Đề tài nghiên cứu tiến hành nhận xét một trường hợp dùng laser excimer điều trị ohoois hợp bệnh lý giác mạc dải băng do chấn thương có tật khúc xạ ddie kèm, nghiên cứu được thực hiện trên bệnh nhân nam 30 tuổi bị thoái hóa giác mạc dải băng sau một chấn thương do bỏng vôi và dầu hôi cách đây 22 năm.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ GIÁC MẠC DẢI BĂNG CÓ KÈM TẬT KHÚC XẠ BẰNG LASER EXCIMER Trần Hải Yến*, Đinh Trung Nghóa**, Phạm Nguyên Huân* TÓM TẮT Mục tiêu: Nhận xét nhân trường hợp dùng Excimer laser điều trò phối hợp bệnh lý giác mạc dải băng chấn thương có tật khúc xạ di kèm Bệnh nhân phương pháp: Phẫu thuật PRK thực bệnh nhân nam 30 tuổi bò thoái hóa giác mạc dải băng sau chấn thương bỏng vôi dầu hôi từ cách 22 năm Kết quả: Sau phẫu thuật tính suốt giác mạc phục hồi Một tháng rưỡi sau mổ khúc xạ cầu tương đương giảm từ -4.25D xuống +0.25 D, thò lực không kính từ 1/10 trước phẫu thuật tăng lên 5/10, thò lực có kính tăng hàng so với trước phẫu thuật từ 6/10 lên 7/10 Kết luận: Như liệu ban đầu cho thấy PRK cho thấy có hiệu trường hợp thoái hóa giác mạc dải băng nhẹ có kèm tật khúc xạ ABSTRACT PHOTOREFRACTIVE KERATECTOMY FOR BAND KERATOPATHY IN MYOPIC PATIENT Tran Hai Yen, Dinh Trung Nghia, Pham Nguyen Huan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 – Supplement of No - 2007: 199 – 203 Purpose: Photorefractive keratectomy (PRK) was used to treat band keratopathy in myopic patient Methods: PRK was performed in 30-year old male with 22-year band keratopathy using Technolas 217 Z100 Excimer laser with 6.5 mm zone, following total epithelial peeling by Moria’s epikeratome Results: After surgery corneal clarity was restored By 1,5 months after surgery, spherical equivalent reduced from -4.25D to +0.25 D, uncorrected visual acuity (UCVA) improved from 1/10 pre-op to 5/10 post-op, best corrected visual acuity was gained line Conclusion: PRK seems effective method in myopic patient with light band keratopathy mức giới hạn sinh lý làm giảm tính tính hòa Thoái hóa giác mạc dải băng (band tan thuốc dễ dẫn đến lắng đọng Những keratopathy) dạng thoái hóa giác mạc không tình trạng bệnh lý toàn thân tăng calci huyết liên quan đến tuổi Bệnh đặc trưng lắng đọng cường tuyến cận giáp, suy thận, liều muối calcium biểu mô, màng Bowman (2,5) Vitamine D, sarcoidose , bệnh lupus, bệnh xơ nhu mô trước hóa củ; bệnh lý chỗ: viêm màng bồ đào mạn, Đây bệnh lý bề mặt giác mạc glaucoma giai đoạn cuối, teo nhãn cầu ; liên nguyên nhân toàn thân chỗ khác quan đến thuốc: thuốc corticoid có gốc phosphate, nhau, có nguyên nhân theo thứ tự pilocarpine với chất bảo quản có thành phần thủy (1) viêm màng bồ đào mạn, ngân, dầu silicone ; hóa chất bay hơi: trẻ em, (2) không rõ nguyên nhân, tự phát người thủy ngân, calci dicromate lớn tuổi, (3) teo nhãn cầu (4) tăng calcium phosphore máu(2,3) Ngoài ra, số thuốc nhỏ chỗ có chứa phosphate góp phần Một số nguyên nhân gây bệnh lý giác mạc dải băng Bệnh lý mắt Bênh lý toàn thân * Khoa Khúc Xạ Bệnh Viện Mắt TP HCM **Bộ Môn Mắt Trung tâm đào tạo Cán Y tế TP HCM trình nồng độ pH bề mặt cao 200 Viêm màng bồ đào mạn (đặc Tăng calcium máu: Suy thận, Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số 1* 2007 biệt viêm khớp dạng