Đánh giá kết quả ghép thận lần hai và tỷ lệ thận ghép còn chức năng ở Bệnh viện Trung ương Huế. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Trong số 550 bệnh nhân ghép thận được thực hiện từ tháng 7 năm 2001, 26 trường hợp ghép thận lần hai. Nhiều bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao về miễn dịch. Tất cả bệnh nhân được điều trị theo phác đồ và cá thể hóa điều trị.
Trang 1ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN TRÊN BỆNH NHÂN
GHÉP THẬN LẦN HAI TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG HUẾ
Đặng Ngọc Tuấn Anh 1 ; Nguyễn Thị Hương Thi 1
Hoàng Nữ Ngọc Nhung 1 ; Nguyễn Thị Tú 1 và CS
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá kết quả ghép thận lần hai và tỷ lệ thận ghép còn chức năng ở Bệnh viện
Trung ương Huế Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: trong số 550 bệnh nhân ghép thận
được thực hiện từ tháng 7 năm 2001, 26 trường hợp ghép thận lần hai Nhiều bệnh nhân có
yếu tố nguy cơ cao về miễn dịch Tất cả bệnh nhân được điều trị theo phác đồ và cá thể hóa
điều trị Kết quả: chức năng thận ghép tốt ở tất cả bệnh nhân được ghép thận lần hai vào thời
điểm sau ghép 1 tháng 100% thận ghép còn chức năng sau 01 năm (17/17 bệnh nhân = 100%),
> 5 năm là 1/1 bệnh nhân Tỷ lệ thận ghép lần đầu và lần hai còn chức năng tương đương khi
so sánh cùng thời điểm Có 3 trường hợp thải ghép cấp nhưng đều đáp ứng với điều trị chống
thải ghép Kết luận: tỷ lệ thải ghép cấp tương đương như người ghép thận lần một và lần hai,
chức năng thận ghép tốt ở thời điểm 12 tháng sau ghép
* Từ khóa: Ghép thận lần hai; Chức năng thận
Evaluation of Graft Function in the Second Renal Transplantation at
Hue Central Hospital
Summary
Objectives: To access the results of kidney retransplantation and the survival of second
kidney allografts performed in Hue Central Hospital Subjects and methods: Of 550 kidney
transplantation performed from July 2001, 26 patients were second kidney transplants Many
recipients were sensitized All patients were treated with the same immunosuppressive regimen
Results: Graft , s function was good in all patients with kidney retransplantation after one month
of operation Graft survival of one year was 100% (17/17 patients), of five years 1/1 patient
Graft survival was similar for second and primary kidney transplants performed the same period
of time There were 3 cases of acute rejection but all these cases responded to the
anti-rejection treatment Conclusion: The rate of acute anti-rejection was similar in both second and
primary transplantation in our hospital and second graft outcome showed the good function at
12 months after transplantation
* Keywords: Kidney retransplantation; Graft function
1 Bệnh viện Trung ương Huế
Người phản hồi (Corresponding): Đặng Ngọc Tuấn Anh (dangngoctuananh@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 21/08/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 26/09/2018
Ngày bài báo được đăng: 03/10/2018
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Sau khi các thuốc ức chế miễn dịch
như CsA, FK 506, hay MMF được đưa
vào sử dụng, tỷ lệ sống còn của thận
ghép ngắn hạn cải thiện từ 10 - 20%,
nhưng tỷ lệ mất thận ghép mạn còn cao
[2] Từ 5 - 24% thận ghép mất chức năng
trong 5 năm sau ghép và 50 - 80% bệnh
