Xử trí khâu thì đầu tổn thương thủng thực quản

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá kết quả khâu thực quản (TQ) thì đầu cho tất cả vết thương không phụ thuộc vào thời gian từ khi thương tổn tới khi được xử trí. Phương pháp: hồi cứu các trường hợp tổn thương TQ đã được khâu thì đầu tại Khoa ngoại Lồng ngực, Bệnh viện Chợ Rẫy trong vòng 6 năm (2009 - 2015).

Tạp chí y - dợc học quân số 8-2016 XỬ TRÍ KHÂU THÌ ĐẦU TỔN THƯƠNG THỦNG THỰC QUẢN Vũ Hữu Vĩnh*; Nguyễn Viết Đăng Quang*; Lê Việt Anh** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá kết khâu thực quản (TQ) đầu cho tất vết thương khơng phụ thuộc vào thời gian từ thương tổn tới xử trí Phương pháp: hồi cứu trường hợp tổn thương TQ khâu đầu Khoa ngoại Lồng ngực, Bệnh viện Chợ Rẫy vòng năm (2009 - 2015) nhóm phẫu thuật viên thực Chẩn đoán bệnh chụp TQ cản quang, có nghi ngờ, nội soi ống mềm Bệnh nhân (BN) bị thủng TQ phẫu thuật khâu phục hồi TQ đầu thời gian từ thủng tới chẩn đoán Cắt lọc tổn thương thủng rách TQ khâu lại đầu Làm vùng nhiễm trùng áp xe bao quanh Kết quả: 32 BN phẫu thuật Trong đó, thủng đoạn ngực 28 BN, cổ: BN Thời gian từ có tổn thương TQ đến xử trí phẫu thuật từ 32 tới 10 ngày, có trường hợp sau tháng 30 BN liền đầu với thời gian chờ liền từ 10 - 14 ngày, BN rò, BN phải phẫu thuật lại, BN chuyển mở hỗng tràng nuôi ăn Kết luận: vết thương thủng TQ cho dù vị trí thời gian khâu liền đầu có tỷ lệ thành cơng cao Việc để vết thủng chờ lành tự nhiên thường tốn nhiều thời gian điều trị, gây áp xe cổ lan trung thất, mủ màng phổi kéo dài, làm tăng chi phí điều trị tỷ lệ tử vong cao * Từ khoá: Thủng thực quản; Dị vật thực quản; Khâu thực quản kỳ đầu Surgical Management by Primary Closing for Esophageal Perforation Summary Objectives: To assess the results of the technique of primary closing rupture for all cases with esophageal perforation regardless the time of admission and the location of perforation Methods: A retrospective review on all cases with esophageal perforation that were primarily closed by the same surgeons at Department of Thoracic Surgery, Choray Hospital during years (from 2009 to 2015) Diagnosis was made based on contrast X-ray images In case of suspicion, esophageal endoscopy was indicated All patients with esophageal perforation were primarily closed regardless the time of admission and the location of perforation The esophageal lesion was ruptured and primarily closed in two separated suture layers Surrounding inflammation or abscess was cleaned and decorticated Results: 32 patients underwent the operation Of them, thoracic perforation was found in 28 patients and in cervical lesion, there were patients Time from esophageal perforation to the surgical management ranged from 32 hours to 10 days However, a surgical operation was performed month