Bài viết này đánh giá kết quả điều trị gây tắc động mạch phế quản (ĐMPQ) trên 69 bệnh nhân (BN), gồm: 39 BN được chẩn đoán ung thư phổi (UTP), chụp và gây tắc ĐMPQ bằng máy chụp kỹ thuật số xóa nền và 30 BN UTP không tế bào nhỏ được điều trị hóa chất, điều trị tại Bệnh viện 103 từ 8 - 2009 đến 5 - 2011.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU GÂY TẮC ĐỘNG MẠCH PHẾ QUẢN ĐIỀU TRỊ UNG THƢ PHẾ QUẢN KHÔNG TẾ BÀO NHỎ Tạ Bá Thắng*; Nguyễn Huy Lực*; Đỗ Quyết* TÓM TẮT Đánh giá kết điều trị gây tắc động mạch phế quản (ĐMPQ) 69 bệnh nhân (BN), gồm: 39 BN chẩn đoán ung thư phổi (UTP), chụp gây tắc ĐMPQ máy chụp kỹ thuật số xóa 30 BN UTP không tế bào nhỏ điều trị hóa chất, điều trị Bệnh viện 103 từ - 2009 đến 2011 Theo dõi BN sau điều trị tháng Kết quả: điểm thể trạng tăng tăng nhiều sau tháng 1, so với nhóm điều trị hóa chất (p < 0,05) Các triệu chứng ho, ho máu, đau ngực giảm rõ rệt sau điều trị 1, 2, tháng tỷ lệ ho máu giảm nhiều so với điều trị hóa chất (2,5% so với 6,6%) (p < 0,05) Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn X quang sau 1, 2, tháng 15,3%; 15,3%; 12,8% Tỷ lệ đáp ứng phần ổn định cao nhóm điều trị hóa chất Tỷ lệ BN tiến triển khơng khác biệt so với nhóm điều trị hóa chất (p > 0,05) Tỷ lệ biến chứng sau gây tắc ĐMPQ 51,2%, gồm: đau ngực 30,7%, sốt 10,2% Kết luận: điều trị gây tắc ĐMPQ BN UTP không tế bào nhỏ giai đoạn muộn bước đầu đạt kết khả quan * Từ khóa: Ung thư phổi khơng tế bào nhỏ; Gây tắc động mạch phế quản Initial results of bronchial artery EMBOLIZATION FOR TREATMENT OF non-small cell LUNG CANCER SUMMARY 39 patients with non-small cell lung cancer were treated at Deparment of Tuberculosis and Lung Disease, 103 Hospital from August 2009 to May 2011 Bronchial artery angiography and embolization were performed by Seldinger’s technique on digital subtraction angiography Control group: 30 patients with non-small cell lung cancer were treated chemotherapy Monitoring of patients after months Results: patients’ ECOG performance status scores markedly increased after the first and second month and increased more than control group (p < 0.05) Cough, hemophtysis, chest pain in NSCLC group significantly reduced after treatment and the rate of hemophtysis reduced more than group with chemotherapy (2.5% vs 6.6%) (p < 0.05) The rate of complete response in X-ray after 1, 2, months was 15.3%, 15.3%, 12.8% respectively The rate of partial response and stable disease were higher than control group The rate of progresive disease was not different compared with control group (p > 0.05) The rate of complications of bronchial artery embolization was 51.2%, including chest pain (30.7%), fever (10.2%) Bronchial artery embolization for treatment of patients with non-small cell lung cancer in unresectable stages has potential results * Key words: Non-small cell lung cancer; Bronchial artery embolization * Bệnh viện 103 ** Học viện Quân y Ng-êi ph¶n håi (Corresponding): Tạ Bá Thắng (tabathang@yahoo.com.vn) Ngày nhận bài: 26/7/2013; Ngày phản biện đánh giá báo: 19/9/2013 Ngày báo đăng: 24/9/2013 95 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư phổi nguyên phát bệnh có tỷ lệ mắc cao gia tăng giới [8] Trong năm gần đây, nhiều tiến điều trị UTP phẫu thuật nội soi, điều trị hóa chất với thuốc hệ mới, điều trị đích phân tử giúp cải thiện đáng kể thời gian sống thêm cho BN [9] Tuy nhiên, UTP loại ung thư có tiên lượng xấu với đặc điểm bệnh tiến triển nhanh, tỷ lệ tử vong cao Quá trình tạo mạch khối u yếu tố quan trọng định phát triển, xâm lấn di UTP Cơ chế tạo mạch ung thư nói chung UTP nói riêng tập trung nghiên cứu nhiều Quá trình liên quan chặt chẽ đến yếu tố kích thích q trình tạo mạch, đột biến gen ức chế khối u p53 [7, 9] ĐMPQ nguồn nuôi dưỡng chủ yếu khối u Nhiều nghiên cứu cho thấy UTP có thay đổi hình thái ĐMPQ giãn cuống, thân tăng sinh mao mạch ngoại vi Những biến đổi hình thái ĐMPQ có mối liên quan với yếu tố kích thích tạo mạch khả di xa, tiên lượng xấu BN UTP Phương pháp điều trị kháng tạo mạch can thiệp mạch phát triển năm gần phương pháp điều trị có hiệu quả, tiềm UTP [9, 10] Ở nước ta, tỷ lệ BN UTP phát giai đoạn muộn cao, hạn chế nhiều đến khả định phẫu thuật sử dụng phương pháp điều trị khác (hóa chất, tia xạ) [1, 2] Gây tắc ĐMPQ kỹ thuật can thiệp, an tồn [6, 7] Do vậy, mục tiêu nghiên cứu đề tài là: Đánh giá kết bước đầu gây tắc ĐMPQ điều trị UTP không tế bào nhỏ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 69 BN chẩn đốn xác định UTP khơng tế bào nhỏ, điều trị nội trú Khoa Lao Bệnh phổi, Bệnh viện 103, từ tháng - 2009 đến - 2011 BN chia thành nhóm: - Nhóm I: 39 BN khơng đồng ý điều trị hóa chất, xạ trị tự nguyện chấp nhận chụp gây tắc ĐMPQ - Nhóm II: 30 BN điều trị hóa chất, không chụp gây tắc ĐMPQ * Tiêu chuẩn chọn BN: BN chẩn đốn xác định UTP khơng tế bào nhỏ dựa vào chẩn đốn mơ bệnh giai đoạn IIIB IV Loại trừ BN UTP tế bào nhỏ, có chống định với chụp gây tắc ĐMPQ (sốt, suy hô hấp, suy tim nặng ), BN sống thêm < tháng sau điều trị Phƣơng pháp nghiên cứu BN khám lâm sàng, làm xét nghiệm thường quy (công thức máu, sinh hóa máu ), chụp X quang phổi chuẩn cắt lớp vi tính, nội soi phế quản - sinh thiết sinh thiết phổi qua thành ngực lấy bệnh phẩm chẩn đốn mơ bệnh Xét nghiệm mơ bệnh Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện 103 Phân loại mô bệnh theo WHO (1986) Phân loại giai đoạn bệnh TNM theo WHO (1997) Đánh giá thang điểm toàn trạng theo ECOG - PS (Eastern cooperative oncology group - Perfomance status) (1982), chia mức độ từ - Chụp ĐMPQ dựa kỹ thuật chụp mạch qua da Seldinger máy chụp mạch bình diện Integris Allura (hãng Philips, CHLB Đức) Khoa Chẩn đốn Hình ảnh, Bệnh viện 103: chọc động mạch đùi, luồn catheter Cobra chụp ĐMPQ dung dịch cản quang Telebrex32 Phân tích đánh giá thay đổi hình thái ĐMPQ bệnh lý theo Rémy J (1980) 97 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 Gây tắc chọn lọc ĐMPQ phân bố vào khối u: sau lựa chọn ĐPMQ gây tắc, tiến hành gây tắc đầu ngoại vi trước hạt polyvinyl (Contour) kích thước 350 m (hãng Boston Scientific Cork Ltd, Hoa Kỳ), sau gây tắc đầu trung tâm Spongel (hãng Johnson, Hoa Kỳ) Phương pháp điều trị hóa chất: phác đồ điều trị gồm gemcitabine (gemzar), liều 1.200 mg/m2 diện tích thể