Mục tiêu của bài viết là đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân (BN) trước khi phẫu thuật cắt dạ dày. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu cắt ngang mô tả 112 BN từ 18 - 65 tuổi có chỉ định cắt dạ dày từ tháng 5 - 2011 đến 11 - 2013 bằng các phương pháp đo chỉ số nhân trắc, công cụ SGA, tỷ lệ sụt cân trước phẫu thuật 2 tháng, 6 tháng.
Tạp chí y - dợc học quân số 4-2018 TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT CẮT DẠ DÀY TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Trương Thị Thư*; Nguyễn Thanh Chò** Hồng Mạnh An**; Phạm Đức Minh** TĨM TẮT Mục tiêu: đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân (BN) trước phẫu thuật cắt dày Đối tượng phương pháp: nghiên cứu cắt ngang mô tả 112 BN từ 18 - 65 tuổi có định cắt dày từ tháng - 2011 đến 11 - 2013 phương pháp đo số nhân trắc, công cụ SGA, tỷ lệ sụt cân trước phẫu thuật tháng, tháng Kết quả: tỷ lệ suy dinh dưỡng (SDD) theo phương pháp nhân trắc BMI 44,6%; theo phương pháp SGA, tỷ lệ BN có dinh dưỡng 89,3% Giảm cân trước phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao (85%), tỷ lệ BN giảm > 5% cân nặng tháng, tháng trước phẫu thuật 31,2% 62,5% Kết luận: tỷ lệ SDD BN trước phẫu thuật dày cao, BN nhập viện cần đánh giá tình trạng dinh dưỡng để có can thiệp dinh dưỡng phù hợp giúp bác sỹ lâm sàng tiên lượng mổ * Từ khóa: Suy dinh dưỡng; Tình trạng dinh dưỡng; Phẫu thuật dày Nutritional Status of Patients before Stomach Surgery in 103 Military Hospital Summary Objectives: To assess nutritional status of patients before stomach surgery Subjects and methods: Cross-sectional, descriptive study of 112 patients aged 18 - 65 years old who had designated stomach surgery from May, 2011 to Nov, 2013 by the measurement of anthropometric indices, SGA, weight loss before surgery for months, months Results: The rate of malnutrition by BMI methods was 44.6% and SGA method was 89.3% Preoperative weight loss was high (85%), in which, patients had a weight loss of more than 5% in months, months before surgery were 31.2% and 62.5%, respectively Conclusion: Malnutrition rate in patients before stomach surgery was very high, so the hospitalized patients should be assessed for nutritional status in order to have appropriate nutritional interventions and to help the clinician make the surgical prognosis * Keyword: Malnutrition; Nutritional status; Stomach surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Tỷ lệ SDD bệnh viện cao, đặc biệt nhóm BN ngoại khoa Theo Hiệp hội Dinh dưỡng lâm sàng châu Âu (ESPEN, 2006), tỷ lệ SDD chiếm 20 - 60% BN nằm viện có đến 30 - 90% bị cân thời gian điều trị, tỷ lệ SDD BN phẫu thuật 40 - 50% [1, 2] Hậu SDD công nhận từ năm 1976, Studley nghiên cứu thấy có * Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Trương Thị Thư (truongthu16hd@gmail.com) Ngày nhận bài: 02/02/2018; Ngày phản biện đánh giá báo: 19/03/2018 Ngày báo đăng: 26/03/2018 44 t¹p chÝ y - dợc học quân số 4-2018 mi quan h việc giảm cân trước phẫu thuật tỷ lệ tử vong SDD coi nguyên nhân gây biến chứng sau phẫu thuật SDD thiếu hụt chất dinh dưỡng có tác động nghiêm trọng đến lành vết thương, thiếu protein giảm