later in cases 30 cases had very good result with the time of esophageal healing from 10 to 14 days cases recurred leakage, of which, case was indicated re-operation and the other was applied jejunostomy Conclusion: Esophageal perforating regardless the time of admission and the location of perforation could be well-managed by primary suturing with very high successful rate Waiting for spontaneous healing without surgical close primary could result in great loss for the patients’ health and treatment expenditure * Key words: Esophageal perforation; Forein bodies; Primary closing esophageal rupture * Bệnh viện Chợ Rẫy ** Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding): Lê Việt Anh (drlevietanh@yahoo.com) Ngày nhận bài: 22/04/2016; Ngày phản biện đánh giá báo: 20/09/2016 Ngày báo đăng: 28/09/2016 150 T¹p chÝ y - dợc học quân số 8-2016 T VN Thủng TQ bệnh lý nặng phức tạp Nhiều nghiên cứu giới nước cho thủng TQ phát muộn gây tình trạng viêm nhiễm trung thất nặng tỷ lệ tử vong cao từ - 41% [2, 7] Nguyên nhân thủng TQ thường vết thương, chấn thương, dị vật hay tai biến thủ thuật y khoa Biểu thủng TQ tuỳ thuộc vào nguyên nhân Tuy nhiên, phần lớn trường hợp thủng TQ thường diễn biến âm thầm, dễ bỏ sót BN đến viện tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng, khai thác bệnh sử kỹ thấy dấu hiệu gợi ý đến thủng TQ Hiện nay, với tiến kháng sinh hồi sức, điều trị thủng TQ có kết khả quan Tuy nhiên, BN thủng TQ đến muộn (> 24 giờ) có tình trạng viêm nhiễm xung quanh, việc khâu TQ đầu vấn đề tranh cãi [1, 6, 8] BN khâu TQ hai có thời gian nằm viện lâu chịu nhiều phẫu thuật khác Chúng tiến hành nghiên cứu: Đánh giá kết phương pháp khâu TQ đầu kèm theo tưới rửa khoang màng phổi trung thất liên tục BN thủng TQ khơng tính thời gian vị trí tổn thương vòng năm từ 2009 - 2014 Bệnh viện Chợ Rẫy ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 32 BN phẫu thuật TQ năm từ 2009 - 2014 Bệnh viện Chợ Rẫy Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu, mô tả loạt ca bệnh * Chỉ tiêu nghiên cứu: BN ghi nhận tiền căn, yếu tố lâm sàng, tình trạng lúc nhập viện, thời gian từ lúc chẩn đoán thủng TQ đến phẫu thuật, yếu tố cận lâm sàng, tình trạng nhiễm trùng, chẩn đốn hình ảnh trước mổ * Phương pháp phẫu thuật: - Chia TQ thành phần để lựa chọn đường mổ phù hợp: + TQ đoạn cổ: từ ngang mức xương hàn đến bờ hõm ức + TQ đoạn ngực 1/3 trên: từ ngang hõm ức đến bờ quai động mạch chủ + TQ đoạn ngực 1/3 giữa: từ quai động mạch chủ đến tĩnh mạch (TM) phổi bên + TQ đoạn ngực 1/3 dưới: từ TM phổi đến chân hoành - Đối với BN thủng TQ đoạn cổ - ngực: BN phẫu thuật rạch da dọc theo ức đòn chũm trái, bộc lộ TQ, khâu chỗ thủng TQ dẫn lưu rộng rãi vùng cổ sau mổ - Đối với BN thủng TQ đoạn ngực: tùy theo nguyên nhân thủng TQ vị trí lỗ thủng, BN lựa chọn mở ngực