Mục tiêu nghiên cứu của bài viết này nhằm xây dựng mô hình kỹ thuật lấy đa tạng theo phương pháp hòa loãng máu và đánh giá một số kết quả về đặc điểm tạng lấy theo phương pháp hòa loãng máu, so sánh với phương pháp thông thường.
TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 KẾT QUẢ BƢỚC ĐẦU LẤY ĐA TẠNG THEO PHƢƠNG PHÁP HỊA LỖNG MÁU TRÊN THỰC NGHIỆM Đỗ Xuân Hai*; Trịnh Cao Minh*; Nguyn Vn Ba*; Phạm Quốc Đại* TểM TT Nghiờn cu thực nghiệm Học viện Quân y 30 lợn, chia thành hai nhóm lấy đa tạng theo hai mơ hình khác Ở nhóm II: lấy đa tạng theo mơ hình hòa lỗng máu mang lại kết tốt; huyết động ổn định, nhiệt độ trung tâm giảm từ 37,1ºC xuống 32,2ºC, kết tạng lấy đủ điều kiện để ghép * Từ khóa: Lấy đa tạng; Hòa lỗng máu INITIAL RESULTS OF MULTI ORGANS PROCUREMENT HEMODILUTION METHOD SUMMARY An experimental research in Military Medical University was conducted on 30 pigs which were divided into two groups of multi organs procurement different models In group II, multi organs procurement by hemodilution method brings good results: such as hemodynamical stable; a decrease in central temperature from 37.1ºC to 32.2ºC Multi organs procurement can meet the standard for transplantation * Key words: Multi organs procurement; Hemodilution ĐẶT VẤN ĐỀ 3,6 quan/người cho chết não, người sống Ghép tạng thành tựu vĩ đại y học hiến tạng chiếm 60% Tuy nước ta, kỷ XX, phẫu thuật thay số ca ghép lấy từ nguồn cho sống chủ phần hay toàn tạng bị bệnh tạng yếu (96%) Theo thống kê Bộ Y tế, hiến Theo thống kê WHO, tính riêng nước ta có khoảng 8.000 người suy thận, Hoa Kỳ có khoảng 20.000 người có với 12 trung tâm ghép tạng ghép định ghép tim, giới cho khoảng 100 người bệnh năm ghép 3.500 - 4.000 ca/năm Mặc dù [1] Nếu tính riêng Viện Tim Quốc gia, nhu cầu ghép tụy lớn, hàng năm có 11.393 BN nhập viện, ch cú 1.300 ca đ-ợc ghộp ty hng nm [1] 30% suy tim độ II, III, IV có định ghép Theo báo cáo này, số người hiến tạng chết tim Như vậy, số người cần ghép tạng não khoảng 30% tổng số ca ghép, trung bình nước ta lớn * Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Đỗ Xuân Hai (bsdoxuanhai@vmmu.edu.vn) Ngày nhận bài: 21/12/2013; Ngày phản biện đánh giá báo: 16/1/2014 Ngày báo đăng: 21/1/2014 78 TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Theo thống kê Bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, 80% số người chết não chấn thương sọ não nặng, 20% lại bệnh lý Ở Bệnh viện Việt Đức, khoảng 800 - 1.000 ca chết não năm, số người hiến tạng chết não nhỏ (14 người hiến/4 năm) Từ năm 1984, kỹ thuật ngoại khoa lấy đa tạng nghiên cứu áp dụng Kỹ thuật đòi hỏi nhiều phương tiện đại, nhân lực y tế, vận chuyển gặp nhiều khó khăn Từ năm 1970, nhà hồi sức tim mạch nghiên cứu phương pháp hòa lỗng máu bảo vệ tế bào tim phẫu thuật [2,10] Hiện nay, có nhiều báo cáo lấy tạng ngừng tim [9] Tuy nhiên, nhiều tranh cãi xung quanh vấn đề thiếu máu nóng kéo dài tạng mơ hình lấy tạng ngừng tim Chúng thiết kế mô hình lấy đa tạng từ người cho chết não khắc phục nhược điểm mơ đề thiếu máu nóng > phút tạng nhằm: Xây dựng mơ hình kỹ thuật lấy đa tạng theo phương pháp hòa lỗng máu đánh giá số kết đặc điểm tạng lấy theo phương pháp hòa lỗng máu, so sánh với phương pháp thông thường ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu 30 lợn lai kinh tế, đàn, trọng lượng khoảng 30 - 40 kg, sức khỏe tốt, ăn uống tốt Theo dõi ngày Bộ môn Phẫu thuật Thực hành - Học viện Quân y trước làm thí nghiệm Phƣơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu phẫu thuật thực nghiệm, tiến cứu mơ tả có phân tích Chia ngẫu nhiên lợn thành nhóm: + Nhóm 1: 15 lợn truyền rửa lấy đa tạng theo phương pháp thông thường + Nhóm 2: 15 lợn truyền rửa lấy đa tạng theo phương pháp hòa lỗng máu * Quy trình kỹ thuật truyền rửa lấy đa tạng theo mơ hình hòa lỗng máu: + Đặt canun ĐM bẹn, TM cảnh phải trái: chuẩn bị lợn tiến hành mổ thông thường, gây mê, đặt canun 16 Fr vào ĐM đùi hai canun 16 Fr khác vào TM cảnh phải trái + Thả máu qua canun ĐM đùi, truyền dịch qua TM cảnh: mở khóa canun ĐM đùi, thả máu tốc độ chậm 60 giọt/phút, TM cảnh truyền ringer lactat 4ºC chảy thành dòng Khi lượng máu qua canun ĐM đùi khoảng 1,2 l - 1,5 lÝt máu, thay dich truyền canun TM cảnh phải 02 chai dịch cao phân tử (HES) Khi lượng máu qua canun ĐM đùi từ 2,2 - 2,5 lít máu, lợn bắt đầu có rối loạn tuần hồn, từ lúc chai dịch truyền có pha heparin nhằm giảm rối loạn đông máu vi mạch tạng truyền nhanh qua canun TM cảnh ringer lactat lạnh 4ºC truyền áp lực 150 mmHg Thường chai cuối, pha thêm kali clorua vào dịch truyền + Theo dõi mạch, huyết áp, nhiệt độ qua monitor nghe tiếng tim + Phẫu thuật lấy đa tạng truyền rửa bảo quản tạng: sau ngừng tim phút, truyền dịch bảo quản lạnh Các kíp kỹ thuật lấy tim phổi, lấy gan, thận, tụy theo quy trình lấy riêng tạng Ổ bụng lồng ngực mở theo đường dọc từ cán xương ức đến bờ xương mu Cho đá 4ºC vào ổ bụng, lồng ngực, phẫu tích TM chủ trên, TM chủ bụng TM thận, mở truyền ngược dòng áp lực 150 mmHg qua canun ĐM đùi dung dịch bảo quản tạng, giảm áp lực cách cắt TM chủ dưới, tiểu nhĩ trái TM chủ ngực Kiểm tra dịch tạng lấy, chuẩn bị lấy tạng Tạng lấy theo mơ hình mơ hình khác tùy theo mục đích mơ hình ghép tạng mà sử dụng phương pháp lấy tạng khác 80 TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đánh giá thời gian phẫu thuật Qua nghiên cứu, thời gian truyền rửa lấy đa tạng nhóm lµ 130 ± 17,9 phút; nhanh 105 phút, dài 165 phút, nhóm 2: 110 ± 14,25 phút (nhanh 88 phút, dài 133 phút) Tình trạng tim mạch thời gian phẫu thuật 140 Nhóm 120 Nhóm Trong đó: My: Huyết áp trung bình Mn: Huyết áp tối thiểu Mx: Huyết áp tối đa Nhóm 15 Nhóm 10 100 TM ổn định TM không ổn định Ngừng tim 80 BiĨu ®å 3: Tình trạng tim mạch 60 Kỹ thuật truyền rửa lấy đa tạng theo phương pháp sử dụng thực nghiệm gặp tỷ lệ biến chứng tim mạch cao, đặc biệt ngừng tim, ảnh hưởng lớn đến thời gian thiếu máu nóng chưa đặt canun truyền bảo quản Tình trạng giảm thân nhiệt thời gian truyền rửa lấy đa tạng 40 20 30 60 90 120 150 180 Biểu đồ 1: Tần số tim Tần số tim nhóm trì tương đối ổn định tác động thuốc mê thuốc vận mạch Ở nhóm 2, nhịp tim trì tương đối ổn định, lượng dịch vào tính tốn tương đối xác Xác định tần số tim thơng qua nghe tiếng tim 38 37 36 Nhóm Nhóm 35 100 Nhóm 34 80 Nhóm 33 32 60 31 30 40 29 20 30 30 60 90 120 150 Biểu đồ 2: Huyết ¸p My = Mn + 1/3 (Mx - Mn) Đặc điểm tạng lấy 180 60 90 120 150 180 Biểu đồ 4: Nhiệt độ trung tâm Chỳng tụi nhn thấy nhóm nhiệt độ trung tâm giảm