Mục tiêu của bài viết là đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân (BN) trước khi phẫu thuật cắt dạ dày. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu cắt ngang mô tả 112 BN từ 18 - 65 tuổi có chỉ định cắt dạ dày từ tháng 5 - 2011 đến 11 - 2013 bằng các phương pháp đo chỉ số nhân trắc, công cụ SGA, tỷ lệ sụt cân trước phẫu thuật 2 tháng, 6 tháng.
Trang 1TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN TRƯỚC
PHẪU THUẬT CẮT DẠ DÀY TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
Trương Thị Thư*; Nguyễn Thanh Chò**
Hoàng Mạnh An**; Phạm Đức Minh**
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân (BN) trước khi phẫu thuật cắt dạ
dày Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu cắt ngang mô tả 112 BN từ 18 - 65 tuổi có chỉ định
cắt dạ dày từ tháng 5 - 2011 đến 11 - 2013 bằng các phương pháp đo chỉ số nhân trắc, công cụ
SGA, tỷ lệ sụt cân trước phẫu thuật 2 tháng, 6 tháng Kết quả: tỷ lệ suy dinh dưỡng (SDD) theo
phương pháp nhân trắc BMI là 44,6%; theo phương pháp SGA, tỷ lệ BN có dinh dưỡng kém 89,3% Giảm cân trước phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao (85%), trong đó tỷ lệ BN giảm > 5% cân
nặng trong 2 tháng, 6 tháng trước phẫu thuật lần lượt là 31,2% và 62,5% Kết luận: tỷ lệ SDD của
BN trước phẫu thuật dạ dày rất cao, vì thế BN nhập viện cần được đánh giá tình trạng dinh dưỡng để có can thiệp dinh dưỡng phù hợp và giúp bác sỹ lâm sàng tiên lượng cuộc mổ
* Từ khóa: Suy dinh dưỡng; Tình trạng dinh dưỡng; Phẫu thuật dạ dày
Nutritional Status of Patients before Stomach Surgery in
103 Military Hospital
Summary
Objectives: To assess nutritional status of patients before stomach surgery Subjects and methods: Cross-sectional, descriptive study of 112 patients aged 18 - 65 years old who had designated stomach surgery from May, 2011 to Nov, 2013 by the measurement of anthropometric indices, SGA, weight loss before surgery for 2 months, 6 months Results: The rate of malnutrition by BMI methods was 44.6% and SGA method was 89.3% Preoperative weight loss was high (85%), in which, patients had a weight loss of more than 5% in 2 months, 6 months before surgery were 31.2% and 62.5%, respectively Conclusion: Malnutrition rate in patients before stomach surgery was very high, so the hospitalized patients should be assessed for nutritional status in order to have appropriate nutritional interventions and to help the clinician make the surgical prognosis
* Keyword: Malnutrition; Nutritional status; Stomach surgery
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỷ lệ SDD bệnh viện còn cao, đặc biệt
ở nhóm BN ngoại khoa Theo Hiệp hội
Dinh dưỡng lâm sàng châu Âu (ESPEN,
2006), tỷ lệ SDD chiếm 20 - 60% BN
nằm viện và có đến 30 - 90% bị mất cân trong thời gian điều trị, trong đó tỷ lệ SDD ở
BN phẫu thuật là 40 - 50% [1, 2] Hậu quả của SDD được công nhận từ những năm 1976, Studley nghiên cứu thấy có
* Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương
** Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Trương Thị Thư (truongthu16hd@gmail.com)
Ngày nhận bài: 02/02/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 19/03/2018