hình thành mao mạch mới, giảm tăng sinh tế bào sợi tổng hợp collagen, cung cấp đủ protein cần thiết cho lành vết thương [1, 3, 6] BN phẫu thuật đường tiêu hóa có nguy cạn kiệt nguồn dinh dưỡng dự trữ do: chế độ dinh dưỡng không đầy đủ; rối loạn tiêu hóa kéo dài, giảm hấp thu; nhu cầu dinh dưỡng tăng sau phẫu thuật Tình trạng SDD liên quan đến nhiều vấn đề lâm sàng bệnh viện, BN tiếp tục SDD nằm viện [1, 3] Hiện nay, việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng BN nằm viện chưa coi trọng Cần tiến hành nhiều nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng BN trước phẫu thuật để đưa giải pháp hỗ trợ dinh dưỡng phù hợp với người bệnh, chuẩn bị BN trước phẫu thuật tiên lượng điều trị Chúng tiến hành đề tài với mục tiêu: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng BN trước phẫu thuật cắt dày ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 112 BN, tuổi từ 18 - 65 (trung bình 52,1 tuổi), khơng mắc bệnh phối hợp, định phẫu thuật cắt dày từ tháng - 2011 đến 11 - 2013 Bệnh viện Quân y 103 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mơ tả, BN đánh giá tình trạng dinh dưỡng vào viện, thu thập số liệu nhân trắc đánh giá tình trạng dinh dưỡng số BMI phương pháp SGA Công cụ tiêu nghiên cứu Hồ sơ bệnh án, cân Tanita điện tử độ xác 0,1 kg để cân trọng lượng BN Thước đo chiều cao, độ xác cm, đo tư đứng với điểm chạm: gót, bắp chân, mơng, vai, chẩm Đánh giá số BMI theo hướng dẫn Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2000) theo tiêu chuẩn châu Á Thái Bình Dương (IDI & WPRO) (kg/m2) BMI (chỉ số khối thể) = [cân nặng (kg)] [chiều cao (m)] Bảng 1: Đánh giá, phân loại tình trạng dinh dưỡng Tình trạng dinh dưỡng Chỉ số BMI (WHO) IDI & WPRO (kg/m ) Thiếu lượng trường diễn (CED) < 18,50 < 18,50 Gày độ 17,00 - 18,99 17,00 - 18,99 Gày độ 16,00 - 16,99 16,00 - 16,99 Gày độ < 16,00 < 16,00 Bình thường 18,50 - 24,99 18,50 - 22,99 Thừa cân BMI ≥ 25,00 Tiền béo phì 25,00 - 29,99 23,00 - 24,99 Béo phì độ I 30,00 - 34,99 25,00 - 29,99 Béo phì độ II 35,00 - 39,99 BMI ≥ 23,00 30 - 34,9 (CED: Chronic Energy Deficiency) SGA (Subjective global assessment): kỹ thuật kết hợp liệu từ chủ quan khách quan Phần một: kiểm tra cân nặng, chế độ ăn, triệu chứng tiêu hóa, thay đổi chức Phần hai: kiểm tra lớp mỡ da, teo cơ, phù, cổ chướng Đánh giá SGA qua mức độ (A: dinh dưỡng tốt; B, C: SDD mức độ vừa nặng) Các biến cố có giá trị tính điểm chung bao gồm sụt cân, ăn, lớp cơ, lớp mỡ dự trữ [5] 45 T¹p chÝ y - dợc học quân số 4-2018 KT QU NGHIấN CỨU Bảng 2: Đặc điểm chung Nhóm can thiệp (n = 55) Nhóm đối chứng (n = 57) Chung Nam 32 (58,2%) 42 (73,7%) 74 (66,1%) Nữ 23 (41,8%) 15 (26,3%) 38 (3,9%) < 50 tuổi 21 (38,2%) 15 (26,3%) 36 (32,1%) ≥ 50 tuổi 34 (61,8%) 42 (73,7%) 76 (67,9%) X ± SD 51,1 ± 8,4 53,2 ± 9,3 52,1± 8,7 Các tiêu Giới Tuổi p 0,08 a 0,179 a 0,064 b (a: t-student test; b: Fisher's Exact test, Exact Sig (2-sided)) Tuổi trung bình nhóm can thiệp nhóm đối chứng 51,1 tuổi 53,2 tuổi Tỷ lệ phân bố tuổi 50 tuổi hai nhóm tương đồng với Bảng 3: Một số số nhân trắc đối tượng Nhóm can thiệp (n = 55) Nhóm đối chứng (n = 57) Tổng (n = 112) p Cân nặng 48,6 ± 7,3 51,0 ± 8,1 49,8 ± 7,8 0,04 b Chiều