khơng trừ tổn thương xóa 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 TÀI LIỆU THAM KHẢO James AH, Bushnell CD, Jamison MG, Myers ER Incidence and risk factors for stroke in pregnancy and the puerperium Obstet Gynecol 2005; 106:509–16 Davie CA, O’Brien P Stroke and pregnancy J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008; 79:240–5 Simolke GA, Cox SM, Cunningham FG Cerebrovascular accidents complicating pregnancy and the puerperium Obstet Gynecol 1991; 78:37–42 22 23 Kittner SJ, Stern BJ, Feeser BR et al Pregnancy and the risk of stroke N Engl J Med 1996; 335:768–74 Bateman BT, Schumacher HC, Bushnell CD et al Intracerebral hemorrhage in pregnancy: frequency, risk factors, and outcome Neurology 2006; 67:424–9 Sharshar T, Lamy C,Mas JL Incidence and causes of strokes associated with pregnancy and puerperium A study in public hospitals of Ile de France Stroke in Pregnancy Study Group Stroke 1995; 26:930–6 Wang KC, Chen CP, Yang YC, Wang KG, Hung FY, Su TH Stroke complicating pregnancy and the puerperium Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 1999; 62:13–9 Jeng JS, Tang SC, Yip PK Incidence and etiologies of stroke during pregnancy and puerperium as evidenced in Taiwanese women Cerebrovasc Dis 2004; 18:290–5 Liang CC, Chang SD, Lai SL, Hsieh CC, Chueh HY, Lee TH Stroke complicating pregnancy and the puerperium Eur J Neurol 2006; 13:1256–60 Awada A, al Rajeh S, Duarte R, Russell N Stroke and pregnancy Int J Gynaecol Obstet 1995; 48:157–61 Jaigobin C, Silver FL Stroke and pregnancy Stroke 2000; 31:2948–51 Liu XJ,Wang S, Zhao YL, Zhang D, Zhao JZ A single-center study of hemorrhagic stroke caused by cerebrovascular disease during pregnancy and puerperium in China Int J Gynaecol Obstet 2011;113:82-3 Ros HS, Lichtenstein P, Bellocco R, Petersson G, Cnattingius S Pulmonary embolism and stroke in relation to pregnancy: how can highrisk women be identified? Am J Obstet Gynecol 2002; 186:198–203 Tiel Groenestege AT, Rinkel GJ, van der Bom JG, Algra A,Klijn CJ The risk of aneurysmal subarachnoid hemorrhage during pregnancy, delivery, and the puerperium in the Utrecht population: casecrossover study and standardized incidence ratio estimation Stroke 2009; 40:1148–51 Fox MW,Harms RW, Davis DH Selected neurologic complications of pregnancy Mayo Clin Proc 1990; 65:1595–618 Salonen Ros H, Lichtenstein P, Bellocco R, Petersson G, Cnattingius S Increased risks of circulatory diseases in late pregnancy and puerperium Epidemiology 2001; 12:456–60 Witlin AG, Mattar F, Sibai BM Postpartum stroke: a twentyyear experience Am J Obstet Gynecol 2000; 183:83–8 Cantu-Brito C, Arauz A, Aburto Y, Barinagarrementeria F, Ruiz- Sandoval JL, Baizabal-Carvallo JF Cerebrovascular complications during pregnancy and postpartum: clinical and prognosis observations in 240 Hispanic women Eur J Neurol 2011 Jun; 18(6): 819–25 ACOG practice bulletin Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia American College of Obstetricians and Gynecologists Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:67–75 Stillman IE, Karumanchi SA The glomerular injury of preeclampsia J Am Soc Nephrol 2007; 18:2281–4 Jeng JS, Tang SC, Yip PK Stroke in women of reproductive age: comparison between stroke related and unrelated to pregnancy J Neurol Sci 2004; 221:25–9 Martin JN Jr, Thigpen BD, Moore RC, Rose CH, Cushman J, May W Stroke