Kết quả bước đầu ghép màng ối tươi nhiều lớp điều trị thủng giác mạc rộng

Mục đích: Hiện nay, viêm loét giác mạc chiếm một tỷ lệ gây mù lòa khá cao, nhất là ở những vùng nông nghiệp. Với những loét giác mạc thủng rộng, điều trị bảo tồn tốt nhất là ghép giác mạc, nhưng giác mạc tươi rất khan hiếm. Vì vậy các tác giả đã nghiên cứu ghép màng ối tươi nhiều lớp điều trị thủng giác mạc rộng để bảo tồn mắt giai đoạn trung chuyển, chờ ghép giác mạc sau.

KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU GHÉP MÀNG ỐI TƯƠI NHIỀU LỚP ĐIỀU TRỊ THỦNG GIÁC MẠC RỘNG LÊ ĐỖ THÙY LAN, DIỆP HỮU THẮNG, PHẠM THỊ ANH LAN, ĐỖ THANH HUYỀN, NGUYỄN ĐỨC TRƯỜNG XUÂN, PHẠM THỊ THỦY TIÊN, PHẠM NGUYÊN HN Bệnh viện Mắt TP.Hồ Chí Minh TĨM TẮT Mục đích: Hiện nay, viêm loét giác mạc chiếm tỷ lệ gây mù lòa cao, vùng nông nghiệp Với loét giác mạc thủng rộng, điều trị bảo tồn tốt ghép giác mạc, giác mạc tươi khan Vì tác giả nghiên cứu ghép màng ối tươi mhiều lớp điều trị thủng giác mạc rộng để bảo tồn mắt giai đoạn trung chuyển, chờ ghép giác mạc sau Nơi thực hiện: Khoa Giác mạc - Bệnh viện Mắt TP Hồ chí Minh Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu bao gồm 36 mắt bị viêm loét giác mạc vi nấm vi trùng có lỗ thủng giác mạc rộng từ – 8mm Dùng màng ối tươi ngân hàng mơ TP Hồ Chí Minh xử lý theo tiêu chuẩn Hoa Kỳ bảo quản nhiệt độ – 80C, cắt theo kích thước khoan giác mạc lớn lỗ thủng 2mm, xếp từ ba đến lớp đặt lỗ thủng, khâu liên tục mảnh ghép nylon 10-0 Có số mắt kết hợp lấy thể thuỷ tinh cắt dịch kính trước Thời gian theo dõi hậu phẫu trung bình tháng  1,8 Có 13 mắt chuyển ghép giác mạc Kết quả: ca thị lực > 1/10 (13,90%), ca thị lực ĐNT1 –5m (22,22%), 23 ca thị lực BBT (63,88%) Một số biến chứng sau mổ: Tăng nhãn áp thứ phát 6/36 mắt (16,66%), xuất huyết màng ối 14/36 mắt (38,88%), xẹp tiền phòng 2/36 mắt (5,55%), bong mảnh ghép màng ối 5/36 mắt (13,88%), loét giác mạc tái phát mảnh ghép 1/36 mắt (2,77%), giãn lồi giác mạc 2/36 mắt (5,55%), trường hợp viêm mủ nội nhãn, bong võng mạc Kết luận: Kết cho thấy ghép màng ối tươi nhiều lớp áp dụng để chờ ghép giác mạc bảo tồn mắt thủng giác mạc rộng, giúp giảm tỉ lệ múc nội nhãn Kết xem xét lâu dài để ứng dụng rộng rãi Màng ối tươi chất liệu có tác dụng sinh lý tương tự giác mạc, 23 tác giả giới nghiên cứu sử dụng thay tổ chức bề mặt nhãn cầu bị hư hại, có giác mạc bắt đầu thực nghiên cứu từ tháng 5/2003 đến tháng 5/2004 Nơi thực hiện: Khoa Giác mạc, Đối với lỗ thủng nhỏ giác mạc, tác giả sử dụng nhiều chất liệu để bít lỗ thủng keo sinh học Bệnh viện Mắt TP HCM 1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn: Tuổi: Từ 15 tuổi đến 60 tuổi Giới: Cả nam nữ y học, mảnh plastic, phủ kết mạc, ghép màng ối tươi, màng ối đông khô… Tuy nhiên, với lỗ thủng giác mạc rộng, có giác mạc chất liệu bảo tồn tốt Nhưng Việt Nam nguồn cung cấp giác mạc hiến tặng hiếm,  có nhiều mắt thủng giác mạc rộng mà tổ chức bán phần sau tốt phải bị múc bỏ thiếu chất liệu ghép bảo tồn Do đó, chúng tơi mạnh dạn đặt vấn đề  Hình thái lâm sàng: Thủng giác mạc rộng >5mm 8mm Viêm mủ nội nhãn ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu: Chúng tiến hành ghép màng ối tươi đa lớp bệnh nhân bị viêm loét giác mạc thủng rộng nhập viện sau thời gian điều trị Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu 36 trường hợp viêm loét giác mạc có lỗ thủng giác mạc rộng 2.1 Chuẩn bị phương tiện: - Khoan giác mạc có đủ kích thước từ 1.1 Thời gian nơi thực hiện: Thời gian tìm hiểu thăm dò: Từ tháng 12/2002 đến tháng 4/2003, tham khảo tài liệu ghép – 9,5 ly - Các dụng cụ phẫu thuật ghép - Mảnh ghép màng ối tươi cắt màng ối tươi nhiều lớp điều trị thủng giác mạc rộng sau viêm loét giác mạc lọc bảo quản theo tiêu chuẩn Ngân hàng mơ Hoa Kỳ có kích thước x tác giả giới Thời gian thực hiện: Tháng 5/2003, 5cm cung cấp từ Ngân hàng mô thành phố Hồ Chí Minh nhiệt độ – oC tiến hành chọn bệnh nhân 24 đồ điều trị kháng sinh đồ vòng tháng, thuốc giảm đau nâng thể trạng 07 ngày Cắt khâu giác mạc sau 1–2 tháng Bệnh nhân theo dõi kết mảnh ghép tuần, tuần, tháng, tháng, sau tháng đến đủ thời gian 12 tháng Tiêu chuẩn đánh giá kết quả: Dựa vào thị lực trước sau mổ Tiến trình biểu mơ hóa giác mạc nơi ghép màng ối Các biến chứng xuất thời gian hậu phẫu: tăng nhãn áp thứ phát, xuất huyết mảnh ghép, bong mảnh ghép, xẹp tiền phòng, loét giác mạc nặng mơ viêm sót phát triển lan tỏa 2.2 Phương pháp phẫu thuật: Xử lý lỗ thủng giác mạc thật cách lấy mô viêm mủ nơi lỗ thủng tiền phòng Nếu thấy thể thuỷ tinh (T3) phồng nhiều, nên lấy T3 cắt bỏ phần dịch kính trước, cắt bỏ phần mống mắt lộ nơi lỗ thủng để tránh mống mắt bám dính màng ối sau mổ Cắt mảnh ghép màng ối khoan giác mạc có kích thước rộng lỗ thủng giác mạc ly, cắt nhiều mảnh (3–4 mảnh) Đặt mảnh ghép màng ối xếp chồng lên lỗ thủng, mặt đáy xuống dưới, mặt biểu mô lên Khi lớp xếp chồng lên nhau, khâu liên tục màng ối vào mép lỗ thủng nylon 10-0 Sau kéo mép vừa đủ căng thắt mũi cuối Dùng kim 26, bơm vào tiền phòng Tiêm kháng sinh Gentamycine kết mạc Theo dõi hậu phẫu: Bệnh nhân theo dõi 07 ngày khám qua sinh hiển vi Dùng thuốc nhỏ mắt kháng sinh kháng nấm theo phác KẾT QUẢ 36 mắt thủng giác mạc rộng sau loét đánh giá kết mặt sau: Kết thị lực: Kết ghi nhận tùy vị trí lỗ thủng giác mạc Thị lực trước mổ 36 mắt thấp lỗ thủng rộng từ 5mm – 8mm, phần lớn thị lực ST(+) BBT, vài trường hợp ĐNT < 1m Bảng 1: Kết thị lực theo vị trí lỗ thủng Thị lực Vị trí lỗ thủng Trung tâm Cạnh rìa Cộng Tỉ lệ BBT 20 23 63,88% ĐNT 1m – 5m 22,22% 25 > 1/10 Cộng 5 13,90% 22 14 36 100% Trong 22 mắt sau ghép màng ối có vị trí lỗ thủng trung tâm, chúng tơi chuyển ghép giác mạc 13 mắt có kết thị lực sau thời gian theo dõi từ – tháng sau: Thị lực < 1/10: mắt Thị lực > 1/10: mắt Hiện tiếp tục theo dõi mảnh ghép giác mạc 13 mắt Kết mảnh ghép màng ối: 36 mắt ghép màng ối tươi đa lớp bảo tồn thủng giác mạc rộng theo dõi 12 tháng, thời gian theo dõi trung bình tháng  1,8 Bảng 2: Kết mảnh ghép màng ối theo thời gian theo dõi hậu phẫu Thời gian Mảnh ghép Biểu mơ hóa GM khơng hồn tháng tháng - 12 tháng (13,88%) (8,33%) (5,55%) 31 (86,12%) 33 (91,67%) 34 (94,45%) 36 (100%) 36 (100%) 36 (100%) tồn Biểu mơ hóa GM hồn tồn Cộng Trong thời gian theo dõi mảnh ghép màng ối, có mắt bị bong mảnh ghép phải ghép lại theo dõi tiếp Xuất huyết màng ối: 14 mắt (38,88%) Bong mảnh ghép màng ối: mắt có mắt biểu mơ hóa giác mạc khơng hồn tồn nên giác mạc bị giãn (13,88%) Xẹp tiền phòng: mắt (5,55%) phồng lên, chúng tơi chuyển tiếp sang ghép giác mạc bảo tồn Loét giác mạc tái phát: mắt (2,77%) Giãn lồi giác mạc: mắt (5,55%) Xử lý biến chứng: mắt tăng nhãn Biến chứng: Các biến chứng thường xảy thời gian theo dõi hậu phẫu Những biến chứng bao gồm: tăng nhãn áp thứ phát, xuất huyết mảnh ghép áp hạ nhãn áp thuốc, mảnh ghép không phồng mắt bong mảnh ghép ghép lại, mắt biểu mô hóa giác mạc tốt , mắt biểu mơ hóa màng ối, bong mảnh ghép màng ối, xẹp tiền phòng, lt giác mạc tái phát sót mơ viêm xử lý vết thủng gây giác mạc không tốt chuyển sang ghép giác mạc bảo tồn mắt xẹp tiền phòng xử lý bơm tiền phòng lần mảnh ghép, giãn lồi giác mạc Khơng gặp trường hợp viêm mủ nội nhãn, cho kết tốt mắt loét giác mạc tái phát ghép màng ối xử lý cắt bỏ bong võng mạc Tăng áp thứ phát: mắt (16,66%) mô viêm cho kết tốt 26 BÀN LUẬN Về phương pháp nghiên cứu: 1.1 Chọn kích thước lỗ thủng giác triển tế bào biểu mô giác mạc Đầu tiên, Lee Tseng sử dụng màng ối để điều trị khiếm khuyết biểu mô Đến năm mạc: Đây việc lựa chọn bắt buộc lỗ thủng giác mạc rộng từ 2002, Abraham Solomon sử dụng màng ối cách ghép nhiều lớp để điều trị loét giác mạc thủng rộng [3] báo – 8mm thường kèm phòi mống tổ chức khác nội nhãn thủy tinh thể, dịch kính với kích thước giác mạc rộng nhiều cho kết thành cáo thành cơng 23/34 ca (67,64%), có ca phải ghép màng ối lần Ở Việt Nam phần lớn bệnh nhân sinh sống nghề nông nên dễ bị loét giác mạc công không cao biểu mơ giác mạc tăng sinh khơng đủ che lấp lỗ thủng Với lỗ thủng giác mạc rộng sử dụng màng ối nhiều lớp để tạo độ giác mạc thủng thường rộng nặng lộ tổ chức nội nhãn, khơng có chất liệu phù hợp để bù đắp lỗ thủng có định múc nội nhãn Do đó, chúng dầy tương tự bề dầy giác mạc, thấy màng ối có đủ áp lực ngăn chặn tổ chức nội nhãn đẩy ngồi Thời gian để biểu mơ giác mạc tăng sinh mạnh dạn chọn màng ối tươi để ghép việc cung cấp giác mạc hiến tặng khan Hơn nữa, mảnh ghép màng ối chồng lên 01 tháng để che lấp lỗ thủng màng ối bị tiêu hủy dần hòa lẫn với mơ giác mạc Kết mảnh ghép cho thấy 34/36 mắt (94,45%) biểu mô nhiều lớp đạt độ dầy độ dầy giác mạc Mảnh ghép màng ối cung cấp từ Ngân hàng Mơ TP Hồ Chí Minh cắt lọc bảo quản hóa giác mạc hồn tồn 2/36 mắt (5,55%) biểu mơ hóa giác mạc khơng hồn tồn giác mạc bị giãn lồi trước Điều chứng tỏ với kích thước nhiệt độ – 80C theo tiêu chuẩn lấy mô từ Ngân hàng Hoa Kỳ đảm bảo giữ tốt thành phần màng ối lỗ thủng giác mạc rộng, chúng tơi có định ghép màng ối tạm thời để bảo tồn, chờ ghép giác mạc lần 2.1 Thị lực: Kết thị lực ghi nhận theo vị trí lỗ thủng giác mạc Chúng nhận thấy lỗ thủng vùng 1.2 Chọn mảnh ghép màng ối: Màng đáy màng ối chất liệu mơ có thành phần collagen type IV, laminin 1, laminin 5, fibronectin, trung tâm thị lực trước sau mổ khơng đổi Thị lực