Ngày bài báo được đăng: 26/03/2018
Trang 2mối quan hệ giữa việc giảm cân trước
phẫu thuật và tỷ lệ tử vong SDD được
coi là một trong những nguyên nhân chính
gây ra các biến chứng sau phẫu thuật
SDD hoặc thiếu hụt chất dinh dưỡng có
tác động nghiêm trọng đến lành vết thương,
thiếu protein giảm hình thành mao mạch
mới, giảm tăng sinh tế bào sợi và tổng
hợp collagen, cung cấp đủ protein rất cần
thiết cho lành vết thương [1, 3, 6]
BN phẫu thuật đường tiêu hóa có nguy
cơ cạn kiệt nguồn dinh dưỡng dự trữ do:
chế độ dinh dưỡng không đầy đủ; rối loạn
tiêu hóa kéo dài, giảm hấp thu; nhu cầu
dinh dưỡng tăng sau phẫu thuật Tình
trạng SDD liên quan đến nhiều vấn đề
lâm sàng trong bệnh viện, BN tiếp tục
SDD khi nằm viện [1, 3]
Hiện nay, việc đánh giá tình trạng dinh
dưỡng của BN nằm viện chưa được coi
trọng Cần tiến hành nhiều nghiên cứu về
tình trạng dinh dưỡng của BN trước phẫu
thuật để đưa ra giải pháp hỗ trợ dinh
dưỡng phù hợp với người bệnh, chuẩn bị
BN trước phẫu thuật và tiên lượng điều
trị Chúng tôi tiến hành đề tài với mục
tiêu: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của
BN trước phẫu thuật cắt dạ dày
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
112 BN, tuổi từ 18 - 65 (trung bình
52,1 tuổi), không mắc bệnh phối hợp,
được chỉ định phẫu thuật cắt dạ dày từ
tháng 5 - 2011 đến 11 - 2013 tại Bệnh
viện Quân y 103
2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả, BN được
đánh giá tình trạng dinh dưỡng khi vào
viện, thu thập số liệu về nhân trắc và
đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng chỉ
số BMI và phương pháp SGA
3 Công cụ và các chỉ tiêu nghiên cứu
Hồ sơ bệnh án, cân Tanita điện tử độ chính xác 0,1 kg để cân trọng lượng BN Thước đo chiều cao, độ chính xác 1 cm,
đo ở tư thế đứng với 5 điểm chạm: gót, bắp chân, mông, vai, chẩm Đánh giá chỉ
số BMI theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO, 2000) và theo tiêu chuẩn của châu Á Thái Bình Dương (IDI & WPRO) (kg/m2)
[cân nặng (kg)] BMI (chỉ số khối cơ thể) =
[chiều cao (m)]2
dinh dưỡng
Tình trạng dinh dưỡng Chỉ số BMI (WHO) IDI & WPRO (kg/m 2 )
Thiếu năng lượng trường diễn (CED) < 18,50 < 18,50 Gày độ 1 17,00 - 18,99 17,00 - 18,99 Gày độ 2 16,00 - 16,99 16,00 - 16,99 Gày độ 3 < 16,00 < 16,00 Bình thường 18,50 - 24,99 18,50 - 22,99 Thừa cân BMI ≥ 25,00 BMI ≥ 23,00 Tiền béo phì 25,00 - 29,99 23,00 - 24,99 Béo phì độ I 30,00 - 34,99 25,00 - 29,99 Béo phì độ II 35,00 - 39,99 30 - 34,9
(CED: Chronic Energy Deficiency)
SGA (Subjective global assessment):
là kỹ thuật kết hợp dữ liệu từ chủ quan
và khách quan Phần một: kiểm tra cân nặng, chế độ ăn, các triệu chứng tiêu hóa, những thay đổi chức năng Phần hai: kiểm tra mất lớp mỡ dưới da, teo cơ, phù,
cổ chướng Đánh giá SGA qua 3 mức độ (A: dinh dưỡng tốt; B, C: SDD mức độ vừa và nặng) Các biến cố có giá trị trong tính điểm chung bao gồm sụt cân, kém
ăn, mất lớp cơ, mất lớp mỡ dự trữ [5]
Trang 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
(n = 55)
Nhóm đối chứng
Giới
a
< 50 tuổi 21 (38,2%) 15 (26,3%) 36 (32,1%)
a
Tuổi
(a: t-student test; b: Fisher's Exact test, Exact Sig (2-sided))
Tuổi trung bình của nhóm can thiệp và nhóm đối chứng là 51,1 tuổi và 53,2 tuổi Tỷ lệ phân bố tuổi trên và dưới 50 tuổi ở hai nhóm tương đồng với nhau