and severe preeclampsia and eclampsia: a paradigmshift focusing on systolic blood pressure Obstet Gynecol 2005; 105:246–54 de Rooij NK, Linn FH, van der Plas JA, Algra A, Rinkel GJ Incidence of subarachnoid haemorrhage: a systematic review with emphasis on region, age, gender and time trends J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78:1365–72 © 2012 The Authors International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 265–272 109 Review M Khan and M Wasay 24 Ingall T, Asplund K,MahonenM, Bonita R A multinational comparison of subarachnoid hemorrhage epidemiology in the WHO MONICA stroke study Stroke 2000; 31:1054–61 25 Longstreth WT, Nelson LM, Koepsell TD, van Belle G Subarachnoid hemorrhage and hormonal factors in women A population-based case-control study Ann Intern Med 1994; 121:168–73 26 Hunt HB, Schifrin BS, Suzuki K Ruptured berry aneurysms and pregnancy Obstet Gynecol 1974; 43:827–37 27 Jung SY, Bae HJ, Park BJ, Yoon BW Parity and risk of hemorrhagic strokes Neurology 2010;74:1424–9 28 Al-Shahi R, Warlow C A systematic review of the frequency and prognosis of arteriovenous malformations of the brain in adults Brain 2001; 124(Pt 10):1900–26 29 Helms AK, Kittner SJ Pregnancy and stroke CNS Spectr 2005; 10:580–7 30 Horton JC, Chambers WA, Lyons SL, Adams RD, Kjellberg RN Pregnancy and the risk of hemorrhage from cerebral arteriovenous malformations Neurosurgery 1990; 27:867–71 discussion 71-2 31 Dias MS, Sekhar LN Intracranial hemorrhage from aneurysms and arteriovenous malformations during pregnancy and the puerperium Neurosurgery 1990; 27:855–65 discussion 65-6 32 Aiba T, Tanaka R, Koike T, Kameyama S, Takeda N, Komata T.Natural history of intracranial cavernous malformations J Neurosurg 1995; 83:56–9 33 Deutsch H, Jallo GI, Faktorovich A, Epstein F Spinal intramedullary cavernoma: clinical presentation and surgical outcome J Neurosurg 2000; 93(Suppl.):65–70 34 Zauberman H, Feinsod M Orbital hemangioma growth during pregnancy Acta Ophthalmol (Copenh) 1970; 48:929–33 35 Yamasaki T, Handa H, Yamashita J et al Intracranial and orbital cavernous angiomas A review of 30 cases J Neurosurg 1986; 64:197–208 36 Coutinho JM, Ferro JM, Canhao P et al Cerebral venous and sinus thrombosis in women Stroke 2009; 40:2356–61 37 Lanska DJ, Kryscio RJ Risk factors for peripartum and postpartum stroke and intracranial venous thrombosis Stroke 2000; 31:1274–82 38 Walker MC, Garner PR, Keely EJ, Rock GA, Reis MD Changes in activated protein C resistance during normal pregnancy Am J Obstet Gynecol 1997; 177:162–9 39 Girot M, Ferro JM, Canhao P et al Predictors of outcome in patients with cerebral venous thrombosis and intracerebral hemorrhage Stroke 2007; 38:337–42 40 Khealani BA, WasayM, SaadahM et al Cerebral venous thrombosis: a descriptive multicenter study of patients in Pakistan and Middle East Stroke 2008; 39:2707–11 41 Wasay M, Saadatnia M, Venketasubramanian N et al Predictors of cerebral venous thrombosis and arterial ischemic stroke in young Asian women J Stroke Cerebrovasc Dis 2011; doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2011.03.002 42 Usman U,WasayM.Mechanism of neuronal injury in cerebral venous thrombosis J Pak Med Assoc 2006; 56:509–12 43 Tsai FY,Wang AM, Matovich VB et al MR staging of acute dural sinus thrombosis: correlation with venous pressure measurements and