Các tác giả báo cáo áp dụng kỹ thuật robert gaines điều trị bệnh nhân nam 25 tuổi trượt đốt sống L5 độ V tại bệnh viện 108. Phẫu thuật được chia làm hai thì. Thì một, thân đốt sống L5 được lấy bỏ qua ổ bụng, lật sấp bệnh nhân để lấy bỏ phần còn lại của đốt sống L5. Phẫu thuật thì hai tiến hành nắn chỉnh biến dạng, cố định cột sống qua cuống cung, kết hợp ghép xương liên thân đốt sống L4-S1 và ghép xương sau bên lối vào phía sau. Cột sống được kéo dãn liên tục giữa hai thì mổ. Sau một năm rưỡi theo dõi, bệnh nhân hết các triệu chứng lâm sàng, liền xương vững, hoạt động không bị hạn chế
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ÁP DỤNG KỸ THUẬT ROBERT GAINES PHẪU THUẬT TRƯỢT ĐỐT SỐNG L5 ĐỘ V Phan Trọng Hậu*, Ngô Vi Hải**, Nguyễn Minh Lý***, Nguyễn Trọng Thoan*, Nguyễn Ngọc Quyền*, Cao Hữu Từ* TÓM TẮT Các tác giả báo cáo áp dụng kỹ thuật Robert Gaines điều trị bệnh nhân nam 25 tuổi trượt đốt sống L5 độ V bệnh viện 108 Phẫu thuật chia làm hai Thì một, thân đốt sống L5 lấy bỏ qua ổ bụng, lật sấp bệnh nhân để lấy bỏ phần lại đốt sống L5 Phẫu thuật hai tiến hành nắn chỉnh biến dạng, cố định cột sống qua cuống cung, kết hợp ghép xương liên thân đốt sống L4-S1 ghép xương sau bên lối vào phía sau Cột sống kéo dãn liên tục hai mổ Sau năm rưỡi theo dõi, bệnh nhân hết triệu chứng lâm sàng, liền xương vững, hoạt động khơng bị hạn chế Từ khóa: trượt đốt sống, cố định cột sống qua cuống đốt sống SUMMARY SURGICAL TREATMENT OF SPONDYLOLISTHESIS GRADE V BY ROBERT GAINES TECHNIQUE: A CASE REPORT Phan Trong Hau, Nguyen Minh Ly, Ngo Vi Hai, Phan Trọng Thoan, Nguyen Ngoc Quyen, Cao Huu Tu* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 354 - 359 The authors present a 25-year-old male, who underwent a Robert Gaines procedure for symptomatic L5 spondyloptosis at the Central Military 108 Hospital The surgical management consisted of two stages The L5 corpectomy was done by anterior approach then the patient was turned and the posterior part of L5 was resected during the first stage of the operation The correction of spinal deformation, a combination of interbody fusion and posterior lateral fusion at the levels of L4-S1 with pedicle screw fixation were performed in the second stage of the operation Permanent spinal traction was applied between the two stages At the 1.5-year follow-up, the patients symptoms were fully resolved, as demonstrated by successful fusion and a full return to activities by the patient Key words: spondyloptosis, pedicle screw fixation MỞ ĐẦU Trượt đốt sống (TĐS) L5 hoàn toàn, hay trượt độ V (Spondyloptosis) gặp Lựa chọn phương pháp phẫu thuật tối ưu cho bệnh nhân (BN) có TĐS độ V chưa thống Phẫu thuật nắn chỉnh biến dạng thật thách thức độ trượt lớn dễ gây tổn thương thần kinh Với mục đích nắn chỉnh tối đa biến dạng cột sống biến dạng tư thân người, kỹ thuật Robert Gaines áp dụng điều