nhân (BN) thải ghép phải quay trở lại
chạy thận nhân tạo [3], suy chức năng
thận ghép đã trở thành một trong những
nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh
thận mạn giai đoạn cuối, chiếm 25 - 30%
trong số BN chờ ghép thận [4]
Ghép thận lại giúp cho BN sống khỏe
mạnh hơn so với thận nhân tạo [10] BN
ghép thận lại có nguy cơ về miễn dịch
cao hơn nhóm ghép lần đầu [8,12,13]
Tuy nhiên, thành công của ghép thận lại
đã cải thiện đáng kể nhờ vào tầm soát
trước ghép, điều trị sau ghép [8] Những
báo cáo gần đây cho thấy tỷ lệ thận ghép
lần 2 có chức năng tốt sau một năm gần
như giống với ghép lần đầu [10] Do đó,
đánh giá kết quả ghép cũng như hiểu biết
tốt hơn nhóm bệnh đặc biệt này là cần
thiết cho điều trị tối ưu suy thận mạn
Trong số 550 ca ghép được thực hiện
ở Bệnh viện TW Huế từ 2001 đến nay có
26 ca ghép thận lần 2 Chúng tôi bắt đầu
ghép thận lần 2 từ năm 2012, con số này
tăng dần hàng năm, theo dự đoán sẽ
tăng nhiều trong các năm tới 10 BN có
nguy cơ về miễn dịch (PRA > 25%), trong
đó 2 ca có PRA > 80% Mục tiêu của
nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết quả điều
trị ức chế miễn dịch trên BN ghép lại và
chức năng thận của BN sau 1 tháng và
sau 1 năm
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
Trong số 550 ca ghép thận từ 7 - 2001 đến 4 - 2018, 26 ca được ghép thận lần 2
Ca đầu tiên ghép lần 2 thực hiện từ tháng
3 - 2012 Thời gian theo dõi 1, 3 và 12 tháng Dùng phương pháp micro Elisa hoặc Luminex phát hiện kháng thể kháng HLA Chọn BN ghép theo tương hợp ABO hoặc cùng nhóm máu hoặc theo nguyên tắc truyền máu BN có kháng thể kháng HLA cao thì tương hợp cao, ít nhất
3 HLA HLA tương hợp thấp cho BN không có kháng thể kháng HLA lớp I hoặc kháng thể kháng HLA lớp II đặc hiệu cho người cho [8] Thực hiện crossmatch bằng phương pháp độc tế bào phụ thuộc
bổ thể
- Người hiến: thu thập tuổi, giới, creatinin máu Với BN ghép: thu thập tuổi lúc ghép, giới, nồng độ kháng thể, không tương hợp HLA, crossmatch, chậm chức năng thận ghép, đợt thải ghép cấp, creatinin máu thời điểm 1, 3 và 12 tháng, đặc điểm của thận ghép lần đầu (thời gian thận ghép còn chức năng, khoảng thời gian giữa hai lần ghép, nguyên nhân mất thận ghép lần đầu và thông tin về điều trị ức chế miễn dịch)
- Trở lại chạy thận hoặc tử vong thận ghép còn chức năng được xem là mất thận ghép Xác định thải ghép cấp dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng và sinh thiết thận Xác định chậm chức năng thận ghép khi cần lọc máu ít nhất 1 lần trong
7 ngày đầu sau ghép
* Phác đồ thuốc ức chế miễn dịch:
Mặc dù có thuốc ức chế miễn dịch, tất
cả BN đều được điều trị theo cùng phác
Trang 3đồ thuốc ức chế miễn dịch 4 loại gồm một
điều trị dẫn nhập kháng tế bào lympho đa
dòng hay kháng thể đơn dòng kết hợp ức
chế canxi niệu và liệu pháp duy trì chuẩn
Thuốc dẫn nhập kháng thể kháng tế
bào lympho đa dòng ATG thỏ với liều
1 - 1,25 mg/kg/ngày cho 7 BN Globulin
kháng tế bào lympho ngựa (ALG) cho 10
BN Kháng thể đơn dòng kháng thụ thể
interleukin sử dụng phác đồ dẫn nhập
cho 9 BN Phác đồ thuốc với cyclosporine
(2 BN) hay FK506 (24 BN) kết hợp MMF
2 g/ngày và corticoid tĩnh mạch, sau đó
dùng đường uống Liều CsA bắt đầu
với 7 - 8 mg/kg/ngày chia 2 lần và
điều chỉnh theo nồng độ thuốc Co từ