thấp cường cận giáp, Sarcoidosis, trẻ em) đa u tuỷ, nhiễm độc Vitamine Glaucoma kéo dài D, di xương Phù giác mạc kéo dài Tăng phosphore máu Teo nhãn bệnh nhân suy thận Viêm giác mạc mạn tính Giảm hoạt động phosphatasia tia tử ngoại Bệnh vảy cá Silicone tiền phòng Gout Viêm giác mạc mô kẽ Lupus dạng đóa Bệnh giác mạc hở mi Bệnh giác mạc dải băng bắt đầu lắng đọng nhỏ bụi, ưa bazơ lớp Bowman, biến đổi thường thấy ngoại vi Có vùng suốt ngăn cách vùng rìa bờ tổn thương, có dạng miếng mát, có lỗ bên sang thương dạng dải băng, nơi thần kinh vào màng Bowman (5) Cuối cùng, lắng đọng nhập vào để tạo dải băng gồm mảng canxi hóa ngang qua vùng giác mạc khe mi Các bệnh gây tăng canxi phosphore huyết cần điều trò tối đa ví dụ suy thận Thoái hóa giác mạc dải băng điều trò chủ yếu phẫu thuật điều trò thuốc không hiệu Trường hợp nhẹ (chỉ có cảm giác kích thích) dùng nước mắt nhân tạo Trường hợp nặng, có ảnh hưởng đến thò lực thẩm mỹ: Loại bỏ biểu mô, dùng dung dòch neutral disodium ethylenediaminetetraacetic acid (EDTA) 1,5% (0,5-3%) tạo phức hợp trung tính với canxi sau bóc Có thể dùng Phototherapeutic Keratectomy(PTK), ghép GM phiến lắng đọng sâu nhu mô (4) (6) Tuy nhiên mục đích phẫu thuật loại bỏ lớp mờ đục giác mạc để trả lại suốt giác mạc giải phóng trục thò giác, không can thiệp đến tình trạng khúc xạ bệnh nhân Trøng hợp sử dụng Excimer Laser để điều trò phối hợp tật khúc xạ kèm tổn thương giác mạc dải băng cho bệnh nhân phẫu thuật đánh giá kết hậu phẫu sớm Mắt Bệnh án Bệnh nhân nam, 30 tuổi, tới khám lý mắt trái thò lực kém, không đau nhức, không đỏ mắt Hỏi bệnh sử biết: 22 năm trước, bệnh nhân bò bỏng vôi dầu hôi, điều trò ổn Sau bệnh nhân thấy xuất dải trắng mờ ngang qua tròng đen thò lực giảm Cho tới nay, mật độ màu sắc vạt trắng giác mạc không thay đổi Tiền sử, không ghi nhận bệnh lý mắt khác bệnh lý toàn thân Kết đo thò lực khúc xạ Đặc điểm MP MT Thò lực không kính 12/10 1/10 Khúc xạ chủ quan +0.25 -2.25 (-4 x 10) Khúc xạ khách quan +0.5 (-0.5 x 0) -2 (-4 x 10) Thò lực tối đa với kính 12/10 6/10 Keratometry 41.7 x 130 44.6 x 81 41.3x40 41.0 x 171 Chiều dày giác mạc 550 µm 545 µm Đường kính đồng t mm 5.25 mm Khám nghiệm lâm sàng sinh hiển vi Hình 1: Trước phẫu thuật MP: Phần trước sau nhãn cầu giới hạn bình thường MT: Kết mạc trong, trơn láng, không kích thích Giác mạc có dải mờ đục nhẹ băng ngang qua suốt giác mạc vùng khe mi, kích thước 4x10 mmm, đục giác mạc độ II, phần lại suốt, không nhận thấy tân mạch chu biên suốt 360 độ cạnh rìa Cắt khe cho thấy tổn thương nông nằm lớp biểu mô 1/3 trước nhu mô giác mạc Tiền phòng, mống mắt, pha 201 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số 1* 2007 lê thể võng mạc, hoàng điểm giới hạn bình thường Các xét nghiệm khác Nồng độ Ca (2,21 mmol/l) Phosphore (1,29mmol/l) máu giới hạn bình thường (Viện Pasteur TP Hồ Chí Minh) Phẫu thuật Tiến hành phẫu thuật PRK ngày 26/10/06 sử dụng máy Technolas 217 Z100 (Bausch and Lomb, Mỹ) dụng cụ Epikeratome (Moria, Pháp) Bệnh nhân sát trùng, nhỏ tê chỗ Proparacain 1%, bóc bỏ lớp biểu mô dụng cụ Epikeratome Moria: vòng -1, chốt 8.5 Sau dùng tia laser để chiếu bề mặt nhu mô giác mạc với vùng quang học 6.5 mm, theo số khúc xạ chủ quan đo trước phẫu thuật, với độ dày bóc mô giác