trị cho BN Phẫu thuật chia làm hai giai đoạn Giai đoạn đầu BN lấy bỏ thân đốt L5, đĩa đệm L4-5 L5-S1 qua ổ bụng Giai đoạn thứ hai, phẫu thuật lối sau lấy bỏ phần lại đốt sống L5 bao gồm cung sau, cuống cung, nắn chỉnh đốt sống L4, cố định L4 với S1 qua cuống đốt sống ghép xương Báo cáo thông báo kết áp dụng thành công phẫu thuật Robert Gaines điều trị TĐS độ V bệnh viện 108 *Khoa Phẫu thuật cột sống Bệnhviện TƯQĐ 108 ** Khoa Phẫu thuật tim mạch Bệnhviện TƯQĐ 108 *** Khoa Gây mê Khoa Phẫu thuật Bệnhviện TƯQĐ 108 Tác giả liên lạc: ThS Bs Phan Trọng Hậu Email: haupttk@yahoo.com 354 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Thơng báo lâm sàng BN Hồng Văn Q, nam 25 tuổi, vào viện ngày tháng năm 2009 đau cột sống Năm 16 tuổi, BN bị chấn thương vỡ lách, TĐS L5 gây tổn thương rễ L5 bên phải sau tai nạn ô tô BN mổ cấp cứu cắt lách cầm máu Trước chấn thương khơng có triệu chứng đau cột sống thắt lưng đau rễ thần kinh Sau tai nạn, cột sống thắt lưng xuất đau, BN không ngồi, không đứng thời Nghiên cứu Y học gian 30 phút Tổn thương rễ L5 bên phải khơng hồi phục BN khơng tư liệu giai đoạn Đau cột sống điều trị nội khoa nhiều năm không đỡ Chụp X quang cộng hưởng từ cột sống thắt lưng cho thấy trượt hoàn toàn đốt sống L5 trước (ảnh 1) Góc thắt lưng (Lumbosacral angle) 400, số xương (Sacral index) xấp xỉ 1.3, góc ưỡn cột sống thắt lưng 650 LL: 650 LSA: 400 a b A B Ảnh 1: Phim X quang cộng hưởng từ chụp cột sống thắt lưng trước mổ cho thấy đốt sống L5 trượt hoàn toàn trước khối xương Thân đốt sống L5 có dạng hình thang Góc thắt lưng (Lumbosacral angle - LSA) 450, góc ưỡn cột sống thắt lưng (Lumbar lordosis) 650 (ảnh A), số xương (Sacral index) a/b xấp xỉ 1,3 (ảnh B) sau L5 điển hình Cung sau L5 mấu khớp Ngày 15 tháng năm 2009, BN tiến dải xương nhỏ, mỏng Sau hành phẫu thuật với dự kiến lấy bỏ đốt sống L5, lấy bỏ hoàn tồn đốt sống L5 khơng thể nắn nắn chỉnh biến dạng, cố định cột sống qua chỉnh biến dạng cột sống Đóng vết cuống cung theo kỹ thuật Robert Gaines mổ, cố định bên BN áo nẹp 36 Thân đốt sống L5 lấy bỏ qua đường bụng sau mổ, BN kéo dãn cột sống máy với phối hợp phẫu thuật viên mạch máu kéo AutoTrac 450 hãng Gyma Uniphy theo Các mạch máu lớn dính vào dây chằng dọc chế độ ngắt quãng vòng 64 Giảm đau trước chấn thương bụng kín gây tụ màng cứng dung dịch Macain máu sau phúc mạc Dùng đục khoan mài lấy 0,125% Fentanin 5µg 1ml, trì tốc bỏ thân đốt sống L5 Cung sau, cuống khối độ tiêm 3ml/giờ bơm tiêm điện Lực kéo mấu khớp hai bên lấy qua đường mổ lối khởi đầu 1/3 trọng lượng thể Lực kéo sau lần gây mê Quan sát điều chỉnh tăng dần, lực kéo tối đa mổ thấy có thiểu sản mấu khớp cung Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 355 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 trọng lượng thể BN (68kg) Kiểm tra biến dạng cột sống chiếu X quang (ảnh 2) Ngày 20 tháng 4, BN mổ lần cố định cột