Mổ hở tuyến giáp bằng dao siêu âm

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu xác định ích lợi của việc cắt giáp bằng dao siêu âm về chiều dài đường mổ, thời gian phẫu thuật, đau sau mổ, biến chứng sau phẫu thuật. Nghiên cứu tiến hành trên 196 bệnh nhân được phẫu thuật tuyến giáp bằng dao siêu âm từ 30/03/2010 đến 15/08/2010 tại khoa Ngoại 3 Bệnh viện Ung bướu.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 MỔ HỞ TUYẾN GIÁP BẰNG DAO SIÊU ÂM Trần Văn Thiệp*, Phan Triệu Cung*, Trần Thanh Phương*, Võ Duy Phi Vũ*, Lê Văn Cường*, Ngô Viết Thịnh*, Phạm Duy Hoàng*, Đỗ Tường Huân*, Nguyễn Hữu Phúc*, Trần Thị Anh Tường*, Trần Minh Tuấn* TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định ích lợi việc cắt giáp dao siêu âm chiều dài ñường mổ, thời gian phẫu thuật, ñau sau mổ, biến chứng sau phẫu thuật Phương pháp: Tiền cứu 196 bệnh nhân ñược phẫu thuật tuyến giáp dao siêu âm từ 30/03/2010 ñến 15/08/2010 khoa Ngoại Bệnh viện Ung bướu Kết quả: Chiều dài đường mổ trung bình 5,5cm Gần 90% bệnh nhân khơng ñau hay ñau nhẹ sau mổ, 10% ñau mức ñộ vừa, khơng có trường hợp đau mức độ nặng Tỉ lệ chảy máu sau mổ, liệt tạm thời thần kinh hồi quản, suy tuyến phó giáp thống qua 0%, 0,03% 18% Dẫn lưu sau mổ chỉ ñịnh cho trường hợp cắt giáp có có nạo hạch cổ bên Kết luận: Phẫu thuật cắt giáp dao siêu âm phẫu thuật an tồn rút ngắn thời gian phẫu thuật Từ khóa: Dao siêu âm, chiều dài ñường mổ, thời gian phẫu thuật, chảy máu sau mổ ABSTRACT USE OF THE HARMONIC SCALPEL IN THYROIDECTOMY Tran Van Thiep, Phan Trieu Cung, Tran Thanh Phuong, Vo Duy Phi Vu, Le Van Cuong, Ngo Viet Thinh, Pham Duy Hoang, Do Tuong Huan, Nguyen Huu Phuc, Tran Thi Anh Tuong, Tran Minh Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No – 2010 : 193 - 197 Objectives: to identify the benefits of harmonic scalpel in thyroidectomy relating to the length of incision, operation time, postoperative pain, and complications Method: A prospective study of 196 thyroidectomy patients was performed in Head and Neck Surgery Department, HCMC Oncology Hospital from 30/03/2010 to 15/08/2010 Results: The length of incision was 5.5 cm 90% patients had no or mild pain, 10% had moderate pain, no case complained to severe pain The mean operative time for lobetomy and total thyroidectomy were 45,8 minutes and 75.7 minutes The prevalence of postoperative bleeding, temporary recurrent laryngeal nerve paralysis and temporary hypoparathyroidism were 0%, 0.03% and 18% Postoperative draining was only indicated for thyroidectomy combined with lateral neck dissection Conclusions: The use of the harmonic scalpel for the control of thyroid vessels during thyroid surgery is safe, and it shortens the operative time Key words: Harmonic scalpel, length of incision, operative time, postoperative bleeding Chuyên ñề Ung Bướu 193 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cắt giáp dao siêu âm ñược xem tiến phẫu thuật tuyến giáp Tuyến giáp nơi có nhiều mạch máu nhất, phẫu tích dễ chảy máu Cầm máu tốt tạo phẫu trường an tồn nhằm tránh biến chứng phẫu thuật điều quan trọng phẫu tích tuyến giáp Nhờ việc ứng dụng lợi ñiểm dao siêu âm: tránh ñược di vật khâu lúc phẫu