truyền tĩnh mạch ngày 1, 8; kết hợp với cisplatin, liều 75/m2 truyền tĩnh mạch ngày 1; lặp lại chu kỳ sau 21 ngày với chu kỳ Đánh giá đáp ứng điều trị sau 1, tháng: + Đáp ứng lâm sàng: thay đổi triệu chứng toàn thân (thang điểm toàn trạng), ho, ho máu, đau ngực, khó thở, tắc nghẽn đường thở (ran rít khu trú) + Đánh giá đáp ứng điều trị X quang theo tiêu chuẩn ECOG (1982): đáp ứng hoàn toàn: BN hết triệu chứng lâm sàng, khối u xố hết X quang phổi sau tuần; đáp ứng phần: giảm ≥ 50% kích thước khối u sau tuần, khơng có tổn thương mới; bệnh ổn định: giảm < 50% tăng < 25% kích thước khối u; bệnh tiến triển: khối u tăng ≥ 25% kích thước có tổn thương + Đánh giá tác dụng không mong muốn hóa trị theo ECOG (1982) gồm mức độ (từ - IV) + Đánh giá biến chứng sau gây tắc ĐMPQ: theo dõi triệu chứng lâm sàng sốt, đau ngực sau gây tắc ĐMPQ * Xử lý số liệu: theo chương trình SPSS 11.5 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Bảng 1: Tuổi giới BN nghiên cứu GIỚI (n) Nam Nữ TUỔI TỔNG Nhóm I Nhóm Nhóm Nhóm II I II < 40 01 0 40 - 59 12 05 26 60 - 70 11 01 23 > 70 06 03 17 Tổng 30 26 69 X ± SD 62,20 ± 58,4 ± 10,09 6,57 61,67 ± 11,64 62,78 ± 8,34 Ở nhóm BN, gặp nhiều độ tuổi từ 40 - 70 (40 BN = 57,9%), nam chiếm đa số (56 BN 81,1%), tỷ lệ nam/nữ 3,7/1 Như vậy, BN gặp chủ yếu độ tuổi trung niên nam giới, kết tương tự nhiều nghiên cứu nước [1, 2] Hiện nay, tỷ lệ mắc UTP có xu hướng tăng lên nữ, nguyên nhân thay đổi mức độ phơi nhiễm yếu tố nguy cơ, đặc biệt hút thuốc Bảng 2: Giai đoạn týp mô bệnh NHÓM NHÓM I NHÓM II Giai đoạn: n % n % IIIB 36 92,3 27 90 IV 7,7 10 Ung thư biểu mô (UTBM) tế bào vảy 12 30,7 23,3 UTBM tuyến 20 51,2 18 60 UTBM tế bào lớn 18,1 16,4 Týp mô bệnh: Ở nhóm BN, giai đoạn IIIB chiếm đa số (92,3% 90%), týp UTBM tuyến gặp nhiều (51,2% 60%), tiếp đến týp UTBM tế bào vảy, thấp týp UTBM tế bào lớn (16,4% 18,1%) Yang P CS (2005) nghiên cứu 5.628 BN UTP từ 1997 - 2003 thấy UTBM tuyến chiếm 45,3%, 98 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 UTBM tế bào vảy 23,7%, UTBM tế bào lớn 2,8%, u carcinoid 2,8% Funakoshi Y CS (2008) nghiên cứu 4.556 BN UTP Nhật Bản ghi nhận UTBM tuyến chiếm 52,7%, UTBM tế bào vảy chiếm 32,3% [7] Kết chúng tôi, UTBM tuyến gặp nhiều nhất, phù hợp với nhiều nghiên cứu giới thấy xu hướng gia tăng týp UTBM tuyến UTP Bảng 3: Đáp ứng lâm sàng BN nghiên cứu THAY ĐỔI TRIỆU CHỨNG Điểm thể trạng BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ Nhóm I Nhóm II SAU THÁNG Nhóm I SAU THÁNG Nhóm II Nhóm I 3,14 ± 0,24 3,05 ± 0,67 2,34 ± 0,16 2,35 ± 0,54 SAU THÁNG Nhóm II Nhóm I Nhóm II 2,44 ± 0,26 2,65 ± 0,45 2,56 ± 0,15 2,56 ± 0,64 Ho 25 24 12 13 10 12 11 Ho máu 26 22 4 1 Đau ngực 36 26 10 6 Khó thở 10 4 Ở nhóm I, sau gây tắc ĐMPQ, điểm thể trạng tăng, sau 1, tháng tăng nhiều có khác biệt rõ rệt so với trước điều trị so với nhóm II (p < 0,05) Các triệu chứng ho, ho máu, đau ngực giảm rõ rệt sau 1, 2, tháng điều trị, ho máu nhóm I giảm nhiều so với nhóm II rõ rệt (2,5% so với 6,6%) (p < 0,05) Như vậy, sau gây tắc ĐMPQ, thể trạng BN cải thiện giảm triệu chứng lâm sàng, đặc biệt tháng thứ Triệu chứng ho máu đau ngực BN gây