Đặc điểm Nhóm can thiệp (n = 55) Nhóm đối chứng (n = 57) Tổng (n = 112) p
Cân nặng trung bình: 49,8 kg; chiều cao trung bình: 1,61 m; BMI trung bình: 19,1
Nhóm can thiệp (n = 55)
Nhóm đối chứng (n = 57)
Tổng (n = 112) Tình trạng dinh dưỡng
p
0,24 a
(a: t-student test)
Không có sự khác biệt về tỷ lệ gày độ 3, gày độ 2, gày độ 1, bình thường, thừa cân giữa hai nhóm nghiên cứu (p > 0,05) 54,5% đối tượng nghiên cứu ở mức dinh dưỡng bình thường, 44,7% gày và 0,9% thừa cân
Trang 4Biểu đồ 1: Tình trạng dinh dưỡng theo SGA của đối tượng nghiên cứu khi vào viện
Ở nhóm can thiệp, tỷ lệ BN có tình trạng dinh dưỡng bình thường (SGA-A) chiếm 3,6%, nguy cơ nhẹ: 60%, nguy cơ cao: 36,4% Ở nhóm đối chứng, các tỷ lệ này lần lượt là 17,5%; 54,4% và 28,1% (p = 0,055) Tỷ lệ chung của tất cả BN trước phẫu thuật: không có nguy cơ: 12 BN (10,7%); nguy cơ nhẹ: 64 BN (57,1%) và nguy cơ cao:
36 BN (32,1%)
Can thiệp (n = 55) Đối chứng (n = 57) Tổng (n = 112) Thời điểm
0,78a
2 tháng
0,438 a
6 tháng
(a: t-student test; b: Fisher's Exact test, Exact Sig (2-sided))
Tỷ lệ BN mất cân không mong muốn < 5%; 5 - 10%; > 10% trước thời điểm nhập viện lần lượt là 55,4%; 28,6%; 2,6% ở thời điểm 2 tháng và 17%; 20,5% và 30,4% ở thời điểm 6 tháng (p > 0,05) Tỷ lệ mất cân trung bình ở thời điểm 2 tháng trước phẫu thuật là 2,1 kg, thời điểm 6 tháng trước phẫu thuật là 4,3 kg (p > 0,05)
Trang 5BÀN LUẬN
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về
tình trạng dinh dưỡng BN trước phẫu
thuật chỉ ra SDD là tình trạng hay gặp ở
BN phẫu thuật ổ bụng - tiêu hóa có chuẩn
bị tại thời điểm nhập viện Tỷ lệ SDD khác
nhau tùy theo phương pháp đánh giá
Chúng tôi sử dụng phương pháp đánh giá
tổng thể chủ quan (SGA), chỉ số khối
cơ thể (BMI), độ sụt cân trong 2 tháng,
6 tháng để xác định tình trạng dinh dưỡng
của BN trước khi phẫu thuật cắt dạ dày
1 Phương pháp đánh giá BMI
BMI trung bình trong nghiên cứu của
chúng tôi là 19,1, Nguyễn Thùy An là
20,32, Lưu Ngân Tâm (2009) là 20,83,
Chu Thị Tuyết là 19,7 BMI của BN nằm
viện thấp hơn các nghiên cứu khác, trong
đó tỷ lệ BN có chỉ số BMI < 18,5 cao hơn
kết quả của Lưu Ngân Tâm và CS (2011)
về tình trạng dinh dưỡng trước mổ và
biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật
gan, mật, tụy tại Bệnh viện Chợ Rẫy
(43,4% so với 35,9% và 32%) [2, 3]
Nhưng kết quả này tương đương với
nghiên cứu của Chu Thị Tuyết Phẫu thuật
dạ dày có tỷ lệ SDD cao nhất (45,7%) [2],
đặc biệt 19,6% BN có BMI < 17, trong đó
5,4% BN SDD nặng (BMI < 16)
BMI < 16 được xem là SDD nặng,
nguy cơ tử vong cao, tuy nhiên, đối với
BN có BMI trong giới hạn bình thường,
thậm chí là thừa cân, béo phì nhưng BN
có sụt cân không chủ ý > 10% trong thời
gian ngắn 6 tháng, 2 tháng thì phương
pháp chỉ số khối không phản ánh được
tình trạng dinh dưỡng, mặc dù thực tế BN
đó có nguy cơ dinh dưỡng kém [3] Vì thế,
cùng với đánh giá tình trạng dinh dưỡng
theo BMI, chúng tôi còn đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp SGA, đây là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở
BN ngoại khoa [1, 5]
2 Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng công cụ SGA.