thuật, ñường mổ ngắn, cầm máu tốt, thời gian phẫu thuật nhanh, bệnh nhân đau sau mổ, biến chứng phẫu thuật nên phẫu thuật tuyến giáp dao siêu âm ñã mang lại nhiều ưu ñiểm cho bệnh nhân phẫu thuật viên Mục tiêu nghiên cứu Xác định ích lợi việc cắt giáp dao siêu âm chiều dài ñường mổ, thời gian phẫu thuật, ñau sau mổ, biến chứng sau phẫu thuật ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tất bệnh nhân ñược phẫu thuật tuyến giáp dao siêu âm từ 30/03/2010 ñến 15/08/2010 khoa Ngoại Bệnh viện Ung bướu * Bệnh viện Ung Bướu TPHCM Địa liên lạc: TS Trần Văn Thiệp ĐT: 0918206166 Email: tranvanthiep06@yahoo.com Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả loạt ca KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng số bệnh nhân : 196 bệnh nhân Nam: TH, nữ : 187 TH Tuổi trung bình: 40.83 tuổi (thấp nhất: 11 tuổi, cao nhất: 70 tuổi) Bệnh lý Bệnh lý Tổng số % Phình giáp Phình giáp đa hạt Phình giáp đa hạt tái phát Phình giáp đơn hạt thùy phải Phình giáp ñơn hạt thùy trái 76 39 02 25 10 38,8 19,9 1,1 12,7 5,1 Carcinôm tuyến giáp * Carcinôm tuyến giáp Carcinơm tuyến giáp mổ Carcinơm tuyến giáp tái phát 120 109 03 08 61,2 55,6 1,5 4,1 *: Hầu hết Carcinôm dạng nhú tuyến giáp Các loại phẫu thuật Loại phẫu thuật Tổng số % Cắt thùy 58 29,6 Cắt giáp gần trọn 52 26,6 Cắt giáp toàn phần 51 26 Cắt giáp gần trọn + nạo hạch cổ bên Cắt giáp toàn phần + Nạo hạch cổ bên 23 11,7 Cắt giáp toàn phần + Nạo hạch cổ nhóm VI 2 Chun đề Ung Bướu 194 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 Nạo hạch cổ bên Nạo hạch cổ nhóm VI Kết phẫu thuật Chiều dài đường mổ: Trung bình 5,5 cm (ngắn nhất: 4,5 cm, dài 7,5 cm) Bệnh nhân cắt giáp có kèm nạo hạch cổ: đường mổ nếp cổ kéo dài phía bên có hạch Tất bệnh nhân dùng 2g Perfalgan ngày hậu phẫu thứ sau mổ, sau chuyển sang thuốc giảm loại ñau uống Đau sau mổ Mức ñộ ñau Số ca % Đau mức ñộ nhẹ 175 89,3 Đau mức ñộ vừa 21 10,7 Đau mức ñộ nặng 0 Dẫn lưu sau mỗ 29 trường hợp có dẫn lưu sau mổ gồm 25 trường hợp cắt giáp có kèm theo nạo hạch cổ bên, trường hợp có nạo hạch cổ bên Dẫn lưu sau mổ ñược rút vào ngày thứ sau phẫu thuật Các trường hợp cắt thùy tuyến giáp, cắt giáp gần trọn, cắt giáp toàn phần, cắt giáp có kèm nạo hạch cổ nhóm VI, trường hợp nạo hạch nhóm VI khơng có dẫn lưu sau mổ Thời gian phẫu thuật Loại phẫu thuật Thời gian phẫu thuật Cắt thùy tuyến giáp 45,8 phút (30 phút-75 phút) Cắt giáp gần trọn, cắt giáp toàn phần 75, phút (60 phút- 95 phút) Cắt giáp + nạo hạch cổ 130,6 phút (90 phút- 175 phút) Biến chứng phẫu thuật Khơng có trường hợp chảy máu sau mổ 14 trường hợp (18%) suy phó giáp tạm thời sau cắt giáp toàn phần Liệt tạm thời thần kinh hồi quản: trường hợp (0,03%) BÀN LUẬN Tuyến giáp tuyến nội tiết lớn thể, nơi có nhiều mạch máu Phẫu tích tuyến giáp đòi hỏi nhà phẫu thuật viên phải tỉ mỉ, cầm máu thật tốt giúp mổ thành cơng Lợi ích từ việc cầm máu cắt mơ dao siêu âm tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên phẫu thuật Điều hiển nhiên thấy bệnh nhân hồn tồn khơng dùng phẫu thuật lúc phẫu thuật, tránh ñược di vật khâu sau mổ Khả bóc tách dao siêu âm tốt giúp phẫu thuật viên ngày thu hẹp lại ñường mổ Nếu trước ñây ñường rạch da phẫu thuật tuyến