Đánh giá kết quả ghép thận lần hai và tỷ lệ thận ghép còn chức năng ở Bệnh viện Trung ương Huế. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Trong số 550 bệnh nhân ghép thận được thực hiện từ tháng 7 năm 2001, 26 trường hợp ghép thận lần hai. Nhiều bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao về miễn dịch. Tất cả bệnh nhân được điều trị theo phác đồ và cá thể hóa điều trị.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẬN TRÊN BỆNH NHÂN GHÉP THẬN LẦN HAI TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG HUẾ Đặng Ngọc Tuấn Anh1; Nguyễn Thị Hương Thi1 Hoàng Nữ Ngọc Nhung1; Nguyễn Thị Tú1 CS TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết ghép thận lần hai tỷ lệ thận ghép chức Bệnh viện Trung ương Huế Đối tượng phương pháp nghiên cứu: số 550 bệnh nhân ghép thận thực từ tháng năm 2001, 26 trường hợp ghép thận lần hai Nhiều bệnh nhân có yếu tố nguy cao miễn dịch Tất bệnh nhân điều trị theo phác đồ cá thể hóa điều trị Kết quả: chức thận ghép tốt tất bệnh nhân ghép thận lần hai vào thời điểm sau ghép tháng 100% thận ghép chức sau 01 năm (17/17 bệnh nhân = 100%), > năm 1/1 bệnh nhân Tỷ lệ thận ghép lần đầu lần hai chức tương đương so sánh thời điểm Có trường hợp thải ghép cấp đáp ứng với điều trị chống thải ghép Kết luận: tỷ lệ thải ghép cấp tương đương người ghép thận lần lần hai, chức thận ghép tốt thời điểm 12 tháng sau ghép * Từ khóa: Ghép thận lần hai; Chức thận Evaluation of Graft Function in the Second Renal Transplantation at Hue Central Hospital Summary Objectives: To access the results of kidney retransplantation and the survival of second kidney allografts performed in Hue Central Hospital Subjects and methods: Of 550 kidney transplantation performed from July 2001, 26 patients were second kidney transplants Many recipients were sensitized All patients were treated with the same immunosuppressive regimen , Results: Graft s function was good in all patients with kidney retransplantation after one month of operation Graft survival of one year was 100% (17/17 patients), of five years 1/1 patient Graft survival was similar for second and primary kidney transplants performed the same period of time There were cases of acute rejection but all these cases responded to the antirejection treatment Conclusion: The rate of acute rejection was similar in both second and primary transplantation in our hospital and second graft outcome showed the good function at 12 months after transplantation * Keywords: Kidney retransplantation; Graft function Bệnh viện Trung ương Huế Người phản hồi (Corresponding): Đặng Ngọc Tuấn Anh (dangngoctuananh@yahoo.com) Ngày nhận bài: 21/08/2018; Ngày phản biện đánh giá báo: 26/09/2018 Ngày báo đăng: 03/10/2018 72 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Sau thuốc ức chế miễn dịch CsA, FK 506, hay MMF đưa vào sử dụng, tỷ lệ sống thận ghép ngắn hạn cải thiện từ 10 - 20%, tỷ lệ thận ghép mạn cao [2] Từ - 24% thận ghép chức năm sau ghép 50 - 80% bệnh nhân (BN) thải ghép phải quay trở lại chạy thận nhân tạo [3], suy chức thận ghép trở thành nguyên nhân phổ biến bệnh thận mạn giai đoạn