Destky nghiên cứu trên 202 BN phẫu thuật đường tiêu hóa thấy 10% BN bị biến chứng liên quan đến dinh dưỡng Tỷ lệ biến chứng của BN SDD nặng là 67% [5] Theo Phạm Thu Hương (2001), tỷ lệ SDD ngoại khoa với BMI < 18,5 là 51,3%, SGA
có 66,4% SDD [2] Các nghiên cứu đã chỉ
ra SGA là phương pháp có giá trị tiên đoán hậu quả lâm sàng sau phẫu thuật Nhiều nghiên cứu đã sử dụng SGA để sàng lọc nguy cơ SDD của BN trước phẫu thuật [5, 6] BN nhập viện để phẫu thuật cắt dạ dày có nguy cơ SDD cao Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ SDD theo SGA (SGA-B và SGA-C) ở BN trước phẫu thuật cắt dạ dày rất cao (89,3%), cao hơn của Phạm Văn Năng (2006) đánh giá tình trạng dinh dưỡng BN phẫu thuật tại Bệnh viện Cần Thơ cho thấy 55,7% BN trước phẫu thuật SDD (SGA mức độ B và C), trong đó tỷ lệ SDD ở BN phẫu thuật ổ bụng - tiêu hóa là 77,7% [3] Tác giả cũng phát hiện thấy toàn bộ đối tượng này bị biến chứng nhiễm trùng vết
mổ và 76,5% có biến chứng xì rò sau mổ [3] Theo Lưu Ngân Tâm, tỷ lệ SDD của
BN trước phẫu thuật gan, mật tại Bệnh viện Chợ Rẫy là 50,0% [3] Các nghiên cứu khác trên thế giới cũng cho thấy BN trước phẫu thuật ổ bụng có tỷ lệ cao SDD theo đánh giá SGA [5, 6]
Trang 6Tỷ lệ SDD đánh giá bằng SGA cao
gấp đôi so với đánh giá bằng BMI (89,3%
so với 44,6%), do gần 85% BN có giảm
cân trước phẫu thuật 6 tháng, 2 tháng và
một tỷ lệ lớn có giảm > 10% cân nặng cơ
thể trong 6 tháng (30,4%), mặc dù BMI
vẫn trong giới hạn bình thường Điều đó
cho thấy, theo thời gian, tỷ lệ SDD trong
bệnh viện không giảm mà có xu hướng
tăng lên, trái ngược hẳn với tình trạng
SDD ở cộng đồng ngày càng giảm do tình
trạng dinh dưỡng ở cộng đồng được
quan tâm và cải thiện
Có thể thấy phương pháp đánh giá
bằng SGA có khả năng tầm soát các đối
tượng SDD tốt hơn, do có thể đánh giá
nguy cơ sớm khi BN có vấn đề dinh dưỡng
hoặc có SDD thực sự so với chỉ sử dụng
cân nặng đơn thuần hay chỉ số BMI
3 Phương pháp đánh giá tình trạng
dinh dưỡng bằng độ sụt cân trong vòng
2 tháng, 6 tháng trước phẫu thuật
BN vào viện để phẫu thuật cắt dạ dày
đều có tình trạng giảm cân trước phẫu
thuật trong vòng 2 tháng, 6 tháng là 87%
và 83% Trước 2 tháng, 31,2% giảm cân
> 5% và 6 tháng trước đó 62,5% giảm
cân > 5%, trong đó, có đến 30,4% giảm
cân > 10% Như vậy, hầu hết BN bệnh lý
dạ dày mạn tính có chỉ định phẫu thuật
đều có tình trạng giảm cân trước phẫu
thuật nhiều, tình trạng dinh dưỡng kém và
suy kiệt Đa phần BN đều chú ý đến vấn
đề sụt cân Một số ít không nhớ rõ cân
nặng nhưng đã nhận thấy sự gày mòn đi
rõ rệt của mình
Giảm cân trong thời gian 6 tháng trước
phẫu thuật được cho là chỉ số sàng lọc
dinh dưỡng có giá trị Giảm cân trong thời
gian 2 tháng là tiêu chuẩn lựa chọn phương pháp nuôi dưỡng cho BN sau phẫu thuật [1, 6] Chúng tôi thấy tỷ lệ giảm cân không mong muốn > 10% trong
6 tháng trước nhập viện là 30,4%