tắc ĐMPQ cải thiện rõ rệt (p < 0,01) Kết phù hợp với Đồng Khắc Hưng CS (2011) đánh giá kết điều trị ho máu BN UTP thấy hiệu cầm máu tức 100% tỷ lệ ho máu tái phát sau tháng gặp 9,1% [4] Swanson KL CS (2002) thực gây tắc mạch 54 BN UTP có ho máu, hiệu cầm máu tức đạt 98% Hayakawa K CS (1992) gặp 42% trường hợp UTP có ho máu tái phát sau gây tắc ĐMPQ So với nhóm điều trị hóa chất, nhóm gây tắc ĐMPQ có ưu cải thiện thể trạng, giảm ho máu Điều có lợi cho BN UTP giai đoạn muộn, giai đoạn này, BN thường kết hợp với suy mòn, suy kiệt Bảng 4: Đáp ứng X quang BN nghiên cứu ĐÁP ỨNG X QUANG SAU THÁNG SAU THÁNG SAU THÁNG Nhóm I Nhóm II Nhóm I Nhóm II Nhóm I Nhóm II Đáp ứng hồn tồn (15,3%) (23,3%) (15,3%) (23,3%) (12,8%) (20%) Đáp ứng phần 17 (43,5%) 11 (36,6%) 13 (33,3%) (30%) 11 (28,2%) (23,3%) Ổn định 10 (25,6%) (23,3%) 13 (33,3%) (30%) 16 (41,0%) 11 (36,6%) Tiến triển (15,3%) (16,6%) (17,9%) (16,6%) (20,5%) (20%) Sau 1, 2, tháng gây tắc ĐMPQ, đáp ứng hoàn toàn X quang nhóm I gặp tỷ lệ tương ứng 15,3%; 15,3%; 12,8%, thấp so với nhóm II (p < 0,05) Tỷ lệ BN nhóm I đáp ứng phần ổn định cao nhóm II sau 1, 2, tháng điều trị, 99 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 khác biệt rõ rệt tháng thứ (p < 0,05) Tỷ lệ BN tiến triển nhóm I sau 1, 2, tháng điều trị gặp tương ứng 15,3%; 17,9%; 20% khơng khác biệt so với nhóm II (p > 0,05) Kết cho thấy điều trị gây tắc ĐMPQ tương tự điều trị hóa chất Đồng Khắc Hưng CS (2011) nghiên cứu hình thái ĐMPQ BN UTP thấy 100% tăng sinh mạch ngoại vi [4] Lê Tuấn Anh cs (2011) nghiên cứu đặc điểm tạo mạch UTP thấy 72,3% BN có mật độ vi mạch khối u cao nồng độ trung bình VEGF huyết 181,8 ± 82,9 pg/ml, cao nhóm người bình thường rõ rệt (p < 0,01) [3] Mineo TC (2004) [9] nghiên cứu mật độ vi mạch BN UTP thấy giá trị trung bình mật độ vi mạch khối u 84,6 (57 - 108) Như vậy, có tượng tăng sinh ĐMPQ rõ rệt UTP Điều nguyên nhân để lý giải đáp ứng điều trị gây tắc ĐMPQ BN UTP * Tai biến, biến chứng gây tắc ĐMPQ nhóm I: Sốt: BN (10,2%), đau ngực: 12 BN (30,7%), sốt + đau ngực: BN (10,2%) Tỷ lệ chung gặp biến chứng sau gây tắc ĐMPQ 51,2%, đó, đau ngực đơn gặp nhiều nhất, sốt đơn hay sốt kết hợp với đau ngực gặp 10,2% Các biến chứng hết trung bình sau ngày với biện pháp điều trị thơng thường Theo nhiều nghiên cứu nước ngoài, đau ngực biến chứng hay gặp sau gây tắc ĐMPQ (21 - 98%), nguyên nhân thiếu máu chỗ sau tắc mạch, giảm dần hết sau ngày [6, 7] Chúng không gặp biến chứng nặng nguy hiểm tắc mạch khác (tắc động mạch nuôi tủy sống, thực quản, quai động mạch chủ ) Nói chung, gây tắc ĐMPQ kỹ thuật can thiệp nhẹ an toàn Bảng 5: Mức độ nhiễm độc hóa chất nhóm II MỨC ĐỘ SAU THÁNG SAU THÁNG SAU THÁNG n % n % n % I 20 26,6 30 II 6,6 6,6 10 III 3,3 10 10 IV 3,3 6,6 6,6 Tổng 10 33,3 15 50 17 56,6 Tỷ lệ nhiễm độc trung bình nhóm II 46,6% (33,3 - 56,6%) tăng dần theo thời gian (cao tháng thứ 3) Ở tháng 1, 3, nhiễm độc nhẹ (mức độ I) gặp nhiều (20 - 30%), mức độ khác gặp tỷ lệ thấp xấp xỉ Ardizzoni A CS (2007) gặp tỷ lệ biến chứng sau điều trị hóa chất UTP từ 12 - 53%, đó, mức độ nhiễm độc III, IV khoảng 12% [5] Tỷ lệ biến chứng phụ thuộc vào