cuối, chiếm 25 - 30% số BN chờ ghép thận [4] Ghép thận lại giúp cho BN sống khỏe mạnh so với thận nhân tạo [10] BN ghép thận lại có nguy miễn dịch cao nhóm ghép lần đầu [8,12,13] Tuy nhiên, thành công ghép thận lại cải thiện đáng kể nhờ vào tầm soát trước ghép, điều trị sau ghép [8] Những báo cáo gần cho thấy tỷ lệ thận ghép lần có chức tốt sau năm gần giống với ghép lần đầu [10] Do đó, đánh giá kết ghép hiểu biết tốt nhóm bệnh đặc biệt cần thiết cho điều trị tối ưu suy thận mạn Trong số 550 ca ghép thực Bệnh viện TW Huế từ 2001 đến có 26 ca ghép thận lần Chúng bắt đầu ghép thận lần từ năm 2012, số tăng dần hàng năm, theo dự đoán tăng nhiều năm tới 10 BN có nguy miễn dịch (PRA > 25%), ca có PRA > 80% Mục tiêu nghiên cứu nhằm: Đánh giá kết điều trị ức chế miễn dịch BN ghép lại chức thận BN sau tháng sau năm ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong số 550 ca ghép thận từ - 2001 đến - 2018, 26 ca ghép thận lần Ca ghép lần thực từ tháng - 2012 Thời gian theo dõi 1, 12 tháng Dùng phương pháp micro Elisa Luminex phát kháng thể kháng HLA Chọn BN ghép theo tương hợp ABO nhóm máu theo nguyên tắc truyền máu BN có kháng thể kháng HLA cao tương hợp cao, HLA HLA tương hợp thấp cho BN khơng có kháng thể kháng HLA lớp I kháng thể kháng HLA lớp II đặc hiệu cho người cho [8] Thực crossmatch phương pháp độc tế bào phụ thuộc bổ thể - Người hiến: thu thập tuổi, giới, creatinin máu Với BN ghép: thu thập tuổi lúc ghép, giới, nồng độ kháng thể, không tương hợp HLA, crossmatch, chậm chức thận ghép, đợt thải ghép cấp, creatinin máu thời điểm 1, 12 tháng, đặc điểm thận ghép lần đầu (thời gian thận ghép chức năng, khoảng thời gian hai lần ghép, nguyên nhân thận ghép lần đầu thông tin điều trị ức chế miễn dịch) - Trở lại chạy thận tử vong thận ghép chức xem thận ghép Xác định thải ghép cấp dựa tiêu chuẩn lâm sàng sinh thiết thận Xác định chậm chức thận ghép cần lọc máu lần ngày đầu sau ghép * Phác đồ thuốc ức chế miễn dịch: Mặc dù có thuốc ức chế miễn dịch, tất BN điều trị theo phác 73 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 đồ thuốc ức chế miễn dịch loại gồm điều trị dẫn nhập kháng tế bào lympho đa dòng hay kháng thể đơn dòng kết hợp ức chế canxi niệu liệu pháp trì chuẩn Thuốc dẫn nhập kháng thể kháng tế bào lympho đa dòng ATG thỏ với liều - 1,25 mg/kg/ngày cho BN Globulin kháng tế bào lympho ngựa (ALG) cho 10 BN Kháng thể đơn dòng kháng thụ thể interleukin sử dụng phác đồ dẫn nhập cho BN Phác đồ thuốc với cyclosporine (2 BN) hay FK506 (24 BN) kết hợp MMF g/ngày corticoid tĩnh mạch, sau dùng đường uống Liều CsA bắt đầu với - mg/kg/ngày chia lần điều chỉnh theo nồng độ thuốc Co từ 150 - 200 ng/ml Liều tarcrolimus khởi đầu 0,1 - 0,15 mg/kg/ngày, chia lần điều chỉnh theo Co từ - 10 ng/ml Prednisolon uống liều 0,4 mg/kg/ngày, sau giảm 0,3 mg/kg/ngày, giảm dần sau tháng mg/ngày Thải ghép cấp điều trị với bolus methylprednisolon 500 mg/ngày x ngày ATG trường hợp không đáp ứng với corticoid Đối với thải ghép thể dịch, định lọc huyết tương ± IVIg Tất BN hiến thận người cho sống KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 16 BN (61,53%) có nồng độ kháng