giáp kéo dài qua khỏi bờ ức đòn chủm khoảng cm dùng dao siêu âm đường rạch từ mốc bờ ức ñòn chủm hai bên Đối với bệnh nhân chiều dài đường mổ giảm từ 1,5 đến cm Điều mang lại tính thẩm mỹ cao đặc biệt bệnh nhân nữ, trẻ tuổi Theo nghiên cứu tác giả Shemen, chiều dài ñường rạch da trung bình 4,5 cm (3,5 cm – cm) Tác giả Leonard ghi nhận chiều dài ñường rạch da trung bình 4,15 cm (4 cm – cm) Việc bóc tách dao sóng siêu âm hạn chế tổn thương viêm nhiễm mơ xung quanh so với cầm máu dao ñiện trước ñây Ưu ñiểm dao siêu âm cắt cầm máu xác, tổn thương mơ tối thiểu, bóc tách lớp mơ dễ dàng, khơng có khói, khơng có nhiệt phát tán, khơng có dòng điện chạy qua người bệnh nhân Nhiệt ñộ dao siêu âm từ 50 - 1000C so với nhiệt ñộ dao ñiện từ 150 - 4000C Tổn thương nhu mơ xung quanh dao siêu âm từ – mm, so với tổn thương mơ dao điện thường từ – mm Ít gây tổn thương mơ, hạn chế sang chấn lúc phẫu thuật giúp bệnh Chuyên ñề Ung Bướu 195 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 nhân đau sau mổ Thang ñiểm ñánh giá ñau sau mổ ñược ñưa so sánh hai phương pháp Đau sau mổ xảy nhiều bệnh nhân ñược phẫu tích kẹp cột cầm máu nhiều nghiên cứu Tất bệnh nhân ñược phẫu thuật dao siêu âm chúng tơi cho truyền giảm đau perfalgan lần ngày ngày hậu phậu thứ Với liều thuốc có lẽ khơng đạt giảm ñau ñối với bệnh nhân mổ phương pháp cổ ñiển trước ñây, ñối với mổ dao siêu âm không bệnh nhân đòi hỏi cần dùng thêm thuốc giảm đau, ñau sau mổ dao siêu âm nhiều Các bệnh nhân ñược ñánh giá thang ñiểm ñau từ 1/10 ñến 10/10 Gần 90% bệnh nhân cho sau mổ dao siêu âm khơng đau hay ñau nhẹ Khoảng 10% bệnh nhân có mức ñộ ñau vừa sau mổ (4/10) Khơng có trường hợp bệnh nhân than phiền ñau mức ñộ nặng sau mổ Do việc phẫu tích dao siêu âm phần ñã làm tăng chất lượng sống bệnh nhân Chảy máu sau mổ: Chảy máu mổ làm che khuất cấu trúc quan trọng, làm tăng nguy biến chứng Bóc tách kỹ cầm máu cẩn thận cần thiết ñể ngăn ngừa biến chứng Chảy máu sau phẫu thuật biến chứng nghiêm trọng phẫu thuật tuyến giáp Một khối máu tụ khơng phát diễn tiến nhanh gây chèn ép đường thở gây ngạt thở Tỷ lệ chảy máu sau phẫu thuật tuyến giáp thấp 0,3 - 1%, bác sĩ phẫu thuật phải biết biến chứng có khả gây tử vong Trong nghiên cứu này, tất trường hợp phẫu thuật dao siêu âm không ghi nhận trường hợp chảy máu sau mổ Kỹ thuật phẫu thuật quan trọng Tuyến giáp quan nhiều mạch máu máu ni phong phú Do đó, cần cẩn thận để tránh làm tổn thương mơ tuyến giáp phẫu thuật Phòng ngừa chảy máu sau phẫu thuật phụ thuộc vào trình cầm máu tốt lúc mổ Cầm máu phẫu thuật tuyến giáp ñạt ñược phương tiện kẹp cột chỉ, clip phẫu thuật, ñốt ñiện, dao siêu âm (HS) ñốt ñiện lưỡng cực Trước ñóng vết mổ, cần rửa trưởng mổ kiểm tra cầm máu kỹ Ngay từ giới thiệu dao siêu âm phẫu thuật tuyến giáp, có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu dao siêu âm thời gian phẫu thuật, lượng máu biến chứng sau mổ Có khoảng nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên thực 800 bệnh nhân ñể so sánh hiệu dao siêu âm phẫu thuật cắt giáp từ năm 2000 ñến 2008 Hầu hết kết từ thử nghiệm lâm sàng ñều ghi nhận thời gian phẫu thuật dao siêu âm có giảm ñi so với phẫu thuật qui ước từ 6-78 phút Một nghiên