Kết quả của chúng tôi cao hơn của Chu Thị Tuyết: tình trạng mất cân không mong muốn trong thời gian 6 tháng trước thời điểm nhập viện > 10% là 29,2% Tình trạng giảm cân ở các loại phẫu thuật trước thời điểm nhập viện, phẫu thuật dạ dày có tỷ lệ giảm cân 78,3% [2] Nghiên cứu của Braga (2002) trên 650 BN phẫu thuật đường tiêu hóa cho thấy tỷ lệ BN giảm cân > 10% trước phẫu thuật là 56,6% Như vậy, với cả ba cách đánh giá tình trạng dinh dưỡng (SGA, BMI, độ sụt cân), kết quả nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các tác giả khác, có thể do phần lớn các nghiên cứu này đánh giá tình trạng dinh dưỡng chung của BN ngoại khoa, còn đối tượng nghiên cứu của chúng tôi đều là BN mắc bệnh dạ dày mạn tính (do loét hoặc ung thư) nên BN bị suy kiệt nhiều Mặt khác, BN thường không có điều kiện kinh tế, sống ở nông thôn, nhận thức còn hạn chế, không đi khám sức khỏe định kỳ nên không phát hiện được bệnh sớm, chỉ đến khi giai đoạn toàn phát,
BN chán ăn lâu ngày, mệt mỏi, nôn kéo dài, đau nhiều mới đi khám, do vậy tình trạng giảm cân thường nhiều và rõ hơn Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy BN vào viện phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật đường tiêu hóa cần được sàng lọc và đánh giá tình trạng dinh dưỡng để phát hiện nguy cơ về dinh dưỡng, qua đó được can thiệp kịp thời về dinh dưỡng
Trang 7KẾT LUẬN
Suy dinh dưỡng là tình trạng phổ biến
ở BN nhập viện để phẫu thuật ổ bụng -
tiêu hóa, đặc biệt là BN phẫu thuật cắt dạ
dày Tỷ lệ thiếu năng lượng trường diễn
(BMI < 18,5 kg/m2) tại thời điểm trước
phẫu thuật là 44,6% Tỷ lệ nguy cơ SDD
theo đánh giá SGA rất cao (89,3%), trong
đó nguy cơ SDD mức độ vừa: 57,2%,
nguy cơ SDD nặng: 32,1% Tỷ lệ BN mất
cân không mong muốn > 10% trong thời
gian 6 tháng, 2 tháng trước thời điểm
nhập viện lần lượt là 30,4% và 2,6%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Sobotka, Allision S.P, Fuerst P. Các kỹ
thuật đánh giá tình trạng dinh dưỡng (Vol 1,
tr.14-15); dinh dưỡng chu phẫu (Vol 1,
tr.296-301) Lưu Ngân Tâm, Nguyễn Thị
Quỳnh Hoa (dịch) Những vấn đề cơ bản
trong dinh dưỡng lâm sàng 2004
2 Chu Thị Tuyết. Hiệu quả dinh dưỡng
toàn diện cho BN phẫu thuật ổ bụng - tiêu hóa
mổ có chuẩn bị tại Khoa Tiêu hóa, Bệnh viện
Bạch Mai năm 2013 Luận án Tiến sỹ Y học Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương 2015
3 Đặng Trần Khiêm, Lưu Ngân Tâm và CS.
Tình trạng dinh dưỡng chu phẫu và kết quả sớm sau mổ các bệnh gan mật tụy Tạp chí
Y học TP Hồ Chí Minh 2013, 17 (1), tr.328-334
4 Bauer J, Capra. Use of the scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) as a nutrition assessment tool in patients with cancer European Journal of
Clinical Nutrition 2002, 56, pp.779-785
5 Destky A.S, McLaughlin J.R, Baker J.P, Jonhnston N, Whittaker S, Mendelson R.A, Jeejeebhoy K.N. What is subjective global assessment of nutritional status? Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1987, 11 (1), pp.8-13
6 Detsky A.S, Baker J.P, O’Rourke K et al.
Predicting nutrition-associated complications for patients undergoing gastrointestinal surgery JPEN 1987, 11 (5), pp.440-446
7 Studley H.O. Percentage of weight loss,
a basic indicator of surgical risk in patients with chronic peptic ulcer JAMA 2001, 106, pp.458-460