thể kháng HLA < 25%; BN (30,77%): nồng độ kháng thể kháng HLA 25 - 80%; BN (7,7%): nồng độ kháng thể kháng HLA ≥ 80% Trong BN có PRA ≥ 80%, BN thải ghép cấp thể dịch đáp ứng với điều trị lọc huyết tương BN lại có giải mẫn cảm trước ghép lọc huyết tương đợt cho kết tốt sau ghép Số ca ghép qua năm Số ca ghép năm 2012: BN ghép thận; năm 2013: BN; năm 2014 2015: BN; năm 2016: BN; năm 2017: BN; đến tháng - 2018: BN Đặc điểm ngƣời hiến Bảng 1: Giới n Nam 25 Nữ 74 Tuổi trung bình Creatinin trung bình 28,09 ± 8,05 88,59 ± 10,61 µmol/l Đặc điểm BN Bảng 2: n Tuổi lớn Tuổi nhỏ Nam 15 61 31 Nữ 55 30 Giới Tổng 21 Tuổi trung bình: 42,89 ± 9,59 Tƣơng hợp nhóm máu 15 BN (57,7%) ghép thận nhóm máu với người cho; 11 BN (42,3%) ghép thận theo nguyên tắc truyền máu Tƣơng hợp HLA Tương hợp HLA 2/6: BN (7,69%); tương hợp HLA 3/6: 19 BN (73,07%) BN (19,24%) tương hợp HLA 4/6 Các trường hợp nồng độ kháng thể cao cần tương hợp HLA nhiều áp dụng phác đồ ức chế miễn dịch mạnh Nồng độ kháng thể kháng HLA Phản ứng đọ chéo Tất BN ghép thận lần hai có crossmatch âm tính TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 Thời gian thận ghép lần đầu chức Tình trạng nhiễm virut viêm gan BN (34.62%) anti-HCV dương tính BN (4,8%) HBsAg dương tính Tất BN nhiễm trước ghép lần Tất BN có định lượng virut ngưỡng phát hiện, trường hợp mang virut viêm gan, áp dụng phác đồ ức chế miễn dịch nhẹ kháng thể thấp tương hợp HLA nhiều Thời gian hoạt động thận ghép lần đầu < năm: BN (3,8%); - năm: BN (3,8%); - 10 năm: 11 BN (42,4%); > 10 năm: 13 BN (50,0%).Trong BN này, BN ghép thận lần đầu Bệnh viện TW Huế, 16 BN lại ghép thận lần đầu Trung Quốc trung tâm khác 10 Creatinin máu trung bình BN sau ghép thời điểm tháng, tháng năm, năm, năm Bảng 3: Thời gian sau ghép tháng tháng năm năm năm 89,19 ± 36,16 87,96 ± 13,9 94,83 ± 20,16 88,75 ± 10,5 85 Trung vị 85 88,5 90 85,5 Số trường hợp 26 25 17 Creatinin trung bình Tất BN ghép thận lần hai có chức thận bình thường vào thời điểm tháng sau ghép, 25 BN sau tháng, 17 BN sau năm, BN sau năm BN sau năm 11 Thải ghép cấp BN thải ghép cấp phải lọc máu - đợt, BN thải ghép thể dịch điều trị lọc huyết tương BN lại điều trị bolus solumedrol ATG Cả BN đáp ứng với điều trị Chức thận trở bình thường trước viện BÀN LUẬN Chúng bắt đầu ghép thận lần hai từ tháng - 2012 Con số tăng lên hàng năm số lượng BN ghép trước bị thải ghép mạn nhiều, xét nghiệm miễn dịch tốt xác định kháng thể kháng HLA đặc hiệu người cho Luminex, kinh nghiệm giải phẫu bệnh thận ghép, thuốc ức chế miễn dịch ATG, IVIg… có đầy đủ thị trường, định lọc huyết tương quan trọng hiểu biết kinh nghiệm điều trị chống thải ghép BN có yếu tố nguy miễn dịch cao Hạn chế nghiên cứu số lượng BN ít, đặc biệt có BN sau ghép năm Theo phân tích liệu 50.291 BN ghép thận từ người cho chết não UNOS công bố từ 1991 đến 1997, Cecka cho thấy 82% BN sống năm sau ghép 63% thận ghép chức [2] Nghiên cứu Stephani CS cho thấy thận ghép lần hai sống thấp 2% so với lần đầu nhận từ người cho sống chết não [12] Ngược lại, nghiên cứu Moss CS lại thấy kết gần ghép lần đầu lần hai 75 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 