cao 1,61 ± 0,07 1,62 ± 0,05 1,61 ± 0,06 0,44 b 18,7 ± 19,4 ± 2,7 19,1 ± 2,4 0,08 b Đặc điểm BMI (b: Fisher's Exact test, Exact Sig (2-sided)) Cân nặng trung bình: 49,8 kg; chiều cao trung bình: 1,61 m; BMI trung bình: 19,1 Bảng 4: Đặc điểm BMI Tình trạng dinh dưỡng Nhóm can thiệp (n = 55) Nhóm đối chứng (n = 57) Tổng (n = 112) n % n % n % Gày độ (< 16) 3,6 7,0 5,4 Gày độ (16 - 16,99) 16,4 12,3 16 14,2 Gày độ (17 - 18,49) 18 32,7 10 17,5 28 25,0 Bình thường (18,5 - 24,9) 26 47,3 35 61,4 61 54,5 Thừa cân (≥ 25) 0,0 1,8 0,9 55 49,1 57 50,9 112 100,0 Tổng p 0,24 a (a: t-student test) Khơng có khác biệt tỷ lệ gày độ 3, gày độ 2, gày độ 1, bình thường, thừa cân hai nhóm nghiên cứu (p > 0,05) 54,5% đối tượng nghiên cứu mức dinh dưỡng bình thường, 44,7% gày 0,9% thừa cân 46 t¹p chÝ y - dợc học quân số 4-2018 Biu 1: Tình trạng dinh dưỡng theo SGA đối tượng nghiên cứu vào viện Ở nhóm can thiệp, tỷ lệ BN có tình trạng dinh dưỡng bình thường (SGA-A) chiếm 3,6%, nguy nhẹ: 60%, nguy cao: 36,4% Ở nhóm đối chứng, tỷ lệ 17,5%; 54,4% 28,1% (p = 0,055) Tỷ lệ chung tất BN trước phẫu thuật: khơng có nguy cơ: 12 BN (10,7%); nguy nhẹ: 64 BN (57,1%) nguy cao: 36 BN (32,1%) Bảng 5: Đặc điểm tình trạng giảm cân theo thời điểm trước phẫu thuật Thời điểm tháng Can thiệp (n = 55) Tổng (n = 112) n % n % n % Không cân 10,9 15,8 15 13,4 < 5% 32 58,2 30 52,6 62 55,4 - 10% 15 27,3 17 29,8 32 28,6 > 10% 3,6 1,8 2,6 X ± SD tháng Đối chứng (n = 57) 2,2 ± 1,1 2,1 ± 1,4 2,1 ± 1,2 Không cân 16,4 10 17,5 19 17,0 < 5% 14,5 15 26,3 23 20,5 - 10% 20 36,4 16 28,1 36 32,1 > 10% 18 32,7 16 28,1 34 30,4 X ± SD 4,5 ± 2,4 4,2 ± 2,7 4,3 ± 2,5 p 0,78 a 0,32 b 0,438 0,39 a b (a: t-student test; b: Fisher's Exact test, Exact Sig (2-sided)) Tỷ lệ BN cân không mong muốn < 5%; - 10%; > 10% trước thời điểm nhập viện 55,4%; 28,6%; 2,6% thời điểm tháng 17%; 20,5% 30,4% thời điểm tháng (p > 0,05) Tỷ lệ cân trung bình thời điểm tháng trước phẫu thuật 2,1 kg, thời điểm tháng trước phẫu thuật 4,3 kg (p > 0,05) 47 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 4-2018 BÀN LUẬN Kết nghiên cứu chúng tơi tình trạng dinh dưỡng BN trước phẫu thuật SDD tình trạng hay gặp BN phẫu thuật ổ bụng - tiêu hóa có chuẩn bị thời điểm nhập viện Tỷ lệ SDD khác tùy theo phương pháp đánh giá Chúng sử dụng phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (SGA), số khối thể (BMI), độ sụt cân tháng, tháng để xác định tình trạng dinh dưỡng BN trước phẫu thuật cắt dày Phương pháp đánh giá BMI BMI trung bình nghiên cứu 19,1, Nguyễn Thùy An 20,32, Lưu Ngân Tâm (2009) 20,83, Chu Thị Tuyết 19,7 BMI BN nằm viện thấp nghiên cứu khác, tỷ lệ BN có số BMI < 18,5 cao kết Lưu Ngân Tâm CS (2011) tình trạng dinh dưỡng trước mổ biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật gan, mật, tụy Bệnh viện Chợ Rẫy (43,4% so với 35,9% 32%) [2, 3] Nhưng kết tương đương với nghiên cứu Chu Thị Tuyết Phẫu thuật dày có tỷ lệ SDD cao (45,7%) [2], đặc biệt 19,6% BN có BMI < 17, 5,4% BN SDD nặng (BMI < 16) BMI < 16 xem SDD nặng, nguy tử vong cao, nhiên, BN có BMI giới hạn bình thường, chí thừa cân, béo phì BN có sụt cân khơng chủ ý > 10% thời gian ngắn tháng, tháng phương pháp số khối khơng phản