mắt có lỗ thủng trung tâm đạt BBT ĐNT< 1m collagen type VII, chất tạo thuận lợi cho kết dính giúp phát Với lỗ thủng giác mạc cạnh rìa, tùy theo kích thước lỗ thủng mà thị 27 Về kết quả: lực trước sau mổ có thay đổi, mắt (13,90%) thị lực đạt > 1/10 Như thị lực ghi mô giác mạc tăng sinh không đạt đủ độ dầy giác mạc để che lấp kín lỗ thủng nhận có tăng tùy theo vị trí lỗ thủng giác mạc Chúng chuyển 13 mắt sang giai đoạn ghép giác mạc đạt tỉ lệ thành công thị lực bảo 2.2 Mảnh ghép màng ối: Theo dõi mảnh ghép sau mổ dựa vào tăng sinh biểu mô giác mạc bù đắp chỗ thủng Mảnh ghép tróc tồn giác mạc Như tăng sinh biểu mô giác mạc vùng lỗ thủng cho thấy màng ối tươi sử dụng nhiều lớp để ghép bảo tồn mắt cho kết cao biểu mô giác mạc tăng sinh đủ che lỗ thủng, dính kết hòa lẫn với mơ giác mạc Tỉ lệ 34/36 mắt (94,45%) biểu mơ hóa giác mạc hoàn toàn sau 12 tháng 94,45% theo dõi kết đáng khích lệ chúng tơi tiếp tục sử dụng màng ối tươi ghép đa lớp điều trị thủng giác mạc rộng giác mạc hiến tặng khan thủng giác mạc rộng kỹ thuật đơn giản việc cung cấp mô màng ối từ Ngân hàng Mô rộng rãi giúp bảo tồn mắt giai đoạn sớm Đây bước đột phá Tuy nhiên tỉ lệ 2/34 mắt (5,55%) biểu mơ hóa giác mạc khơng hồn tồn cho thấy với lỗ thủng rộng nhiều, biểu lãnh vực sử dụng chất liệu mơ khác ngồi giác mạc để bảo tồn mắt, làm giảm tỉ lệ múc nội nhãn…………………… KẾT LUẬN Ghép màng ối tươi đa lớp điều trị TÀI LIỆU THAM KHẢO: KAZUOMI HANADA, JUN SHIMAZAKI, SHIGETO SHIMMURA, KAZUO TSUBOTA.: Multilayered amniotic membrane transplantation for severe ulceration of the cornea and sclera Amer J Ophth Vol 131, No 3, March 2001, 324 – 331 PINNITA PRABHASAWAT, NATTAPORN TESAVIBUL, WIWAT KOMOLSURADEJ.: Single and multilayerred amniotic membrane translantation for persistent corneal epithelial defect with and without stromal thinning and perforation Br J Ophthal 2001, 85: 1455 –1463 ABRAHAM SOLOMON, DANIEL MELLER, PINNITA PRABHASAWAT, THOMAS JOHN, EDGAR M ESPANA, KLAUS PETER STEUHL, SCHEFFER C., G TSENG.: Amniotic membrane 28 grafts for nontraumatic corneal perforations, desmetocele, and deep ulcers Ophthalomlogy, vol.109, No.4, April 2002, 694 – 703 FRIEDRICK E KRUSE, KLAUS ROHRSCHNEIDER, HANS E VOLCKER.: Multilayer amniotic membrane transplantation for reconstruction of deep corneal ulcers Ophthalmology, vol.106, No.8, August 1999,1504 –1511 HARMINDER S DUA, AUGUSTO AZUARA, BLANCO.: Amniotic membrane transplantation Br J Ophthalmol 1999, 83: 748 – 752 29 ... tham khảo tài liệu ghép – 9,5 ly - Các dụng cụ phẫu thuật ghép - Mảnh ghép màng ối tươi cắt màng ối tươi nhiều lớp điều trị thủng giác mạc rộng sau viêm loét giác mạc lọc bảo quản theo tiêu chuẩn... tiếp tục sử dụng màng ối tươi ghép đa lớp điều trị thủng giác mạc rộng giác mạc hiến tặng khan thủng giác mạc rộng kỹ thuật đơn giản việc cung cấp mô màng ối từ Ngân hàng Mô rộng rãi giúp bảo... phủ kết mạc, ghép màng ối tươi, màng ối đông khô… Tuy nhiên, với lỗ thủng giác mạc rộng, có giác mạc chất liệu bảo tồn tốt Nhưng Việt Nam nguồn cung cấp giác mạc hiến tặng hiếm,  có nhiều mắt thủng