sống qua cuống từ L3 tới S2 Bộc lộ rõ ràng rễ L4, L5 hai bên thấy rễ L5 bên phải teo nhỏ Di lệch trượt nắn chỉnh cách thay đổi độ cong dọc Thay đổi lần lượt, bên độ cong dọc Sử dụng khung ghép xương vật liệu Peek hãng Stryker (chiều cao 13 mm, có góc nghiêng 40) nhồi chặt xương xốp để ghép xương liên thân đốt L4-S1 Ghép xương sau bên L4 tới S1 xương mào chậu Phẫu thuật không gây tổn thương thần kinh Kết chụp X quang sau mổ cho thấy di lệch đốt sống nắn chỉnh tốt, cột sống cố định chắn (ảnh 3) BN hài lòng với kết phẫu thuật A B Ảnh 2: Hình ảnh chiếu X quang cột sống sau mổ lần cho thấy toàn đốt sống L5 lấy bỏ (ảnh A) Cột sống kéo liên tục làm cho đốt sống thắt lưng dãn xa nắn chỉnh phần di lệch trượt trước Khoảng cách kéo dãn tối đa đốt sống L4 S1 xấp xỉ 2.5 cm (ảnh B) Ảnh 3: Phim X quang chụp sau mổ cố định cột sống thấy di lệch trượt nắn chỉnh hoàn toàn 356 Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học Ảnh 4: Phim chụp X quang sau 18 tháng cho thấy đốt sống L4 di lệch trượt trước 10%, can xương liên thân đốt L4-S1 liền vững Vít dọc khơng cong, gẫy Góc ưỡn cột sống thắt lưng L1-L4 400 Góc thắt lưng 920 cột sống, liệt rễ L5 bên phải xuất sau Sau năm theo dõi, thời điểm kiểm tra chấn thương Như nói số BN khơng đau cột sống X quang chụp kiểm tra trường hợp cột sống có yếu tố gây sau mổ cho thấy cột sống cố định vững chắc, vững tiềm tàng, chấn thương tác nhân can xương L4-S1 tốt (ảnh 4) Góc thắt lưng gây tiến triển trượt lớn, cấp tính chí sau mổ 920 so với trước mổ 450, góc ưỡn trượt hoàn toàn đốt sống trước Tiến triển di cột sống thắt lưng sau mổ 400 so với lệch lớn, cấp tính gây tổn thương thần trước mổ 650 Vận động cột sống thắt lưng kinh không hồi phục không hạn chế BÀN LUẬN Nguyên nhân TĐS hoàn toàn chưa rõ ràng Tuy nhiên BN có độ trượt lớn thường có nhiều yếu tố gây vững Các yếu tố nguy bao gồm: khe hở eo cung sau, thiểu sản mấu khớp, biến dạng thân đốt sống trượt hình thang biến dạng hình cầu đầu xương cùng(8,10) Vai trò chấn thương chế bệnh sinh trượt độ cao đề cập Đối với BN cụ thể báo cáo, vai trò gây bệnh chấn thương rõ ràng BN có yếu tố gây vững như: thiểu sản cung sau mấu khớp, biến dạng thân đốt sống L5 hình thang triệu chứng vững Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Chỉ định phẫu thuật BN TĐS độ V có đồng thuận cao điều trị bảo tồn không hiệu Tuy nhiên, quan điểm lựa chọn phương pháp mổ có khác biệt(1) Sự khác khách quan độ tuổi BN tiến hành phẫu thuật, yêu cầu người bệnh, trình độ điều kiện kỹ thuật sở điều trị Quan điểm điều trị khác có tính chất chủ quan phẫu thuật viên, ví dụ việc xác định mục đích điều trị Kỹ thuật ghép xương chỗ làm vững cột sống giải pháp an toàn cho người bệnh bác sỹ Ghép xương chỗ có khơng có kết xương đạt liền xương, tỷ lệ khớp giả 357 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ghép xương chỗ BN có độ trượt lớn cho cao(3,9) Chính