ánh tình trạng dinh dưỡng, thực tế BN có nguy dinh dưỡng [3] Vì thế, với đánh giá tình trạng dinh dưỡng 48 theo BMI, chúng tơi đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp SGA, phương pháp có độ nhạy độ đặc hiệu cao để đánh giá tình trạng dinh dưỡng BN ngoại khoa [1, 5] Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng cơng cụ SGA Destky nghiên cứu 202 BN phẫu thuật đường tiêu hóa thấy 10% BN bị biến chứng liên quan đến dinh dưỡng Tỷ lệ biến chứng BN SDD nặng 67% [5] Theo Phạm Thu Hương (2001), tỷ lệ SDD ngoại khoa với BMI < 18,5 51,3%, SGA có 66,4% SDD [2] Các nghiên cứu SGA phương pháp có giá trị tiên đốn hậu lâm sàng sau phẫu thuật Nhiều nghiên cứu sử dụng SGA để sàng lọc nguy SDD BN trước phẫu thuật [5, 6] BN nhập viện để phẫu thuật cắt dày có nguy SDD cao Kết nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ SDD theo SGA (SGA-B SGA-C) BN trước phẫu thuật cắt dày cao (89,3%), cao Phạm Văn Năng (2006) đánh giá tình trạng dinh dưỡng BN phẫu thuật Bệnh viện Cần Thơ cho thấy 55,7% BN trước phẫu thuật SDD (SGA mức độ B C), tỷ lệ SDD BN phẫu thuật ổ bụng - tiêu hóa 77,7% [3] Tác giả phát thấy toàn đối tượng bị biến chứng nhiễm trùng vết mổ 76,5% có biến chứng xì rò sau mổ [3] Theo Lưu Ngân Tâm, tỷ lệ SDD BN trước phẫu thuật gan, mật Bệnh viện Chợ Rẫy 50,0% [3] Các nghiên cứu khác giới cho thấy BN trước phẫu thuật ổ bụng có tỷ lệ cao SDD theo ỏnh giỏ SGA [5, 6] tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 4-2018 Tỷ lệ SDD đánh giá SGA cao gấp đôi so với đánh giá BMI (89,3% so với 44,6%), gần 85% BN có giảm cân trước phẫu thuật tháng, tháng tỷ lệ lớn có giảm > 10% cân nặng thể tháng (30,4%), BMI giới hạn bình thường Điều cho thấy, theo thời gian, tỷ lệ SDD bệnh viện không giảm mà có xu hướng tăng lên, trái ngược hẳn với tình trạng SDD cộng đồng ngày giảm tình trạng dinh dưỡng cộng đồng quan tâm cải thiện Có thể thấy phương pháp đánh giá SGA có khả tầm sốt đối tượng SDD tốt hơn, đánh giá nguy sớm BN có vấn đề dinh dưỡng có SDD thực so với sử dụng cân nặng đơn hay số BMI Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng độ sụt cân vòng tháng, tháng trước phẫu thuật BN vào viện để phẫu thuật cắt dày có tình trạng giảm cân trước phẫu thuật vòng tháng, tháng 87% 83% Trước tháng, 31,2% giảm cân > 5% tháng trước 62,5% giảm cân > 5%, đó, có đến 30,4% giảm cân > 10% Như vậy, hầu hết BN bệnh lý dày mạn tính có định phẫu thuật có tình trạng giảm cân trước phẫu thuật nhiều, tình trạng dinh dưỡng suy kiệt Đa phần BN ý đến vấn đề sụt cân Một số không nhớ rõ cân nặng nhận thấy gày mòn rõ rệt Giảm cân thời gian tháng trước phẫu thuật cho số sàng lọc dinh dưỡng có giá trị Giảm cân thời gian tháng tiêu chuẩn lựa chọn phương pháp nuôi dưỡng cho BN sau phẫu thuật [1, 6] Chúng thấy tỷ lệ giảm cân không mong muốn > 10% tháng trước nhập viện 30,4% Kết cao Chu Thị Tuyết: tình trạng cân khơng mong muốn thời gian tháng trước thời điểm nhập viện > 10% 29,2% Tình trạng giảm cân loại phẫu thuật trước thời điểm nhập viện, phẫu thuật dày có tỷ lệ giảm cân 78,3% [2] Nghiên cứu Braga (2002) 650 BN phẫu thuật đường tiêu hóa cho thấy tỷ lệ BN giảm cân > 10% trước phẫu thuật 56,6% Như vậy, với ba cách đánh