trái hay phải, mở rộng vùng trung thất, khâu lỗ thủng TQ đặt hệ thống tưới rửa khoang màng phổi liên tục Vấn đề mở hỗng tràng nuôi ăn cho BN tuỳ thuộc vào tình trạng nhiễm trùng dự đốn thời gian lành lỗ thủng TQ Sau mổ, ghi lại phương pháp dinh dưỡng, thời gian nằm viện, kháng sinh sử dụng BN tái khám sau xuất viện 151 Tạp chí y - dợc học quân số 8-2016 tháng tháng, chụp X quang TQ cản quang nội soi TQ ống mềm kiểm tra * Tiêu chuẩn đánh giá kết quả: - Tốt: BN biến chứng sau mổ, chụp TQ kiểm tra lành tốt xuất viện - Trung bình: BN rò TQ sau mổ, cần xử trí khâu lại lần TQ không lành phải thay dày hay đại tràng Hẹp TQ sau phẫu thuật - Xấu: BN tử vong * Xử lý số liệu: liệu thu thập phiếu câu hỏi soạn sẵn, xử lý phần mềm SPSS 16.0 trình bày dạng bảng biểu KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm lâm sàng Qua năm (2009 - 2014), ghi nhận 32 trường hợp thủng TQ phẫu thuật Bệnh viện Chợ Rẫy Tuổi trung bình 47,7 ± 19,1 (nhỏ 18 tuổi, lớn 68 tuổi.), tỷ lệ nam/nữ 1/5 Kết tương tự nghiên cứu Nguyễn Công Minh 39 trường hợp thủng TQ Bệnh viện Chợ Rẫy năm: tuổi trung bình 44; tỷ lệ nam/nữ: 1/5 * Nguyên nhân tổn thương TQ: Vết thương vật nhọn: BN (12,5%); chấn thương kín: BN (9,4%); nuốt dị vật: 20 BN (62,4%), hóc xương: BN (25%); dị vật kim loại: BN (28%); khác: BN (9,4%); nguyên nhân thủ thuật: BN (6,3%); nguyên nhân khác: BN (9,4%) BN bị thủng TQ thường nuốt dị vật, tương tự nghiên cứu Nguyễn Cơng 152 Minh: 21/39 BN Ngồi ghi nhận trường hợp thủng TQ hội chứng Boehave Theo Nguyên Công Minh [1], nguyên nhân thủng TQ liên quan trực tiếp đến tiên lượng tử vong, tác giả ghi nhận nguyên nhân hóc xương có tỷ lệ tử vong cao nhất, BN bị hóc xương gây thủng TQ khơng có triệu chứng lâm sàng rầm rộ thường đến bệnh viện tình trạng viêm nhiễm nặng trung thất hay vùng mô xung quanh TQ * Thời gian tổn thương TQ: < 24 giờ: BN (6,3%); > 24 (38,2 ± 8,4): 30 BN (93,7%) Phần lớn tác giả lấy mốc 24 từ lúc tổn thương TQ đến phẫu thuật “thời gian vàng’’ việc khâu phục hồi lỗ thủng TQ đầu, tình trạng viêm nhiễm mơ xung quanh TQ chưa nặng [1, 4, 5, 8] Tuy nhiên, nghiên cứu chúng tôi, 30/32 trường hợp (93,7%) thủng TQ đến bệnh viện muộn với thời gian trung bình 38 * Triệu chứng lâm sàng: Nuốt nghẹn: 12 BN (37,5%); nuốt đau: 25 BN (78,1%); sưng nề vùng cổ: BN (12,5%); sốt: 28 BN (87,5%); đau ngực: 22 BN (68,7%) Triệu chứng sốt lúc nhập viện chiếm đa số Điều cho thấy BN nhập viện tình trạng có viêm nhiễm mơ xung quanh TQ BN thủng TQ thủ thuật nội soi mổ trước 24 Nguyễn Cơng Minh [1] ghi nhận tình trạng nhập viện muộn liên quan có ý nghĩa thống kê n t l t vong Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 8-2016 Đặc điểm cận lâm sàng Tổn thương TQ đoạn ngực 1/3 Bảng 1: n % Hình ảnh CT-scan 15 46,8% Đường mổ cổ 13,3% Mở ngực phải 13 86,7% Tưới rửa màng phổi 13 86,7% 