150 - 200 ng/ml Liều tarcrolimus khởi
đầu 0,1 - 0,15 mg/kg/ngày, chia 2 lần và
điều chỉnh theo Co từ 8 - 10 ng/ml
Prednisolon uống liều 0,4 mg/kg/ngày,
sau đó giảm 0,3 mg/kg/ngày, giảm dần
sau 3 tháng còn 5 mg/ngày Thải ghép
cấp điều trị với bolus methylprednisolon
500 mg/ngày x 3 ngày ATG trong trường
hợp không đáp ứng với corticoid Đối với
thải ghép thể dịch, chỉ định lọc huyết
tương ± IVIg
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1 Số ca ghép qua các năm
Số ca ghép năm 2012: 1 BN ghép
thận; năm 2013: 0 BN; năm 2014 và
2015: 3 BN; năm 2016: 7 BN; năm 2017:
9 BN; đến tháng 3 - 2018: 3 BN
2 Đặc điểm người hiến
Bảng 1:
Giới n Tuổi
trung bình
Creatinin trung bình
28,09 ± 8,05 88,59 ± 10,61 µmol/l
Tất cả BN hiến thận đều là người cho sống
3 Đặc điểm BN
Bảng 2:
nhất
Tuổi nhỏ nhất
4 Tương hợp nhóm máu
15 BN (57,7%) ghép thận cùng nhóm máu với người cho; 11 BN (42,3%) ghép thận theo nguyên tắc truyền máu
5 Tương hợp HLA
Tương hợp HLA 2/6: 2 BN (7,69%); tương hợp HLA 3/6: 19 BN (73,07%) và
5 BN (19,24%) tương hợp HLA 4/6 Các trường hợp nồng độ kháng thể cao cần tương hợp HLA nhiều hơn và áp dụng phác đồ ức chế miễn dịch mạnh hơn
6 Nồng độ kháng thể kháng HLA
16 BN (61,53%) có nồng độ kháng thể kháng HLA < 25%; 8 BN (30,77%): nồng
độ kháng thể kháng HLA 25 - 80%; 2 BN (7,7%): nồng độ kháng thể kháng HLA
≥ 80% Trong 2 BN có PRA ≥ 80%, 1 BN thải ghép cấp thể dịch và đáp ứng với điều trị lọc huyết tương BN còn lại có giải mẫn cảm trước ghép bằng lọc huyết tương 5 đợt và cho kết quả tốt sau ghép
7 Phản ứng đọ chéo
Tất cả BN ghép thận lần hai đều có crossmatch âm tính
Trang 48 Thời gian thận ghép lần đầu còn
chức năng
Thời gian hoạt động thận ghép lần đầu
< 1 năm: 1 BN (3,8%); 1 - 5 năm: 1 BN
(3,8%); 5 - 10 năm: 11 BN (42,4%); > 10 năm:
13 BN (50,0%).Trong những BN này,
7 BN ghép thận lần đầu tại Bệnh viện TW
Huế, 16 BN còn lại ghép thận lần đầu tại
Trung Quốc hoặc trung tâm khác
9 Tình trạng nhiễm virut viêm gan
9 BN (34.62%) anti-HCV dương tính
và 1 BN (4,8%) HBsAg dương tính Tất cả
BN đều nhiễm trước khi ghép lần một Tất
cả BN đều có định lượng virut dưới ngưỡng phát hiện, những trường hợp mang virut viêm gan, chúng tôi áp dụng phác đồ ức chế miễn dịch nhẹ hơn nếu kháng thể thấp và tương hợp HLA nhiều hơn
10 Creatinin máu trung bình của BN sau ghép ở các thời điểm 1 tháng, 3 tháng và 1 năm, 3 năm, 5 năm
Bảng 3:
Tất cả BN ghép thận lần hai đều có
chức năng thận bình thường vào thời
điểm 1 tháng sau ghép, 25 BN sau 3 tháng,
17 BN sau 1 năm, 4 BN sau 3 năm và 1
BN sau 5 năm
11 Thải ghép cấp
3 BN thải ghép cấp đều phải lọc máu
3 - 5 đợt, trong đó 1 BN thải ghép thể dịch
được điều trị bằng lọc huyết tương 2 BN
còn lại điều trị bằng bolus solumedrol và
ATG Cả 3 BN đều đáp ứng với điều trị
Chức năng thận trở về bình thường trước
khi ra viện
BÀN LUẬN
Chúng tôi bắt đầu ghép thận lần hai từ
tháng 3 - 2012 Con số này tăng lên hàng
năm do số lượng BN ghép trước đó bị
thải ghép mạn nhiều, xét nghiệm miễn
dịch tốt hơn như xác định kháng thể
kháng HLA đặc hiệu người cho bằng Luminex, kinh nghiệm về giải phẫu bệnh thận ghép, các thuốc ức chế miễn dịch như ATG, IVIg… có đầy đủ trên thị trường, có thể chỉ định lọc huyết tương và quan trọng là hiểu biết và kinh nghiệm điều trị chống thải ghép ở BN có yếu tố nguy cơ miễn dịch cao