phác đồ thể trạng BN, biến chứng sau điều trị hóa chất mối lo ngại cho thầy thuốc BN KẾT LUẬN Nghiên cứu kết gây tắc ĐMPQ 39 BN UTP không tế bào nhỏ giai đoạn IIIB, IV, bước đầu nhận thấy: - Điểm thể trạng tăng tăng nhiều sau tháng 1, so với nhóm điều trị hóa chất (p < 0,05) Các triệu chứng ho, ho máu, đau ngực giảm rõ rệt sau điều trị 1, 2, tháng tỷ lệ ho máu giảm nhiều so với điều trị hóa chất (2,5% so với 6,6%) (p < 0,05) - Đáp ứng hoàn toàn X quang gặp tỷ lệ tương ứng sau 1, 2, tháng 15,3%; 15,3%; 12,8% Tỷ lệ BN đáp ứng phần ổn định cao nhóm điều trị hóa chất Tỷ lệ BN tiến triển không khác biệt so với nhóm điều trị hóa chất (p > 0,05) - Tỷ lệ biến chứng sau gây tắc ĐMPQ 51,2%, đau ngực đơn gặp nhiều (30,7%), sốt đơn hay sốt kết hợp với đau ngực gặp 10,2% 101 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Bá Đức Ung thư phổi Hoá chất điều trị bệnh ung thư Nhà xuất Y học 2003, tr.64-74 Ngô Thế Quân, Nguyễn Chi Lăng CS Nhận xét týp mô bệnh ung thư phế quản BN phẫu thuật chẩn đốn mơ bệnh học Bệnh viện Lao Bệnh phổi TW qua năm (2000 - 2005) theo phân loại WHO 1999 Tạp chí Thông tin y dược 2007, 10 Lê Tuấn Anh, Tạ Bá Thắng, Đồng Khắc Hưng Nghiên cứu đặc điểm tạo mạch ung thư phế quản không tế bào nhỏ Tạp chí Y học thực hành 2011, tr.86-89 Đồng Khắc Hưng, Tạ Bá Thắng Kết gây tắc ĐMPQ điều trị ho máu trung bình nặng Tạp chí Y học lâm sàng 108 Số chuyên đề/2011, tr.620-627 Ardizzoni A, Boni L, Tiseo M et al Cisplatin-versus carboplatin-based chemotherapy in first-line treatment of advanced non-small cell lung cancer, an individual patient data metaanalysis J Natl Cancer Inst 2007, 99, pp.847857 Armand D, Nikolaus HP et al Bronchial artery embolization in patients with hemoptysis including follow-up University Hospital Bern, Switzerland Radiology 2010 Funakoshi Y, Takeda S, Kadota Y et al Clinical characteristics and surgery of primary lung cancer in younger patients Asian Cardiovasc Thorac Ann 2008, 16, pp.387-391 Kerbel RS Molecular origins of cancer: Tumor angiogenesis N Engl J Med 2008, 358, pp.2039-2049 Mineo TC, Ambrogi V, Baldi A et al Prognostic impact of VEGF, CD31, CD34 and CD105 expression and tumour vessel invasion after radical surgery for IB-IIA non-small cell lung cancer Journal of Clinical Pathology 2004, 57, pp.591-597 10 Ramalingam S, Belani C Systemic chemotherapy for advanced non-small cell lung cancer: recent advances and future directions The Oncologist 2008, 13 (1), pp.5-13 102 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 8-2013 103 ... là: Đánh giá kết bước đầu gây tắc ĐMPQ điều trị UTP không tế bào nhỏ ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 69 BN chẩn đoán xác định UTP không tế bào nhỏ, điều trị nội trú Khoa... Hưng Nghiên cứu đặc điểm tạo mạch ung thư phế quản khơng tế bào nhỏ Tạp chí Y học thực hành 2011, tr.86-89 Đồng Khắc Hưng, Tạ Bá Thắng Kết gây tắc ĐMPQ điều trị ho máu trung bình nặng Tạp chí Y học... giảm dần hết sau ngày [6, 7] Chúng không gặp biến chứng nặng nguy hiểm tắc mạch khác (tắc động mạch nuôi tủy sống, thực quản, quai động mạch chủ ) Nói chung, gây tắc ĐMPQ kỹ thuật can thiệp nhẹ