dần Trong nhóm 1, thân nhiệt tương đối ổn định 82 TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Bảng 1: Đánh giá màu sắc tạng sau truyền rửa Màu sắc tạng sau truyền rửa bảo quản Tim Trng 7; trắng không 5; không đủ điều kiện ghép Trắng 12; trắng không Phổi Trắng xốp 7; trắng hồng + nốt xuất huyết Trắng xốp 12; trắng hồng Gan Trắng 7; trắng không Trắng 12; trắng không Tụy Trắng ngà 7; trắng hồng Trắng ngà 15 Trắng ngà 12; trắng không Trắng ngà 15 Thận Sau truyền rửa, đánh giá tạng tốt màu sắc màu trắng ngà, khơng có điểm xuất huyết Nhãm I Chắc 15 10 Chắc không Tim Phổi Gan Tụy Thận 16 14 12 10 Nhãm I Chắc Chắc không Tim Phổi Gan Tụy Thận Biểu đồ 5: Đánh giá độ tạng sau truyền rửa Nhóm 1, tạng sau truyền rửa có độ > 50%, nhiên, chúng tơi nhận thấy 20% số tạng có biểu đông máu rải rác, mật độ không đều, đặc biệt trường hợp có §M TM bất thường Nhóm 2: 100% tụy thận đạt tiêu chuẩn ghép sau truyền rửa có mật độ 15 10 Nhanh thành dòng C hậm Tim P hổi G an Tụy Thận 15 Nhanh thành dòng C hậm 10 T im P hổi G an T ụy T hận Biểu đồ 6: Đánh giá tốc độc dịch truyền rửa custodiol 83 TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 Nhanh, 20 20 Nhanh, Chậm, Chậm, Tim Phổi Gan Tụy Thận Tim Phổi Gan Tụy Thận Biểu đồ 7: Màu sắc, tốc độ dịch chảy đường TM truyền rửa Sau 10 - 15 giây truyền rửa qua ĐM bắt đầu xuất dịch rửa chảy phía TM với tốc độ khác nhau, đánh giá cảm quang màu sắc dịch rửa qua TM mắt thường Giải phẫu bệnh trƣớc ghép, sau ghép Bảng 2: Giải phẫu bệnh tụy, thận NhĐ Tụy Trung b×nh NỈng Nhãm I Nhãm II Nhãm I Nhãm II Trước rửa 1 Sau rửa Nhãm I Nhãm II 1 Sau ghép Thận Trước rửa 3 Sau rửa Sau ghép Mức độ tổn thương nhẹ < 10%, trung bình: 10 - 30%, nặng: > 30% tế bào tiểu cầu thận, tiểu đảo tụy vật kính 20X Tổn thương tụy, thận nhóm I nhiều nhóm II Đánh giá thận tụy ghép sau khâu nối mạch máu (dựa tiêu chí nhìn, sờ tạng ghép sau mở clamp ĐM TM sau khõu ni) Bng 3: (hồng đều, tr-ơng lực bình th-ờng) Ty Thn (hồng, tr-ơng lực giảm) (tím, nề, có mảng thẫm nhạt, nhạt màu) Nhúm I 11 Nhúm II 14 Nhóm I 13 1 Nhóm II 14 84 TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 BÀN LUẬN Truyền rửa bảo quản lấy đa tạng khâu đặc biệt quan träng để đảm bảo giữ tốt chức tạng ghép, giảm chuyển hóa tổn thương thiếu oxy gây [9] Đối với lấy tạng riêng biệt, tình trạng thiếu máu nóng quan tâm nhiều Đây thời gian từ lúc cặp ĐM nuôi tạng đến truyền rửa bảo quản, tốt vòng phút [2, 9, 10] Tuy nhiên, phương pháp truyền rửa lấy đa tạng người ta không quan tâm đến thời gian mà ý đến việc làm để làm lạnh nhanh tạng cần lấy với truyền rửa [2] Nhiều nghiên cứu trước [2] có thời gian thiếu máu lạnh 90 ± 13 phút, mơ hình chúng tơi 110 ± 14,25, tương tự với báo cáo Bệnh viện Việt Đức tác giả khác [9, 10] Chúng so sánh phương pháp truyền rửa lấy đa tạng, phương pháp (nhóm 1) thường triển khai trung tâm lớn ghép tạng, cần nhiều nhân lực thiết bị đại, thời gian phẫu thuật kéo dài, gặp rối loạn tim mạch, ảnh hưởng đến tạng lấy mà phát trước ghép Phương pháp mới, thời gian tiến hành nhanh hơn, giảm tổn thương tạng rối loạn vi tuần hoàn tạng gây Sự khác biệt thời gian có ý nghĩa lớn thực kỹ thuật Trong mơ hình lấy đa tạng, nhóm nhịp tim ổn định tác động thuốc vận mạch thông thường (80 - 