implications for treatment and prognosis AJNR Am J Neuroradiol 1995; 16:1021–9 44 Gorelick PB, Hier DB, Caplan LR, Langenberg P Headache in acute cerebrovascular disease Neurology 1986; 36:1445–50 45 Nicklas AH, Baker ME Imaging strategies in the pregnant cancer patient Semin Oncol 2000; 27:623–32 110 46 McCollough CH, Schueler BA, Atwell TD et al Radiation exposure and pregnancy: when should we be concerned? Radiographics 2007; 27:909–17 discussion 17-8 47 Ahmet A, Lawson ML, Babyn P, Tricco AC Hypothyroidism in neonates post-iodinated contrast media: a systematic review Acta Paediatr 2009; 98:1568–74 48 ACOG Committee Opinion.Guidelines for diagnostic imaging during pregnancy Obstet Gynecol 2004; (replaces No 158, September 1995) 104:647–51 49 Broderick J, Connolly S, Feldmann E et al Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group Circulation 2007; 116:e391–413 50 Tomson T, Battino D, Bonizzoni E et al Dose-dependent risk of malformations with antiepileptic drugs: an analysis of data from the EURAP epilepsy and pregnancy registry Lancet Neurol 2011; 10:609–17 51 Molgaard-Nielsen D, Hviid A Newer-generation antiepileptic drugs and the risk of major birth defects JAMA 2011; 305:1996–2002 52 Morgenstern LB, Hemphill JC 3rd, Anderson C et al Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke 2010; 41:2108 –29 53 Sass N, Itamoto CH, Silva MP, Torloni MR, Atallah AN Does sodium nitroprusside kill babies? A systematic review Sao Paulo Med J 2007; 125:108–11 54 Cockburn J,Moar VA, Ounsted M, Redman CW Final report of study on hypertension during pregnancy: the effects of specific treatment on the growth and development of the children Lancet 1982; 1: 647–9 55 Smith P, Anthony J, Johanson R Nifedipine in pregnancy BJOG 2000; 107:299–307 56 Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FG A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclampsia N Engl J Med 1995; 333:201–5 57 Group TETC Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial Lancet 1995; 345:1455– 63 58 Duley L,Gulmezoglu AM,Henderson-Smart DJ, Chou D.Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia Cochrane Database Syst Rev 2010; (11):CD000025 59 Kearon C, Kahn SR, Agnelli G, Goldhaber S, Raskob GE, Comerota AJ Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) Chest 2008; 6(Suppl.):454S–545S 60 Saposnik G, Barinagarrementeria F, Brown RD Jr et al Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke 2011; 42:1158–92 61 Niwa J, Ohyama H, Matumura S, Maeda Y, Shimizu T Treatment of acute superior sagittal sinus thrombosis by t-PA infusion via venography – direct thrombolytic therapy in the acute phase Surg Neurol 1998; 49:425–9 © 2012 The Authors International Journal of Stroke © 2012 World Stroke Organization Vol 8, June 2013, 265–272 ... sau sinh tăng gấp 28 lần so với nguy tương đối 2,5 thời kỳ thai nghén [4] Các nghiên cứu khác cho kết tương tự [1,6] Ros báo cáo xung quanh thời điểm sinh nở, nguy tăng cao chảy máu não chảy máu. .. nhân có nguy chảy máu não nhiều Thứ hai, khác biệt tồn thời gian theo dõi sau đẻ Do vậy, thời gian theo dõi ngắn dẫn tới bỏ sót trường hợp chảy máu não xảy thời gian hậu sản thời kỳ sinh đẻ Sự... q trình mang thai giai đoạn sớm thời kỳ sinh nở [59] Kháng Vitamin K giống warfarin có nguy dị tật thai nhi giống heparin không phân đoạn Điều trị liên tục khuyến cáo suốt thời kỳ mang thai tới