cứu 45 bệnh nhân ñược cắt giáp toàn phần AHEPA University Hospital Hy lạp ghi nhận thời gian phẫu thuật sau cắt giáp toàn phần 76,67 phút, so với mổ phương pháp cổ ñiển 101,74 phút Sự khác biệt có ý nghĩa thông kê Shemen tiến hành phẫu thuật 105 bệnh nhân sử dụng dao siêu âm ghi nhận thời gian phẫu thuật trung bình trường hợp cắt thùy 50 phút cắt giáp toàn phần 80 phút Shemen kết luận sử dụng dao siêu âm có nhiều lợi điểm kỹ thuật kinh ñiển bao gồm giảm thời gian phẫu thuật, khả kiểm sốt chảy máu nhanh an tồn trường phẫu thuật giới hạn Micoli ghi nhận thời gian phẫu thuật sau mổ tuyến giáp dao siêu âm trung bình 40 phút so với mổ dao kinh ñiển 46 phút Một nghiên cứu ghi nhận thời gian phẫu thuật cắt giáp tồn phần Mexico 104 phút thời gian mổ phương pháp cổ ñiển 33 phút Năm 1998, Voutilainen ghi nhận sử dụng dao siêu âm cắt giáp giảm thời gian phẫu thuật trung bình 54 phút Spiperstein ghi nhận dùng dao siêu âm làm giảm thời gian phẫu thuật khoảng 26 phút ñối với trường hợp cắt thùy tuyến giáp 29 phút ñối với trường hợp cắt giáp toàn phần Nghiên cứu tác giả Pon ghi nhận thời gian phẫu thuật sau cắt giáp toàn phần dao siêu âm 114 phút khoảng 23ml máu Lượng máu lúc phẫu thuật yếu tố ñược ño lường nghiên cứu Các nghiên cứu nhận thấy lượng máu sau phẫu thuật dao siêu âm từ 10 ñến 20ml máu Điều ghi nhận từ tất nghiên cứu phẫu thuật dao siêu âm có thời gian mổ nhiều giảm so với phương pháp cổ ñiển Thời gian phẫu thuật giảm từ 1/3 đến ¼ thời gian mổ Nghiên cứu Úc nhận thấy phẫu tích dao siêu âm làm giảm thời gian phẫu thuật khoảng 20 phút (22,5%) trường hợp cắt thùy tuyến giáp làm giảm khoảng 13,5 phút (12,1%) trường hợp cắt giáp tồn phần Kilic ước tính thời gian phẫu thuật giảm trung bình 18% tất phẫu thuật tuyến giáp dùng dao siêu âm Phẫu thuật nhanh hơn, bệnh nhân dùng thuốc mê giúp hạn chế biến chứng thuốc mê Một số nghiên cứu ñánh giá khó khăn lúc phẫu thuật hai phương pháp này, ña phần phẫu thuật viên ñều nhận thấy phẫu tích dao siêu âm cảm giác thuận tiện, dễ dàng lúc mổ Người ta nhận thấy phẫu thuật dao siêu âm phẫu tích nhiều mơ giáp đơn vị thời gian so với mổ phương pháp kinh ñiển Thời gian phẫu thuật nghiên cứu tương tự nghiên cứu khác đặc biệt chúng tơi tâm ñắc ñược dùng dao siêu âm ñể phẫu tích trường hợp carcinơm giáp phẫu thuật Đối với người phẫu thuật viên mổ lại tuyến giáp ñiều khó khăn Chuyên ñề Ung Bướu 196 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ Số * 2010 nhờ đặc tính ưu việt dao siêu âm chúng tơi tự tin bóc tách tuyến giáp trường hợp mổ lại tuyến giáp Phẫu thuật tuyến giáp dao siêu âm giúp nhìn thấy rõ cấu trúc mơ xung quanh liên quan đến tuyến giáp ñặc biệt thần kinh hồi quản tuyến phó giáp Hơn hết, việc nhìn thấy bảo tồn tuyến phó giáp tránh biến chứng suy phó giáp sau mổ giúp cho phẫu thuật viên hoàn toàn yên tâm sau phẫu thuật Tổn thương thần kinh hồi quản biến chứng ñáng lo ngại nghiêm trọng Tỉ lệ liệt thần kinh hồi quản tạm thời khoảng từ 5-7%, liệt thần kinh hồi quản vĩnh viễn 0,92,4% Nghiên cứu Úc ghi nhận tỉ lệ liệt thần kinh hồi quản tạm thời 2,3% nhóm mổ dao siêu âm tất trường hợp hồi phục tốt khơng có trường hợp tổn thương vĩnh viễn Hầu hết nghiên cứu ghi nhận có