Hạn chế của nghiên cứu là số lượng
BN còn ít, đặc biệt mới có 1 BN sau ghép
5 năm Theo phân tích dữ liệu đối với 50.291 BN ghép thận từ người cho chết não do UNOS công bố từ 1991 đến 1997, Cecka cho thấy 82% BN sống 5 năm sau ghép và 63% thận ghép còn chức năng [2] Nghiên cứu của Stephani và CS cho thấy thận ghép lần hai sống còn thấp hơn 2% so với lần đầu được nhận từ người cho sống hoặc chết não [12] Ngược lại, nghiên cứu của Moss và CS lại thấy kết quả gần của ghép lần đầu và lần hai
Trang 5giống nhau [10] Trong nghiên cứu của
chúng tôi, chức năng thận ghép lần hai
tốt gặp 100% trường hợp tại thời điểm
1 tháng, 3 tháng và sau 12 tháng, trong
số này 3 trường hợp có chức năng thận
ghép chậm hoạt động, sau đó chức năng
thận đã trở về bình thường Do số liệu BN
được ghép thận từ người cho thận sống
còn hạn chế, cũng như áp dụng các
thuốc ức chế miễn dịch mới giúp chức
năng thận có kết quả gần tốt Đáng lưu ý,
tỷ lệ BN có chức năng thận tốt sau ghép
1 năm tương đương so với ghép lần đầu
cùng trên nhóm BN này
Thải ghép cấp là biến chứng đáng lo
ngại ở BN ghép thận lần hai do nguy cơ
miễn dịch của nhóm bệnh này [3] Trong
nhóm nghiên cứu, 3 BN (11,54%) thải
ghép cấp, tương đương với tỷ lệ 10% thải
ghép cấp ở nhóm 550 BN được thực hiện
tại Bệnh viện TW Huế
Cải thiện tỷ lệ sống của ghép thận
phản ánh hiệu quả của thuốc ức chế
miễn dịch và kiểm soát tốt hơn phản ứng
chéo giữa người cho và người nhận [1,
4] Ngoài ra, phải kể đến các yếu tố quản
lý BN tốt hơn, thời gian thiếu máu lạnh
ngắn trong ghép thận từ người cho sống,
đánh giá nguy cơ miễn dịch để dự phòng
và điều trị
KẾT LUẬN
Tỷ lệ thải ghép cấp gần tương đương
với ghép thận lần đầu và lần hai ở Bệnh
viện TW Huế, kết quả ghép thận lần hai
cho thấy chức năng thận tốt ở thời điểm
12 tháng sau ghép
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Bộ Y tế Quy trình kỹ thuật ghép thận từ
người cho sống 2006
2 Cecka J.M The UNOS scientific renal
transplant registry Cli Transpl 1998, pp.1-16
3 Chethan Puttarajappa, Ron Shapiro
Antibody mediated rejection in kidney transplantation: A review Journal of Transplantation pp.1-9
4 Christophe Legendre La transplantation
rénale Médecine - Sciences Publications 2012
5 G Claes et al Outcome of renal
retransplantation
6 Javier Barba Abad et al Impact of renal
retransplantation on graft and recipient survival Arch Esp Urol 2011, pp.363-370
7 Kwaku Marfo Desensitization protocols
and their outcome Clin J Am Soc Nephrol
2011, 6, pp.922-936
8 Marcen R, Pascual J et al Outcome of
cadaveric renal transplant patients treated for
10 years with cyclosporine Transplantation
2001, 72, pp.57-62
9 Monica Grafals, Enver Akalin The
highly sensitized renal transplant recipient Nephrology Rounds 2009
10 Moss A, Najarian J.S et al 5,000
kidney transplants: A single center experience Clin Transpl 2000, pp.159-171
11 Paul L.C Chronic renal transplant loss
Kidney 47, pp.1491-1499
12 Stephanie Coupel, Magali Giral-Classe
et al Ten year survival of second kidney
transplants: Impact of immunologic factors and renal function at 12 months Kidney International 2003, Vol 64, pp.674-680
13 Womer K.L, Vella J.P, Sayegh M.H
Chronic allograft dysfunction: Mechanisms and new approaches to the therapy Semin Nephrol 2000, 20, pp.126-147