giống [10] Trong nghiên cứu chúng tôi, chức thận ghép lần hai tốt gặp 100% trường hợp thời điểm tháng, tháng sau 12 tháng, số trường hợp có chức thận ghép chậm hoạt động, sau chức thận trở bình thường Do số liệu BN ghép thận từ người cho thận sống hạn chế, áp dụng thuốc ức chế miễn dịch giúp chức thận có kết gần tốt Đáng lưu ý, tỷ lệ BN có chức thận tốt sau ghép năm tương đương so với ghép lần đầu nhóm BN Thải ghép cấp biến chứng đáng lo ngại BN ghép thận lần hai nguy miễn dịch nhóm bệnh [3] Trong nhóm nghiên cứu, BN (11,54%) thải ghép cấp, tương đương với tỷ lệ 10% thải ghép cấp nhóm 550 BN thực Bệnh viện TW Huế Cải thiện tỷ lệ sống ghép thận phản ánh hiệu thuốc ức chế miễn dịch kiểm soát tốt phản ứng chéo người cho người nhận [1, 4] Ngoài ra, phải kể đến yếu tố quản lý BN tốt hơn, thời gian thiếu máu lạnh ngắn ghép thận từ người cho sống, đánh giá nguy miễn dịch để dự phòng điều trị KẾT LUẬN Tỷ lệ thải ghép cấp gần tương đương với ghép thận lần đầu lần hai Bệnh viện TW Huế, kết ghép thận lần hai cho thấy chức thận tốt thời điểm 12 tháng sau ghép 76 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế Quy trình kỹ thuật ghép thận từ người cho sống 2006 Cecka J.M The UNOS scientific renal transplant registry Cli Transpl 1998, pp.1-16 Chethan Puttarajappa, Ron Shapiro Antibody mediated rejection in kidney transplantation: A review Journal of Transplantation pp.1-9 Christophe Legendre La transplantation rénale Médecine - Sciences Publications 2012 G Claes et al Outcome of renal retransplantation Javier Barba Abad et al Impact of renal retransplantation on graft and recipient survival Arch Esp Urol 2011, pp.363-370 Kwaku Marfo Desensitization protocols and their outcome Clin J Am Soc Nephrol 2011, 6, pp.922-936 Marcen R, Pascual J et al Outcome of cadaveric renal transplant patients treated for 10 years with cyclosporine Transplantation 2001, 72, pp.57-62 Monica Grafals, Enver Akalin The highly sensitized renal transplant recipient Nephrology Rounds 2009 10 Moss A, Najarian J.S et al 5,000 kidney transplants: A single center experience Clin Transpl 2000, pp.159-171 11 Paul L.C Chronic renal transplant loss Kidney 47, pp.1491-1499 12 Stephanie Coupel, Magali Giral-Classe et al Ten year survival of second kidney transplants: Impact of immunologic factors and renal function at 12 months Kidney International 2003, Vol 64, pp.674-680 13 Womer K.L, Vella J.P, Sayegh M.H Chronic allograft dysfunction: Mechanisms and new approaches to the therapy Semin Nephrol 2000, 20, pp.126-147 ... ngắn ghép thận từ người cho sống, đánh giá nguy miễn dịch để dự phòng điều trị KẾT LUẬN Tỷ lệ thải ghép cấp gần tương ương với ghép thận lần đầu lần hai Bệnh viện TW Huế, kết ghép thận lần hai. .. thận ghép chức năng, khoảng thời gian hai lần ghép, nguyên nhân thận ghép lần đầu thông tin điều trị ức chế miễn dịch) - Trở lại chạy thận tử vong thận ghép chức xem thận ghép Xác định thải ghép. .. năm tương ương so với ghép lần đầu nhóm BN Thải ghép cấp biến chứng đáng lo ngại BN ghép thận lần hai nguy miễn dịch nhóm bệnh [3] Trong nhóm nghiên cứu, BN (11,54%) thải ghép cấp, tương đương