vậy, thủ thuật nắn chỉnh biến dạng cố định cột sống vững nhằm mục đích làm tăng khả liền xương Do ln có biến dạng gù vùng thắt lưng BN có TĐS độ V dẫn đến góc gù cột sống ngực giảm, góc ưỡn cột sống thắt lưng tăng, xương chậu xoay sau, khớp háng khớp gối gấp để giữ trọng tâm thể(4,6) Như có nhiều biến dạng bù trừ cột sống vùng ngực, vùng thắt lưng mặt phẳng cắt dọc cột sống tư nghiêng (sagittal) Nắn chỉnh biến dạng ngồi mục đích làm tăng khả liền xương có mục đích phục hồi đường cong sinh lý cột sống sinh học khớp gối khớp háng Mất cân cột sống yếu tố thúc đẩy q trình thối hóa cột sống Chính vậy, Bradford D.S có quan điểm cần ưu tiên nắn chỉnh biến dạng gập góc vùng thắt lưng cùng(2) Vialle R cộng nắn chỉnh biến dạng gù vùng thắt lưng cách kéo dãn cột sống tư cột sống thắt lưng ưỡn trước mổ ngày(8) Có nhiều phương pháp nắn chỉnh biến dạng TĐS độ V y văn: nắn chỉnh theo nguyên lý căng dãn cột sống dọc dụng cụ cố định cột sống qua cuống cung; nắn chỉnh bên ngoài; mổ giải chèn ép ghép xương phía sau, sau mổ nắn chỉnh ghép xương lối trước Kỹ thuật nắn chỉnh biến dạng TĐS độ V Robert Gaines mô tả phương pháp lấy bỏ đốt sống L5 nắn chỉnh L4 với S1 Do lấy bỏ đốt sống trượt nên nắn chỉnh hồn hảo biến dạng trượt biến dạng gập góc vùng thắt lưng cùng, khơi phục tốt mối tương quan giải phẫu vùng thắt lưng xương chậu Ở BN thông báo lâm sàng biến dạng cột sống nắn chỉnh tốt ổn định sau 18 tháng theo dõi Di lệch trượt trước 10%, góc ưỡn cột sống thắt lưng 400, góc thắt lưng 920 (giới hạn sinh lý: 90-1100(7)) Nhược điểm kỹ thuật BN thường phải mổ hai lần, nhiều hơn(1) Lấy bỏ thân đốt sống L5 cần phối hợp với phẫu thuật viên mạch máu để phòng 358 tránh xử trí tai biến rách mạch máu lớn ổ bụng Để hạn chế tối đa nguy gây tổn thương thần kinh thiết phải bộc lộ giải phóng rộng rãi rễ thần kinh Lấy bỏ hồn toàn đốt sống L5 cắt dây chằng thắt lưng chậu cho làm giảm nguy gây tổn thương rễ thần kinh(9) Kéo dãn cột sống phương pháp nắn chỉnh biến dạng gập góc TĐS độ cao(8) Ngoài ra, kéo dãn cột sống BN có độ trượt cao nhằm mục đích làm giảm nguy tổn thương thần kinh phẫu thuật(9) Ở Việt Nam chưa thấy có tác giả cơng bố áp dụng nắn chỉnh kéo liên tục trượt đốt sống Trong trường hợp cụ thể này, thất bại không nắn chỉnh biến dạng phẫu thuật Khác với y văn, kéo dãn cột sống thực trước mổ, thực kéo dãn sau mổ cắt bỏ đốt sống L5 Kéo dãn cột sống hai mổ đòi hỏi BN phải giảm đau tốt, không ảnh hưởng tới đánh giá, theo dõi tổn thương thần kinh kéo dãn Phương pháp luồn catheter giảm đau màng cứng Macain Fentanin hồn tồn đáp ứng yếu giảm đau tốt không ức chế nhánh thần kinh vận động phát tổn thương thần kinh kéo liên tục Trọng lượng kéo tối đa xác định dựa thay đổi cột sống theo dõi chiếu X quang kết đánh giá tình trạng tổn thương thần kinh lâm sàng Trọng lượng kéo tối đa BN cụ thể trọng lượng thể người bệnh Kinh nghiệm thực tế