21,8% Tổn thương TQ đoạn ngực 1/3 Dị vật lòng TQ 14 43,8% Mở ngực phải 85,7% Viêm mô xung quanh 26 81,2% Mở ngực trái 14,3% Dịch màng phổi 19 59,3% Tưới rửa màng phổi 100% Nội soi TQ 14 43,8% 18,9% Uống chất thị màu 12,5% Mở ngực phải 100% X quang dày cản quang 18 56,3% Tưới rửa màng phổi 100% Bạch cầu 15,7 ± 5,2 Hình ảnh CT-scan có ý nghĩa chẩn đốn ngun nhân thủng TQ Ngồi ra, CT-scan cung cấp thơng tin tình trạng viêm nhiễm mơ xung quanh, mức độ lan rộng viêm nhiễm, giúp phẫu thuật viên đánh giá tiên lượng trước mổ cho BN Chụp X quang dày với thuốc cản quang tan nước phát 56,3% trường hợp có thuốc cản quang khỏi lòng TQ, giúp phẫu thuật viên chẩn đốn thủng TQ vị trí lỗ thủng giúp lựa chọn đường mổ phương pháp mổ 12,5% trường hợp chẩn đoán thủng TQ qua uống chất thị màu (xanh methylen) phát chảy qua ống dẫn lưu màng phổi Vị trí tổn thương phương pháp mổ Bảng 2: Vị trí thủng TQ phương pháp mổ n % Tổn thương TQ cổ 12,5% Đường mổ cổ 100% Dẫn lưu vùng cổ 100% Tổn thương TQ đoạn ngực 1/3 BN thường bị tổn thương TQ đoạn ngực 1/3 trên, ngun nhân chủ yếu hóc xương Theo Nguyễn Cơng Minh [1], vị trí thủng TQ liên quan đến tiên lượng tử vong BN Trong nghiên cứu, ghi nhận trường hợp thủng TQ đoạn cổ, lại thủng TQ đoạn ngực, trường hợp thủng TQ đoạn ngực 1/3 dị vật phẫu thuật lấy dị vật, khâu lỗ thủng TQ thành công qua đường mở cổ Việc lựa chọn đường mổ mở ngực phải hay trái cho thủng TQ đoạn ngực tùy thuộc vào nguyên nhân, đánh giá tình trạng viêm nhiễm trung thất, liên quan tới động mạch chủ kinh nghiệm phẫu thuật viên Chúng áp dụng phương pháp tưới rửa khoang màng phổi liên tục với gentamycin pha với dung dịch NaCl 0.9% nhằm làm trung thất viêm trung thất, 100% BN mở ngực sử dụng phương pháp Vấn đề có mở hỗng tràng ni ăn cho BN hay khơng tuỳ thuộc vào đánh giá phẫu thuật viên tình trạng viêm nhiễm trung thất, lỗ thủng TQ, tình trạng BN lúc phẫu thuật, tiên lượng khả lành TQ Chúng định mở hỗng tràng ni ăn cho 43,8% trường hợp 153 T¹p chÝ y - dợc học quân số 8-2016 iu trị hậu phẫu kết phẫu thuật Bảng 3: n % Âm tính 14 43,8% Klebsienla 12,5% Streptococus sp 28,1% Khác 15,6% Cấy mủ Cephalosporin G3 28,1% Cepha G3 + metro 15 46,9% 25% 18 56,2% Về dinh dưỡng, nuôi ăn qua đường TM chủ yếu Chúng gặp trường hợp có kết trung bình xì rò TQ sau mổ, cần mổ lại lần để khâu lổ thủng TQ: trường hợp mổ lại ngày hậu phẫu thứ xì chỗ khâu TQ; trường hợp TQ không lành sau 10 ngày mổ rửa trung thất mở hỗng tràng nuôi ăn, BN khâu TQ sau tháng 14 43,8% KẾT LUẬN Kháng sinh sử dụng Cepha G3 + metro + amikacin Dinh dưỡng sau mổ Nuôi ăn tĩnh mạch Nuôi ăn qua mở hỗng tràng Thời gian sử dụng kháng sinh 10,4 ± 3,2 ngày Thời gian tưới rửa màng phổi 11,3 ± 2,3 ngày Thời gian nằm viện 12,1 ± 4,7 ngày Kết điều trị Tốt 30 93,7% Trung bình 6,3% Xấu - 43,8% BN cấy mủ âm tính dùng nhiều loại