mạc vùng trung tâm 87 micron Nghiên cứu Y học Sau chiếu laser, bề mặt giác mạc rửa dung dòch BSS (Balance Salt Solution, Alcon, Mỹ) Kính kính tiếp xúc mềm không độ, loại đeo qua đêm liên tục 30 ngày (Breathable contact lenses Night and Day, Ciba Vision, Mỹ), đặt giác mạc để giúp nhanh lành biểu mô, giảm đau bớt kích thích Bệnh nhân khám lại sau phẫu thuật 30 phút Hậu phẫu Bệnh nhân tái khám sau mổ ngày, ngày, tuần, tháng tiếp tục tháng đầu sau tháng năm Bỏ kính tiếp xúc sau ngày, biểu mô lành Bệnh nhân nhỏ kháng sinh Oflovid (Santen, Nhật) giọt x lần/ngày tuần, kháng viêm không corticoid Nacloft (Novartis, Mỹ) giọtx lần/ngày tuần, kháng viêm corticoid Fluometholone 0.1% (Santen, Nhật) giọt x lần/ ngày giảm liều tháng Vùng thoái hóa chu biên không chiếu Laser Vùng giác mạc sau chiếu Laser Hình 2: Sau phẫu thuật KẾT QUẢ Khám Thò lực không kính hậu phẫu khúc xạ thò lực tối đa ngày TL không kính 0.7 BÀN LUẬN Ghi Đeo kính tiếp xúc mềm ngày Giác mạc Biểu mô GM lành tốt tuần 1,5 tháng 202 0.2 +2(-1)130 0.3 GM Fluometholone 0,1% x laàn 0.5 +0.75 (- 1.00)160 Fluometholone 0,1% x 0.7 lần Bệnh lý giác mạc dải băng tình trạng thường gặp xảy nguyên nhân mắt, không liên quan đến tuổi già, rối loạn chuyển hóa calci, di truyền(3) Thò lực bệnh nhân bò giảm sút tùy mức độ lắng đọng tinh thể muối calci tình trạng nhãn cầu phía sau: đục thủy tinh thể thứ phát, dính mống mắt, lắng đọng sắc tố mặt trước thủy tinh thể viêm, teo gai thò glaucoma Thò lực giảm phần trước, ngoại trừ giác mạc phần sau nhãn cầu bình thường, calci Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số 1* 2007 lắng động lớp mỏng biểu mô giác mạc, trường hợp nặng lớp calci đóng dày đặc thò lực giảm sút trầm trọng Excimer Laser cho có hiệu điều trò bệnh lý giác mạc dải băng theo phương pháp Phototherapeutic Keratectomy (PTK) với tỷ lệ thành công lên tới 91%(1) Phẫu thuật PTK không điều trò tật khúc xạ mà cắt bóc phần giác mạc đục Việc hiệu bệnh nhân tật khúc xạ tật khúc xạ nhẹ không ảnh hưởng đến thò lực, nhiên tật khúc xạ nguyên nhân đáng kể gây giảm thò lực PTK đơn không giải hết vấn đề Trường hợp bệnh nhân lớp canxi đóng mỏng bề mặt, ổn đònh suốt thời gian dài không tiến triển nặng Đo khúc xạ cho thấy cận thò loạn thò cao, thò lực tối đa bệnh nhân 6/10 cách biệt với thò lực không kính hàng Như giải tính suốt giác mạc Excimer laser mà không can thiệp đến khúc xạ thò lực không cải thiện, tương lai cần phẫu thuật laser để điều trò cận loạn nhằm phục hồi thò lực cho bệnh nhân Trên sở nghó đến việc bóc lớp canxi lắng đọng phẫu thuật khúc xạ Photorefractive keratectomy (PRK) để giảm số lần can thiệp giác mạc, đồng nghóa với giảm nguy phẫu thuật gây ra, lúc tác động lên hai yếu tố gây giảm thò lực mờ đục tật khúc xạ Tia laser tác động làm bóc bay mô tổn thương theo chương trình điều trò khúc xạ với chỗ bóc dày trung tâm 87 micron Như PRK vừa góp phần loại bỏ sẹo, vừa điều chỉnh tật khúc xạ, trường hợp thò lực tối đa cao thích hợp sau phẫu thuật bệnh nhân có thò lực tốt Thực tế, trường hợp này, thò lực không kính sau mổ tháng 5/10, thò lực tối đa với kính 7/10 tăng thêm hàng so với trước mổ, độ loạn -1,00 diop, giảm đáng kể so với trước mổ -4 diop (TL = 1/10, BCVA = 6/10) Thường quy, bước phẫu thuật điều trò