cho thấy, nhờ kéo dãn, cột sống trở nên lỏng lẻo, việc nắn chỉnh biến dạng trở nên thuận lợi an toàn KẾT LUẬN Áp dụng kỹ thuật Robert Gaines sửa chữa hoàn chỉnh biến dạng giải phẫu TĐS độ V BN báo cáo Kéo dãn cột sống phương pháp hỗ trợ hữu hiệu thủ thuật nắn chỉnh biến dạng cột sống, phẫu thuật thuận lợi an toàn Do mức độ khó kỹ thuật, phối hợp bác sỹ cột sống có kinh nghiệm với chuyên gia phẫu thuật Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 mạch máu quan trọng, phẫu thuật nên tiến hành sở y tế có đầy đủ trang bị cho phẫu thuật cột sống, gây mê hồi sức TÀI LIỆU THAM KHẢO Al-Sebai M.W, Al-Khawashki H (1999), Spondyloptosis and multiple-level spondylolysis, Eur Spine J, 8: 75–7 Bradford D.S Gotfried Y (1987), Staged salvage reconstruction of grade IV and V spondylolisthesis, J Bone Joint Surg, 69A: 191-202 Kayali H., Kahraman S., Atabey C (2004),Treatment of L5-S1 spondyloptosis with single-stage surgery through posterior approach, Neuro Med Chir (Tokyo), 44: 386-390 Klöckner C., (2002), Surgery for severe spondylolysthesis and spondyloptosis, Orthop and Traumatol, 10: 47-59 Moshirfar A., Khanna A.J., Kebaish K.M., (2007), Treatment of symptomatic spondyloptosis in an adult previously treated with Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 10 Nghiên cứu Y học in situ fusion and instrumentation by L5 vertebrectomy and L4– S1 instrumented reduction, The Spine Journal, 7: 100–105 Gaines R.W (2005), L5 Vertebrectomy for the Surgical Treatment of Spondyloptosis, J Spine, 30 (6S): 66-70 Vialle R., Schmit P., Dauzac C (2005), Radiological assessment of lumbosacral dystrophic changes in high-grade spondylolisthesis, Skeletal Radiol, 34: 528–535 Vialle R, Charosky S, Padovani J.P … (2006), Surgical treatment of high-grade lumbosacral spondylolisthesis in childhood, adolescent and young adult by the ‘‘double-plate’’ technique: a past experien-ce, Eur Spine J, 15: 1210–1218 Vialle R, Benoist M (2007), High-grade lumbosacral spondylolisthe-sis in children and adolescents: Pathogenesis, morphological analysis, and therapeutic strategy, Joint Bone Spine, 74: 414-417 Yue W.M, Brodner W, Gaines R.W (2005), Abnormal Spinal Anatomy in 27 Cases of Surgically Corrected Spondyloptosis, Spine, 30 (6S): 22-26 359 ... hành phẫu thuật v i dự kiến lấy bỏ đốt sống L5, lấy bỏ hồn tồn đốt sống L5 khơng thể nắn nắn chỉnh biến dạng, cố định cột sống qua chỉnh biến dạng cột sống Đóng v t cuống cung theo kỹ thuật Robert. .. xương lối trước Kỹ thuật nắn chỉnh biến dạng TĐS độ V Robert Gaines mô tả phương pháp lấy bỏ đốt sống L5 nắn chỉnh L4 v i S1 Do lấy bỏ đốt sống trượt nên nắn chỉnh hoàn hảo biến dạng trượt biến dạng... hữu hiệu thủ thuật nắn chỉnh biến dạng cột sống, phẫu thuật thuận lợi an toàn Do mức độ khó kỹ thuật, phối hợp bác sỹ cột sống có kinh nghiệm v i chuyên gia phẫu thuật Chuyên đề Phẫu Thuật Thần