tỉ lệ thấp khơng có khác chấn thương thần kinh hồi quản hai phương pháp Có nghiên cứu cho chấn thương thần kinh hồi quản tạm thời xảy nhóm có dùng dao siêu âm cao phương pháp cổ điển Tuy nhiên khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê so sánh liệt thần kinh hồi quản nhóm tỉ lệ giảm nhiều phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm Suy phó giáp biến chứng cần ñược ghi nhận phẫu thuật tuyến giáp Nhiều nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ suy phó giáp sau phẫu thuật cắt giáp toàn phần cao, thay đổi nhiều lên đến 69%, nhìn chung tỉ lệ suy tuyến phó giáp vĩnh viễn khoảng từ - 6% theo nhiều nghiên cứu Nghiên cứu Úc ghi nhận tỉ lệ suy tuyến phó giáp tạm thời sau mổ dao siêu âm 13,6%, sau thời gian theo dõi khơng có trường hợp suy tuyến phó giáp vĩnh viễn xảy Nghiên cứu chúng tơi tỉ lệ suy tuyến phó giáp tạm thời sau mổ 18% Các trường hợp ñều ñược theo dõi sau mổ ñược ñiều trị calcium Sau thời gian theo dõi 1,5 - tháng, hầu hết các trường hợp hồi phục hồn tồn khơng có trường hợp suy phó giáp vĩnh viễn KẾT LUẬN Nghiên cứu cho thấy sử dụng dao siêu âm an toàn hiệu phẫu thuật tuyến giáp Thời gian phẫu thuật ngắn hơn, đau sau mổ không gia tăng nhiều biến chứng sau mổ Nên áp dụng phẫu thuật tuyến giáp dao siêu âm cho tất trường hợp Tuy nhiên ñây nghiên cứu tiền cứu mơ tả, cần có thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng để ñánh giá hiệu phẫu thuật tuyến giáp dao siêu âm BV Ung bướug TÀI LIỆU THAM KHẢO David J Parker (2009), Use of the harmonic scalpel in thyroidectomy, ANZ J Surg, Vol 79, pp 476– 480 Leonard D.S (2008) Evaluation of the ultracision ultrasonic dissector in head and neck surgery, Operative Techniques in Otolaryngology Vol 19, pp 59-66 Koutsoumanis K (2007), The use of a harmonic scalpel in thyroid surgery: report of a 3-year experience, The Am J Surg, Vol 193, pp 693–696 Manouras A (2008) Thyroid surgery: comparison between the electrothermal bipolar vessel sealing system, harmonic scalpel, and classic suture ligation, The Am J Surg, Vol 195, pp 48–52 Miccoli P (2006), Randomized Controlled Trial of Harmonic Scalpel Use During Thyroidectomy, Arch Otolaryngol Head Neck Surg, Vol 132,pp.1069-1073 Shemen L.(2002), Thyroidectomy using the harmonic scalpel: Analysis of 105 consecutive cases, Otolaryngol Head Neck Surg, Vol 127,pp 284-288 Yoann P.(2009), Comparison of ligasure vessel sealing system, Harmonic scalpel, and conventional hemostasis in total thyroidectomy Otolaryngology–Head and Neck Surgery, Vol 141, pp 496-501 Chuyên ñề Ung Bướu 197 ... tính ưu việt dao siêu âm chúng tơi tự tin bóc tách tuyến giáp trường hợp mổ lại tuyến giáp Phẫu thuật tuyến giáp dao siêu âm giúp nhìn thấy rõ cấu trúc mơ xung quanh liên quan đến tuyến giáp đặc... suy tuyến phó giáp tạm thời sau mổ dao siêu âm 13,6%, sau thời gian theo dõi khơng có trường hợp suy tuyến phó giáp vĩnh viễn xảy Nghiên cứu chúng tơi tỉ lệ suy tuyến phó giáp tạm thời sau mổ. .. từ giới thiệu dao siêu âm phẫu thuật tuyến giáp, có nhiều nghiên cứu ñánh giá hiệu dao siêu âm thời gian phẫu thuật, lượng máu biến chứng sau mổ Có khoảng nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên