Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá việc chẩn đoán và điều trị huyết khối tĩnh mạch tạng. Hương pháp nghiên cứu : Tiền cứu, cắt ngang các trường hợp lâm sàng. Kết quả nghiên cứu: Tại Bệnh viện Bình Dân, giai đoạn từ 1996-1998, có gặp 2 trường hợp bệnh lý có huyết khối hệ tĩnh mạch mạc treo cửa, trong đó một trường hợp tắc tĩnh mạch mạc treo ruột và một trường hợp huyết khối tĩnh mạch cửa.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học BỆNH LÝ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH HỆ MẠC TREO CỬA Cao Văn Thònh* Văn Tần** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Trong bệnh lý có huyết khối tónh mạch tạng, chẩn đoán nghẽn tónh mạch mạc treo cấp tính thường không rõ ràng trước phải mở bụng Trong đó, việc xác đònh tình trạng huyết khối tónh mạch cửa tiến diễn rõ ràng nhờ có hỗ trợ tích cực phương pháp thăm dò hình ảnh xâm lấn Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá việc chẩn đoán điều trò huyết khối tónh mạch tạng Hương pháp nghiên cứu : Tiền cứu, cắt ngang trường hợp lâm sàng Kết nghiên cứu: Tại Bệnh viện Bình Dân, giai đoạn từ 1996-1998, có gặp trường hợp bệnh lý có huyết khối hệ tónh mạch mạc treo cửa, trường hợp tắc tónh mạch mạc treo ruột trường hợp huyết khối tónh mạch cửa Bàn luận kết luận : Về nguyên xuất huyết khối, xơ gan khó xác đònh Các trường hợp gặp, việc chẩn đoán, điều trò khó khăn gây nhiều bàn cãi Trong xử trí thường chậm, tiên lượng bệnh nặng Chính dạng bệnh lý cần theo dõi nghiên cứu thêm SUMMARY THROMBOSIS OF PORTAL VEIN Cao Van Thinh, Van Tan* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Special issue of Neurosurgery * Vol * Supplement of No * 2004: 516 - 520 Introduction: In diseases of visceral vein thrombosis, the diagnosis of acute mesenteric occlusion is always not clear, but detection of portal vein thrombosis is more clear by the support of less invasion methods of imagination Goal: Assessment of diagnosis and treatment of visceral vein thrombosis Method: Prospective study Results: At Binhdan Hospital from 1996 to 1998, we got cases of thrombosis including one mesenteric vein infarction and the rest was portal vein thrombosis Discussion: It is difficult to determine the etiology of this disease if it is not due to cirrhosis The disease is rare Diagnosis and treatment of the disease are still controversial Prognosis is poor, so the disease should be studied more nhiều nhà chuyên môn Mặc dù tới nay, với ĐẶT VẤN ĐỀ phát triển không ngừng khoa học, đặc biệt Huyết khối tónh mạch hệ mạc treo cửa tương đối phương tiện chẩn đoán Vẫn nhiều trường hợp gặp gặp nhiều khó khăn việc phát bệnh lý chưa phát điều trò kòp thời bệnh sớm(1,3,5) Trong có lónh vực thuộc bệnh lý huyết khối Trong thực hành ngoại khoa, tónh mạch hệ mạc treo cửa trường hợp thường gặp bệnh lý chấn Với nhồi máu tónh mạch mạc treo, theo y văn thương, thể bệnh gặp mối quan tâm khó nghó tới chẩn đoán cách có hệ thống *Bộ môn Ngoại tổng quát TTĐT - Khoa lồng ngực- mạch máu BV Bình Dân TP.HCM 516 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Thông thường bệnh không xác đònh chẩn đoán từ trước mổ dấu hiệu lâm sàng không điển hình không tương xứng với tổn thương Trong thăm dò cận lâm sàng kéo dài lại gây chậm trễ cho phẫu thuật Chính vậy, không trường hợp Bn mổ với chẩn đoán viêm phúc mạc(5) Bệnh lý thuyên tắc tónh mạch cửa thường gặp huyết khối tónh mạch cửa bán khẩn Bn có triệu chứng điển hình dễ nhầm lẫn với nhiều bệnh lý khác đau bụng vùng thượng vò có chừng mực, sốt vừa hay sốt cao, có kèm sốt lạnh run Do tình trạng bệnh lý trọng(3) Vấn đề đặt cho Bác só lâm sàng phát tình trạng bệnh lý huyết khối tónh mạch hệ mạc treo cửa sớm Ngoài xét nghiệm cận lâm sàng truyền thống xét nghiệm huyết học, sinh hoá Chẩn đoán hình ảnh siêu âm Doppler, X quang cần phải “cảnh giác” lâm sàng trước dấu hiệu lâm sàng mơ hồ Đồng thời ứng dụng thêm thủ thuật thăm dò khác nội soi ổ bụng chẩn đoán , sử dụng cấp cứu với bệnh nhân thuộc nhóm nguy cao hay khó xác đònh tổn thương tạng khoang ổ bụng Việc trình bày, phân tích trường hợp gặp lâm sàng nhằm tìm hiểu thêm dạng bệnh lý phần giúp nâng cao chất lượng chẩn đoán điều trò bệnh lý gặp thực hành ngoại khoa bệnh viện trung tâm y khoa nói chung TRÌNH BỆNH ÁN Bệnh án I Bệnh nhân (Bn) Bùi thò H, nữ, sinh năm 1920 Nhập viện đau bụng âm ỉ khắp bụng từ 10 trước đó, đau tăng dần Bn khai trước nhập viện vài ngày có bò tiêu chảy điều trò tạm ổn Tiền : có nằm điều trò “Embolie pulmonaire droit sur phébite ilio-fémorale bilatérale” Cộng Hoà Pháp Tình trạng Bn nhập viện : sốt nhẹ, ói, tiêu chảy, không tiêu máu Bn đau toàn vùng bụng kèm cảm ứng thành bụng Đã tiến hành siêu âm bụng tổng quát chụp bụng không chuẩn bò, không phát bất thường Xét nghiệm huyết học : Bạch cầu 12.000; tiểu cầu 72.000; fibrinogen 200mg/100ml; dự trữ kiềm 17meq/l; cholesterol 3,5g/l; triglycerit 8,2g/l Diễn biến bệnh sau nhập viện : Bn có đau bụng dội, bụng có phản ứng rõ Bn hội chẩn đònh mổ với chẩn đoán viêm phúc mạc” Tường trình phẫu thuật cho thấy : Có đoạn ruột non hoại tử cách góc Streitz 40cm cách góc hồi manh tràng 90cm Đã tiến hành cắt đoạn ruột hoại tử nối tận tận Gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh lý đoạn ruột hoại tử Hậu phẫu : Bn ổn dần, có dùng kháng sinh, Fraxiparin trì nuôi dưỡng đường tónh mạch 10 ngày Kết giải phẫu bệnh : Xác đònh nhồi máu ruột thuyên tắc tónh mạch mạc treo Sau mổ Bn siêu âm Doppler kiểm tra phát có hẹp động mạch cảnh bên phải 70% thuyên tắc tónh mạch nông chân bên phải Theo dõi đònh kỳ sau mổ: Bn có hội chứng MalloyWeiss tình trạng bán tắc ruột Ngoài có đợt tiêu chảy điều trò ổn Bệnh án II Bn Nguyễn Thò T, nữ, sinh năm 1926 Nhập viện đau bụng liên tục vùng thượng vò Theo Bn khai, từ tháng trước Bn có đau bụng vùng thượng vò, kèm theo có sốt nhẹ, có lúc sốt lạnh run, ăn gầy sút Bụng Bn ta dần Gần có đau tức ngực nên Bn khám nằm điều trò Bệnh viện Nguyễn Trãi khoảng tuần, sau chuyển Bệnh viện Bình Dân Tiền : Có đợt điều trò nhồi máu tim Nhiều lần điều trò viêm đau khớp vai bên trái Gần xuất dấu hiệu chán ăn chậm tiêu kéo dài Tình trạng nhập viện : mệt mỏi, dấu hiệu tức ngực Không ói, không cầu máu Khám Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 517 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 bụng thấy bụng chướng, ascite Bn đau bụng vùng thượng vò hạ sườn phải, phản ứng, lách to độ Các xét nghiệm huyết học, sinh hoá cho thấy : bạch cầu 12.500; Hct 28%; TQ 12’’9/12; TCK 30’’/35; SGOT 17UI/L; SGPT 20UI/L; Phosphataza kieàm 152UI/L; Bilirubin TP 3,6ml/l; LH 1,8ml/l; TD 1,8ml/l Amilaza maùu 392UI/L ECG ECHO tim thiếu máu tim cục bộ, có dấu hiệu NMCT cũ, suy tim độ II ECHO Doppler bụng : Huyết khối bít hoàn toàn tónh mạch lách tónh mạch cửa, viêm gan mãn tiến diễn xơ gan, lách to độ 2, có dòch ổ bụng dòch màng phổi bên Diễn biến bệnh điều trò: Bn theo dõi điều trò nội Fraxiparin, Vastarei tuần, tình trạng chung Bn có hơn, bụng mềm bớt đau Bn hội chẩn, loại trừ đònh ngoại khoa chuyển chuyên khoa nội tim mạch theo dõi điều trò tiếp BÀN LUẬN Về mặt sinh bệnh học Nhồi máu tónh mạch mạc treo hậu trường hợp huyết khối tónh mạch mạc treo có diễn tiến đáng ngại lâm sàng So với nhồi máu ruột mạch treo nguyên nhân từ động mạch chiếm khoảng 10%-20%(3,5) Từ sau giai đoạn phù nề, bệnh diễn biến mặng thiếu máu Tuy nhiên tất trường hợp đưa đến hoại tử, thường thấy thành ruột tím dần mạc treo phù nề, thấm dòch Niêm mạc có đốm xuất huyết Khi xuất hiện tượng thấm huyết khoang ổ bụng tiên lượng bệnh xấu Thông thường tình trạng huyết khối tiến triển từ tónh mạch xung quanh gần không hệ tónh mạch mạch treo tràng Trong hệ tónh mạch mạch treo tràng bảo vệ nhánh nối Với trường hợp bệnh nhân có xơ gan trước nơi tắc thân tónh mạch, điều không đôi với tình trạng hoại 518 Nghiên cứu Y học tử cách hệ thống Chẩn đoán lâm sàng Với nhồi máu tónh mạch mạc treo Biểu lâm sàng trầm trọng Bệnh nhân đau bụng lan tỏa khu trú số vùng bụng Đau từ từ, gặp đau bụng đột ngột dội Cơn đau tăng đợt không thiết phải có sốc Trước giai đoạn cấp, thường bệnh nhân có triệu chứng gợi ý không rõ ràng hệ thống Hơn dấu hiệu lâm sàng thường không tương xứng với tổn thương giải phẫu mô tả phẫu thuật Chính mơ hồ triệu chứng lâm sàng dẫn đến việc thực xét nghiệm cận lâm sàng chậm, ảnh hưởng đến kết điều trò Tắc tónh mạch cửa Thường gặp trường hợp huyết khối tónh mạch bán cấp Bệnh nhân đau bụng không dội có kèm theo sốt vừa hay sốt cao, lạnh run Trường hợp huyết khối sâu, xác đònh bệnh khó để ý hơn(1,3,4) Việc điều trò dễ gặp biến chứng sau mổ Với trường hợp có huyết khối tiến triển Trên lâm sàng biểu hội chứng tăng áp lực tónh mạch cửa(1,4) Khi có tổn thương tầng khác hệ cửa hay hệ tónh mạch mạch treo – cửa, xuất dấu hiệu xuất huyết tiêu hoá (XHTH) giãn vỡ tónh mạch thực quản hay vùng tâm vò, tỉ lệ gặp chừng 50% -70% trường hợp tắc tónh mạch cửa(3) Hiếm thấy XHTH vùng đại trực tràng so với trường hợp tắc tónh mạch mạc treo ruột Ngoài ra, số tác giả(1,3), thấy lách to (chiếm 75%), bụng chướng có dòch báng (ascite) chiếm 20%-25%, giãn tónh mạch thực quản triệu chứng hay dấu hiệu sinh học trình tăng lách Các xét nghiệm cận lâm sàng kèm theo Với phát triển kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cho phép khai thác tốt dấu hiệu chủ yếu huyết khối tónh mạch hay tóng mạch mạc treo Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 ruột(1,2,3,4) Chụp bụng không chuẩn bò : có giá tri Tuy nhiên cung cấp hình ảnh mức nước hay hình ảnh ổ bụng mờ, lan tỏa trường hợp nhồi máu mạc treo có biến chứng, có tác dụng chẩn đoán phân biệt trường hợp cấp cứu bụng vết thương thủng tạng, tắc ruột Siêu âm bụng tổng quát: Xác đònh đậm độ ECHO tónh mạch (2), bình thường hệ tónh mạch cửa khó quan sát, có hình ảnh ống xoắn tương đương với hốc, mang tính chất gợi ý Sự kết hợp hai hình ảnh huyết khối hình hốc siêu âm thấy hệ tónh mạch cửa Siêu âm Doppler: Được coi phương tiện tốt để xác đònh huyết khối tónh mạch của, thành mạch Tuy nhiên gặp huyết khối thượng nguồn (tónh mạch mạc treo hay tónh mạch lách) khó đánh giá có cản trở khí diện đường tiêu hoá(2,3) Chụp CT scanner: Về nguyên tắc, đậm độ ECHO tónh mạch tónh mạch mạc treo cửa thấp nhiều so với động mạch chủ, đậm độ không thay đổi sử dụng thuốc cản quang Khi có huyết khối, đường kính tónh mạch cửa tónh mạch mạc treo tăng lên Đậm độ ECHO cao có huyết khối thấp huyết khối cũ, trường hợp cần tìm thêm hình ảnh hốc cấu trúc hình ống Ngoài thấy thời gian thuốc cản quang lưu tónh mạch cửa tăng Người ta cho CT scan nhậy siêu âm chẩn đoán huyết khối phần(3,5) IRM: đánh giá tình trạng huyết khối qua âm vang từ tính, tư cắt phía trước hay đứng dọc Trong trường hợp độ thấm thân tónh mạch cửa bình thường thường không cần tìm dấu hiệu dẫn Trái lại có dấu hiệu dẫn luôn dấu hiệu có huyết khối thực hay giảm dòng chảy tónh mạch cửa Chụp mạch máu khảo sát tạng bụng : Thấy hình ảnh lại chất cản quang vào động mạch chủ Khi bơm thuốc vào nhánh động mạch mạc treo ruột thường thấy hình ảnh co thắt động mạch trường hợp thiếu máu, hình ảnh gợi ý có tình trạng huyết khối Cũng cần lưu ý, kết thấm máu tónh mạch lách tónh mạch mạc treo tràng quan trọng cho đònh phẫu thuật ECHO endoscopie: thường trang bò trung tâm lớn, máy cho phép tiếp cận rõ cấu trúc mạch máu tầng bụng phía Có khả phát dấu hiệu sớm tình trạng tăng áp lực tónh mạch cửa, huyết khối lách, huyết khối tónh mạch mạc treo trường hợp nhiễm trùng hay u tụy(3) Coelioscopie: phương tiện sử dụng lónh vực tiêu hóa có khó khăn đònh chẩn đoán cấp cứu Để xác đònh huyết khối tónh mạch hệ mạc treocửa, việc sử dụng phương tiện cận lâm sàng tùy thuộc vào trường hợp cấp cứu hay không Trong cấp cứu: thường sử dụng chụp bụng không chuẩn bò, xét nghiệm huyết học xác đònh thiếu máu hay máu c ô đặc ECHO Doppler cần thiết thực Hiện coelioscopie đề nghò rộng rãi cấp cứu (trừ trường hợp chống đònh) Ngoài thủ thuật mở bụng thăm dò cấp cứu bàn tới nhiều Trong hoản cảnh không cấp cứu : thường tiến hành làm siêu âm bụng tổng quát siêu âm Doppler Với trường hợp có xác đònh huyết khối tónh mạch cửa, ne7n kết hợp soi dày để xác đònh tình trạng giãn tónh mạch thực quản hay vùng tâm vò Khi siêu âm khó đánh giá, sử dụng chụp CT scan, IRM hay chụp động mạch Tìm hiểu nguyên: Huyết khối tónh mạch cửa hay tónh mạch mạc treo ruột chia thành nhóm huyết khối bệnh nhân có tăng áp lực tónh mạch cửa trước hay bệnh nhân có gan tốt Một số nghiên cứu cho huyết khối tónh mạch sâu vùng bụng thường kèm với bệnh lý khác Huyết khối tónh mạch cửa bệnh nhân có tăng áp lực tónh mạch cửa từ trước : sơ gan nguyên nhân thường gặp nhất, chiếm 25%- 30% trường hợp Trong phẫu thuật tử thi tỉ lệ gặp tới 50%(3) Cần ý kiểm tra loại trừ K gan gặp huyết khối tónh mạch Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 519 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 sâu sơ gan Cũng không nên xác đònh cục máu đông huyết khối dễ dàng từ u bướu huyết khối Người ta cho nhánh mạch có huyết khối tiên lượng bệnh nặng Và động tác chích sơ gây huyết khối tónh mạch cửa(3) Ngoài số bệnh lý gặp gan tăng sản, xơ gan cửa, tắc tónh mạch, ban xuất huyết gan Huyết khối tónh mạch cửa viêm gan : thường thứ phát sau nhiễm trùng, chấn thương, có chèn ép thân tónh mạch cửa Ở trường hợp nhiễm trùng, từ vi trùng tự do, gay nhiễm độc, làm tởn thương lớp nội mô thành mạch cấu thành huyết khối Trong thường hợp có phẫu thuật ổ bụng mổ tụy, mổ ung thư hay viêm tụy cấp, viêm tụy mãn rối loạn đông máu đưa tới huyết khối hệ tónh mạch lách-cửa Mặc dù 10%-15% huyết khối hệ tónh mạch lách cửa không rõ nguyên nhân(1,3) Điều trò huyết khối hệ tónh mạch mạc treo-cửa Được chia tùy theo tình trạng cấp cứu hay trì hoãn Trong cấp cứu: hồi sức nội khoa (sử dụng Heparin hay, phẫu thuật loại trừ tình trạng ruột hoại tử Trái lại việc tiến hành phẫu thuật lấy cục máu đông, nhìn chung hiệu qủa, khả tái phát cao phải kiểm soát trình đông máu Hiện trường hợp giãn vỡ tónh mạch thực quản nội soi chích cầm máu hiệu quả, dùng sonde có bóng chèn để cẩm máu Việc tạo shunt đường cổ chống đònh trường hợp Nghiên cứu Y học sử dụng Fibrinolytique Phòng ngữa huyết khối antivitamim K với trường hợp có huyết khối mãn Trong vòng 15-20 năm nay, phẫu thuật điều trò tăng áp lực tónh mạch cửa thành công Song việc sử dụng Bétabloquant nội soi chích xơ giãn tónh mạch cửa tỏ hiệu quả, xuất huyết tái phát KẾT LUẬN Huyết khối hệ tónh mạch mạc treo cửa gặp thường khó xác đònh, dẫn đến việc xử trí muộn tiên lượng nặng Vấn đề đặt cho Bác só lâm sàng phải nghó tới tìm cách phát tình trạng huyết khối hệ tónh mạch mạc treo - cửa giai đoạn bán cấp Vai trò quan trọng phương tiện thăm dò không xâm lấn, giúp chẩn đoán, có tác dụng tốt cải thiện tiên lượng bệnh Kết điều trò với trường hợp không cấp cứu ngày tốt hơn, không thiết phải phẫu thuật Những nghiên cứu nguyên gây bệnh làm phong phú thêm khả chẩn đoán điều trò bệnh TÀI LIỆU THAM KHAÛO HENRI BOCCALON (1997), Thromboses veineuses d’organe, Maladies Vasculaire, pp 219-221 LAROCHE J.P., DAUZAT M., MULLER G., JANBON C.H., (1993), Le Doppler couleur veineux avantages, Actualiteùs Vasculaires, Octobre N5, pp 15-17 MOREAY M (1995), Thromboses veineuses du système mésentérico-porte, Maladie Thrombo-embolique veineuse, pp 211-216 WAYFLYE M., CALLERY M.P (1995), Portal hypertension, Vascular Surgery, pp 1621-1663 CAO VĂN THỊNH, VĂN TẦN (1998), Nhồi máu ruột mạc treo, Ngoại khoa, tập XXXI, Tr 34-39 Ngoài tình trạng cấp cứu: điều trò theo nguyên nhân, với huyết khối tạo thường điều trò có hiệu qủa, có 520 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 ... nguyên: Huyết khối tónh mạch cửa hay tónh mạch mạc treo ruột chia thành nhóm huyết khối bệnh nhân có tăng áp lực tónh mạch cửa trước hay bệnh nhân có gan tốt Một số nghiên cứu cho huyết khối tónh mạch. .. độ ECHO tónh mạch tónh mạch mạc treo cửa thấp nhiều so với động mạch chủ, đậm độ không thay đổi sử dụng thuốc cản quang Khi có huyết khối, đường kính tónh mạch cửa tónh mạch mạc treo tăng lên... u bướu huyết khối Người ta cho nhánh mạch có huyết khối tiên lượng bệnh nặng Và động tác chích sơ gây huyết khối tónh mạch cửa( 3) Ngoài số bệnh lý gặp gan tăng sản, xơ gan cửa, tắc tónh mạch,