kháng sinh mạnh Chúng sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm: 154 cephalosporin G3 kết hợp với metronidazol cho BN thay đổi kháng sinh đồ BN không đáp ứng lâm sàng với kháng sinh sử dụng Nguyễn Công Minh [1] ghi nhận 28% trường hợp tử vong thủng TQ, thời gian nằm viện trung bình 29 ngày Không ghi nhận trường hợp tử vong có thời gian nằm viện trung bình ngắn (12 ngày) Điều cho thấy phương pháp khâu TQ đầu tưới rửa khoang màng phổi liên tục hiệu quả, kết hợp với tiến hồi sức sau mổ sử dụng kháng sinh tốt CT-scan có vai trò quan trọng chẩn đốn đánh giá tình trạng viêm nhiễm mơ xung quanh thực quản, góp phần lựa chọn đường mổ phương pháp phẩu thuật Vết thương thủng TQ dù vị trí nào, thời gian nào, khâu liền đầu cho tỷ lệ thành công cao Việc để nguyên vết thủng chờ lành tự nhiên thường tốn nhiều thời gian điều trị, gây áp xe cổ lan trung thất, mủ màng phổi kéo dài, làm tăng chi phí điều trị tỷ lệ tử vong cao Tuy nhiên, nghiên cứu bước đầu số liệu nghiên cứu chưa nhiều, cần tiếp tục đánh giá thêm Tạp chí y - dợc học quân số 8-2016 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Công Minh Chấn thương TQ yếu tố tiên lượng nặng Y học TP Hồ Chí Minh (1), tr.58-65 Reeder LB, DeFilippi VJ, Ferguson MK Current results of therapy for oesophageal perforation Am J Surg 1995, 169, pp.615-617 Iannettoni MD, Vlessis AA, Whyte RI, Orringer MB Functional outcome after surgical treatment of oesophageal perforation Ann Thorac Surg 1997, 64, pp.1606-1610 Kotsis L, Kostic S, Zubovits K Multimodal treatment of oesophageal disruptions Chest 1997, 112, pp.1304-1309 Okten I, Cangir AK, Ozdemir N, Kavukcu S, Akay H, Yavuzer S Management of oesophageal perforation Surg Today 2001, 31 (1), pp.36-39 Wilde PH, Mullany CJ Oesophageal perforation - a review of 37 cases Aust N Z J Surg 1987, 57, pp.743-747 Pate JW, Walker WA, Cole FH, Owen EW, Johnson WH Spontaneous rupture of the oesophagus: a 30-year experience Ann Thorac Surg 1989, 47, pp.689-692 Mamun M Spontaneous oesophageal perforation: long known but still not easy to diagnose Hosp Med 1998, 59 (12), pp.968-969 Scheinin SA, Wells PR Oesophageal perforation in a sword swallower Tex Heart Inst J 2001, 28 (1), pp.65-68 155 ... phương pháp mổ Bảng 2: Vị trí thủng TQ phương pháp mổ n % Tổn thương TQ cổ 12,5% Đường mổ cổ 100% Dẫn lưu vùng cổ 100% Tổn thương TQ đoạn ngực 1/3 BN thường bị tổn thương TQ đoạn ngực 1/3 trên,... xung quanh thực quản, góp phần lựa chọn đường mổ phương pháp phẩu thuật Vết thương thủng TQ dù vị trí nào, thời gian nào, khâu liền đầu cho tỷ lệ thành cơng cao Việc để nguyên vết thủng chờ lành... đoán thủng TQ vị trí lỗ thủng giúp lựa chọn đường mổ phương pháp mổ 12,5% trường hợp chẩn đoán thủng TQ qua uống chất thị màu (xanh methylen) phát chảy qua ống dẫn lưu màng phổi Vị trí tổn thương