90 chu kỳ/phút) Tuy nhiên, 8/15 lợn xuất rối loạn nhịp tim huyết áp kỹ thuật mổ can thiÖp đặt canun hay tác động trực tiếp tim, ĐM chủ, phổi, TM lớn Trên thực tế lấy đa tạng không thành công rối loạn tim mạch [5, 7] Trong mơ hình nghiên cứu nhóm 2, chúng tơi thấy tăng nhịp tim từ 60 phút sau làm kỹ thuật, huyết áp trì tốt Như vậy, rối loạn tác động lên tim giảm khối lượng tuần hoàn, tương tự nhận xét tác giả khác giới [9] Trong trường hợp có rối loạn tim mạch, lợn ngừng tim triển khai, chúng tơi phải chuyển mơ hình truyền rửa nhanh qua TM cửa, ĐM chủ bụng nới phân chia ĐM thận Giảm th©n nhiệt truyền rửa đa tng mc tiêu xuyên sut m bo thnh công Nghiên cu ca Arrhenins: thận chịu đựng đ-ợc thiếu máu 370C khoảng tr-ớc có tổn th-ơng không hồi phục, nh-ng đ-ợc truyền rửa làm lạnh xuống 40C, thời gian chịu đựng thiếu máu tăng lên khoảng 12 Sự chịu đựng tình rạng thiếu máu tạng khác tăng lên nhờ làm lạnh, lúc kéo dài đ-ợc nh- thận Rõ ràng, hạ nhiệt độ làm tăng thời gian bảo quản tạng [3] Hạ nhiệt độ giúp giảm chuyển hóa, giảm nhu cầu cung cấp oxy l-ợng d-ới dạng adenin nucleotit ức chế enzym thủy phân (phospholipase, enzym lysosom protease) Ngoài ra, hạ nhiệt độ ức chế vi khuẩn phát triển, ®ã gióp phÉu tht viªn cã thªm thêi gian ®Ĩ cấy ghép lại tạng vào thể [2, 9, 10] Trong mơ hình lấy đa tạng nhóm 2, truyền ringer lactat 4ºC Nhiệt độ trung tâm động vật giảm từ 37,2ºC xuống 32,2ºC Van’t Hoff nghiên cứu hoạt độ enzym hay nói cách khác, q trình chuyển hóa Ơng giảm nhiệt độ từ 37ºC xuống 33ºC Tác giả nhận thấy hoạt tính enzym giảm 12 - 14 lần Hiện nay, 85 TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 mơ hình mơ hình báo cáo giới lấy đa tạng có hạ nhiệt độ trung tâm thể Đánh giá trực quan phương pháp truyền rửa đa tạng chủ yếu cứu vào màu sắc tạng sau rửa, mật độ tạng sau rửa bảo quản, lượng dịch truyền, tốc độ màu sắc dịch sau rửa Màu sắc tạng sau rửa màu trắng ngà nhóm 1, tỷ lệ tạng sau rửa trắng, căng 7/15 (khoảng 47%), nhóm tỷ lệ 12/15 (80%), đặc biệt tụy, thận 100% Màu trắng đều, mật độ chứng tỏ rửa tương đối máu tạng truyền bảo quản tốt, màu khơng trắng mật độ khơng chắc, tạng khơng đủ điều kiện ghép 20% tạng nhóm có bất thường cầu trúc mạch máu, vậy, rửa bảo quản chưa có màu trắng Theo Trần Chanh, Nguyễn Hồng Hà, màu trắng ngà sau rửa yếu tố trực quan đánh giá tạng có đủ điều kiện ghép hay khơng? [2] Kết tương đồng với báo cáo tác giả khác nước [9, 10] Mật độ tạng sau truyền rửa bảo quản căng đều, chứng tỏ chức đệm rửa pH tốt, tạng lấy không bị tổn thương [2, 9], tổn thương phù tế bào hạ nhiệt độ Mật độ giúp tạng hồi phục chức tốt sau ghép, tế bào hệ đệm bảo vệ, cung cấp lượng tốt mơi trường pH thích hợp [2, 9] Tất tạng lấy nhóm có mật độ căng (≥ 80%) Chúng sử dụng cân tạng lấy trước sau rửa tạng, cân nặng thay đổi khơng có ý nghĩa nên khơng trình bày báo cáo Tốc độ dịch truyền rửa đánh giá lưu thông mạch máu khả tiếp nhận tạng, thông thường, đặc điểm liên quan chặt chẽ đến màu sắc tạng mật độ tạng sau rửa, tiêu chuẩn để đánh giá tạng ghép Dịch sau rửa qua đường TM thông thường ngồi quan sát mắt thường, chúng tơi đánh giá thông qua lấy bơm tiêm 20cc hút đầu TM quan sát màu sắc dịch sau rửa, rửa tốt [2, 3, 8] Nhóm khác biệt rõ rệt so với nhóm 1, nhóm