tổn thương đục nhu mô cạo biểu mô học tay với dụng cụ phẫu thuật Mắt dao 15 dao Hockey Sau tia laser chiếu trực tiếp lên nhu mô bộc lộ để làm bay lớp mô đục Phương pháp nạo biểu mô tay dễ gây đau nhức sau phẫu thuật gờ biểu mô lởm chởm, kích thích lâu bề mặt không mòn màng khó lòng cho kết khúc xạ tốt, sử dụng dao tạo vạt biểu mô tự động, epikeratome (Moria, Pháp) để tách bỏ lớp biểu mô bên trên, bộc lộ bề mặt nhu mô nhẵn, phẳng, đặn bên Nhờ bề mặt nhu mô sau chiếu laser mòn màng Một vấn đề thoái hóa giác mạc giải băng tái phát sau điều trò, trường hợp thời gian theo dõi cần thêm thời gian trả lời câu hỏi Tuy nhiên, nguyên nhân gây tổn thương yếu tố nội sinh, mà chấn thương bỏng vôi, tác động mạnh, cấp tính, nồng độ cao chỗ, thời điểm Sau đó, tác nhân gây bệnh ngưng tiếp xúc hoàn toàn, không để lại phản ứng viêm mãn tính, âm ỉ, lý giải thích thoái hóa bề mặt, mỏng không phát triển thêm chiều sâu suốt thời gian dài 22 năm Với yếu tố nghó khả tái phát không cao Những vấn đề cần tiếp tục theo dõi trường hợp khả sẹo mỏng giác mạc (haze) nguy không cao mức độ giác mạc lấy không sâu tật khúc xạ -6 diop (độ cầu tương đương: -4.25 diop) Vấn đề cần theo dõi thay đổi khúc xạ trình lành sẹo Như vậy, thấy trường hợp sẹo giác mạc mỏng, đo khúc xạ thò lực tối đa cao kèm, PRK tỏ có nhiều ưu so với PTK, mở hướng ứng dụng PRK điều trò sẹo giác mạc mỏng kết hợp điều chỉnh khúc xạ thì, thay phải tiến hành loại phẫu thuật kinh điển Tuy nhiên, trường hợp sẹo dày, không đo khúc xạ thò lực tối đa thấp, cách biệt không đáng kể so với thò lực không kính PRK ý nghóa 203 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ Số 1* 2007 TÀI LIỆU THAM KHẢO 204 Azar DT, Steinert RF, Stark WJ Excimer Laser Phototheurapeutic Keratectomy, management of scars, dystrophies, and PRK complications, Williams & Wilkins, 1st edition 1997 p 104 Hội Nhãn Khoa Mó, Bệnh học mi mắt, kết mạc giác mạc, NXB Y học 1997, tr145 Kanski JJ, Clinical Ophthalmology, Butterworth Heinemann, 5th edition 2003, pp122-123 Nghiên cứu Y học Kunimoto D, The will Eye Manual, Office and Emergency Room Diagnostic and Treatment of Eye Disease, Lippincontt Williams and Wilkins, 4th edition 2004, pp51-52 Liesegang T.J., Text book of Ophthalmology, Williams and Wilkins, 1st edition 1997, p.700-701 Najjar DM et al EDTA chelation for calcific band keratopathy: Results and long-term folow-up Am J Ophthalmol 2004; 137:1056 – 1064 Steward OG, Morell AJ Management of band keratopathy with excimer phototherapeutic keratectomy: visual, refractive and symptomatic outcome Eye 2003, 17:233-237 Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt ... giải phóng trục thò giác, không can thiệp đến tình trạng khúc xạ bệnh nhân Trøng hợp sử dụng Excimer Laser để điều trò phối hợp tật khúc xạ kèm tổn thương giác mạc dải băng cho bệnh nhân phẫu thuật... phần giác mạc đục Việc hiệu bệnh nhân tật khúc xạ tật khúc xạ nhẹ không ảnh hưởng đến thò lực, nhiên tật khúc xạ nguyên nhân đáng kể gây giảm thò lực PTK đơn không giải hết vấn đề Trường hợp bệnh. .. trọng Excimer Laser cho có hiệu điều trò bệnh lý giác mạc dải băng theo phương pháp Phototherapeutic Keratectomy (PTK) với tỷ lệ thành công lên tới 91%(1) Phẫu thuật PTK không điều trò tật khúc xạ