giá tình trạng dinh dưỡng (SGA, BMI, độ sụt cân), kết nghiên cứu chúng tơi cao tác giả khác, phần lớn nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng chung BN ngoại khoa, đối tượng nghiên cứu BN mắc bệnh dày mạn tính (do loét ung thư) nên BN bị suy kiệt nhiều Mặt khác, BN thường điều kiện kinh tế, sống nơng thơn, nhận thức hạn chế, khơng khám sức khỏe định kỳ nên không phát bệnh sớm, đến giai đoạn toàn phát, BN chán ăn lâu ngày, mệt mỏi, nôn kéo dài, đau nhiều khám, tình trạng giảm cân thường nhiều rõ Qua kết nghiên cứu, nhận thấy BN vào viện phẫu thuật, đặc biệt phẫu thuật đường tiêu hóa cần sàng lọc đánh giá tình trạng dinh dưỡng để phát nguy dinh dưỡng, qua can thiệp kịp thời dinh dng 49 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 4-2018 KẾT LUẬN Suy dinh dưỡng tình trạng phổ biến BN nhập viện để phẫu thuật ổ bụng tiêu hóa, đặc biệt BN phẫu thuật cắt dày Tỷ lệ thiếu lượng trường diễn (BMI < 18,5 kg/m2) thời điểm trước phẫu thuật 44,6% Tỷ lệ nguy SDD theo đánh giá SGA cao (89,3%), nguy SDD mức độ vừa: 57,2%, nguy SDD nặng: 32,1% Tỷ lệ BN cân không mong muốn > 10% thời gian tháng, tháng trước thời điểm nhập viện 30,4% 2,6% TÀI LIỆU THAM KHẢO Sobotka, Allision S.P, Fuerst P Các kỹ thuật đánh giá tình trạng dinh dưỡng (Vol 1, tr.14-15); dinh dưỡng chu phẫu (Vol 1, tr.296-301) Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thị Quỳnh Hoa (dịch) Những vấn đề dinh dưỡng lâm sàng 2004 Chu Thị Tuyết Hiệu dinh dưỡng toàn diện cho BN phẫu thuật ổ bụng - tiêu hóa mổ có chuẩn bị Khoa Tiêu hóa, Bệnh viện 50 Bạch Mai năm 2013 Luận án Tiến sỹ Y học Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương 2015 Đặng Trần Khiêm, Lưu Ngân Tâm CS Tình trạng dinh dưỡng chu phẫu kết sớm sau mổ bệnh gan mật tụy Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh 2013, 17 (1), tr.328-334 Bauer J, Capra Use of the scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) as a nutrition assessment tool in patients with cancer European Journal of Clinical Nutrition 2002, 56, pp.779-785 Destky A.S, McLaughlin J.R, Baker J.P, Jonhnston N, Whittaker S, Mendelson R.A, Jeejeebhoy K.N What is subjective global assessment of nutritional status? Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1987, 11 (1), pp.8-13 Detsky A.S, Baker J.P, O’Rourke K et al Predicting nutrition-associated complications for patients undergoing gastrointestinal surgery JPEN 1987, 11 (5), pp.440-446 Studley H.O Percentage of weight loss, a basic indicator of surgical risk in patients with chronic peptic ulcer JAMA 2001, 106, pp.458-460 ... SGA (SGA-B SGA-C) BN trước phẫu thuật cắt d y cao (89,3%), cao Phạm Văn Năng (2006) đánh giá tình trạng dinh dưỡng BN phẫu thuật Bệnh viện Cần Thơ cho th y 55,7% BN trước phẫu thuật SDD (SGA mức... giá tình trạng dinh dưỡng để phát nguy dinh dưỡng, qua can thiệp kịp thời dinh dưỡng 49 T¹p chÝ y - dợc học quân số 4-2018 KT LUN Suy dinh dưỡng tình trạng phổ biến BN nhập viện để phẫu thuật ổ... đề dinh dưỡng có SDD thực so với sử dụng cân nặng đơn hay số BMI Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng độ sụt cân vòng tháng, tháng trước phẫu thuật BN vào viện để phẫu thuật cắt d y có tình