có rối loạn tim mạch bất thường làm kỹ thuật, nên ảnh hưởng đến tiểu-mao mạch tạng Điều chứng minh làm giải phẫu bệnh tạng lấy Chúng tôt thấy tổn thương tiểu mao mạch rải rác đông máu tạng có màu sắc trắng khơng đều, dịch truyền chậm không nhiều TM Chúng làm giải phẫu bệnh tụy thận suốt trình lấy, rửa ghép Kết cho thấy: nhóm có tỷ lệ tạng tổn thương vi thể nhóm 1, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Chúng tơi thấy, tổn thương nhìn trực quan vi thể không tương đồng với không tương đồng với tỷ lệ hoại tử mổ sau 24 ghép tạng Ở nghiên cứu nước ngoài, người ta sinh thiết trước ghép trường hợp nghi ngờ [2,10] Có lẽ nhận xét phù hợp với cách làm đó, chúng tơi thấy có tương đồng mật độ tạng với tổn thương vi thể tỷ lệ hoại tử [1, 9, 10] Điều giúp phẫu thuật viên dự đốn chức sau ghép tỷ lệ thành công sau ghép Một phương pháp đánh giá truyền rửa tạng thơng qua tiêu chuẩn trực quan mật độ chức tạng: tiến hành mở clamp ĐM, TM sau 30 giây bắt đầu thấy nước tiểu tiết qua niệu quản dịch tụy ngoại tiết tiết vào khúc tá tràng 86 TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 (trong ghép tụy tồn bộ) hay tiết vào bàng quang với ghép phần Cả nhóm có tạng xác định tỉn thương vi thể mức độ nhẹ trung bình, chức tạng ghép đảm bảo KẾT LUẬN DKC Cooper and Transplantation 1984 + Bước đầu chúng tơi xây dựng thành cơng mơ hình kỹ thuật ngoại khoa lấy đa tạng theo phương pháp hòa loãng máu, kỹ thuật nhanh, đơn giản + Các đặc điểm tạng lấy nhóm II có nhiều ưu điểm nhóm I Tình trạng tim mạch ổn định trình truyền rửa lấy đa tạng Michael W, Mulholland et al Greenfield's surgery: Scientific Principles and Practice 2011 TÀI LIỆU THAM KHẢO R.P Lanza Heart Baumgartner et al Heart and Heart - Lung Transplantation 1990 Sara J, Shumway, Norman E Shumway Thoracic Transplantation 1995 Sarah A Hosgood, James P Hunter and Michael L Nicholson Cold Ischaemic Injury in Kidney Transplantation 2012 10 Joseph T Santoso M.D, Edward V Hannigan M.D, Lyuba Levine M.D, Daneshvari R Solanki M.D and Mali Mathru M.D Effect of Hemodilution on Tissue Perfusion and Blood Coagulation during Radical Hysterectomy 2001 Ghép tụy thực nghiệm Đề tài cấp Nhà nước Giáo trình ghép tạng Học viện Quân y Tập tập Alvarez L, Saucedo R, Aranega A, Melguizo C, Velez C, Aranega A.E The swine heart: the papillo - tendinovalvular system of the right ventricle Anatomia Histologia Embryologia 1993, 22, pp.319-323 Bethea B.T, David D, Yuh, John V, Conte, Baumgartner W A Heart tranplantation cardiac surgery in the adult Mc Graw Hill New York 2003 87 TẠP CHÍ Y DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15 88 ... truyền rửa lấy đa tạng theo phương pháp thông thường + Nhóm 2: 15 lợn truyền rửa lấy đa tạng theo phương pháp hòa lỗng máu * Quy trình kỹ thuật truyền rửa lấy đa tạng theo mơ hình hòa lỗng máu: +... lấy đa tạng theo phương pháp hòa lỗng máu đánh giá số kết đặc điểm tạng lấy theo phương pháp hòa lỗng máu, so sánh với phương pháp thông thường ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên... lấy tạng ngừng tim Chúng tơi thiết kế mơ hình lấy đa tạng từ người cho chết não khắc phục nhược điểm mô đề thiếu máu nóng > phút tạng nhằm: Xây dựng mơ hình kỹ thuật lấy đa tạng theo phương pháp